BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐINH MẠNH HẢI
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG
BẰNG PHẪU THUẬT LỐI SAU
SỬ DỤNG RÔ BỐT ĐỊNH VỊ
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
Công trình được hoàn thành tại:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hường dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch
Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Đăng Ninh
Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng
Phản biện 3: PGS.TS. Trần Trung Dũng
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
Trường tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2018
̣ ức”. Tap chi Chân th
̣
́
́ ương Chinh hinh Viêt
̉
̀
̣
Nam, sô 3, 2013: tr. 15.
́
2.
Đinh Manh Hai, Nguyên Văn Thach
̣
̉
̃
̣ (2014):“Mưc đô chinh
́
̣
́
xac cua vit trong phâu thuât lôi sau điêu tri tr
́ ̉
́
̃
̣ ́
̀ ̣ ượt đôt sông thăt
́ ́
́
lưng co s
́ ự hô tr
̀ ̣ ượt đôt sông
́ ́
thăt l
́ ưng tai Bênh viên Viêt Đ
̣
̣
̣
̣ ức”. Tap chi Chân th
̣
́
́ ương Chinh
̉
hinh Viêt Nam,
̀
̣
sô đăc biêt, 2017: tr. 246251
́ ̣
̣
.
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống (TĐS) là sự dịch chuyển bất thường thân đốt
sống ra phía trước so với đốt sốngdưới nó, chiếm tỷ lệ 5% dân số,
gâyảnh hưởng trực tiếp tới đời sống và kinh tế của người bệnh.
TĐS gây ra chèn ép tủy sống và rễ thần kinh, nếu không được
điều trị kịp thời sẽ gây rối loạn vận động, cảm giác hai chân, thậm
chí rối loạn đại tiểu tiện, liệt vận động.
hình ảnh CLVT cột sống trước mổ và Xq trong mổ, nhờ phần mềm
xử lý để lên kế hoạch cụ thể cho ca mổ. Do đó, phẫu thuật viên
nắm rõ các bất thường giải phẫu, khảo sát được kích thước cuống
sống, lựa chọn vít có kích thước phù hợp ngay trước mổ.
Nhờ hệ thống rô bốt hỗ trợ, phẫu thuật viên có thể bắt vít qua
cuống sống với độ chính xác lên tới xấp xỉ 1mm, đồng thời xác định
được hướng tiếp cận vào diện khớp ngang mức đĩa đệm giữa các
đốt sống trượt để thực hiện thao tác giải ép, ghép xương liên thân
đốt ít xâm lấn. Giảm thiểu những thương tổn phần mềm, biến
chứng thần kinh, giảm lượng máu mất giúp bệnh nhân sớm phục
hồi sau mổ.
NHỮNG ĐÓNG GÓP KHOA HỌC TRONG LUẬN ÁN
Luận án đưa ra những thông số khảo sát về kích thước vít sử
dụng ở tất cả các cuống sống của CSTL. Do đó, thông tin này sẽ
giúp cho việcnghiên cứugiải phẫu cuống sống nhằm phát triển phẫu
thuật cột sống ít xâm lấn tại Việt Nam.
Luận án khẳng định phẫu thuật điều trị TĐS sử dụng rô bốt cho
kết quả tốt với độ chính xác của vít bắt cao, quá trình phẫu thuật ít
xâm lấn giúp giảm thiểu biến chứng trong mổ, bệnh nhân sớmhồi
phục, trở lại với cuộc sống bình thường.
BỐ CỤC LUẬN ÁN:
Luận án gồm 127 trang. Bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan
38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả
nghiên cứu 26 trang, bàn luận40 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1
trang, 3 tên bài báo liên quan tới đề tài nghiên cứu, 116 tài liệu tham
khảo được sử dụng trích dẫn trong luận án.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau chịu khoảng 20% và cột trụ
trước chịu 80% lực. Tuy chỉ chịu 20% lực nhưng thành phần chịu
lực chủ yếu là cấu trúc khớp và eo đốt sống.
1.4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
BỆNH LÝ TĐS THẮT LƯNG
8
Chẩn đoán xác định bệnh trượt đốt sống
Lâm sàng
Hội chứng cột sống: Đau CSTLcùng, dấu hiệu bậc thang, hạn
chế vận động
Hội chứngchèn ép rễ thần kinh: Đau lan chân kiểu rễ, cách hồi
thần kinh…
Cận lâm sàng
Xq quy ước và CHT giúp chẩn đoán xác định TĐS
Chẩn đoán phân biệt bệnh trượt đốt sống:
Thoát vị đĩa đệm, viêm khớp cùng chậu, thoái hóa khớp háng...
1.5. ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG
Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng
Mục đính là làm vững cột sống, chỉnh sửa những biến dạng đoạn
thắt lưng cùng đồng thời giải phóng chèn ép rễ thần kinh giúp phục
hồi chức năng
Chỉ định mổ tuyệt đối:
Có chèn ép thần kinh tăng dần tương ứng kết quả chẩn đoán
hình ảnh TĐS.
Có yếu tố gây mất vững cột sống kèm theo có TCLS ảnh
hưởng tới vận động. Trượt tiến triển ở trẻ em.
Chỉ định mổ tương đối:
Có yếu tố gây mất vững ảnh hưởng vận dộng, nội khoa
qua đó giải ép rễ thần kinh, đặt miếng ghép đĩa đệm liên thân đốt
qua lỗ liên hợp từ phía bên.
Bắt vít cuống sống ít xâm lấn phía sau với sự hỗ trợ của Carm
hoặc rô bốt.
Ưu điểm:
+ Giảm thương tổn phần mềm phía sau do không bóc tách rộng
như TLIF.
+ Giảm lượng máu mất trong mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng sau
mổ.
+ Giảm đau, bệnh nhân phục hồi nhanh.
+ Tăng độ an toàn, chính xác của vít với sự hỗ trợ của Carm
trong mổ
Nhược điểm:
+ Thao tác kỹ thuật khó với trường mổ nhỏ đòi hỏi đào tạo chuyên
sâu.
+ Sử dụng Carm trong mổ làm tăng nguy cơ nhiễm xạ của PTV
và BN.
10
+ Khó thực hiện với những trường hợp hẹp ống sống nặng,
+ Thời gian phẫu thuật thường kéo dài hơn so với TLIF thông
thường
Ứng dụng Oarm và navigation trong hỗ trợ bắt vít cột sống lối sau
Ưu điểm khi s
ử dụng Oarm kết hợp với navigation :
+ Bn sử dụng hình ảnh chụp bằng Oarm ngay tại bàn mổ sau khi
gây mê.
+ Oarm dựng được hình cấu trúc xương cột sống rõ ở tất cả các
Hệ thống máy chủ (Surgical Workstation)
+ Hệ thống máy vi tính với bộ vi xử lý tích hợp sẵn phần mềm
xử lý, tái tạo hình ảnh 3D từ đĩa phim chụp cắt lớp 64 dãy với lát
cắt 0.6 0.8 mm, đồng thời truyền tín hiệu tới rô bốt thông qua dây
cáp nối để điều khiển hoạt động rô bốt.
+ Màn hình cảm ứng, bàn phím, con chuột, ổ dvd, khe cắm usb,
giá đặt rô bốt.
+ Dây nối với hệ thống Carm để tiếp nhận hình ảnh chụp trong mổ.
Bộ chụp tiếp nhận tín hiệu hình ảnh ban đầu, hình định vị (Iron
man)
chụp phía ngoài Carm để lấy hình ảnh định vị trong mổ.
Bộ định vị hình ảnh 3D hai bình diện trên dưới và chếch bên
Gắn vào khung cố định để thu và phác họa hình ảnh 3D của cột
sống.
Hệ thông
́ bộ dụng cụ cố định gắn bệnh nhân với rô bốt
(platform)
Gồm 4 loại:Bedmount, Multi Bedmount, Houver T, Clamp out
cùng khung cố định gắn với bàn mổ, vít cố định vào cơ thể người
bệnh, đường ray gồm nhiều vị trí đặt rô bốt, chân đế rô bốt...mục
đích để rô bốt có thể gắn chắc vào cơ thể bn trong quá trình thực
hiện thao tác bắt vít có rô bốt hỗ trợ.
Hệ thống cố định Clamp out
Ưu điểm: lắp thẳng vào gai sau cột sống nên đường ray và rô
bốt sẽ được cố định chắc chắn nhất vào bn so với các hệ thống
khác.
Nhược điểm: Phẫu thuật viên bộc lộ gai sau qua đường mổ giữa,
bóc tách cân cơ cạnh sống chỉ định trong phẫu thuật TLIF (không
giải ép ít xâm lấn) trong trường hợp hẹp ống sống nặng, cần giải ép
hai bên
tín hiệu truyền qua cáp nối để di chuyển tới vị trí cần bắt vít. Sau
đó, phẫu thuật viên thực hiện rạch da, nong cân cơ để bắt vít ít xâm
lấn với độ chính xác vít
cứu từ 01/201412/2015. Thông tin được thu thập chung vào một
mẫu bệnh án.
CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĐS SỬ DỤNG RÔ BỐT
Bước 1: Lên kế hoạch trước mổ
Sử dụng phần mềm với hình ảnh CLVT trước mổ để lên kế
hoạch phẫu thuật: nắm được bất thường giải phẫu, xác định vị trí
rạch da, kích thước vít...
Bước 2: Tiến hành phẫu thuật
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
Tư thế phẫu thuật: Bn nằm sấp, có gối kê dưới ngực và hai cánh
chậu
Xác định vị trí phẫu thuật và vị trí đặt platform trên C.arms.
Với hệ thống cố định (platform) Clampout, sử dụng phẫu thuật
TLIF, dành cho những bn TĐS kèm theo hẹp ống sống nặng, hẹp
nhiều đường ra gây chèn ép rễ thần kinh 2 bên. Phẫu thuật viên rạch
da đường giữa, giải ép, đặt miếng ghép qua qua lỗ liên hợp sau đó
bắt vít ít xâm lấn xuyên cơ sử dụng rô bốt.
Với các loại hệ thống cố định còn lại (hay dùng là Bedmount),
15
sử dụng phẫu thuật MIS TLIF với đường mổ bên, thao tác giải ép,
đặt miếng ghép, bắt vít đều được thực hiện ít xâm lấn với sự hỗ trợ
của rô bốt và hệ thống ống nong.
Sau khi đặt Platform, máy chủ điều khiển rô bốt hoạt động,
hướng dẫn phẫu thuật viên thực hiện bắt vít rỗng nòng với độ
chính xác
CLVT 64 dãy: đánh giá độ chính xác vít trong cuống, nằm ngang,
trước sau.
Đánh giá kết quả sau mổ 1 tháng:
Cải thiện mức độ đau lưng, đau chân: theo thang điểm VAS
Phát hiện các tổn thương thứ phát: nhiễm trùng, rò dịch, chèn
ép TK…
Xq quy ước: vị trí vít, miếng ghép
Đánh giá kết quả khám lại sau mổ 6 tháng và 12 tháng:
Cải thiện mức độ đau lưng, đau chân: theo thang điểm VAS
Mức độ phục hồi chức năng cột sống (ODI) theo thang điểm
Owestry
Xq quy ước: Vị trí vít, miếng ghép, độ liền xương theo
Bridwell.
CLVT 64 dãy (nếu có): đánh giá rõ hơn hình ảnh Xq.
Đánh giá kết quả chung sau mổ cải tiến dựa theo phân độ của
Macnab
XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Các số liệu được nhập, quản lý và phân tích bằng phần
mềm SPSS 20.
Mức ý nghĩa thống kê sử dụng trong nghiên cứu này là
p
Thời gian diễn biến bệnh
Chủ yếu bn đến viện khi triệu chứng trên 12 tháng, trung bình
30,97 ± 2,15 tháng.
3.2. TRIÊU CH
̣
ƯNG LÂM SANG VA CHÂN ĐOAN HINH ANH
́
̀
̀
̉
́
̀
̉
Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng cơ năng khi bệnh nhân vào viện
100% bn có đầy đủ cả hai hội chứng cột sống và hội chứng rễ
khi vào viện.
Bảng 3.3Mức độ đau đánh giá theo VAS trước mổ
Mức độ đau (VAS)
VAS lưng [n
(%)]
VAS chân
[n (%)]
03
1 (1,41)
N
n
0
2
39
27
3
71
%
0
2,82
54,9
38
4,23
100
MIS
TLIF
Tổng
N
24
13
34
71
%
33,8
13,4
47,8
100
19
Bảng 3.13 Các phương tiện cố định sử dụng trong phẫu thuật với rô
bốt.
1
12
4
18
Multibed mount (MIS TLIF)
0
0
7
2
9
Hover T (MIS TLIF)
0
1
4
7
(01200)
TLIF 2 tầng
258,5 ± 56,8*
538,5**
(1001000)
492,3**
(01000)
MIS TLIF
233,5 ± 72,5*
287,3
(1001400)
114,7
(01400)
Bảng 3.15 Kích thước vít sử dụng ở các vị trí đốt sống thắt lưng
Kích Vị trí Tổng
thướ
c
L2
L3
vít sử
dụng
55x30
0
0
55x35
0
2
4
18
53
27
5
20
11
0
16
14
3
7
8
4
4
51
125
48
18
41
33
1,25
15,94
39,06
15
5,63
Ngay sau mổ
6,79 ± 0,23
6,15 ± 0,4
6,74 ± 0,24
2,91 ± 0,1
3,23 ± 0,17
2,74 ± 0,13
Độ trượt trước mổ
Bảng 3.18 Đánh giá độ chính xác vít theo Gertzbein và Robbins
Vị trí bắt vít
Độ chính xác vít
L2
L3
L4
L5
S1
Tổn
g (n)
%
2
18
94
126
2
5
1,2
Vít di lệch >4mm (nhóm D)
0
0
0
0
0
0
0
Vít nằm hoàn toàn trong
cuống (nhóm A)
Vít di lệch
0
2
0
0
2
0,6
Vít bắt vào cuống nhưng nông trên
phim nghiêng
0
0
1
0
0
1
0,3
18 110 138 52
320
100
309 vít bắt đúng tiêu chuẩn, chiếm 96,6%.
Bảng 3.21 Điểm VAS lưng và VAS chân ngay sau mổ và sau mổ 1
tháng
Điểm VAS
Ngay sau
mổ
Sau mổ 1
tháng
p*
2,91 ± 0,1
3,23 ± 0,17
2,74 ± 0,13
1,96± 0,04
2,15± 0,15
1,94 ± 0,1
Tốt
Khá
Trung
bình
Kém
n
n
63
8
0
0
71
%
88,73
11,27
̉
n
%
Tốt
69
97,18
Khá
2
2,82
Trung bình
0
0
Kém
0
0
n
71
100
Bảng 3.33 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS
X±SD
VAS lưng
trước mổ
Sau mổ12 tháng
p*
VAS lưng
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
1,54 ± 0,01
1,54 ± 0,18
1,41± 0,1
1,29 ± 0,09
1 ± 0,12
1,08 ± 0,21
0,97 ± 0,1
0,58 ± 0,1
1,15 ±0,15
1,17± 0,07
12,5 ± 1,14
9,84± 1,12
Kết quả nghiên cứu cho tỷ lệ nữ/ nam là: 2,74, nữ giới chiếm
73% phù hợp với nghiên cứu các tác giả.Tuy nhiên kết quả này chỉ
mang ý nghĩa tham khảo.
4.1.2. Tuổi
Tuổi trung bình của bn trong nghiên cứu của chúng tôi là: 50,93
14,26, bn tuổi nhỏ nhất là 14 tuổi và bn tuổi lớn nhất là 77
tuổi.
4.1.3. Nghề nghiệp
Trong nghiên cứu, nhóm những người có nghề nghiệp có tác
động xấu đến cột sống (39%) chiếm tỷ lệ cao nhất, tuy nhiên tỷ lệ
này cũng chỉ có giá trị tham khảo.
4.1.4. Hoàn cảnh khời phát và tiền sử bệnh của bệnh nhân
100% bn trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều có khởi phát
bệnh tự nhiên, từ từ, với 100% lý do vào viện là đau lưng và đau lan
chân 1 hoặc 2 bên.
4.1.5. Điều trị nội khoa trước mổ
25
Hầu hết bn chỉ đi điều trị triệu chứng bằng đông y và tây y kết
hợp PHCN.
4.1.6. Thời gian diễn biến bệnh
Đa số bn đến với chúng tôi ở gian đoạn muộn với thời giandiễn
biến bệnh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là: 30,97
2,15 tháng, lâu nhất là 6 năm.
4.1.7. Vị trí TĐS thắt lưng
54 bn (76,1%) TĐS 1 tầng, trong đó nhóm TĐS tại vị trí L4L5 là
hay gặp nhất (52,1%).
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH TĐS THẮT LƯNG
Copyright: Tài liệu đại học ©