BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC
PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN THỊ THANH THÚY
NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI
NỒNG ĐỘ C3, C4, IL6 VÀ hsCRP HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
CHUYÊN NGÀNH: KHOA HỌC Y SINH
MÃ SỐ: 9720101
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2019
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1.
GS. TSKH. Phạm Mạnh Hùng
2.
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Phản biện 1: GS. TS. Huỳnh Văn Minh
động mạch (XVĐM) và biến cố tim mạch [2], [3], [4]. Các dấu ấn
viêm có kết hợp với nguy cơ tăng cao của những biến cố bệnh lý
tim mạch [5], [6], [7]. Việc khảo sát các dấu ấn liên quan đến quá
trình viêm ngày càng được quan tâm. Các dấu ấn viêm và miễn
dịch không đặc hiệu hsCRP (high sensitive C reactive protein), bổ
thể C3, C4 và interleukin 6 (IL6) được quan tâm nhiều [11], [12],
[13], [14]. Khảo sát nhiều yếu tố viêm, cũng như liên quan giữa các
yếu tố với nhau để giúp cho nhận định được toàn diện hơn [3],
[15], [16]. Các nghiên cứu đã khảo sát các yếu tố khác nhau của
quá trình viêm từ dấu ấn bề mặt tế bào miễn dịch, các cytokin
[17], [18], [19]. Ngoài hsCRP, còn nhiều cytokin, các yếu tố viêm
cần được nghiên cứu thêm để nhấn mạnh được vai trò cytokin
trong HCMVC.
Từ những cơ sở lý luận và thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ C3, C4, IL6
và hsCRP huyết thanh ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành
cấp” nhằm các mục tiêu sau:
1. Khảo sát biến đổi nồng độ các yếu tố miễn dịch không đặc
hiệu C3, C4, interleukin6, và hsCRP huyết thanh ở bệnh nhân có
hội chứng mạch vành cấp.
2
2. Đánh giá mối liên quan giữa sự biến đổi của các yếu tố C3,
C4, interleukin6 và hsCRP với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm
sàng trong hội chứng mạch mành cấp trước và sau điều trị.
Tóm tắt những đóng góp mới của luận án:
Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ của tập hợp các yếu tố
miễn dịch không đặc hiệu C3, C4, interleukin6, hsCRP liên quan
đến phản ứng viêm ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp.
đầu với tỷ lệ ngày càng tăng[1]. Tỷ lệ mắc bệnh vẫn đang tăng và
một số lớn bệnh nhân vẫn bị HCMVC và đột tử tim mạch[21]. Tại
Việt Nam, tần suất bệnh cũng ngày càng cao [20].
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH
CẤP VÀ VAI TRÒ CỦA CÁC YẾU TỐ MIỄN DỊCH TRONG
CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Quá trình viêm xảy ra trong cơ chế bệnh sinh của HCMVC
[22], [23], [24]. Vai trò của các dấu ấn sinh học viêm được thấy rõ
trong HCMVC [25], [26], [27].Các yếu tố trung gian được tiết từ tế
bào miễn dịch làm tăng tiến triển quá trình viêm tại mảng xơ vữa
(MXV), đưa đến HCMVC [28], [29]. Các chiến lược mới trong tiên
lượng, dự phòng và điều trị từ các nghiên cứu về cơ chế sinh bệnh
nền tảng được chú ý [30], [31].
1.2.1. Sự xơ vữa mạch trong cơ chế sinh bệnh của hội chứng
mạch vành cấp
HCMVC do quá trình XVĐM. Nhiều yếu tố có thể đưa đến sự
mất ổn định của mảng xơ vữa và hậu quả là biến cố HCMVC
[37], [38], [39]. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy một sự kết
hợp chặt chẽ giữa biểu hiện lâm sàng của bệnh XVĐM và các dấu
ấn hệ thống của sự viêm. Nhiều tế bào miễn dịch biểu hiện dấu
hiệu hoạt hóa và sản xuất các cytokin viêm tại MXV [40], [41],
[42].
4
1.2.2. Ứ đọng lipoprotein và vai trò của tế bào miễn dịch
1.2.2.1. Vai trò của hoạt hóa tế bào nội mô, phân tử kết dính và
chemokin
1.2.2.2. Vai trò của hệ thống miễn dịch tự nhiên và đại thực bào
nặng, bóp nghẹt hay xiết chặt ở lồng ngực. Các triệu chứng khác:
toát mồ hôi, buồn nôn, ói mửa, chóng mặt và lo lắng [1], [21].
Cận lâm sàng: Điện tâm đồ, xét nghiệm, X Quang ngực, siêu
âm tim, nghiệm pháp gắng sức, chụp ĐMV.
Chẩn đoán: Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàngvà cận
lâm sàng, kết hợp dấu ấn sinh học, trong đó Troponin thế hệ siêu
nhạy giúp chẩn đoán sớm và đặc hiệu cho đánh giá tổn thương tế
bào cơ tim [50], [51].
Phương pháp điều trị HCMVC gồm tái thông mạch vành và
điều trị nội khoa [52].
1.4. SỰ THAY ĐỔI CỦA CÁC YẾU TỐ GÂY VIÊM VÀ CÁC
CYTOKIN TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
1.4.1. Interleukin6
IL6 là một cytokin có những tác động quan trọng trong phản
ứng viêm, tạo nên pha đáp ứng cấp của phản ứng viêm không đặc
hiệu. IL6 được mã hóa bởi gen IL6 định vị trên nhiễm sắc thể số
7. Trọng lượng phân tử từ 22 đến 30 kDa. IL6 hoạt động như một
cytokin tiền viêm được sản xuất bởi nhiều loại tế bào, bao gồm tế
bào lympho T hoạt hóa, ĐTB và một số các tế bào khác. IL6 ảnh
hưởng tại chỗ, liên quan đến sự tạo thành mảng xơ vữa và tiến
triển đến HCMVC. Trong NMCT nồng độ IL6 tăng cao hơn trong
cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ) [53]. Tăng nồng độ
IL6 giúp xác định nhóm bệnh nhân giảm được tỷ lệ tử vong khi
6
điều trị tích cực [54], [55], [56]. Các thuốc kháng viêm aspirin và
statin giảm CRP và IL6, ức chế phản ứng viêm, sự hiểu biết này
cho thấy vai trò của các thuốc kháng viêm như aspirin và statin
trong HCMVC [57], [58],[59].
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 100 bệnh nhân với chẩn đoán
xác định hội chứng mạch vành cấp đến nhập khoa cấp cứu và
được điều trị tại Viện Tim TP. HCM từ tháng 1 năm 2013 đến
tháng 12 năm 2013. Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán theo tiêu
chuẩn chẩn đoán HCMVC (theo định nghĩa của các Hội tim mạch
ESC/ACCF/AHA/WHF về NMCT năm 2012)[65] nhập vào khoa
cấp cứu Viện Tim TP.HCM thỏa tiêu chuẩn tuyển chọn và tiêu
chuẩn loại trừ được nhận vào nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
2.1.2.Nhóm chứng
Gồm 50 người khỏe mạnh, không có bệnh mạch vành, đến
hiến máu tại Viện Tim ở cùng thời điểm, chọn mẫu ngẫu nhiên.
2.1.3. Tiêu chuẩn tuyển chọn
Tất cả bệnh nhân HCMVC.
2.1.4.Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có tình trạng viêm không nhiễm khuẩn và nhiễm
khuẩn đi kèm ở thời điểm nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thuần tập tiến cứu, có nhóm đối chứng. Theo dõi
dọc tiến cứu trên 100 bệnh nhân. Dùng công thức tính cỡ mẫu ước
8
lượng một tỷ lệ nhằm tính số lượng bệnh nhân HCMVC. Nhóm 1:
Nhóm bệnh nhân.Nhóm 2: Nhóm chứng gồm 50 người khỏe mạnh.
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Các chỉ tiêu xét nghiệm định lượng các yếu tố C3, C4, IL6 và
hsCRP. Chỉ tiêu khác: hsTroponin T và NT ProBNP. Các chỉ tiêu
nhóm đối tượng (37 bệnh nhân)
Lấy máu lần 2 sau 6 tháng điều trị
Xét nghiệm các yếu tố miễn dịch không đặc
hiệu và các dấu ấn cơ tim
C3,C4, IL6, hsCRP, hsTroponin, NTProBNP
NHÓM CHỨNG
n=50 người khỏe
mạnh đến hiến
máu
So sánh
giữa
nhóm
bệnh và
nhóm
chứng
Lấy máu khi
vào viện hiến
máu
Xét nghiệm
các yếu tố
miễn dịch
không đặc
hiệu và các
dấu ấn cơ tim
C3,C4, IL6,
hsCRP,
hsTroponin,
10
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Tim TP. HCM. Thời
gian lấy mẫu từ tháng 1/2013 đến 12/2014.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tuổi
Nhóm chứng: Tuổi trung bình 33,72 ± 7,88 (TB ± 2SD). Nhóm
bệnh nhân: Tuổi trung bình 63,67 ± 11,7 (TB ± 2SD). Phân nhóm
tuổi bệnh nhân <= 60 tuổi: 41 (tỷ lệ 41%) và > 60 tuổi: 59 (tỷ lệ
59%). Bệnh nhân tập trung đa số từ 50 đến 79 tuổi, trong đó cao
nhất ở nhóm tuổi từ 60 tuổi trở lên.
3.1.2. Giới tính
Nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ. Nhóm bệnh nhân: Nam: 66 (tỷ lệ
66%), Nữ: 34 (tỷ lệ 34%). Nhóm chứng: Nam: 38 (tỷ lệ 76%), Nữ: 12
( tỷ lệ 24%).
3.1.3. Nhóm bệnh nhân theo dõi sau điều trị
Có 37 trường hợp (n=37) với đặc điểm về tuổi và giới tính như
sau: Giới tính: Nam 24 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 65%), cao hơn so với
nữ 13 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 35%). Tuổi trung bình của các bệnh
nhân trong cả nhóm là: 63 ± 11,29.
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ và đặc điểm khác
3.1.4.1. Yếu tố nguy cơ và đặc điểm bạch cầu
Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ :tăng huyết áp 72%, chiếm đa số các
trường hợp, rối loạn lipid máu (RLLM)27%, tiền sử hút thuốc lá
12
3.2.NỒNG ĐỘ CÁC YẾU TỐ MIỄN DỊCH KHÔNG ĐẶC
HIỆU ĐƯỢC XÁC ĐỊNH TRÊN NHÓM BỆNH VÀ NHÓM
CHỨNG
3.2.1. Nồng độ cytokin IL6 trên nhóm bệnh và nhóm chứng
Nồng độ trung vị IL6 tăng cao trong nhóm bệnh nhân
(13,88pg/ml) , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung vị nồng độ
IL6 huyết tương giữa nhóm bệnh và nhóm chứng với p
14
yếu tố C3,C4 giữa hai nhóm không RLLM và có RLLM khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Trước và sau điều trị nồng
độ trung vị của các yếu tố hsCRP, hsTroponin, NTProBNP giữa
hai nhóm không RLLM và có RLLM khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p>0,05.
3.3.5. Sự thay đổi nồng độ các yếu tố theo tiền sử hút thuốc lá
Trên nhóm bệnh nhân có hút thuốc lá và không hút thuốc lá.
Nồng độ trung vị IL6 giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê p>0,05. Trước điều trị, nồng độ trung bình C4 trong
nhóm không hút thuốc lá cao hơn nhóm có hút thuốc lá, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05. Nồng độ trung vị các
yếu tố hsCRP, hsTroponinT, NTProBNP giữa hai nhóm không hút
thuốc và có hút thuốc lá không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
với p>0,05.
3.3.6. Sự thay đổi nồng độ các yếu tố theo bệnh đái tháo
đường
Trên hai nhóm bệnh nhân có ĐTĐ và không ĐTĐ. Nồng độ
trung vị IL6 ở nhóm bệnh nhân không bị ĐTĐ cao hơn nhóm bệnh
nhân ĐTĐ, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
p>0,05. Nồng độ trung bình của các yếu tố C3, C4 giữa hai nhóm
bệnh nhân có ĐTĐ và không ĐTĐ khác biệt không có ý nghĩa thống
kê với p>0,05. Trước điều trị, nồng độ trung vị hsTroponin T trên
nhóm bệnh nhân không ĐTĐ cao hơn nhóm bệnh nhân có ĐTĐ, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
Nồng độ trung vị của IL6 giữa hai nhóm khác biệt không có ý
nghĩa thống kê với p>0,05. Nồng độ trung bình C3, C4 khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nồng độ trung vị của
16
hsCRP, hsTroponin, NTProBNP giữa hai nhóm khác biệt không có
ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.3.8.3. Sự thay đổi nồng độ các yếu tố giữa nhồi máu cơ tim và
đau thắt ngực không ổn định
Nồng độ trung vị của IL6, hsCRP giữa hai nhóm khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nồng độ trung bình của C3,
C4 khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nồng độ trung
vị NTProBNP ở nhóm bệnh nhân ĐTNKOĐ cao hơn nhóm bệnh
nhân NMCT trước điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Nồng độ trung vị
các yếu tố khác hsCRP, hsTroponin, NTProBNP trước và sau điều
trị không có sự khác biệt về mặt thống kê với p>0,05.
3.6.2. Can thiệp động mạch vành
18
Nồng độ trung vị IL6 giảm rất rõ sau điều trị, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p 0,05. Nồng độ hs CRP, hs Troponin, NTProBNP giảm rõ, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê p0,05. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nồng
độ C3, C4 trong nhóm phẫu thuật bắc cầu với p >0,05. Nồng độ
trung vị hsCRP sau điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê so
với trước điều trị với p>0,05. Nồng độ trung vị của hai yếu tố
hsTroponin và NTProBNP giảm sau điều trị, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p
quan trọng cho chẩn đoán NMCT[76], [77], [78], [79]. Tỷ lệ các
nhóm bệnh có thể phụ thuộc vào thời gian bệnh nhân nhập viện,
theo diễn tiến tổn thương động mạch vành [80], [81]. Về phương
pháp điều trị can thiệp động mạch vành chiếm tỷ lệ cao nhất.
20
Khảo sát một số các yếu tố liên quan: khảo sát số lượng bạch
cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ Creatinin, độ lọc cầu thận, nồng
độ HDL, LDL giúp có thông tin tổng thể về đặc điểm các yếu tố
liên quan trên bệnh nhân HCMVC. Nồng độ trung bình của
Creatinin không tăng đáng kể, nồng độ trung bình LDL cholesterol
tăng và nồng độ HDL Cholesterol giảm. Xét về cơ chế sinh lý
bệnh, LDL là thành phần quan trọng trong mảng xơ vữa liên quan
đến sự hình thành, phát triển và vỡ mảng xơ vữa, vai trò của LDL
đã được đề cập nhiều trong cơ chế sinh bệnh của HCMVC và là
một chỉ tiêu trong theo dõi điều trị.
4.2. SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CÁC YẾU TỐ MIỄN DỊCH
KHÔNG ĐẶC HIỆU TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH
CẤP
4.2.1. Cytokin và yếu tố viêm
Kết quả nghiên cứu cho thấy sự tăng rõ nồng độ IL6 trong
nhóm bệnh nhân HCMVC, kết quả nghiên cứu phù hợp với các
nghiên cứu trước đây [13],[40],[84], [85]. Viêm đóng vai trò chìa
khóa trong bệnh ĐMV, cytokin được tiết từ tế bào miễn dịch thúc
đẩy tiến triển của tổn thương và hoạt hóa quá trình viêm, đưa đến
HCMVC. Một lượng lớn các yếu tố trung gian đi vào dòng thác
cytokin, kết quả gây tăng lượng IL6 và CRP có thể phát hiện trong
tuần hoàn ngoại vi. Tế bào miễn dịch hoạt hóa sản xuất ra các
cytokin viêm , trong đó có cytokin IL6. IL6 kích thích mô, đặc biệt
khác như TNF, homocystein, bạch cầu trong HCMVC [91],[111],
[112]. Dấu ấn viêm CRP, IL6 có thể giúp phân tầng nguy cơ, là
yếu tố tiên lượng trong HCMVC[113], [114],[115], tăng nồng độ
IL6 giúp xác định nhóm bệnh nhân giảm được tỷ lệ tử vong khi
điều trị tích cực. IL6 tăng ở nhóm có MXV không ổn định và giảm
sau can thiệp mạch vành qua da, sự hiện diện IL6 đưa đến đáp
Copyright: Tài liệu đại học ©