BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC THUẬN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU TÍCH
CUỐNG GLISSON THEO KỸ THUẬT TAKASAKI
TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN
Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Hoàng Bắc
2. PGS.TS. Đỗ Đình Công

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Nguyễn Đức Thuận

3.4. Phân tích liên quan kỹ thuật mổ đối với các nhóm .................................. 77
3.5. Kết quả sớm sau mổ ................................................................................. 81
3.6. Thời gian sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh .............................. 84
3.7. Phân tích các yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật .............................. 88
3.8. Phân tích vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn sớm
theo BCLC (BCLC A) .................................................................................... 91
3.9. Phân tích vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn trung
gian theo BCLC (BCLC B) ............................................................................. 94
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 97
4.1. Đặc điểm dân số mẫu ............................................................................... 97
4.2. Đặc điểm UTTBG .................................................................................... 99
4.3. Kết quả trong mổ .................................................................................... 101
4.4. Biến chứng và tử vong ........................................................................... 105
4.5. Hồi phục sau mổ và thời gian nằm viện................................................. 107
4.6. Liên quan giữa kiểm soát máu vào gan và kết quả trong mổ ................ 108
4.7. Vấn đề mở rộng chỉ định cắt gan trong điều trị UTTBG ....................... 113
4.8. Liên quan một số loại hình cắt gan đặc biệt với kỹ thuật mổ ................ 115
4.9. Kết quả sống còn .................................................................................... 118
4.10. Các yếu tố liên quan tái phát và sống còn ............................................ 120
KẾT LUẬN .................................................................................................. 128
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC
1: Bệnh án nghiên cứu
2: Tường trình phẫu thuật
3: Bảng theo dõi sau mổ cắt gan
4: Bảng theo dõi tái khám cho bệnh nhân cắt gan điều trị ung thư tế bào

: Barcelona Clinic Liver Cancer

BN

: Bệnh nhân

BSA

: Body surface area

BV ĐHYD : Bệnh viện Ðại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
CCLĐT

: Chụp cắt lớp điện toán

CHT

: Cộng hưởng từ

CLIP

: Cancer of the Liver Italian Program

CP

: Thang điểm Child-Pugh

EASL

: European Association for the Study of the Liver

LCSGJ

: Liver Cancer Study Group of Japan

OR

: Odds ratio

PS

: Performance status

RFA

: Radiofrequency ablation

SNV

: Số nhập viện

TACE

: Trans Arterial Chemo Embolization

TH

: Trường hợp

TLV



Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)

Trung tâm UTTBG Barcelona

Cancer of the Liver Italian Program

Chương trình UTTBG của Ý

(CLIP)
Computed Tomography Scan (CT scan)

X quang cắt lớp điện toán

European Association for the Study of

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu

the Liver (EASL)
European Organisation for Research

Tổ chức nghiên cứu và điều trị Ung thư

and Treatment of Cancer (EORTC)

Châu Âu

Glissonian pedicle transection method

Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson ngã

Radiofrequency Ablation (RFA)

Hủy u bằng sóng vô tuyến


Stapler

Máy cắt đóng hay khâu nối

Microscopically margin-

Diện cắt sạch tế bào ung thư

negative resection (R0)
Trans Arterial Chemo Embolization

Bơm hóa chất và làm tắc động mạch nuôi

(TACE)

khối u

Transient Ascites

Báng bụng thoáng qua


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Giá trị của AFP trong chẩn đoán ung thư tế bào gan ...................... 3

Bảng 3.23. Cắt gan theo giải phẫu và cắt gan không theo giải phẫu .............. 75
Bảng 3.24. Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ ................................... 75
Bảng 3.25. Thời gian mổ và máu mất ung thư tế bào gan giai đoạn
BCLC B........................................................................................... 76
Bảng 3.26. Lượng máu truyền trong mổ ......................................................... 76
Bảng 3.27. Khoảng cách từ u đến diện cắt...................................................... 76
Bảng 3.28. Độ biệt hóa khối u......................................................................... 77
Bảng 3.29. Đặc điểm mô bệnh học diện cắt gan ............................................. 77
Bảng 3.30. U gần cuống gan và thời gian phẫu tích cuống gan phải-trái ....... 77
Bảng 3.31. U gần cuống gan và thời gian phẫu tích cuống gan trước-sau ..... 78
Bảng 3.32. Liên quan mức độ cắt gan và thời gian mổ .................................. 78
Bảng 3.33. Liên quan mức độ cắt gan và máu mất ......................................... 79
Bảng 3.34. Liên quan giữa cắt gan khó với thời gian cắt nhu mô, thời gian
mổ, máu mất và truyền máu............................................................ 79
Bảng 3.35. Liên quan mức độ xơ gan đại thể và thời gian mổ ....................... 80
Bảng 3.36. Liên quan giữa cắt gan giải phẫu với thời gian cắt nhu mô, thời
gian mổ, máu mất và truyền máu .................................................... 80
Bảng 3.37. Sự hồi phục sau mổ....................................................................... 81
Bảng 3.38. Diễn tiến chức năng gan sau mổ 1 tuần ........................................ 81
Bảng 3.39. So sánh thay đổi chức năng gan sau mổ 1 tuần ............................ 82
Bảng 3.40. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 82


Bảng 3.41. Tử vong sau mổ ............................................................................ 82
Bảng 3.42. Biến chứng ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ...................... 83
Bảng 3.43. Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo.................................... 83
Bảng 3.44. Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát phân tích đơn biến ............... 89
Bảng 3.45. Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát phân tích đa biến ................. 89
Bảng 3.46. Yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống còn toàn bộ sau phân tích đơn biến
......................................................................................................... 90

A và B ........................................................................................... 87
Biểu đồ 3.6. So sánh thời gian sống toàn bộ giữa giai đoạn BCLC A và
BCLC B......................................................................................... 88
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống còn không bệnh giữa cắt gan theo giải phẫu và
không theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC
A .................................................................................................... 92
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống còn toàn bộ giữa cắt gan theo giải phẫu và
không theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC
A .................................................................................................... 93
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống còn không bệnh giữa cắt gan theo giải phẫu và
không theo giải phẫu ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ....... 95
Biểu đồ 3.10. Thời gian sống còn toàn bộ giữa cắt gan theo giải phẫu và
không theo giải phẫu ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ....... 96


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Kiểm soát cuống Glisson trong bao, động mạch gan và tĩnh mạch
cửa của nửa bên gan được thắt riêng biệt ..................................... 17
Hình 1.2. Kỹ thuật cắt gan giải phẫu theo Takasaki ..................................... 18
Hình 1.3. Phẫu tích để kiểm soát ba cuống Glisson tại rốn gan ................... 21
Hình 1.4. Ranh giới phân thùy gan ............................................................... 21
Hình 1.5. Cắt phân thùy trước ....................................................................... 21
Hình 1.6. Đơn vị hình nón trong hạ phân thùy 5 .......................................... 22
Hình 1.7. Kỹ thuật treo gan trong cắt gan phải theo ngã trước..................... 22
Hình 1.8. Cắt gan phải theo ngã trước .......................................................... 23
Hình 1.9. Cắt gan hạ phân thùy 5 theo giải phẫu .......................................... 29
Hình 2.1. Đường mở bụng ............................................................................ 45
Hình 2.2. Kiểm soát cuống Glisson phải-trái và cuống Glisson phân thùy
trước-sau ....................................................................................... 46

Hình 2.31. Diện cắt gan hạ phân thùy 4 ........................................................ 60
Hình 2.32. Kiểm soát cuống gan thùy đuôi................................................... 61
Hình 2.33. Diện cắt thùy đuôi ....................................................................... 61


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có mật độ cao nhiễm virus viêm gan
B và C. Do đó, tình trạng viêm gan mạn, xơ gan và ung thư tế bào gan
(UTTBG) rất phổ biến. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008
[22], UTTBG là loại bệnh ác tính có tần suất mới mắc cao nhất và là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong trong các loại ung thư ở Việt Nam.
Trong điều kiện phát triển của y học hiện đại, có nhiều phương pháp
điều trị UTTBG, từ các phương pháp điều trị triệt căn như hủy u bằng sóng
cao tần, ghép gan, cắt gan, đến các phương pháp điều trị giảm nhẹ như làm
tắc mạch nuôi khối u bằng hóa chất, liệu pháp nhắm trúng đích. Trong đó, cắt
gan là phương pháp điều trị triệt để được áp dụng rất phổ biến.
Không giống như những loại phẫu thuật khác, chỉ định cắt gan cần cân
nhắc dựa trên giai đoạn của UTTBG bao gồm chức năng gan, tình trạng khối u
và thể trạng của người bệnh. Chọn lựa bệnh nhân kỹ lưỡng sẽ hạn chế tai biến
biến chứng và tử vong, mang lại tiên lượng sống còn tối ưu cho người bệnh.
UTTBG có tỷ lệ tái phát sau mổ khá cao. Tìm hiểu về cơ chế di căn, tái
phát của UTTBG để có chiến lược, phẫu thuật điều trị hợp lý nhằm hạn chế
tái phát cho người bệnh [80].
Trong thời gian gần đây, có một số đổi mới trong vấn đề chọn lựa bệnh
nhân (BN), cải tiến kỹ thuật mổ giúp hạn chế tai biến biến chứng, giảm bớt
tình trạng tái phát, mang lại tiên lượng sống tối ưu nhất cho bệnh nhân
UTTBG. Trong đó, kiểm soát cuống gan chọn lọc và cắt gan theo giải phẫu
được xem là kỹ thuật tiêu chuẩn trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan [98].

2. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật thông qua:
- Xác định thời gian sống còn không bệnh và thời gian sống còn toàn
bộ trong thời gian nghiên cứu.
- Phân tích các yếu tố liên quan đối với tái phát và sống còn sau mổ.


3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Các yếu tố nguy cơ ung thƣ tế bào gan
Ung thư tế bào gan là bệnh ác tính nguyên phát hay gặp nhất ở gan,
chiếm tỷ lệ khoảng 80%. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế Giới
(Globocan 2012), tại Việt Nam, UTTBG có xuất độ cao nhất và là nguyên
nhân tử vong do ung thư đứng đầu ở nam giới. Ở nữ giới, UTTBG xếp vị trí
thường gặp thứ 3 nhưng là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 sau ung thư phổi.
Khoảng 80-90% UTTBG xuất hiện trên nền gan viêm mạn tính xơ hóa do
siêu vi. Các yếu tố nguy cơ khác ít gặp hơn như xơ gan do rượu, viêm gan do
độc chất, viêm gan tự miễn…
Tại Việt Nam, hầu hết các BN nhập viện trong giai đoạn trễ, khi khối
UTTBG đã phát triển khá to nên tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao dẫn đến tỷ lệ
sống còn rất thấp. Chỉ có 20-40% bệnh nhân UTTBG lúc chẩn đoán có thể mổ
được. Tầm soát, chẩn đoán sớm UTTBG và lựa chọn phương pháp điều trị
thích hợp góp phần cải thiện tiên lượng bệnh.
1.2. Chẩn đoán bệnh UTTBG hiện nay
1.2.1. Vai trò của các chất chỉ điểm ung thƣ trong máu
Anpha Feto Protein (AFP): theo APASL (2010), với khối u nhỏ hơn
5cm, độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ số khả dĩ dương của AFP như sau:
Bảng 1.1. Giá trị AFP trong chẩn đoán UTTBG.
Giá trị AFP (ng/ml)


nhấn mạnh, AFP cao có vai trò gợi ý chẩn đoán và tiên lượng bệnh xấu nhưng
không mang ý nghĩa chẩn đoán xác định UTTBG [19],[93].
Chẩn đoán UTTBG hiện nay chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh và
sinh thiết [71].
1.2.2. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm
Trong nhiều phác đồ hướng dẫn của nghiên cứu về UTTBG trên thế
giới [19],[93],[36] siêu âm là phương tiện cận lâm sàng có vai trò quan trọng
nhất trong việc tầm soát phát hiện ung thư. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán
ít xâm hại, phổ biến, ít tốn kém, dễ dàng thực hiện cho mọi BN. Siêu âm chẩn
đoán UTTBG có độ nhạy thay đổi từ 65-80%, độ đặc hiệu hơn 90% [19],[71].
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (CCLĐT hay CHT)
Trên phim CCLĐT hay CHT, UTTBG điển hình thể hiện hình ảnh tăng
bắt thuốc cản quang hay cản từ trong thì động mạch và thải thuốc trong thì
tĩnh mạch hay thì muộn.
Theo khuyến cáo của Các Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới,
khi hình ảnh khối u gan trên hình CCLĐT có cản quang hoặc CHT biểu hiện
tính chất điển hình của UTTBG thì có thể chẩn đoán xác định UTTBG mà
không cần sinh thiết [19],[93].
1.2.3. Vai trò của sinh thiết gan
Sinh thiết gan để xác định bản chất giải phẫu bệnh khối u là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán bệnh ung thư. Tuy nhiên đối với UTTBG, khả năng sinh
thiết còn phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u, đặc biệt trong những tình
huống chẩn đoán sớm, sinh thiết gan cho các khối u nhỏ hơn 2cm, không phải
lúc nào cũng thực hiện được.


5

Ngày nay, do sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

mạch VÀ thải thuốc thì
tĩnh mạch hay thì muộn

Có

HCC

Phương tiện chẩn đoán hình
ảnh khác
(Cắt lớp điện toán hoặc CHT)

Bắt thuốc thì động mạch
VÀ thải thuốc thì tĩnh
mạch hay thì muộn

Có

Không

Sinh thiết

Không

Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán UTTBG theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ.
“Nguồn: Bruix 2011” [19]


6

Các phác đồ hướng dẫn trên cùng dựa trên nguyên tắc chung để chẩn

Đơn độc ≤ 5cm

A3

0

Đơn độc ≤ 5cm

A4

0

Số u ≤ 3 và u < 3cm

Child-Pugh A-B

B: Trung gian

0

Số u > 3 hay u ≥ 3cm

Child-Pugh A-B

C: Tiến triển

1-2

Xâm lấn mạch máu
hoặc di căn ngoài gan

sĩ cũng quyết định rất nhiều vào phương hướng điều trị cho bệnh viện. Hiện
nay trên thế giới có nhiều phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG. Tất cả các
phác đồ đều theo nguyên tắc chung, tuy nhiên cũng có những sự biến đổi khác
nhau để phù hợp với tình hình thực tiễn.
1.4.1. Phác đồ điều trị của Hội UTTBG Barcelona (BCLC)
Đây là bảng phân loại giai đoạn bệnh UTTBG, cũng là phác đồ hướng
dẫn điều trị UTTBG được nhiều nước ở Châu Âu [93] và Mỹ [19] áp dụng.
Các phương pháp điều trị được khuyến cáo như sau:
- Đối với bệnh nhân GĐ rất sớm (0): hướng điều trị có thể phẫu thuật
hay hủy khối u bằng sóng vô tuyến
- Đối với GĐ sớm (A): hướng điều trị có thể cắt gan, ghép gan hay
RFA.
- Đối với GĐ trung gian (B): hướng điều trị cho bệnh nhân GĐ này là
TACE, với tỷ lệ sống còn 3 năm có thể đạt đến 50%.
- Đối với GĐ tiến triển (C): phương pháp điều trị chủ yếu là nâng đỡ
thể trạng.


8

1.4.2. Phác đồ điều trị của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình
Dƣơng (APASL)
UTTBG nếu chưa di căn ngoài gan, chưa huyết khối tĩnh mạch cửa,
phẫu thuật là phương pháp điều trị được chọn lựa nếu còn có thể cắt bỏ trọn
phần gan mang khối u. Với các khối u nhỏ hơn 3 cm, RFA hay các phương
pháp hủy khối u tại chỗ là phương pháp có thể chọn lựa thay thế.
Trong những TH không thể cắt gan được, tùy vào kích thước, số lượng
khối u, chức năng gan, các phương pháp điều trị khác như hủy khối u tại chỗ,
ghép gan hay TACE được chỉ định trong từng trường hợp cụ thể.
UNG THƢ TẾ BÀO GAN

Khối u > 5 cm
>3u
Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC

Child C

Child A / B

Ghép gan

TACE

Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn điều trị UTTBG.
“Nguồn: Bruix 2011” [19]

Child C

Điều trị nâng đỡ


9

1.4.3. Phác đồ chẩn đoán và điều trị carcinôm tế bào gan của Bộ Y tế Việt
Nam (2012)
Khối u gan

Hình ảnh CT scan / MRI điển hình

Hình ảnh CT scan/MRI không
điển hình hoặc AFP không tăng

Khối u bất kể kích thước
Huyết khối TMC
N1,M1

Khối u không cắt được
Không có di căn
Không có TALTMC

Khối u cắt được
Không có di căn
Không có TALTMC

≤ 3 u, ≤ 3 cm
1 u ≤ 5 cm

≤ 3 u, ≤ 3cm
1 u ≤ 5 cm

Child B
Dễ tiếp cận
Có bệnh lý đi kèm*

Child C

RFA
(đốt sóng
cao tần)

Xem xét
khả năng

Sơ đồ 1.3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị carcinôm tế bào gan của Bộ Y tế Việt Nam.
"Nguồn: Bộ Y Tế Việt Nam, 2012” [1]