BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ DUYÊN

ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ KỸ
THUẬT SỬ DỤNG THUỐC DẠNG HÍT CỦA
NGƢỜI MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HẢI DƢƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ DUYÊN

ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ KỸ
THUẬT SỬ DỤNG THUỐC DẠNG HÍT CỦA
NGƢỜI MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HẢI DƢƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ...................... 3
1.1.1. Dịch tễ và một số gánh nặng của COPD ............................................... 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến bệnh COPD .................................. 4
1.1.3. Phân loại COPD .................................................................................... 5
1.1.4. Mục tiêu điều trị COPD ........................................................................ 7
1.1.5. Nguyên tắc điều trị COPD .................................................................... 7
1.2. Tổng quan về các thuốc dạng hít, kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trong
điều trị COPD ................................................................................................. 9
1.2.1. Một số dạng thuốc hít thường gặp trong điều trị COPD ....................... 9
1.2.2. Vai trò của các dạng thuốc hít trong điều trị COPD ........................... 12
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của các thuốc dạng hít
trong điều trị COPD.......................................................................................... 13
1.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc
dạng hít của người bệnh COPD ....................................................................... 14
1.2.5. Các biện pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người
bệnh COPD ....................................................................................................... 16
1.3.

Tổng quan về tuân thủ điều trị trên người bệnh COPD ...................... 18

1.3.1. Định nghĩa tuân thủ điều trị................................................................. 18
1.3.2. Vai trò của tuân thủ điều trị trên người bệnh COPD .......................... 18
1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh
COPD................................................................................................................ 18
1.3.4. Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh COPD ....... 20

3.2.1. Đánh giá người bệnh mắc sai sót trong từng bước kỹ thuật sử dụng mỗi
thuốc dạng hít theo từng tháng ......................................................................... 34
3.2.2. Đánh giá người bệnh mắc sai sót tính theo tổng số các bước chung và
tính theo tổng số các bước quan trọng với mỗi thuốc dạng hít theo từng tháng37


3.2.3. Đánh giá người bệnh theo phân mức kỹ thuật sử dụng đối với từng
dạng dụng cụ hít theo từng tháng ..................................................................... 40
3.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng
hít của người bệnh COPD................................................................................42
3.3.

Đánh giá sự tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân

thủ điều trị của người bệnh COPD ................................................................... 44
3.3.1. Tỷ lệ tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc .................................................. 44
3.3.2. Đánh giá tuân thủ điều trị theo thang điểm Morisky 8 ...................... 44
3.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh
COPD................................................................................................................ 46
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 49
4.1. Về đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh COPD tại Bệnh viện Phổi Hải
Dương........................................................................................................... 49
4.1.1. Về đặc điểm chung của người bệnh COPD ........................................ 49
4.1.2. Về đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh COPD ........................... 51
4.2. Đánh giá giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới
sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD.......... 52
4.2.1. Về phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của
người bệnh COPD ............................................................................................ 52
4.2.2. Về đánh giá người bệnh mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc
dạng hít .................. .......................................................................................... 53

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
CAT

: COPD Assessment Test (Thang điểm đánh giá triệu
chứng bệnh nhân COPD)

COPD

: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính)

CFC

: Chlorofluorocarbon (Khí đẩy)

DPI

: Dry Power Inhaler (Bình hít bột khô)

FEV1

: Forced Expiratory Volume in the first second (Thể tích
thở ra tối đa trong giây đầu tiên)

FEV1/FVC



: Metered Dose Inhaler (Bình xịt định liều)

mMRC

: Modified Medical Research Council (Thang điểm đánh
giá mức độ khó thở)

NB

: Người bệnh

SABA

: Short - acting beta2 agonist (Thuốc kích thích beta adrenergic tác dụng nhanh)

SAMA

: Short - acting muscarinic antagonist (Thuốc kháng
cholinergic tác dụng nhanh)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC . ................................. 5
Bảng 1.2. Bảng phân nhóm người bệnh COPD ......................................................... 7
Bảng 1.3. Lựa chọn thuốc điều trị theo phân loại mức độ nặng của người bệnh

trước và sau tư vấn .................................................................................................... 45
Bảng 3.15. Mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh
COPD........................................................................................................................46
Bảng 3.16. Phân tích logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị
của người bệnh COPD .............................................................................................. 47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ một số đặc điểm về bệnh COPD của người bệnh COPD ....... 32
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng MDI theo
từng tháng .................................................................................................................. 35
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng DPI theo
từng tháng .................................................................................................................. 37
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ số điểm Morisky người bệnh đạt được tại hai thời điểm (T0, T3) 45


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh hô hấp phổ biến với tỷ lệ tàn
phế và tử vong cao trong các bệnh hô hấp hiện nay [2]. Mặc dù y học đã có nhiều cố
gắng trong chẩn đoán cũng như điều trị nhưng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của bệnh
này vẫn tiếp tục gia tăng trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo báo cáo kết
quả trong nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ mắc COPD chiếm
4,2% dân số cả nước [2]. COPD đang là gánh nặng cho ngành y tế, kinh tế và trở
thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 [4], [42].
Trong phác đồ điều trị COPD, các thuốc dạng hít được ưu tiên sử dụng so
với dạng thuốc khác do hiệu quả điều trị cao, ít tác dụng phụ toàn thân [2], [16]. Kỹ
thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh quyết định hiệu quả điều trị của
thuốc. Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc dạng đặc biệt này không dễ dàng, tỷ lệ
người bệnh mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng cao trên 80% và phần lớn người bệnh
không nhận được chỉ dẫn đầy đủ trước khi sử dụng [5], [11], [18]. Do vậy, việc sử

Phổi Hải Dương.

2


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1.

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
(COPD)

1.1.1. Dịch tễ và một số gánh nặng của COPD
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Bộ
Y tế 2018 [2]: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh hô hấp phổ biến có thể dự
phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng dai dẳng và sự tắc
nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí
này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với
các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó có khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò
hàng đầu. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh.
Theo GOLD 2018 [17]: COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được,
đặc trưng bởi triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn dòng khí và/hoặc bất thường
ở phế nang thường do tiếp xúc với các hạt hoặc các khí độc hại.
Dịch tễ: Theo WHO năm 2016, trên thế giới có khoảng 600 triệu người mắc
COPD, dự đoán trong thập kỷ này, số người mắc bệnh sẽ tăng lên 3 đến 4 lần. Đến
năm 2020 COPD sẽ đứng hàng thứ 5 trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu [42]. Theo
báo cáo của GOLD năm 2018 có khoảng 6% người trưởng thành mắc COPD. Với
một nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu tại 28
quốc gia từ 1990-2004 cho thấy nguyên nhân chính là do hút thuốc lá, tỷ lệ mắc
bệnh ở người hút thuốc lá cao hơn đáng kể, thường gặp ở những người trên 40 tuổi
và nam nhiều hơn nữ [16]. Ở Việt Nam, tỷ lệ người mắc COPD cao nhất thế giới,

nông thôn là 4,7%, thành thị 3,3%, miền núi 3,6 %, miền Bắc 5,7%, miền Trung
4,6%, miền Nam 1,9%. Dựa trên số liệu này đã ước tính ở nước ta có khoảng 1,3
triệu người mắc COPD cần chẩn đoán và điều trị [4]. Tại bệnh viện Phổi Hải Dương
đang quản lý khoảng 3000 người bệnh COPD.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng đến bệnh COPD [2], [16], [25]
- Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính. Người hút thuốc lá dễ bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cao gấp 10 lần so với
người không hút thuốc, 80-90% bệnh nhân COPD có hút thuốc lá.
- Ô nhiễm môi trường: Ô nhiễm môi trường trong nhà với khói bếp, rơm, rạ,
củi, than. Ô nhiễm không khí với khói của các nhà máy, khói động cơ giao thông,
khói bụi nghề nghiệp.

4


- Nhiễm trùng: cũng là nguyên nhân làm tăng triệu chứng, làm cho bệnh
nặng thêm đồng thời làm giảm chức năng hô hấp.
- Giới tính: nghiên cứu ở các nước phát triển tỷ lệ mắc ở nam, nữ như nhau
nhưng nữ giới dễ bị ảnh hưởng hơn bởi khói thuốc lá.
- Gen: bệnh có tính chất di truyền, do thiếu yếu tố Alpha-1 antitrypsin gây
tăng sản xuất protease gây tiêu hủy protein ở nhu mô phổi.
1.1.3. Phân loại COPD
Mức độ nặng của người bệnh COPD được phân thành 4 nhóm (A,B,C,D)
dựa vào các yếu tố sau [2], [16]:
- Mức độ khó thở được xác định bởi thang điểm mMRC được trình bày
trong bảng 1.1
Bảng 1.1. Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC
Mức độ khó thở của bệnh nhân COPD

Điểm


5


Người bệnh tự đánh giá mức độ từ nhẹ đến nặng của bệnh thông qua 8 câu
hỏi với 6 mức độ tương ứng với mức điểm từ 0-5.

Hình 1.1: Thang điểm CAT
- Chức năng thông khí phổi [2], [16]:
GOLD I (giai đoạn nhẹ): Có sự tắc nghẽn đường thở nhẹ, chức năng phổi bắt
đầu suy giảm. FEV1 ≥ 80%, FEV1/FVC < 70%
GOLD II (giai đoạn trung bình): Tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí nặng
hơn, khó thở khi gắng sức kèm ho và đờm. 50% ≤ FEV1 < 80%, FEV1/FVC < 70%
GOLD III (giai đoạn nặng): Khó thở rõ rệt và đợt cấp diễn ra thường xuyên
hơn. 30% ≤ FEV1 < 50%, FEV1/FVC < 70%
GOLD IV (giai đoạn rất nặng): Đường dẫn khí bị tắc nghẽn nghiêm trọng,
FEV1 < 30%, FEV1/FVC < 70%. Suy hô hấp mạn tính thường xuất hiện ở giai
đoạn này, có thể dẫn tới tử vong.
Từ các yếu tố trên người bệnh COPD được phân làm 4 nhóm (A, B, C, D)
theo bảng 1.2

6


Bảng 1.2. Bảng phân nhóm ngƣời bệnh COPD
Nhóm

A

B


50%

Nguy cơ cao, triệu chứng

FEV1

Biện pháp không dùng thuốc

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Bộ
Y tế và GOLD năm 2018 [2], [16]:
- Ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc, khói bếp, bụi, khí độc.
- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: Là biện pháp rất quan trọng để không làm
bệnh nặng thêm. Do đó, việc tư vấn cai nghiện thuốc đóng vai trò then chốt.
- Tiêm vaccin phòng nhiễm trùng đường hô hấp nhằm giảm các đợt cấp nặng
và giảm tỷ lệ tử vong.

7


- Phục hồi chức năng hô hấp.
- Ngoài ra cần vệ sinh mũi họng thường xuyên, giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh.
1.1.5.2.

Biện pháp dùng thuốc [2], [16]

- Ưu tiên sử dụng các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, đặc biệt với
các thuốc giãn phế quản dạng phun, hít, khí dung do có hiệu quả điều trị cao và ít
tác dụng phụ toàn thân. Liều dùng và đường dùng phụ thuộc vào mức độ và giai
đoạn bệnh.
- Corticosteroid được chỉ định khi người bệnh COPD giai đoạn nặng (FEV1
< 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (3 đợt trong năm gần đây).
- Thêm nhóm macrolid: cần xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước
khi quyết định điều trị.
- Lựa chọn thuốc điều trị cho người bệnh COPD theo khuyến cáo của GOLD
2018 [16] và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2018 [2] dựa trên
các tiêu chí: Hiệu quả điều trị cao, ít tác dụng không mong muốn, sẵn có trên thị

Hoặc
LABA + ICS

D

Lựa chọn khác có thể
Theophylin
Theophylin + SABA
và/hoặc SAMA
Theophylin + SABA
và/hoặc SAMA

(LABA + LAMA)

LABA + LAMA+

LABA + LAMA +

Hoặc

ICS

ICS + roflumilast hoặc

(LABA + ICS)

macrolid

8


Bảng 1.4. Các hoạt chất, biệt dƣợc, dụng cụ phun, hít đƣợc sử dụng trong điều
trị COPD [2], [16]
Nhóm
dƣợc lý

Salbutamol
SABA

Biệt dƣợc

Tên hoạt chất

Ventolin,
Buto-asthma

Fenoterol

Dụng cụ
MDI, khí dung
MDI

Terbutalin

Bricanyl

Khí dung

Formoterol

Oxis


MDI, khí dung

SAMA

Salbutamol + Ipratropium

Combivent

Khí dung

Beclomethason

Becotide

MDI

Budesonid

Pulmicort

Khí dung

Fluticason

Flixotide

Khí dung

LABA

tác động trực tiếp vào thành sau họng khiến người bệnh có phản xạ ngưng thở làm
dòng khí hít vào không được liên tục. Mỗi liều thuốc được giải phóng bằng thao tác
bấm của người bệnh vào phần trên của ống hít. Trước khi dùng phải lắc hộp thuốc
để các phân tử thuốc và chất đẩy kết hợp với nhau để đưa thuốc ra khỏi dụng cụ.
Cần phối hợp thao tác bấm và hít cùng lúc để thuốc vào phổi được tối đa. Tuy
nhiên, người bệnh khó có thể thực hiện đồng thời hai động tác này dẫn đến giảm
hiệu quả điều trị. Nghiên cứu của Đặng Thị Thanh Huyền cho thấy 75,1% người
bệnh và của Nguyễn Hoài Thu là 51,9% người bệnh gặp vấn đề về phối hợp động
tác tay bấm và miệng hít khi sử dụng MDI [3], [7]. Bình thường chỉ 10-20% lượng
thuốc vào tới phổi, phần còn lại lắng đọng ở vùng hầu họng. Do vậy, đã có một
dụng cụ hỗ trợ để khắc phục tình trạng này đó là buồng đệm. Buồng đệm kết hợp
với dụng cụ MDI sẽ giúp người bệnh khắc phục được sự phối hợp giữa thao tác
bấm và hít đồng thời giúp thuốc tới phổi nhiều hơn [29].
Bình hít bột khô (DPI):
Bình hít bột khô (DPI) loại Turbuhaler: Là dạng bình hít có chứa bột khô với
tất cả các liều thuốc được chứa trong cùng một bình chứa như Symbicort 160/4,5
mcg (thành phần là formoterol và budesonid).
Bình hít bột khô (DPI) loại Accuhaler: Là dạng bình hít có chứa bột khô với
các liều thuốc được đóng gói riêng lẻ và được sắp xếp bên trong dụng cụ hít như
Seretide 50/250 và 50/500 mcg (thành phần gồm salmeterol và fluticason).
Dụng cụ hít dùng riêng cho viên nang hít (Handihaler): Đây là dụng cụ
không chứa thuốc, khi sử dụng thì phải bỏ viên thuốc từ bên ngoài vào dụng cụ để
hít như viên nang Spiriva (thành phần là tiotropium).
Với DPI, hạt thuốc được tạo ra do lực hít của người bệnh, dụng cụ này không
cần chất đẩy do đó không có hiện tượng gây lạnh xảy ra và không cần phối hợp
động tác tay bấm và miệng hít của người bệnh. Một khó khăn đặt ra cho người bệnh
COPD khi sử dụng DPI này là nếu lực hít không đủ mạnh hoặc hít không đúng kỹ
thuật thì hạt thuốc sẽ không được tách ra khỏi dụng cụ làm lượng thuốc vào phổi sẽ
ít. Người hít mạnh ngay từ đầu sẽ tạo năng lượng xoáy tốt hơn so với người hít từ
từ. Kết quả nghiên cứu của Đặng Thị Thanh Huyền cho thấy có 39,3% người bệnh

Từ những ưu điểm đó mà các thuốc dạng hít luôn được ưu tiên lựa chọn
hàng đầu trong điều trị COPD.

12


1.2.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị của các thuốc dạng hít trong
điều trị COPD
Kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh quyết định hiệu quả
điều trị của thuốc. Mặt khác, các tiểu phân thuốc phân bố vào đường dẫn khí theo
ba cơ chế: lực quán tính, lực hút trọng lực và chuyển động Brown. Các tiểu phân
thuốc được đưa ra khỏi dụng cụ nhờ lực đẩy của dụng cụ và lực hít của người bệnh,
tùy theo kích thước và tốc độ mà nó có gia tốc và lực quán tính khác nhau, phân bố
trong đường hô hấp với các mức độ khác nhau [15], [22], [23]. Do đó, hiệu quả điều
trị của các thuốc dạng hít phụ thuộc vào các yếu tố được trình bày tại bảng 1.5:
Bảng 1.5. Các yếu tố ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị của các thuốc dạng hít
trong điều trị COPD
Các yếu tố ảnh
hƣởng

Đặc điểm

Kích thước tiểu - Ảnh hưởng đến quá trình lưu giữ thuốc.
phân thuốc

Tài liệu
tham khảo
[15]

- Các tiểu phân thuốc có kích thước
khi dùng để thuốc và chất đẩy kết hợp với nhau
để giải phóng thuốc ra đủ liều. Cần phải thở ra
trước khi hít để tạo khoảng trống trong phổi để
thuốc xâm nhập được tối đa và nín thở sau khi hít
vào. Với dụng cụ DPI, hiệu quả của thuốc phụ
thuộc vào lực hít của người bệnh, phải thở ra
trước khi hít vào, phải nín thở sau khi hít vào, đặt
dụng cụ đúng vị trí.
Do vậy, nếu người bệnh thực hiện không đúng sẽ
giảm hiệu quả điều trị của thuốc rất nhiều.
1.2.4. Các yếu tố ảnh hƣởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng
hít của ngƣời bệnh COPD
Trong quá trình sử dụng có một số lỗi mà người bệnh thường mắc phải đó là
quên các bước đơn giản như thở ra trước khi hít vào nhằm tạo khoảng trống trong
đường hô hấp để thuốc vào dễ dàng hơn. Hay không nín thở sau khi hít vào khiến
phần lớn thuốc ra ngoài nên mất tác dụng. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong kỹ
thuật sử dụng MDI lên tới 70%, DPI lên tới 80% [8]. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng
tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người bệnh COPD như:

14