BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC
VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
----------------------------

Nguyễn Thị Thu Hiền

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM VÀ SỰ NHẠY CẢM KÝ SINH TRÙNG
SỐT RÉT Plasmodium vivax VỚI MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ
TẠI HUYỆN KRÔNG PA, TỈNH GIA LAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC
VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
----------------------------

Nguyễn Thị Thu Hiền

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM VÀ SỰ NHẠY CẢM KÝ SINH TRÙNG
SỐT RÉT Plasmodium vivax VỚI MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ

Tôi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Viện sốt rét - Ký sinh trùng - Côn
trùng Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và nghiên
cứu nâng cao trình độ. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn sự ủng hộ, giúp đỡ quý
báu của tập thể Lãnh đạo và các đồng nghiệp khoa Nghiên cứu điều trị sốt
rét, Viện sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, Viện Y học Nhiệt đới
Antwerp, Bỉ đã tạo điều kiện tốt nhất trong thời gian tôi học tập, triển khai
nghiên cứu và hoàn thành luận văn của tôi.
Tôi cũng xin được cảm ơn đến các Quý cơ quan y tế địa phương nơi tôi
tham gia nghiên cứu, đã ủng hộ và tạo điều kiện để tôi có được số liệu nghiên
cứu.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã ủng
hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Thu Hiền


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ACTs

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Chloroquine

chloroquin

DHA

Dihydroartemisinin

Dihydroartemisinin

D

Day

Ngày

ETF

Early Treatment Failure

Thất bại điều trị sớm

FCT

Fever clearance time

Thời gian cắt sốt

HCT



LCF

Late Clinical Failure

Thất bại lâm sàng muộn

LPF

Late Parasitological

Thất bại ký sinh trùng muộn

Failure
MĐKST
NIMPE

Mật độ ký sinh trùng
National Institute of

Viện sốt rét - Ký sinh trùng –


Chữ viết tắt

Tiếng Anh
Malariology, Parasitology

Tiếng Việt
Côn trùng Trung ương

PQ

Piperaquine

Piperaquin
Phòng chống sốt rét

PCSR
PBS

Phosphate Buffer Saline

Dung dịch đệm muối phốt phát

QN

Quinine

Quinin

RPMI

Roswell Park Memorial
Institute

SR

Sốt rét

SRAT

Bảng 1. Đặc điểm nhiễm của từng loài Plasmodium pps trên người ............... 3
Bảng 2. Cỡ mẫu tối thiểu dựa trên tỷ lệ thất bại lâm sàng .............................. 23
Bảng 3.1. Tình hình bệnh nhân SR ................................................................. 34
Bảng 3.2. Phân bố theo xã của bệnh nhân SR có KST dương tính ................ 36
Bảng 3.3. Một số đặc điểm dân số học của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên
cứu ................................................................................................................... 38
Bảng 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp của bệnh nhân SR do P.
vivax (thời điểm D0) ....................................................................................... 39
Bảng 3.5. Phân loại đáp ứng điều trị CQ đối với P. vivax .............................. 46
Bảng 3.6. So sánh giá trị IC50 giữa 2 nhóm bệnh nhân được điều trị khỏi và
nhóm bệnh nhân có tái phát KST .................................................................... 54


DANH MỤC HÌNH
Nội dung

Trang

Hình 1.1. Chu kỳ sinh học của KSTSR [6] ....................................................... 6
Hình 1.2. Diễn biến số mắc SR tại Việt Nam năm 2009 - 2018 ....................... 8
Hình 1.3. Bản đồ P. vivax kháng thuốc CQ .................................................... 13
Hình 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân còn sốt sau điều trị ............................................... 42
Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân còn KST sau điều trị............................................. 44
Hình 3.3. Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể phân liệt của QN .............................. 50
Hình 3.4. Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể phân liệt của DHA ........................... 51
Hình 3.5. Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể phân liệt của CQ .............................. 52
Hình 3.6. Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể phân liệt của PQ .............................. 53
Hình 3.7. IC50 trung bình của thuốc SR đối với P. vivax tại Gia Lai ............ 56



CỨU ................................................................................................................ 22
2.1. NGUYÊN VẬT LIỆU .......................................................................... 22
2.1.1. Thử nghiệm in vivo ......................................................................... 22
2.1.2. Thử nghiệm invitro ........................................................................ 22
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 22
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 22
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 22
2.2.3. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 22
2.2.4. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 23
2.2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 23
2.2.6. Các kỹ thuật ứng dụng trong nghiên cứu........................................ 24
2.2.7. Những chỉ số đánh giá .................................................................... 31
2.2.8. Phân tích kết quả ngiên cứu……………………………… ………32
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................... 33
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN ............................................... 34
3.1. TÌNH HÌNH KSTSR TẠI MỘT SỐ XÃ THUỘC HUYỆN KRÔNG
PA, GIA LAI NĂM 2015 - 2016 ................................................................. 34
3.1.1. Đặc điểm về bệnh nhân đến khám trong thời gian nghiên cứu ...... 34
3.1.2. Đặc điểm phân bố KSTSR tại một số xã thuộc huyện Krông Pa, Gia
Lai ............................................................................................................. 36
3.1.3. Đặc điểm nhiễm P. vivax ở bệnh nhân tham gia nghiên cứu ......... 37
3.1.4. Đặc điểm KSTSR trên bệnh nhân nhiễm P. vivax.......................... 41
3.2. HIỆU LỰC ĐIỀU TRỊ CỦA CQ TRÊN BỆNH NHÂN SR DO P.
VIVAX (IN VIVO) ......................................................................................... 42
3.2.1. Thời gian cắt sốt và sạch KST P. vivax .......................................... 42
3.2.2. Hiệu lực phác đồ chloroquin 3 ngày đối với SR P. vivax tại một số
xã thuộc huyện Krông Pa, Gia Lai............................................................ 46


3.3. ĐÁNH GIÁ SỰ NHẠY CẢM CỦA P. VIVAX VỚI MỘT SỐ THUỐC

Hiện chưa có vắcxin phòng bệnh nhưng có thuốc điều trị đặc hiệu và có thể
phòng chống được. Ở nước ta bệnh lưu hành chủ yếu vùng rừng, đồi, núi, ven
biển nước lợ... bệnh xảy ra quanh năm nhưng chủ yếu vào mùa mưa [1].
Việt Nam đặt mục tiêu loại trừ SR vào năm 2030 [2]. Tuy nhiên SR do
P. vivax có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây, các biện pháp can
thiệp loại trừ SR do P. vivax gặp nhiều khó khăn do có thể bị bỏ sót ký sinh
trùng (KST) khi phát hiện bằng kính hiển vi, vì P. vivax thường có mật độ
thấp, P. vivax phát triển và tồn tại được trong điều kiện khí hậu lạnh, hình
thành giao bào sớm hơn P. falciparum do vậy khả năng lây truyền trong cộng
đồng cũng sớm hơn P. falciparum [3], điều trị thể ngủ trong gan đòi hỏi thời
gian điều trị dài (14 ngày) [1], thiếu phương tiện chẩn đoán thiếu enzyme
G6PD nên tuân thủ điều trị không cao, muỗi truyền bệnh thay đổi tập tính (hút
máu trong và ngoài nhà, hút máu vào lúc chập tối) cũng như xuất hiện tình
trạng KST kháng thuốc điều trị và muỗi SR kháng hóa chất diệt côn trùng [3].
Gia Lai là một trong những tỉnh có số KSTSR cao nhất trong cả nước.
Theo báo cáo chương trình phòng chống SR (PCSR), tại Gia Lai số KSTSR
năm 2014 là 4.367 ca, chiếm 27,7% tổng số KST trên toàn quốc và năm 2018
số KST giảm xuống là 1.101 ca, nhưng vẫn chiếm 22.9% tổng số KST trên cả


2
nước [4] [5]. Trong đó, SR do P. vivax năm 2014 là 1.833 ca và năm 2018 là
336 ca. Số ca mắc SR tập trung chủ yếu tại các huyện như Phú Thiện, Ya Pa,
Krông Pa... Đây là tỉnh có vùng SR lưu hành rộng nên hàng năm có nhiều
PCSR được triển khai, tuy nhiên tỷ lệ mắc SR vẫn chưa có xu hướng giảm
xuống [5].
Xác định tỷ lệ mắc SR và đánh giá độ nhạy cảm của P. vivax với thuốc
điều trị có vai trò quan trọng trong phòng chống bệnh SR, ngăn chặn sự lây
lan của chủng KST kháng thuốc, đề xuất phác đồ điều trị để làm giảm nguy
cơ mắc, tái phát, sốt rét ác tính (SRAT) và tử vong do SR. Do đó chúng tôi


Loài ký sinh trùng
P. falciparum P. vivax

P. ovale P. malariae P. knowlesi

5,5 - 7,0

6-8

9

14 - 16

8-9

9 - 14

11 - 13

16 -18

14 - 16

9 - 12

30.000

10.000



4

Đặc điểm

Loài ký sinh trùng
P. falciparum P. vivax

P. ovale P. malariae P. knowlesi

Mật độ KST/l

20 - 500.000 20.000 - 9.000 -

6.000 -

20.000 -

máu

- 2.000.000

50.000

30.000

20.000

236.000


trong gan)
KST tồn tại ở
người (nếu không

1 - 2 năm

điều trị)

ác tính
-

-

3 - 50 năm

1 - 2 năm

Ở muỗi thoa trùng P. falciparum P. vivax P.ovale P. malariae P. knowlesi
KST phát triển
(ngày)

9 - 10

8 - 10

14 - 16

12 - 14

10 - 13

toàn bộ thoa trùng phát triển thành thể phân liệt và giải phóng KST non vào
máu. Đối với P. vivax và P. ovale, một số thoa trùng khi xâm nhập tế bào gan
không phát triển ngay thành thể phân liệt mà tồn tại ở dạng thể ngủ trong gan,
khi gặp điều kiện thuận lợi, thể ngủ sẽ được hoạt hóa, phát triển và phóng
thích vào máu gây nên những cơn SR tái phát xa.
- Giai đoạn trong máu: KST từ gan xâm nhập vào hồng cầu, phát triển
từ thể tư dưỡng thành thể phân liệt, phá vỡ hồng cầu giải phóng KST non gây
nên cơn SR trên lâm sàng. Hầu hết KST non quay lại ký sinh trong hồng cầu
mới, một số biệt hóa thành thể hữu tính là giao bào đực và giao bào cái,
những giao bào này nếu được muỗi hút vào dạ dày sẽ tiếp tục phát triển trong
cơ thể muỗi tạo thành thoa trùng, nếu không được muỗi hút, giao bào ở lại
trong máu rồi bị tiêu đi.


6

Hình 1.1. Chu kỳ sinh học của KSTSR [8]
1.2. TÌNH HÌNH MẮC SỐT RÉT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.2.1. Tình hình mắc sốt rét trên thế giới
Đến nay mặc dù bệnh SR đã giảm ở nhiều quốc gia và khu vực trên thế
giới, nhưng SR vẫn còn là vấn đề ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng
đồng, đặc biệt ở các nước nhiệt đới do công tác PCSR còn nhiều khó khăn.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ mắc bệnh SR đã giảm
trên toàn cầu từ năm 2010 đến 2017 từ 72 trường hợp/1.000 dân số nguy cơ
xuống còn 59 trường hợp/1.000 dân số nguy cơ và không thay đổi đáng kể
trong vòng 3 năm gần đây. Năm 2017 có 219 triệu trường hợp mắc SR, giảm
20 triệu trường hợp so với năm 2010 [9]. Trong đó 92% trường hợp mắc bệnh
là ở khu vực Châu Phi, 5% ở khu vực Đông Nam Á và 2% ở khu vực Địa
Trung Hải. 14 quốc gia Châu Phi và Ấn Độ chiếm 80% tổng số các trường
hợp mắc SR trên toàn thế giới, đặc biệt là ở Nigeria (25%), Cộng hòa Dân chủ

Trong đó Châu Phi chiếm số lượng cao nhất với 701.000 trường hợp, theo sau
là Châu Mỹ 723.000 trường hợp và Đông Nam Á là 4.200.000, Trung Đông
có số lượng thấp nhất là 1.366.000 trường hợp [9].


8
1.2.2. Tình hình mắc sốt rét ở Việt Nam
Số lượng
bệnh nhân
70,000

60,000
50,000
40,000

BNSR

30,000

P.falciparum
P.vivax

20,000
10,000
Năm

0
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Hình 1.2. Diễn biến số mắc SR tại Việt Nam năm 2009 - 2018


năm 2018 là 36.4% (1.751/4.813), tăng 143 trường hợp so với năm 2017.
Cơ cấu KSTSR cũng có sự khác biệt giữa các khu vực: P. falciparum
được tìm thấy chủ yếu tại khu vực miền Trung và Tây Nguyên chiếm 63,44%
(2.103/3.315) tổng số P. falciparum trên toàn quốc năm 2018, trong khi
38,16% số mắc P. vivax là ở khu vực miền Nam. Năm 2018 phát hiện 2
trường hợp nhiễm P. ovale và 11 trường hợp nhiễm P. malariae, không có
trường hợp nào nhiễm P. knowlesi được phát hiện [5].
1.3. ĐỊNH NGHĨA KSTSR KHÁNG THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN
QUAN
Một chủng KSTSR được xem là kháng thuốc khi tồn tại và phát triển
trong môi trường có nồng độ thuốc tối thiểu đủ diệt hoặc ức chế sự nhân lên
của KST. Nói cách khác, khi uống và hấp thu đầy đủ một lượng thuốc bằng
hoặc cao hơn lượng thông thường được khuyến cáo nhưng dưới liều độc mà
chủng KST vẫn còn khả năng phát triển trong máu thì đó là chủng KST đã
kháng thuốc.
Kháng với một thuốc SR có thể là một hậu quả của mối liên quan đáp


10
ứng giữa nồng độ và hiệu quả thuốc đó. Vì đặc tính dược động học của thuốc
SR thay đổi rất rộng giữa các bệnh nhân với nhau, khi xét về định nghĩa của
kháng thuốc SR cũng có khi gặp phải trường hợp nồng độ thuốc trong huyết
tương bình thường (phụ thuộc vào chuyển hóa, phân bố, thải trừ thuốc trong
cơ thể) [14].
Kháng thuốc SR không nhất thiết là một ca thất bại điều trị, nghĩa là
thất bại với việc làm sạch KST trong máu và/hoặc giải quyết các triệu chứng
lâm sàng khi đã chỉ định đúng thuốc SR. Do vậy, trong khi kháng thuốc ắt sẽ
dẫn đến thất bại điều trị, nhưng không phải tất cả trường hợp thất bại điều trị
đều là do kháng thuốc. Thất bại điều trị có thể do sử dụng liều không đúng,
vấn đề chấp nhận điều trị của bệnh nhân, chất lượng thuốc kém, tương tác

1.5.1.1. Tình hình P. vivax kháng chloroquine
CQ là thuốc được dùng để điều trị thể vô tính của P. vivax từ những
năm 1950, cho đến nay P. vivax vẫn được coi là nhạy cảm với CQ nên phần
lớn các quốc gia có SR lưu hành vẫn sử dụng CQ như là thuốc điều trị ưu
tiên cho SR do P. vivax [9]. Tình trạng P. vivax giảm nhạy đối với CQ lần
đầu tiên được báo cáo từ hai bệnh nhân trở về từ Papua New Guinea vào
năm 1989 (thất bại điều trị với phác đồ điều trị hiện hành) [15], sau đó
cũng được tìm thấy ở Indonesia và Myanmar [16]. Những nghiên cứu ở
Papua New Guinea và Indonesia cho thấy 20 - 30% bệnh nhân tái phát KST
sau 1 - 3 tuần điều trị với liều 25mg CQ bazơ/kg cân nặng [16], [17].
Khu vực biên giới Thái Lan đã xuất hiện tình trạng P. vivax kháng
CQ được khẳng định bằng kỹ thuật sinh học phân tử. Năm 2009 được coi là
năm phát hiện có ý nghĩa về sự kháng CQ của KST tại Thái Lan khi nồng
độ CQ trong huyết tương > 100 ng/mL mà vẫn thất bại điều trị [18].
Nghiên cứu đa trung tâm tiến hành tại Alor thuộc quần đảo Lesser
Sundas, phía đông Indonesia về hiệu lực điều trị của CQ trên P. vivax cho
thấy 8,33% thất bại điều trị sớm ở D 2-3, có 5,56% xuất hiện lại KST thể vô
tính P. vivax vào ngày D7, có 27,78% trường hợp xuất hiện P. vivax vào


12
ngày D14, có 5,56% vào ngày D21 và 2,78% vào ngày D 28, tỷ lệ kháng trên
50% [19].
Nghiên cứu đánh giá hiệu lực phác đồ CQ tại bệnh viện Mirpurkhas,
Sindh, Pakistan cho thấy 19% số ca P. vivax kháng thuốc CQ phải thay thế
phác đồ khác [12]. Tại Colombia, tỷ lệ kháng là 11% và P. vivax xuất hiện
lại vào ngày D11, D26 [20].
Ấn Độ là quốc gia có tình hình SR phức tạp, ca P. vivax kháng CQ
đầu tiên được báo cáo vào năm 1995 [21]. Nghiên cứu tiến hành tại khu
vực Nadiad taluka, tỉnh Gujarat đánh giá hiệu lực CQ cho thấy: tỷ lệ tái


14
khoảng 15% (n =198) số thử nghiệm đã ấn bản liên quan đánh giá hiệu lực
của thuốc đối với P. vivax, nên các nghiên cứu hiện nay đang tập trung để có
số liệu bổ sung cho những khoảng trống này [12].
Khác với P. falciparum, P. vivax có thể ngủ trong gan nên có khả năng
khởi động các giai đoạn nhiễm trùng trong máu sau nhiều tuần hoặc nhiều
năm kể từ lần nhiễm đầu tiên. Phân biệt tái phát với tái nhiễm do P. vivax còn
nhiều khó khăn do kỹ thuật sinh học phân tử chưa được áp dụng [12].
Do vậy, các quốc gia trong mạng lưới loại trừ SR châu Á Thái Bình
Dương (Asia Pacific Malaria Elimination Network - APMEN) đã xác định P.
vivax là một trong những thách thức lớn nhất trong loại trừ SR.
1.5.1.2. Tình hình P. vivax kháng piperaquin (PQ)
Hiện tại CQ và PQ là thuốc dùng để điều trị thể vô tính và diệt thể ngủ
của P. vivax [25], nên có khả năng ngăn ngừa P. vivax tái phát. Liệu pháp PQ
có thể làm tăng hoạt tính của CQ chống lại sự kháng thuốc của KSTSR P.
vivax ở giai đoạn trong hồng cầu [26]. Dù nhiều báo cáo các vùng địa lý khác
nhau cho thấy P. vivax kháng PQ [27] nhất là tại Indonesia, song bằng chứng
tin cậy chưa thực sự thuyết phục do nhiều yếu tố gây nhiễu như điều trị không
có giám sát, chưa đánh giá được khả năng dung nạp của KST, mức độ tái
nhiễm [17], [28], tái phát có thể xảy ra sớm hoặc muộn (16 ngày đến 3 năm)
kể từ khi lần nhiễm SR đầu tiên, ngay cả khi đã điều trị đủ liều [29].
Các nghiên cứu trong thời gian gần đây cũng cho thấy bằng chứng
KSTSR đa kháng thuốc ở các mức độ khác nhau [30], [31]. Do đó, các thử
nghiệm lâm sàng để tìm ra 1 thuốc mới, có hiệu quả diệt thể ngủ trong gan
của KST đồng thời rút ngắn thời gian điều trị có vai trò quan trọng trong
phòng chống và loại trừ SR do P. vivax. Sự nghiên cứu phát triển thành công
của Tafenoquine [32] - một thuốc SR mới có thể mở ra một bước ngoặt lớn
trong việc loại trừ SR trên phạm vi toàn cầu trong tương lai gần.