BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ QUỲNH YÊN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC
SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM
KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA
NỘI THẦN KINH - CƠ XƯƠNG
KHỚP - HUYẾT HỌC LÂM SÀNG
BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ QUỲNH YÊN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC
SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM

tới những người thân trong gia đình và bạn bè đã hết lòng chăm sóc và giúp
đỡ tôi trong suốt thời gian vừa qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 1 tháng 4 năm 2019.
Học viên
Phạm Thị Quỳnh Yên


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN ...................................................................................... 3
1.1.

ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP. ................................................ 3

1.1.1.

Dịch tễ bệnh và nguyên nhân. .................................................................... 3

1.1.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán................................................................................. 3

1.1.3.

Đánh giá hoạt động bệnh VKDT. ............................................................... 5


ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ............................................................... 19

2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ......................................................... 19

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu.................................................................................. 19

2.2.2.

Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu ......................................................... 19

2.3.

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU. .................................................................. 20


2.4.

ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................... 22

2.5.

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ...................................................... 27

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 29
3.1.


HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM
KHỚP DẠNG THẤP TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU. ................................... 38
3.2.1.

Chất lượng cuộc sống bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi SF – 36................ 38

3.2.1.1. Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân VKDT bằng thang điểm SF – 36.
................................................................................................................. 38
3.2.1.2. Phân loại chất lượng cuộc sống bệnh nhân theo SF – 36. ......................... 39
3.2.1.3. Phân tích mối tương quan giữa thang điểm SF – 36 và DAS 28................ 40
3.2.2.

Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân viêm khớp

dạng thấp. .............................................................................................................. 41


Chương 4. BÀN LUẬN........................................................................................ 44
4.1.

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA NỘI THẦN KINH- CƠ XƯƠNG
KHỚP- HUYẾT HỌC LÂM SÀNG BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG. ......................... 44
4.1.1.

Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu. ..................................................... 44

4.1.2.

PHỤ LỤC 3 .......................................................................................................... 14
PHỤ LỤC 4 .......................................................................................................... 18


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, TỪ VIẾT TẮT.
ACR

Hội thấp khớp học Mỹ

Anti – CCP

Kháng thể kháng CCP

ALT

Alanine aminotransferase

AST

Aspartate transaminase

BCTT

Bạch cầu trung tính

CTCAE

Thang tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá các biến cố bất lợi
(Common Terminology Criteria for Adverse Events)


Infliximab

LLN

Giới hạn dưới của mức bình thường (Lower Limit Of Normal)

MTX

Methotrexat

NICE

Viện chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (The National Institue for
Health and Care Excellence)

NSAID

Thuốc chống viêm không steroid

RF

Yếu tố dạng thấp

TNF-α

Yếu tố hoại tử khối u alpha (Tumor necrosis factor alpha)

TCZ

Tocilizumab

Bảng 2.12. Các vấn đề đánh giá trong bộ câu hỏi đánh giá SF36 ........................... 25
Bảng 2.13. Cách tính điểm cho mỗi câu trả lời trong bộ câu hỏi SF – 36 [51] ....... 26
Bảng 3.14. Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân. .................................. 29
Bảng 3.15. Các chỉ số cơ bản của bệnh nhân lúc nhập viện tại thời điểm T0. ......... 31
Bảng 3.16. Mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân. .............................................. 32
Bảng 3.17. Các nhóm thuốc điều trị được sử dụng. ............................................... 32
Bảng 3.18. Các thuốc bDMARD được sử dụng. .................................................... 33
Bảng 3.19. Sự phối hợp các nhóm thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp. ................. 33
Bảng 3.20. Sự phù hợp phác đồ điều trị tại thời điểm T(-6). .................................... 34
Bảng 3.21. Tỷ lệ thay đổi và không thay đổi phác đồ điều trị giữa 2 thời điểm khảo
sát. ......................................................................................................................... 35
Bảng 3.22. Tính phù hợp của thuốc DMARD sử dụng trong điều trị VKDT ......... 35
Bảng 3.23. Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo chỉ số bạch cầu và tiểu cầu tại các ...... 37


thời điểm. .............................................................................................................. 37
Bảng 3.24. Cặp tương tác thuốc trong nghiên cứu ................................................. 38
Bảng 3.25. Điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo SF – 36 ..................... 39
Bảng 3.26. Các mô hình tối ưu bằng phương pháp BMA. ..................................... 41
Bảng 3.27. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bằng mô hình
hồi quy logistic. ..................................................................................................... 42


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Các thuốc DMARDs ................................................................................ 8
Hình 1.2 Phác đồ chuẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp của Bộ Y Tế[1]. ..... 9
Hình 1.3 Khuyến cáo của EULAR 2013, Pha I ..................................................... 10
Hình 1.4 Khuyến cáo của EULAR 2013, Pha II . .................................................. 10
Hình 1.5 Khuyến cáo của EULAR 2013, Pha III. .................................................. 11
Hình 2.6 Quy trình lấy mẫu nghiên cứu ................................................................ 20

Bệnh viện Đà Nẵng là bệnh viện tuyến tỉnh hạng I, với quy mô lớn và nắm giữ
chức năng quan trọng của thành phố Đà Nẵng và khu vực miền Trung. Hằng năm,
tiếp nhận và quản lý điều trị cho nhiều bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp nhưng chưa
có một nghiên cứu cụ thể nào về tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm khớp dạng
thấp và chất lượng cuộc sống của bệnh trong quá trình điều trị. Cùng với sự ủng hộ
và mong muốn của Ban lãnh đạo bệnh viện. Nhóm nghiên cứu chúng tôi lựa chọn đề
1


tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc và chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp tại khoa Nội thần kinh - Cơ Xương Khớp - Huyết học lâm
sàng bệnh viện Đà Nẵng” để thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1.

Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp tại khoa

Nội thần kinh - Cơ Xương Khớp - Huyết học lâm sàng bệnh viện Đà Nẵng.
2.

Phân tích chất lượng cuộc sống và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc

sống trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trong nhóm nghiên cứu.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP.
1.1.1. Dịch tễ bệnh và nguyên nhân.
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn

khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân.
- Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay,
khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
- Viêm khớp đối xứng.
- Hạt dưới da.
- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
- Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc
khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất
chất khoáng đầu xương.
Chẩn đoán xác định:
- Khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1-4) cần có thời
gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc [1].
- Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh
nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ dao động từ
40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90% [1].
Lưu ý: Hạt dưới da hiếm gặp ở Việt Nam. Ngoài ra, cần khảo sát các triệu chứng
ngoài khớp như: teo cơ, viêm mống mắt, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng
phổi, viêm mạch máu... thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót [1].
 Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp
châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/
European League Against Rhumatism).
Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, các khớp
viêm dưới 06 tuần và thể ít khớp. Tuy nhiên cần luôn theo dõi đánh giá lại chẩn đoán
vì nhiều trường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý khớp khác
không phải viêm khớp dạng thấp. Đối tượng là các bệnh nhân:
- Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng.
- Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác.

4


0

RF dương tính thấp* hoặc Anti CCP dương tính thấp*

2

RF dương tính cao* hoặc Anti CCP dương tính cao*

3

C. Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)
CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường

0

CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng

1

D. Thời gian biểu hiện các triệu chứng


> 5 năm

 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VKDT.
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh bằng DAS 28 (disease activity score) [1], [46],
[47].
Bảng 1.3. Đánh giá mức độ hoạt động và cải thiện bệnh VKDT bằng DAS 28.
Đánh giá mức độ hoạt động

Mức độ cải thiện trên cơ sở DAS 28

bằng DAS 28
Mức hoạt

Điểm DAS

động

28

Không

3,2

Trung bình



ứng

Đáp ứng tốt

Đáp ứng
trung bình

Không đáp ứng

1.1.4. Nguyên tắc điều trị VKDT.
Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên [1].
 Các thuốc sử dụng trong điều trị VKDT.
Nhóm thuốc điều trị triệu chứng: NSAID, Corticoid, paracetamol.

6

Không đáp
ứng


- NSAID:
Bảng 1.4. Thuốc và liều dùng các thuốc NSAID [1].
Liều lượng

TDKMM

200mg, 1-2

50 mg x 2

30- 120 mg/
ngày

Brexin

lần/ ngày. Tiêm tràng [46]
bắp 75mg/

-Trên hệ tim mạch:

ngày/ 3 ngày

Tăng nguy cơ biến cố

sau đó chuyển

huyết khối động mạch

sang uống.

như nhồi máu cơ tim

20mg uống

cấp hoặc đột quỵ [46].

hàng ngày.

- CORTICOID:
Bảng 1.5. Liều của methyl prednisolon trong điều trị VKDT [1].


mạch và gãy

20mg, hàng ngày, khi đạt đáp ứng

xương…

lâm sàng, giảm liều 5 - 8mg hàng
ngày hoặc cách ngày

7


- THUỐC GIẢM ĐAU:
Bảng 1.6. Các chế phẩm và liều dùng của paracetamol [1].
Liều 24h giờ (mg)

Tên chung
Paracetamol

500-3.000

Paracetamol 325 mg + Tramadol

1-4 lần, mỗi lần 1-2 viên

Paracetamol 500 mg + Codein 30 mg

1-3 lần, mỗi lần 1-2 viên


mỗi ngày [1]. Kết hợp: methotrexat, sulfasalazin và hydroxychloroquin nếu kết hợp
trên không hiệu quả [1].

8


- Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau 6
tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARD sinh học). Kết hợp
methotrexat và thuốc kháng Interleukin 6 (tocilizumab): Methotrexat 10 - 15 mg mỗi
tuần + tocilizumab 4 – 8 mg/kg cân nặng, tương đương 200 – 400 mg truyền TM mỗi
tháng một lần [1].
Hoặc kết hợp methotrexat và một trong bốn loại thuốc kháng TNF sau:
Methotrexat 10-15 mg/tuần+etanercept 50mg tiêm dưới da, mỗi tuần một lần.
Methotrexat 10-15mg/tuần+infliximab truyền TM 2-3mg/kg, mỗi 4 - 8 tuần.
Methotrexat 10-15mg/tuần+adalimumab 40mg tiêm dưới da 2 tuần, một lần.
Methotrexat 10-15mg/tuần+golimumab 50mg, mỗi tháng 1 lần - tiêm dưới da.
Hoặc kết hợp methotrexat và thuốc kháng lympho B (rituximab): Methotrexat
10 - 15 mg mỗi tuần + rituximab truyền TM 500 – 1000mg x 2 lần, cách 2 tuần, có
thể nhắc lại một hoặc hai liệu trình mỗi năm [1].
Sau 3 – 6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất không hiệu quả, có thể xem
xét thuốc sinh học thứ hai, tương tự như vậy, có thể xem xét thuốc sinh học thứ ba
khi sau 3 – 6 tháng, thuốc sinh học thứ hai không hiệu quả [1].

Hình 1.2 Phác đồ chuẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp của Bộ Y Tế[1].

9


Khuyến cáo của EULAR 2013 về điều trị VKDT[1].
Điều trị giai đoạn I:

- Nếu điều trị bằng một DMARD sinh học thất bại, cân nhắc sử dụng một
DMARD sinh học khác.
- Nếu bệnh nhân đạt lui bệnh lâu dài sau khi đã giảm liều corticoid, có thể cân
nhắc giảm liều DMARD sinh học, đặc biệt khi được kết hợp với DMARD cơ bản.
- Nếu bệnh nhân đạt lui bệnh lâu dài có thể cân nhắc giảm liều DMARD cơ bản.

11


1.2. TỔNG QUAN VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG BỆNH NHÂN VKDT.
1.2.1. Khái niệm về chất lượng cuộc sống.
Chất lượng cuộc sống là một khái niệm đa chiều, được sử dụng để mô tả nhận
thức, sự hài lòng và đánh giá của từng cá nhân về cuộc sống của họ, trong các lĩnh
vực khác nhau, như sức khỏe thể chất và chức năng, sức khỏe tinh thần và cảm xúc,
vai trò xã hội và các mối quan hệ [17].
Hiện nay, các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống được sử dụng ngày càng
nhiều trong các nghiên cứu về y học. Mục tiêu của các nghiên cứu này là phản ánh
CLCS của bệnh nhân, thể hiện được hiệu quả điều trị công tác chăm sóc sức khỏe
mang lại, là một phần cơ sở để định hướng trong việc cung cấp dịch vụ và công tác
chăm sóc bệnh nhân, đáp ứng nhu cầu thực sự của bệnh nhân, gia đình và người chăm
sóc [17].
1.2.2. Các công cụ sử dụng đánh giá chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân VKDT.
Trên thế giới hiện nay có khá nhiều bộ câu hỏi mới đánh giá chất lượng cuộc
sống bệnh nhân VKDT đã được chuẩn hóa và thẩm định trong các nghiên
cứu. Thường gồm 2 loại: bộ câu hỏi chung và bộ câu hỏi cụ thể.
Bảng 1.7 Các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT [25]
Bộ câu hỏi chung
Cho phép so sánh chất lượng cuộc
Ưu điểm


12


HAQ: Câu hỏi đánh giá sức khỏe, được soạn thảo bởi Fries và cộng sự. Được
chia thành 8 phần về các lĩnh vực hoạt động hàng ngày khác nhau như mặc quần áo
và giặt giũ, thức dậy buổi sáng, ăn uống, đi lại, vệ sinh cá nhân, nâng, nắm và các
hoạt động xã hội [14].
WHOQoL-100: là 100 câu hỏi do WHO soạn thảo để đánh giá CLCS, gồm 6
phần khác nhau: Sức khỏe thể chất, tâm lý, mức độ độc lập, các mối quan hệ xã hội,
môi trường và niềm tin, tôn giáo, vấn đề tâm linh [40]
EuroQoL: Là bộ câu hỏi đánh giá CLCS của Châu Âu. Các câu hỏi đánh giá
được chia thành 5 phần: khả năng vận động,khả năng tự chăm sóc bản thân, tự thực
hiện hoạt động sinh hoạt thông thường hàng ngày, mức độ đau và rối loạn tinh thần
[22].
SF – 36: 36 câu hỏi tự đánh giá, được chia thành hai phần: sức khỏe thể chất và
sức khỏe tinh thần. Sức khỏe thể chất (SKTC) gồm 4 phần: hoạt động thể chất, hạn
chế do sức khỏe thể chất, sự đau đớn, sức khỏe chung. Sức khỏe tinh thần (SKTT)
cũng gồm 4 phần: hạn chế do các vấn đề tinh thần, năng lượng/ mệt mỏi, trạng thái
tâm lý và hoạt động xã hội [25], [50].
Trong các bộ câu hỏi cụ thể đánh giá CLCS trên bệnh nhân VKDT, các bộ câu
hỏi có phạm vi sử dụng hẹp, bộ câu hỏi HAQ chủ yếu đánh giá về vấn đề sức khỏe
thể chất, chưa làm rõ về phần sức khỏe tinh thần. Ngoài ra, trên thế giới có nhiều
nghiên cứu đã kiểm tra lại các bộ câu hỏi chung trên bệnh nhân VKDT. Nghiên cứu
của Louise Linde và cộng sự đã đánh giá lại hiệu quả, độ tin cậy và khả năng đáp ứng
của SF – 36, EQ-15D và -5D (Euro QoL), RAQoL và HAQ ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp. Kết quả thu được tất cả các công cụ đều hợp lệ để đánh giá CLCS trên
bệnh nhân VKDT. Trong đó SF – 36 và thang đánh giá mức độ đau VAS là độ nhạy
tốt nhất với mức độ đau của bệnh nhân [29]. Tùy thuộc mục tiêu của các nghiên cứu
và đặc điểm của đối tượng nghiên cứu để lựa chọn bộ câu hỏi nghiên cứu cho phù
hợp.

mức độ giáo dục và khuyết tật [33]. Nhưng kết quả này khác so với kết quả nghiên
cứu của Pincio và cộng sự [39], người cho rằng ở những bệnh nhân có trình độ học
vấn thấp, quá trình viêm khớp dạng thấp càng nghiêm trọng hơn.
 Yếu tố thuộc về quá trình điều trị:
Các yếu tố thuộc về quá trình điều trị như: Thuốc sử dụng, phác đồ điều trị, thời
gian điều trị…Ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị cũng như chất lượng cuộc

14


sống của bệnh nhân VKDT [11]. Có nhiều nghiên cứu đã được thực hiện, cho thấy
được mối liên hệ về các biến số lâm sàng, chất lượng cuộc sống khi sử dụng các thuốc
DMARD cổ điển [49], và DMARD sinh học [31], có sự cải thiện về SKTC khi điều
trị bằng Infliximab.
Yesim Garip và cộng sự đã chỉ ra mức độ đau, mức độ hoạt động của bệnh, tình
trạng chức năng và tiến triển X - quang liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân viêm khớp dạng. Trong đó thang đo mức độ đau ảnh hưởng nghiêm trọng nhất,
sau đó là mức độ hoạt động của bệnh và tình trạng chức năng [20].
Phác đồ điều trị cũng ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân. Nghiên cứu của P.E. Lipky và cộng sự trên 428 bệnh nhân VKDT cho thấy sự
kết hợp giữa Infliximab và methotrexat được dung nạp tốt và dẫn đến giảm các triệu
chứng và dấu hiệu viêm khớp dạng thấp lớn hơn đáng kể so với giảm chỉ với liệu
pháp methotrexate (đáp ứng lâm sàng, 51,8% so với 17,0%; P