BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
KHÚC VĂN LẬP
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
BỆNH DO CYTOMEGALOVIRUS Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số : 60.72.16
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM NHẬT AN HÀ NỘI - 2009 MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 U
1.1. LỊCH SỬ VÀ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA CYTOMEGALOVIRUS 3
1.2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 5
1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC 7
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC THỂ LÂM
SÀNG NHIỄM CMV 11
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA MỘT SỐ THỂ LÂM
SÀNG BỆNH DO CMV 33
3.2.1. Phân loại một số tổn thương cơ quan do CMV 33
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng viêm gan do CMV 36
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu do CMV 37
3.2.4. Đặc điểm lâm sàng thiếu máu do CMV 38
3.2.5. Đặc điểm lâm sàng Viêm phổi do CMV 39
3.2.6. Triệu chứng lâm sàng viêm não-màng não do CMV 40
3.2.7. Triệu chứng lâm sàng bệnh CMV bẩm sinh 41
3.2.8. Các biến đổi trong công thức máu ngoại vi của bệnh nhi khi vào viện42
3.2.9. Các xét nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân khi vào viện 45
3.2.10. Phản ứng huyết thanh chẩn đoán bệnh do CMV 48
3.2.11. Sự hiện diện của kháng nguyên CMV trong các dịch cơ thể 49
3.2.12. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não ở nhóm VN-MN do CMV 50
3.2.13. Các rối loạn điện giải của bệnh nhân khi vào viện 51
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 51
3.3.1. Kết quả điều trị chung 52
3.3.2. Kháng nguyên virus trong máu sau khi điều trị 53
3.3.3. Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân Viêm gan 53
3.3.4. Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu 55
3.3.5. Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân thiếu máu 55
3.3.6. Kết quả điều trị theo nhóm tuổi bệnh nhân 56
3.3.7. Thời gian nằm viện trung bình 56
Chương 4 BÀN LUẬN 57
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ MẶT DỊCH TỄ HỌC 57
4.1.1. Số bệnh nhân được khảo sát 57
4.1.2. Một số đặc điểm chung về mặt dịch tễ học 57
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH DO
CYTOMEGALOVIRUS 59
Bảng 3.10: Đặc điểm lâm sàng thiếu máu do CMV 38
Bảng 3.11: Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do CMV 39
Bảng 3.12: Triệu chứng lâm sàng viêm não-màng não do CMV 40
Bảng 3.13: Triệu chứng lâm sàng bệnh CMV bẩm sinh 41
Bảng 3.14: Đặc điểm công thức máu ngoại vi của bệnh nhi khi vào viện 42
Bảng 3.15: Các biến đổi công thức máu ngoại vi của bệnh nhi khi vào viện 43
Bảng 3.16: Các biến đổi sinh hóa máu ở bệnh nhân khi vào viện 45
Bảng 3.17: Biến đổi men gan AST và ALT ở nhóm bệnh nhi viêm gan 46
Bảng 3.18: Hoạt độ men AST theo nhóm tuổi 47
Bảng 3.19: Hoạt độ men ALT theo nhóm tuổi 47
Bảng 3.20: Phản ứng huyết thanh chẩn đoán bệnh CMV 48
Bảng 3.21: Kháng nguyên CMV trong các dịch cơ thể 49
Bảng 3.22: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não ở nhóm VN-MN do CMV 50
Bảng 3.23: Các rối loạn điện giải của bệnh nhân khi vào viện 51
Bảng 3.24: Kết quả điều trị chung 52
Bảng 3.25: Kháng nguyên virus trong máu sau khi điều trị 53
Bảng 3.26: Kết quả điều trị ở bệnh nhân viêm gan 53
Bảng 3.27: Sự biến đổi một số chỉ số sinh hóa sau điều trị 54
Bảng 3.28: Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu 55
Bảng 3.29: Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân thiếu máu 55
Bảng 3.30: Kết quả điều trị theo nhóm tuổi bệnh nhân 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 31
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 31
Biểu đồ 3.3: Kết quả điều trị chung 52
huyết thanh dương tính với CMV là 40-60% so với gần 100% dân số ở Đông
Nam Á và Châu Phi [43]. Theo Stuart P.Adler, Beth Marshall, hàng năm tại
Hoa Kỳ có khoảng 1-2% dân số nhiễm CMV và gây ảnh hưởng đến khoảng
dưới 2% trẻ sơ sinh trên thế giới [51]. Theo Sergio Stagno, hàng năm ở Hoa
Kỳ có khoảng 8000 trẻ sơ sinh mắc các di chứng thần kinh do nhiễm CMV
bẩm sinh [47]. Ở Nhật trung bình có khoảng 1,6/100000 trẻ sinh ra sống có
triệu chứng nhiễm CMV bẩm sinh [36]. Những trẻ có triệu chứng nhiễm CMV
bẩm sinh có tỷ lệ tử vong khá cao, có thể lên tới 30% và khoảng gần 90% trẻ
sơ sinh nhiễm trùng CMV có triệu chứng nhiễm trùng lúc sinh sẽ có những bất
thường về thần kinh. Trong khi đó, chỉ có khoảng 5-10% trẻ sơ sinh nhiễm
trùng không triệu chứng sẽ có những di chứng về sau này [15]. Theo Fowler
và cộng sự [19], 22,8% và 4% trẻ nhiễm CMV bẩm sinh xuất hiện các triệu
chứng điếc thần kinh lúc 3 tháng tương ứng nhóm có triệu chứng lâm sàng
2
nhiễm CMV bẩm sinh và không có triệu chứng lâm sàng lúc sinh; 36,4% và
11,3% lúc 72 tháng tuổi. Bệnh thường để lại những di chứng muộn như điếc,
chậm phát triển tâm thần-vận động, liệt não và giảm thị lực.
Ngoài nhiễm trùng bẩm sinh, CMV có thể lây cho trẻ trong giai đoạn sơ
sinh và ngoài sơ sinh. CMV có thể gây tổn thương ở hầu hết các cơ quan trong
cơ thể. Viêm gan, viêm phổi cũng đã được ghi nhận ở những bệnh nhân có
hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do CMV. Ở những cơ thể bị
suy giảm miễn dịch thì CMV có thể gây tổn thương nặng nề hơn như viêm
não-màng não, viêm gan và viêm phổi sau ghép các cơ quan.
Phát hiện và điều trị kịp thời bệnh CMV cũng góp phần làm giảm tỷ lệ tử
vong và di chứng lâu dài ở trẻ em. Tại Việt Nam, trường hợp nhiễm CMV
bẩm sinh lần đầu tiên được chẩn đoán tại Bệnh viện Nhi Trung ương vào
tháng 10 năm 2003 [6]. Một nghiên cứu khác đã tiến hành số thống kê về tỷ lệ
nhiễm CMV ở bệnh nhân gan mật [4], [9]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào
đầy đủ về tình hình nhiễm CMV, cũng như các biểu hiện lâm sàng của bệnh,
cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (TBCĐNNK) [53].
Bệnh CMV điển hình thường phát triển ở các cơ thể có tổn thương miễn
dịch do HIV, ghép tạng đặc và cấy ghép tủy xương. Ngoài ra, sự lan truyền
bẩm sinh từ mẹ có nhiễm trùng cấp tính trong quá trình mang thai là một
nguyên nhân đáng kể gây ra các bất thường về thần kinh, điếc và mù lòa ở trẻ
sơ sinh. Triệu chứng của bệnh ở các cơ thể suy giảm miễn dịch có thể gây ảnh
hưởng tới hầu hết các cơ quan trong cơ thể như sốt không rõ nguyên nhân,
4
viêm phổi, viêm gan, viêm não, viêm tủy, viêm đại tràng, viêm màng mạch
nhỏ, viêm võng mạc và tổn thương thần kinh. Cũng như các Herpesvirus
khác, CMV thường nhiễm trùng tiềm ẩn trong cơ thể chủ. CMV có thể tái hoạt
động trở lại trong quá trình suy giảm miễn dịch thứ phát do thuốc hoặc nhiễm
trùng tái đi tái lại.
Trên thế giới người ta đã biết đến sự tồn tại của nhiều chủng khác nhau
của CMV. Sự khác biệt về kiểu gen có thể là yếu tố quyết định tính độc hại
của virus. Ở những bệnh nhân ghép tạng người ta có thể tìm thấy sự tồn tại
nhiều hơn một chủng của CMV. Nhiễm trùng kép là sự giải thích có thể cho
các trường hợp CMV bẩm sinh ở những trẻ mà bà mẹ có kháng huyết thanh
CMV dương tính.
CMV là thành viên của nhóm β-herpesvirus [34], [61]. CMV là một
virus có phân tử ADN sợi kép với 162 capsome bản chất là Protein có sáu
cạnh được bao quanh bởi màng Lipid. CMV có bộ gen lớn nhất trong gia đình
virus Herpes, khoảng 230-240 cặp kilô-base. Giống như các virus herpes
khác, CMV có cấu trúc hình đa diện 20 mặt đối xứng, sao chép trong nhân tế
bào và có thể gây ra nhiễm dạng sinh đôi và ly giải hoặc nhiễm tiềm ẩn. CMV
có thể phân biệt với những virus herpes khác bằng một số đặc tính sinh học
như loại vật chủ và loại tế bào nó gây bệnh. Sự sao chép của virus liên quan
đến việc tạo ra một lượng lớn thể vùi trong nhân và một lượng nhỏ hơn trong
bào tương. Virus dường như sao chép trong nhiều loại tế bào cơ thể sống;
trong nhóm nữ độ tuổi 10-14 và 20-24, tỷ lệ nhiễm CMV cũng khác nhau ở
các chủng tộc/tộc người khác nhau [50]. Nhiễm chu sinh và nhiễm ở giai đoạn
thơ ấu rất phổ biến. Virus có thể hiện diện trong sữa, nước bọt (<10
7
copies/mm
3
), phân và nước tiểu (<10
5
copies/mm
3
). Sữa mẹ là một trong
những nguồn lây truyền CMV ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ sinh non [14], [59].
Sự truyền nhiễm CMV được phát hiện ở những trẻ em trong các nhà trẻ và
được lần theo dấu vết từ những đứa trẻ mới đi chập chững đến những người
mẹ đang mang thai. Khi trẻ bị nhiễm CMV tiếp xúc với các thành viên trong
gia đình, 50% số thành viên nhạy cảm trong nhà sẽ có huyết thanh chuyển đổi
trong vòng 6 tháng. Kết quả nghiên cứu của Pass và cộng sự (1987) cho thấy
rằng những trẻ được gửi ở nhà trẻ là nguồn lây cho mẹ và mẹ bị lây có thể
làm thai nhi nhiễm CMV bẩm sinh [38].
Virus không lây truyền dễ dàng qua tiếp xúc ngẫu nhiên mà đòi hỏi phải
có tiếp xúc nhiều lần và kéo dài mới có sự lây truyền. Ở thanh niên và người trẻ
tuổi, CMV thường lây qua đường tình dục khi người lành mang bệnh không triệu
chứng chứa virus trong tinh dịch hay dịch tiết từ cổ tử cung. Kháng thể kháng
CMV được phát hiện gần trong 100% gái mại dâm và nam giới đồng tính luyến
ái có quan hệ tình dục. Những người hoạt động tình dục là một nguồn chứa
nhiều dòng CMV đồng thời. Truyền máu toàn phần hoặc các sản phẩm của máu
chứa bạch cầu còn sống cũng có thể lây truyền CMV, với tỷ lệ thường gặp là
0,14 đến 10% trong một đơn vị máu được truyền [8], [9], [33].
Một khi đã bị nhiễm, thì người đó có thể sẽ mang CMV suốt đời.
nhiễm như vậy là việc xuất hiện các tế bào lympho không điển hình ở máu ngoại
vi; những tế bào này chủ yếu được hoạt hóa thành tế bào T CD8
+
. Virus hoạt hóa
8
nhiều dòng tế bào B góp phần xuất hiện các yếu tố dạng thấp và những tự kháng
thể khác trong quá trình bị bệnh tăng bạch cầu đơn nhân do CMV.
Một khi bị nhiễm nguyên phát không triệu chứng hay có triệu chứng,
CMV tồn tại một cách bất định trong mô vật chủ. Vị trí của nhiễm kéo dài hay
nhiễm tiềm ẩn thì không rõ, nhưng có thể ở trong nhiều loại tế bào và nhiều
cơ quan khác nhau. Sự lây nhiễm thông qua truyền máu hay ghép cơ quan là
do nhiễm tiềm ẩn trong những mô này. Những nghiên cứu trên phẫu tích tử
thi cho rằng tuyến nước bọt và ruột có thể là những vùng virus sống tiềm ẩn.
Nếu đáp ứng miễn dịch của tế bào T ở vật chủ bị suy giảm do bệnh tật
hoặc ức chế miễn dịch do thuốc, virus tiềm ẩn có thể bị tái hoạt và gây ra
nhiều hội chứng khác nhau. Sự kích thích kháng nguyên mạn tính trên người
bị suy giảm miễn dịch (ví dụ, sau cấy ghép mô) dường như là một môi trường
lý tưởng cho CMV tái hoạt và bị bệnh do CMV. Những chất ức chế mạnh
miễn dịch tế nào T, như globulin kháng tế bào tuyến ức, liên quan đến những
hội chứng lâm sàng do CMV với tỷ lệ cao, có thể theo sau nhiễm nguyên phát
hoặc nhiễm tái hoạt. Tự CMV cũng góp phần làm giảm sự đáp ứng của tế bào
T, thường kéo theo sau đó là sự bội nhiễm của những tác nhân gây bệnh cơ
hội, như là Pneumocystis carinii. CMV và P.carinii thường đi chung với nhau
ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có bệnh viêm phổi mô kẽ nghiêm
trọng. CMV có thể có vai trò như một đồng hoạt hóa tố nhằm hoạt hóa nhiễm
virus HIV tiềm ẩn.
Trong nhiễm trùng CMV tiên phát, kháng thể IgM có thể phát hiện sớm
lúc 4-7 tuần và có thể kéo dài 16-20 tuần sau nhiễm trùng khởi phát. Nhiệm
vụ chính của kháng thể trung tính là trực tiếp chống lại Glycoprotein vỏ ngoài
Hàn
g
tế bào phế nan
g
tái hoạt
Hạt vùi bào
tương
Hạt vùi Cytomegalovirus
trong nhân với vòng sáng
q
uanh nhân
Hình 3: Hình ảnh tế bào bị nhiễm CMV
(Theo )
Đáp ứng viêm của tế bào khi bị nhiễm là do tương bào, lympho bào và
đại thực bào đơn nhân. Phản ứng u hạt đôi khi xảy ra đặc biệt ở gan. Các phản
ứng u hạt thỉnh thoảng có xuất hiện, đặc biệt trong gan. Các phản ứng miễn
dịch bệnh lý cũng góp phần vào bệnh CMV. Phức hợp miễn dịch được phát
hiện ở những trẻ bị nhiễm, đôi khi đi kèm với bệnh lý cầu thận liên quan đến
CMV. Bệnh thận do phức hợp miễn dịch được quan sát thấy ở một vài bệnh
nhân nhiễm CMV sau ghép thận.
11
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC THỂ LÂM SÀNG
NHIỄM CMV
1.4.1. Bệnh Cytomegalovirus ở trẻ sơ sinh
Nhiễm bào thai có thể từ không rõ ràng cho đến mức độ nghiêm trọng
và lan tỏa. Thể vùi tế bào khổng lồ xuất hiện trong khoảng 5% bào thai bị
(Theo )
13Hình 5: Hình ảnh ban đỏ trong nhiễm CMV bẩm sinh
(Theo )
Hình 6: Tổn thương võng mạc trong nhiễm CMV bẩm sinh
(Theo )
Trẻ mới sinh có thể bị nhiễm CMV trong lúc sinh hoặc tiếp xúc sau
sinh qua sữa mẹ hay những chất tiết khác. Khoảng 40-60% trẻ được nuôi
bằng sữa mẹ có huyết thanh dương tính trên 1 tháng sẽ bị nhiễm. Sự lây
truyền bệnh cũng có thể do truyền máu cho trẻ sơ sinh. Sàng lọc các sản phẩm
của máu trước khi truyền cho trẻ nhẹ cân có huyết thanh âm tính hoặc người
mẹ mang thai có huyết thanh âm tính làm giảm nguy cơ nhiễm [8], [9], [33].
14
Hầu hết trẻ bị nhiễm vào lúc sinh hay sau sinh vẫn không có triệu chứng.
Tuy nhiên, viêm phổi mô kẽ kéo dài liên quan đến nhiễm CMV chu sinh mắc
phải, đặc biệt ở trẻ sơ sinh thiếu tháng và đôi khi đi kèm với nhiễm Clamydia
trachomatis, P. carinii hoặc Ureaplasma urealyticum. Có thể thấy các dấu hiệu
tăng cân ít, hạch to, phát ban, viêm gan, thiếu máu và tăng lympho không điển
hình và dịch tiết chứa CMV kéo dài từ vài tháng đến vài năm.
1.4.2. Tăng bạch cầu đơn nhân do Cytomegalovirus
Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của nhiễm CMV ở người bình
ở đứa trẻ bị viêm màng mạch võng mạc, gan lách to và canxi hóa trong nhu
mô não. Viêm gan thường được quan sát ở những bệnh nhân nhiễm trùng
CMV tiên phát và bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Tăng nhẹ nhất
thời enzyme gan có thể gặp và hiếm khi phát triển thành vàng da. Bệnh
thường có tiên lượng thuận lợi nhưng tử vong có thể được ghi nhận ở những
bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Sinh lý bệnh học chỉ ra rằng có sự thâm
nhiễm bạch cầu đơn nhân ở khoảng cửa nhưng cũng có thể biểu hiện viêm
dạng u hạt.
Copyright: Tài liệu đại học ©