Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ
CHUYỂN ĐỔI SỚM ĐƯỜNG DÙNG KHÁNG SINH
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Phạm Hồng Thắm*, Lương Thị Thu Lam*, Nguyễn Lê Minh Thống*, Mai Phan Tường Anh*,
Lê Thị Thu Hương*, Hồ Văn Hân*, Đỗ Đình Công**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả kinh tế của việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân tại một số
khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, cắt ngang mô tả tiến hành trong 3 tháng, trong đó xây dựng quy
trình chuyển đổi kháng sinh dựa vào thực tế lâm sàng mỗi khoa, quyết định chuyển đổi tùy thuộc vào các bác sĩ
điều trị và dựa vào phương pháp tính toán giá thành bệnh để phân tích hiệu quả.
Kết quả: Có 330 bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chia thành 3 nhóm: nhóm chứng (127 bệnh nhân),
nhóm chuyển đổi sớm (97 bệnh nhân) và nhóm chuyển đổi muộn (106 bệnh nhân). Việc chuyển đổi sớm cho hiệu
quả điều trị tương đương với việc không chuyển đổi và chuyển đổi muộn ở cả 3 loại bệnh (p > 0, 05); chuyển đổi
sớm giảm được ít nhất 2, 71 ngày tiêm kháng sinh (CI: 2, 03-3, 39; p < 0, 001); giảm 30, 6% chi phí kháng sinh
(CI: 5, 9-55, 2; p < 0, 001); giảm được 39, 5% chi phí điều trị (CI: 6, 8-72, 1%; p < 0, 001) so với việc không
chuyển đổi.
Kết luận: Sau khi bắt đầu dùng kháng sinh 48-72 giờ, nếu bệnh nhân có đủ điều kiện chuyển đổi đường
dùng kháng sinh, có kết quả kháng sinh đồ thì nên được đánh giá lại việc sử dụng kháng sinh và thực hiện
chuyển đổi để mang lại hiệu quả điều trị và kinh tế cao nhất.
Từ khóa: Chuyển đổi kháng sinh IV-PO; hiệu quả; kinh tế.

ABSTRACT
EVALUATING EFFICACY OF EARLY SWITCHING FROM INTRAVENOUS TO ORAL
ANTIBIOTICS AT GIA DINH PEOPLE’S HOSPITAL
Pham Hong Tham, Luong Thi Thu Lam, Nguyen Le Minh Thong, Mai Phan Tuong Anh,

mật)(Error! Reference source not found.) và vai
ĐẶT VẤN ĐỀ
trò của dược sĩ lâm sàng trên việc củng cố, hỗ trợ
Kháng sinh được sử dụng phổ biến và chiếm
người kê đơn trong các quyết định của chuyển
chi phí cao trong các nhóm thuốc thường được
đổi đường dùng kháng sinh(Error! Reference source not
sử dụng tại bệnh viện. Một phần ba bệnh nhân
found.,Error! Reference source not found.).Chúng tôi tiến hành
khi nhập viện sẽ được chỉ định kháng sinh và
khảo sát đề tài “đánh giá hiệu quả kinh tế việc
trong đó kháng sinh đường tiêm (IV) chiếm đến
chuyển đổi sớm đường dùng kháng tại một số
40%(Error! Reference source not found.).
khoa - Bệnh viện Nhân dân Gia Định” nhằm
Kháng sinh đường tiêm, ngoài việc có chi phí
mụch đích cung cấp kết quả về hiệu qủa và tính
đắt hơn, còn kèm chi phí phụ trợ và chi phí gián
kinh tế của việc chuyển đổi kháng sinh tại bệnh
tiếp thông qua việc pha chế, chuẩn bị của điều
viện và áp dụng quy trình chuyển đổi dựa vào
dưỡng và dược sĩ, chiếm thêm khoảng 13-113%
thực tế lâm sang.
chi phí ban đầu(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.).
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Với sự ra đời của nhiều kháng sinh có sinh khả
Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế cắt
dụng được cải tiến đã tạo điều kiện cho những
ngang mô tả, có can thiệp tại một số khoa - Bệnh

phúc mạc ruột thừa, viêm phổi cộng đồng và
thỏa các tiêu chuẩn sau: (1) Diễn tiến lâm sàng có
cải thiện; (2) BN uống được, hoạt động tiêu hóa
không bị hạn chế; (3) Tình trạng nhiễm trùng
được cải thiện: WBC về giới hạn bình thường,
cải thiện trên hình ảnh X-quang, thân nhiệt nhỏ
hơn 38oC và trên 36oC ít nhất trong 24 – 48h,
nhịp thở < 20 nhịp/phút, nhịp tim < 90
nhịp/phút(*); (4)Thuốc đường uống phù hợp có
sẵn và có độ hấp thu và sinh khả dụng gần
tương đương với dạng tiêm.
Tiêu chuẩn loại trừ(Error! Reference source not found.): (1)
Dưới 18 tuổi; (2) Không thích hợp cho sử dụng
kháng sinh đường uống (kém hấp thu, cắt một
phần hoặc toàn bộ dạ dày, hội chứng ruột ngắn,
tắc nghẽn đường tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa,
liệt ruột, tiêu chảy nặng, bệnh ác tính, bệnh nhân
của đơn vị chăm sóc tim/ chăm sóc tích cực và
hồi sức …);(3) Không thể nuốt hoặc không tự

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018

209


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018

chủ/mất ý thức; (4) Bệnh cần kháng sinh điều trị

(2016)(Error! Reference source not found.), Dominik Mertz et al
(2009)(Error! Reference source not found.), The Society for
Healthcare Epidemiology of America
Tiến hành
(1) Xây dựng bảng kiểm chuẩn chuyển đổi
kháng sinh dành cho nhóm nghiên cứu và phiếu
theo dõi chuyển đổi đường dùng kháng sinh
dành cho bác sĩ; (2) Xây dựng quy trình chuyển
đổi đường dùng kháng sinh; (3) Bệnh nhân được
chia thành 3 nhóm ngẫu nhiên (theo phương
pháp chẵn, lẻ): nhóm chứng – N1 (nhóm không
thực hiện chuyển đổi), nhóm chuyển đổi sớm –
N2 (thực hiện chuyển đổi kháng sinh đường
uống trong 48 - 72 giờ), nhóm chuyển đổi muộn
– N3 (thực hiện chuyển đổi kháng sinh đường
uống trên 72 giờ).
Loại chuyển đổi đường dùng kháng sinh
Có 3 loại (1) Liệu pháp nối tiếp - tiếp tục
dùng cùng hoạt chất; (2) Chuyển đổi cùng nhóm
- chuyển sang kháng sinh mới có phổ kháng
khuẩn tương đương; (3) Liệu pháp xuống thang
- chuyển sang kháng sinh có phổ kháng khuẩn
hẹp hơn.
Hiệu quả điều trị
Dựa trên các dấu hiệu nhiễm trùng (*). Bệnh
nhân có từ 2 dấu hiệu nhiễm trùng trở lên được
đánh giá là thất bại với điều trị, được đánh giá
vào thời điểm xuất viện và lần đầu tiên tái khám
sau xuất viện.
Chi phí sử dụng kháng sinh


Hình 1. Phân bố nhóm nghiên cứu
Đặc điểm dân số
Tỉ lệ được thực hiện chuyển đổi đường dùng
trên bệnh da-mô mềm cao nhất (70, 1%, 75/107
bệnh nhân), thấp nhất trên bệnh viêm phổi cộng
đồng (42, 1%, 63/121 bệnh nhân).
Tuổi trung bình của các bệnh nhân da-mô
mềm thấp nhất (tuổi trung bình là 37, 10 ± 2, 24),
nhóm viêm phổi cộng đồng tuổi cao nhất (69,
36), so sánh về độ tuổi của 3 nhóm khảo sát
không có ý nghĩa thống kê (p > 0, 05).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018

Tình hình sử dụng kháng sinh và các dạng
chuyển đổi được thực hiện

Kháng sinh đường tiêm
Số lượng kháng sinh đường tiêm được sử
dụng tại các khoa được minh họa như hình,
trong đó ceftazidim là kháng sinh chính được sử
dụng cả 3 khoa và nhiều nhất tại khoa chấn
thương chỉnh hình (79%), tại khoa ngoại tiêu hóa
kháng sinh điều trị vi khuẩn kỵ khí duy nhất
được sử dụng là metronidazol (95%), các kháng
sinh còn lại có ceftriaxon chiếm tỷ lệ nhiều nhất

1%
95%
3% 31%
3% 22%
40% 79%47%
8%
24%
20%
6%
2%
2%
0%
1%
cefope

Nhóm
Nhóm Giá trị
chuyển đổi chuyển đổi P
sớm
muộn
(n=97)
(n=106)
Chẩn đoán bệnh (%)
Nhiễm trùng 32 (29, 9%) 37 (34, 6%) 38 (35, 5%) 0, 531
da mô mềm
Viêm phúc 37 (36, 3%) 29 (28, 4%) 36 (35, 3%)
mạc ruột thừa
Viêm phổi 58 (47, 9%) 31 (25, 6%) 32 (26, 4%)
cộng đồng
Tuổi

20/11
16/16
0, 206
cộng đồng

Da mô mềm

cefazolin

Nhóm
chứng
(n=127)

Kháng sinh đường uống
Các loại kháng sinh đường uống được sử
dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu được
trình bày trong hình 3.

Ceftriaxone

Bảng 1. Đặc điểm dân số của 3 nhóm bệnh nhân

cephalosporin thế hệ thứ 3 được sử dụng chủ
yếu đề điều trị viêm phổi cộng đồng (Hình 2).

Ceftazidim

Về giới tính, nhóm bệnh nhân nhiễm trùng
da mô mềm có số lượng bệnh nhân nam nhiều
gấp 2, 7 lần so với nữ (72, 9% so với 27, 1%). Ở 3

sinh PO tác động trên vi khuẩn Gram (-) hiếu khí

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018

211


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018

được
sử
dụng
nhiều
nhất
là
Amoxicillin/A.clavuclanat với tỷ lệ 62%, tiếp đến
là
Ampicillin/Sulbactam
14%,
các
Cephalosporin như Cefuroxim - 14%, Cefdinir 3%, Cefixim - 3% và nhóm Quinolon:
Ciprofloxacin - 4%.

Hình 4. Tỷ lệ các dạng chuyển đổi của từng kháng
sinh

Các dạng chuyển đổi đường dùng kháng sinh


Chuyển sang kháng sinh đường
Tiếp tục dùng
kháng sinh
đường tiêm

uống
Có thể dựa vào kết
quả vi sinh/ áng
sinh đường yuống
trong hướng dẫn

Kháng sinh đường tiêm
Kháng sinh đường uống
Ampicillin/Sulbactam
Amoxicillin/Clavunate
Cefotaxime/ ceftriaxonCefpodoxim/ cefuroxime
Ceftazidim/ cefepim Ciprofloxacin/levofloxacin
Cefuroxim Cefuroxim Clindamycin Clindamycin
Linezolid Linezolid Gentamicin profloxacin

Hình 5. Hướng dẫn chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống
Đánh giá việc chuyển đổi đường dùng kháng
sinh

Hiệu quả điều trị

212

Hiệu quả điều trị của 3 nhóm khảo sát tương
đương nhau (p > 0, 05). Đối với các bệnh nhân

Việc chuyển đổi sớm đường dùng kháng
sinh trên nhóm bệnh Nhiễm trùng da, mô mềm
làm giảm trung bình 2, 71 ngày IV (CI: 2, 03 - 3,
39; p < 0, 001) so với việc không chuyển đổi.
Bảng 2. Hiệu quả điều trị của 3 nhóm khảo sát

Hiệu quả kinh tế

Điều trị thành công
Tỷ lệ thành công (%)
Giá trị p
Chi – square test

Hiệu quả kinh tế được đánh giá thông qua
chi phí sử dụng kháng sinh và chi phí điều trị
bệnh nhân tiết kiệm được. Kết quả được trình
bày trong bảng 4.
Chi phí sử dụng kháng sinh trung bình của 3
nhóm bệnh nhân khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0, 05). Nhóm chuyển đổi sớm là nhóm có chi
phí kháng sinh thấp nhất, nhóm chuyển đổi
muộn là nhóm có chi phí kháng sinh lớn nhất.

Nhiễm trùng da, mô mềm
N1(32)
N2 (37)
N3 (38)
27
31
33

0, 258

Bảng 3. Hiệu quả số ngày nằm viện và số ngày sử dụng kháng sinh đường tiêm của 3 nhóm khảo sát
Nhiễm trùng da, mô mềm
Số ngày nằm viện (mean ± SD)

VPMRT

N2

N3

N1

N2

N3

N1

N2

N3

7, 69 ±
4, 03

3, 43 ±
0, 93



Giá trị p

2, 76 ±
0, 44

< 0, 001
4, 74 ±
1, 62

6, 11
± 0,
99

< 0, 001

2, 66 ±
0, 48


sinh* (mean ±
SD)

286, 69
± 99, 96

199, 09
± 97, 61

310, 58 ±
151, 63

883, 16 ±
231, 93

591, 56 ±
169, 58

840, 40 ±
323, 59

1, 319,
85± 188,
6

561, 60±
46, 6

1, 633,
48± 208,


3, 946, 48
± 384, 30

* Đơn vị tính: ngàn đồng

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018

213


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018

BÀN LUẬN
Kết quả áp dụng cho thấy chuyển đổi đường
dùng kháng sinh sớm cho hiệu quả điều trị tương
đương với việc không chuyển đổi trên ba nhóm
bệnh da mô mềm, VPMRT và viêm phổi cộng
đồng với tỷ lệ điều trị thành công của nhóm
chuyển đổi sớm là cao nhất (88, 7%) và hiệu quả
điều trị của 3 nhóm khác biệt không có ý nghĩa
thống kê. Kết luận này tương tự với các nghiên
cứu đã được công bố về chuyển đổi đường dùng
kháng sinh(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.). Như
vậy việc chuyển đổi sớm đường dùng kháng
sinh đem lại hiệu quả không thua kém so với
việc không chuyển đổi và chuyển đổi muộn.


Kết quả nghiên cứu cho thấy việc chuyển đổi
sớm đường dùng kháng sinh giúp giảm trung
bình 30 – 37 % chi phí kháng sinh so với việc
không chuyển đổi, ; tương tự với kết luận của
các nghiên cứu đã được công bố(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
Nghiên cứu còn cho thấy việc chuyển đổi sớm
đường dùng kháng sinh làm giảm được 30 - 40%
chi phí điều trị so với việc không chuyển đổi, kết
luận này tương tự với một số nghiên cứu của các
tác giả khác(Error! Reference source not found.).
Như vậy, xét trên phương diện chi phí điều
trị, việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh
(sớm hay muộn) đều đem lại hiệu quả về mặt
kinh tế so với việc không chuyển đổi.
Hạn chế của nghiên cứu là chỉ mới nghiên
cứu, đánh giá về hiệu quả điều trị, số ngày nằm
viện, số ngày sử dụng kháng sinh và tiết kiệm chi
phí trên nhóm bệnh nhân tại các khoa với số
lượng mẫu còn nhỏ; chưa nghiên cứu về mức độ
an toàn của chuyển đổi. Việc đánh giá chi phí
kháng sinh chưa đánh giá tổng quát được hết ưu
điểm của chuyển đổi đường dùng kháng sinh,
bao gồm khả năng giảm tải công việc cho nhân
viên y tế (công thăm khám của bác sĩ, công chăm
sóc của điều dưỡng); giảm số ngày nằm viện và
có ý nghĩa rất quan trọng về an toàn (giảm nguy
cơ xảy ra biến chứng do sử dụng thuốc đường
tiêm như nhiễm trùng thứ phát, sốc phản vệ,


13.
14.

15.
16.

Nghiên cứu Y học

of early switch and early discharge criteria", International
journal of antimicrobial agents, 44(1), 56-64.
McLaughlin CM (2005), Pharmacy-implemented guidelines
on switching from intravenous to oral antibiotic: an
intervention study, Oxfoxd journals, 98, 745-752.
Mc Callum AD (2013), Improving antimicrobial prescribing:
implementation of an antimicrobial IV-to-oral switch policy,
J R Coll Physicians Edinb, 43(4), 294-300.
Mertz D (2009), Outcomes of early switching from
intravenous to oral antibiotics on medical wards, Journal of
Antimicrobial Chemotherapy, 64(1), 188-199.
Mertz D, Koller M, Haller P et al (2009), "Outcomes of early
switching from intravenous to oral antibiotics on medical
wards", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 64 (1), 188-199
Ohle R, O'Reilly F, O'Brien KK et al (2011), "The Alvarado
score for predicting acute appendicitis: a systematic review",
BMC medicine, 9 (1), 139.
The Society of Healthcare Epidemiology American, IV to PO
worksheet.
Van Zanten AR, Engelfriet PM, Van Dillen K et al (2003),
"Importance of nondrug costs of intravenous antibiotic