Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT MỨC ĐỘ TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẪN
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
Nguyễn Phước Sang*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên**, Trần Diệp Tuấn**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề - Mục tiêu: Tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em đã giảm đáng kể tại các nước phát triển
khi tuân thủ đúng phác đồ điều trị. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong tại các nước đang phát triển vẫn còn rất cao. Điều
này có thể do tỷ lệ tuân thủ phác đồ còn thấp. Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ tuân thủ các biện pháp
điều trị sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu 73 bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn từ 1 tháng - 15 tuổi,
nhập khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng Cần thơ từ 01/01/2012 đến 30/04/2016.
Kết quả: Trẻ dưới 60 tháng chiếm đa số (83,6%), tỷ lệ nam/nữ 0,97. Phần lớn bệnh nhi có biểu hiện lâm
sàng nặng với mạch không bắt được (49,3%), huyết áp không đo được (50,7%), hôn mê (28,8%), chi lạnh
(79,5%), thở nấc/ngưng thở (37%). 35,6% trẻ mắc các bệnh lý kèm theo. 100% các trường hợp vào sốc nhiễm
khuẩn đều tuân thủ mục tiêu hỗ trợ hô hấp ban đầu. Tỷ lệ tuân thủ mục tiêu chọn dung dịch điện giải chống sốc
ban đầu là 98,6%. 95,8% các trường hợp tuân thủ việc chọn dopamin là thuốc vận mạch đầu tiên. 98,6% các
trường hợp kháng sinh được sử dụng trong vòng 1 giờ đầu tiên sau khi chẩn đoán. 100% trẻ được đặt catheter
động mạch đo huyết áp xâm lấn trong 6 giờ đầu. 23,3% trẻ được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trong 6 giờ
đầu. 47,9% được đặt thông tiểu trong 6 giờ đầu. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu còn khá cao, với tử vong trong
24 giờ và tử vong chung lần lượt là 49,3% và 76,7%.
Kết luận: Tỷ lệ tuân thủ một biện pháp điều trị còn thấp và tình trạng lâm sàng nặng lúc chẩn đoán có thể là
những nguyên nhân làm tỷ lệ tử vong còn cao. Tuân thủ tốt hướng dẫn điều trị sốc nhiễm khuẩn hiện nay có thể
làm giảm tỷ lệ tử vong đáng kể.
Từ khóa: Sốc nhiễm khuẩn, tuân thủ, điều trị.

ABSTRACT
SURVEY OF ADHERENCE TO TREATMENT REGIMEN SEPTIC SHOCK AT CAN THO CHILDREN’S

diagnosis. 100% were arterial catheters invasive blood pressure measurement in the first 6 hours. 23.3% were
treated with central venous catheters in the first 6 hours. 47.9% were catheterized in the first 6 hours. The
mortality rate of septic shock in children is relatively high (76.7%).
Conclusion: Poor compliance with some key recommendations and most of cases are serious condition
may be responsible for the continued high mortality. Adherence of the regimen will help improve mortality
due to septic shock.
Key words: septic shock, adherence, treatment

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn (SNK) ở
trẻ em vẫn còn rất cao. Ngay cả tại Mỹ và các
nước phát triển tỷ lệ này cũng khoảng từ 10%
đến 50%(16,17). Chẩn đoán sớm, xử trí ban đầu
hiệu quả bằng các biện pháp hồi sức tích cực,
kháng sinh thích hợp, sử dụng thuốc vận mạch
và tăng cường co bóp cơ tim hợp lý giúp giảm tỷ
lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn(9,10). Năm 2004
Hội hồi sức Mỹ đưa ra chiến lược điều trị sớm
theo mục tiêu. Chiến lược này đã được áp dụng
có hiệu quả trên trẻ em, giảm được tỷ lệ tử vong
đáng kể nếu tuân thủ đúng hướng dẫn điều
trị(10). Cho đến nay hướng dẫn đã được cập nhật
theo y học chứng cứ qua các năm 2008, 2012.
Nhằm đánh giá mức độ tuân thủ phác đồ điều
trị tại một bệnh viện tuyến cơ sở chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này góp phần xây dựng phác
đồ điều trị tại tuyến cơ sở để cải thiện hiệu quả
điều trị và giảm tỷ lệ tử vong.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU


Tiêu chuẩn chọn mẫu

Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng – 15 tuổi nhập
khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc Bệnh viện
Nhi Đồng Cần Thơ trong thời gian từ 01/01/2012
đến 30/04/2016 được chẩn đoán SNK.

Tất cả các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân thỏa
các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được thu thập bằng
bệnh án mẫu được soạn sẵn phù hợp với mục
tiêu nghiên cứu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn

Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm
SPSS 22.0.

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán SNK đã thống
nhất của Hội thảo Quốc tế về NKH năm 2005
phải thỏa cả 3 tiêu chuẩn sau(5):

310

Định nghĩa biến số
Tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ theo mục tiêu

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em

chúng tôi có 73 trẻ sốc nhiễm khuẩn nhập Khoa
Hồi sức Tích cực - Chống độc bệnh viện Nhi
Đồng Cần Thơ thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu.
Bảng 1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu.
Đặc điểm
Tuổi
Giới
Bệnh lý kèm
theo
Hình thức nhập
viện

< 60 tháng
> 60 tháng
Nam
Nữ
Có
Không
Tự đến
Chuyển viện

Tần suất
(n=73)
61
12
36
37
26
47
60

Thở nấc/Ngưng thở
Chi lạnh
Thiểu niệu

37
27
58
33

50,7
37,0
79,5
45,2

Bảng 3: Tỷ lệ tuân thủ các biện pháp điều trị.
Điều trị
Hỗ trợ hô hấp
Chọn dung dịch điện giải là dung dịch
chống sốc ban đầu
Tốc độ dịch 20 ml/kg/≤ 20 phút
Dopamin là thuốc vận mạch đầu tiên
Sử dụng kháng sinh trong 1 giờ đầu
Đặt catheter động mạch trong 6 giờ đầu
Đặt catheter TTTM trong 6 giờ đầu
Đặt cathethông tiểu 6 giờ đầu

Tuần suất
Tỷ lệ
tuân thủ
73

48
42
3

65,8
57,5
4,

Tần suất (n=73)
17
56
36
20

Tỷ lệ (%)
23,3
76,7
49,3
27,4

Xét nghiệm
Đánh giá rối loạn chức năng các cơ
quan
Lactate máu lúc chẩn đoán
Cấy máu trước khi dùng kháng sinh
ScVO2 trong 6 giờ đầu

Bảng 5: Kết quả điều trị.
Kết quả
Sống

trẻ từ 15-19 tuổi đến 59,1% ở nhóm trẻ từ 5-9
tuổi(16). Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy
rằng trẻ cư trú tại Cần Thơ chiếm tỷ lệ 50,7%.

Đặc điểm lâm sàng
Phần lớn bệnh nhi có biểu hiện lâm sàng
nặng với 49,3% mạch không bắt được, 50,7%
huyết áp không đo được, 28,8% hôn mê, 37% thở
nấc/ngưng thở 37%, 79,5% tay chân lạnh, 45,2%
thiểu niệu. Các nghiên cứu trước đây cũng nhận
thấy trẻ bị SNK nhập viện trong tình trạng rất
nặng. Phạm Văn Quang ghi nhận phần lớn bệnh
nhi nhập viện đều ở trong tình trạng rất nặng
với 100% rối loạn tri giác, 60% suy hô hấp nặng,
47% mạch không bắt được, 62% huyết áp không
đo được(13). Nghiên cứu năm 2011 tại BVNĐ 1
ghi nhận sốc mất bù 87,7%, trong đó 30,8%
không có mạch và huyết áp không đo được
52,3%(9). Năm 2005, Cao Việt Tùng nghiên cứu tại
Viện Nhi trên 49 trường hợp SNK ghi nhận
91,8% có đầu chi lạnh, 100% trẻ đều có thời gian
đổ đầy mao mạch trên 3 giây, 100% có rối loạn tri
giác (59,2% li bì, 16,3% hôn mê), 69,4% có huyết
áp thấp và kẹp(15).

Tỷ lệ tuân thủ các biện pháp điều trị theo
phác đồ
Kết quả nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tất cả
các trường hợp đều được tuân thủ mục tiêu hỗ
trợ hô hấp thở oxy và đặt nội khí quản thở máy.

BVNĐ 1 cho thấy tỷ lệ tuân thủ mục tiêu sử
dụng dopamin là thuốc vận mạch đầu tiên
tương đối cao(3,11). Đối với SNK ở trẻ em chọn lựa
thuốc vận mạch ban đầu vẫn là dopamin, trong
khi ở người lớn là nor-epinephrin(8). Trên 50%
các trung tâm trong nhiên cứu của Santschi dùng
catecholamin nếu bệnh nhi không cải thiện sau
bù dịch 40-60 ml/kg, 25% dùng sau khi truyền
dịch 20-40 ml/kg, 8% dùng sau khi bù dịch 60-80
ml/kg và 8% dùng dựa trên kết quả siêu âm tim
tại giường(14).
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 98,6%
các bệnh nhi được khởi đầu kháng sinh trong
vòng 1 giờ sau khi chẩn đoán. Kết quả nghiên
cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Đỗ
Thị Mộng Hoàng, tác giả nhận thấy 97,6% các
bệnh nhi được sử dụng kháng sinh trong vòng 1
giờ đầu tiên(3). Theo khuyến cáo của SSC năm
2012, kháng sinh nên được sử dụng trong vòng 1
giờ sau khi chẩn đoán NKH hoặc SNK(7).
Theo khuyến cáo của SSC năm 2012, trong 6
giờ đầu hồi sức SNK cần đạt các mục đích điều
trị: nhịp tim, nhịp thở bình thường theo tuổi, tri
giác bình thường, CRT ≤ 2 giây, mạch mu chân
bắt rõ và không có sự khác biệt giữa mạch trung
tâm và ngoại biên, chi ấm, huyết áp bình thường
theo tuổi, thể tích nước tiểu ≥ 1ml/kg/giờ, áp lực
tưới máu bình thường theo tuổi, ScVO2 ≥ 70%, tối
ưu hóa tiền tải và chỉ số tim 3,3-6 l/phút/m2(5). Tất
cả các trường hợp này đều được đặt trong vòng

Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu
của chúng tôi đều được thực hiện các xét
nghiệm đánh giá rối loạn chức năng các cơ
quan. Tuy nhiên, chỉ có 65,8% được xét
nghiệm lactate máu ngay khi chẩn đoán SNK.
Cấy máu trước khi khi sử dụng kháng sinh chỉ
được thực hiện trong 57,5%. Kết quả nghiên
cứu của chúng tôi tỷ lệ xét nghiệm lactate máu
ngay lúc chẩn đoán sốc thấp hơn nghiên cứu
của Đỗ Thị Mộng Hoàng (76,4%) và của
Nguyễn Minh Tiến (100%)(3, 11). Kết quả nghiên
cứu chúng tôi ghi nhận chỉ có 4,1% các trường
hợp được xét nghiệm ScVO2 trong 6 giờ đầu
khi chẩn đoán SNK. Tỷ lệ này rất thấp mặc dù
tỷ lệ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trong
nghiên cứu của chúng tôi là 31,5%. Điều này
cho thấy các bác sĩ điều trị chưa quan tâm
nhiều đến vi tuần hoàn như lactate và ScVO2.

Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

Kết quả điều trị
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tử
vong vẫn còn rất cao (76,7%). Trong đó, 36
(49,3%) trẻ tử vong trong vòng 24 giờ đầu sau
khi được chẩn đoán. Theo Phạm Văn Quang
và cộng sự nghiên cứu từ năm 2002-2008 tại
BVNĐ 1 ghi nhận tỷ lệ tử vong 70,2%, trong


6.

Balamuth F, Weiss SL, Neuman MI, et al. (2014), “Pediatric
Severe Sepsis in U.S. Children’s Hospitals”, Pediatr Crit Care
Med. 1(9), pp798-805.
Brierley J, Carcillo J A, Choong K, et al. (2009), “Clinical
practice parameters for hemodynamic support of pediatric and
neonatal septic shock: 2007 update from the American College
of Critical Care Medicine”, Crit Care Med. 37 (2), pp666 – 688.
Bùi Quốc Thắng (2005), “Khảo sát yếu tố dịch tễ, lâm sàng và
cận lâm sàng trên những bệnh nhi nhiễm trùng huyết tử
vong”, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. 9(1), trang 104-108.
Cao Việt Tùng, Phạm Văn Thắng, Lê Nam Trà (2005), “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn trẻ
em tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Trung Ương”, Tạp
chí nghiên cứu Y học. 34(2), trang 45-53.
Castellanos-Ortega A, Borja S, García-Astudillo LA, et al.
(2010), “Impact of the Surviving Sepsis Campaign protocols on
hospital length of stay and mortality in septic shock patients:
Results of a three-year follow-up quasi-experimental study”,
Crit Care Med. 38, pp1036 –1043.
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. (2004), “Surviving
Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis
and septic shock”, Intensive Care Med. 30, pp536–555.

313


Nghiên cứu Y học

phác đồ điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em tại khoa Hồi sức tích
cực chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1”, Kỷ yếu hội nghị khoa học
Hồi sức Cấp cứu thường niên 2013, trang 50-59.
Peake S L, Delaney A, Bailey M, et al. (2014), “Goal-Directed
Resuscitation for Patients with Early Septic Shock”, N Engl J
Med. 371, pp. pp.1496-506.

314

13.

14.

15.

16.

Phạm Văn Quang và cộng sự (2010), “Điều trị ban đầu sốc
nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Nhi đồng 1”,
Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. 14(1), trang 15-22.
Santschi M, Leclerc F, et al (2013), “Management of children
with sepsis and septic shock: a survey among pediatric
intensivists of the Réseau Mère-Enfant de la Francophonie”,
Annals of Intensive Care. 3 (7), p7.
Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, et al. (2003), “The
Epidemiology of Severe Sepsis in Children in the United
States”, Am J Respir Crit Care Med. 167, pp695-701.
Weiss SL, Fitzgerald JC, Pappachan J, et al. (2015), “Global
Epidemiology of Pediatric Severe Sepsis: The Sepsis
Prevalence, Outcomes, and Therapies Study”, Am J Respir Crit