BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
----------

LÊ VĂN NGUYÊN

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG
ĐƠN RA VIỆN CÓ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ
DỤNG CÁC DẠNG THUỐC HÍT CỦA BỆNH
NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
----------

LÊ VĂN NGUYÊN

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG
ĐƠN RA VIỆN CÓ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ

Học viên

Lê Văn Nguyên


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
Chương 1. TỔNG QUAN .............................................................................................. 3
1.1. Một số đặc điểm về COPD ..................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................................ 3
1.1.2. Dịch tễ học............................................................................................................ 3
1.1.3. Gánh nặng kinh tế và xã hội của COPD............................................................... 5
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ ............................................................................................... 6
1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD ............................................................... 6
1.2.1. Chẩn đoán xác định bệnh COPD.......................................................................... 6
1.2.2. Chẩn đoán mức độ nặng của COPD giai đoạn ổn định ........................................ 7
1.2.3. Chẩn đoán đợt cấp COPD .................................................................................... 9
1.3. Nguyên tắc điều trị COPD.................................................................................... 10
1.3.1. Quản lý COPD ở giai đoạn ổn định. .................................................................. 10
1.3.2. Nguyên tắc điều trị đợt cấp COPD ..................................................................... 13
1.4. Các nhóm thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định............................................... 14
1.4.1.

Thuốc giãn phế quản. ....................................................................................... 14

1.5. Vai trò và những dụng cụ dùng để sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị
COPD ............................................................................................................................. 18
1.5.1. Vai trò của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD .......................................... 18

4.2.1. Các nhóm thuốc có trong đơn ra viện của bệnh nhân ........................................ 48
4.2.2. Nhóm thuốc giãn phế quản................................................................................. 48
4.2.3. Nhóm thuốc glucocorticoid ................................................................................ 49
4.2.4. Nhóm thuốc kháng sinh...................................................................................... 50
4.3. Bàn luận về đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít có trong đơn của bệnh
nhân và các yếu tố ảnh hưởng ........................................................................................ 50
4.3.1. Bàn luận về kỹ thuật sử dụng bình hít MDI và DPI của bệnh nhân .................. 50
4.3.2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng bình hít của bệnh nhân ... 53
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...................................................................................... 55
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ATS
COPD

:
:

BN
ERS
FEV1/FVC
FEV1/VC
FEV1

:
:
:
:

:

SABA

:

ICS
PDE-4

:
:

BPTNMT

:

American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ)
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính )
Bệnh nhân
European Respiratory Society (Hội hô hấp Châu Âu)
Chỉ số Gaensler
Chỉ số Tiffeneau
Foreed expiratory volume in one second
(Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên)
Foreed vital capacity
(Dung tích sống thở mạnh)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
Glucocorticoids

Bảng 3.5: Các kiểu phối hợp các thuốc thuốc giãn phế quản (N=91) ................ 32
Bảng 3.6: Các yếu tố ảnh hưởng tới lựa chọn thuốc giãn phế quản (N=91) ...... 33
Bảng 3.7: Khảo sát tình trạng kê glucocorticoid trong đơn ................................ 34
việc kê đơn corticoid dạng uống (N=91) ............................................................ 35
Bảng 3.8: Các yếu tố ảnh hưởng tới việc kê đơn corticoid và việc kê đơn
corticoid dạng uống (N=91)……………………………………………………35
Bảng 3.9: Tỷ lệ kháng sinh trong đơn ngoại trú ................................................ 36
Bảng 3.10: Tổng thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân .......................... 36
Bảng 3.11: Tỷ lệ các dạng thuốc hít có trong đơn kê ......................................... 37
Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng MDI ................ 38
Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng DPI .................. 39
Bảng 3.14: Số lượng sai sót khi sử dụng dụng cụ hít ......................................... 40
Bảng 3.15: Số lượng sai sót ở các bước quan trọng............................................ 41
Bảng 3.16: Kỹ thuật sử dụng bình hít của nhóm BN nghiên cứu ....................... 43
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa các yếu tố và kỹ thuật sử dụng MDI ................. 44
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa các yếu tố và kỹ thuật sử dụng DPI…………...44


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Phân nhóm bệnh nhân COPD qua đánh giá toàn diện .......................... 8
Hình 3.1. Biểu đồ số lượng sai sót của bệnh nhân khi sử dụng bình hít............. 41
Hình 3.2. Biểu đồ số sai sót ở các bước quan trọng của bệnh nhân khi sử dụng
bình hít ................................................................................................................. 42


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD - Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) bắt đầu được biết đến từ hơn 200 năm trước đây và đến ngày nay đã
trở thành một trong những nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong hàng đầu
trên thế giới. Năm 1990 tỷ lệ tử vong do COPD đứng hàng thứ 6, hiện nay

Phổi trực thuộc Bộ Y tế đóng tại địa bàn tỉnh Thanh Hóa, Bệnh viện được
giao nhiệm vụ khám chữa bệnh và chỉ đạo tuyến chương trình chống lao quốc
gia khu vực miền Trung và Tây Nguyên. Hiện nay, hàng năm bệnh viện đang
điều trị cấp cứu đợt cấp COPD cho hàng trăm bệnh nhân mỗi năm. Tháng 9
năm 2015 bệnh viện đã có quyết định thành lập đơn vị tư vấn, quản lý bệnh
nhân Hen và COPD ngoại trú. Bởi vậy nhu cầu nâng cao chất lượng đơn kê
ngoại trú và nâng cao kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng xịt hít cho bệnh nhân
là ngày càng lớn. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích sử dụng
thuốc trong đơn ra viện có đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít
của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện 71 trung ương”
với các mục tiêu sau:
1. Phân tích sử dụng thuốc trong đơn kê tại thời điểm ra viện cho bệnh
nhân phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú tại bệnh viện 71 TW.
2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít có trong đơn kê ở thời
điểm ra viện của bệnh nhân điều trị nội trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
tại bệnh viện 71 TW.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.

Một số đặc điểm về COPD

1.1.1. Định nghĩa
-

Theo định nghĩa của Bộ Y tế 2015:
“Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự


thế giới có khoảng 600 triệu người mắc COPD, tỷ lệ và gánh nặng của COPD
được dự báo sẽ tăng trong những thập kỷ tới do phải tiếp xúc liên tục với yếu
tố nguy cơ COPD và cơ cấu tuổi thay đổi của dân số thế giới (với nhiều người
sống lâu hơn và do đó thể hiện những ảnh hưởng lâu dài của việc tiếp xúc với
các yếu tố rủi ro của COPD). Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp
các nghiên cứu được thực hiện tại 28 quốc gia từ năm 1990 đến năm 2004 và
một nghiên cứu khác từ Nhật Bản, cung cấp bằng chứng cho thấy sự phổ biến
của COPD là do hút thuốc và tỷ lệ mắc bệnh ở những người hút thuốc cao
hơn đáng kể ở người không hút thuốc, ở những người trên 40 tuổi nhiều hơn
những người dưới 40 tuổi, và ở nam nhiều hơn ở phụ nữ. Các điều tra về bệnh
phổi tắc nghẽn ở Mỹ Latin đã cho thấy trong mỗi quốc gia, tỷ lệ COPD tăng
dần theo tuổi, với tỷ lệ cao nhất nằm ở những người trên 60 tuổi, dao động
trong tổng dân số từ mức thấp 7,8% ở thành phố Mexico, Mexico đến cao
nhất là 19,7% ở Montevideo, Uruguay. Trong tất cả các thành phố/quốc gia tỷ
lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn đáng kể hơn so với phụ nữ. [24]
Tại Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ COPD toàn quốc năm 2010 cho kết
quả: tỷ lệ mắc COPD chung là 2,2% dân số, trong đó nam là 3,4%, nữ 1,1%.
Tỷ lệ mắc bệnh ở người trên 40 tuổi là 4,2%, cao hơn rõ rệt so với nhóm tuổi
dưới 40 [17] . Theo báo cáo năm 2014 của Bộ Y tế về gánh nặng bệnh tật của
các bệnh không lây nhiễm, ở Việt Nam bệnh phổi mạn tính là một trong 5
nhóm bệnh không lây nhiễm chiếm tỷ trọng lớn về gánh nặng bệnh tật và
gánh nặng tử vong. Những bệnh phổ biến nhất trong nhóm bệnh này là bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, hen suyễn (hen phế quản), dị ứng đường hô hấp,
bệnh phổi nghề nghiệp. Tỷ lệ hiện mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ước tính
là 4,2%, trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 7,1% và nữ giới là 1,9% [5].
Trong khi đó, qua các nghiên cứu cho thấy, chi phí điều trị cho COPD
cao hơn hẳn chi phí điều trị hen, lao, viêm phổi. Hơn nữa, COPD ảnh hưởng
nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, hạn chế khả năng thực
4

5


tổng gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam, điều đó cho thấy sự quan trọng của các
chương trình can thiệp và quản lý bệnh không lây nhiễm tầm quốc gia. [5]
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố liên quan đến môi trường: Thông thường, sự phổ biến của
COPD có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc lá, có tới 80-90% những
người mắc COPD có hút thuốc lá, mặc dù ở nhiều nước, bụi ngoài trời, bụi
nghề nghiệp và ô nhiễm không khí trong nhà do phát sinh từ việc đốt củi và
các nhiên liệu sinh học khác là những yếu tố nguy cơ lớn gây ra COPD. [23]
Yếu tố nguy cơ về gen: là thiếu hụt yếu tố alpha-1 antitrypsin gây tăng sản
xuất protease gây tiêu hủy protein ở nhu mô phổi, bệnh có tính chất di truyền.
Yếu tố giới tính: nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy tỉ lệ mắc ở
nam và nữ là như nhau tuy nhiên nam giới dễ bị ảnh hưởng hơn bởi khói
thuốc lá.
Yếu tố nhiễm trùng: gây bệnh nặng, làm tăng triệu chứng và làm giảm
chức năng hô hấp.
Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém là yếu tố nguy cơ của COPD. [24]
1.2.

Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD

1.2.1. Chẩn đoán xác định bệnh COPD
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, chẩn đoán xác định bệnh COPD khi [7]
Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có các đặc
điểm sau :
-

Triệu chứng:

phân loại mức độ tắc nghẽn (Bệnh nhân có FEV1/FVC 80% giá trị dự đoán

GOLD II: Trung bình

50%
-

Đái tháo đường

-

Ung thư phổi

1.2.2.2. Phân loại mức độ nặng của COPD giai đoạn ổn định
Tóm lại dựa vào mức độ tắc nghẽn đường thở và triệu chứng lâm sàng,
mức độ nặng của bệnh COPD giai đoạn ổn định được phân làm 4 nhóm
sau[7]:

Hình 1.1. Phân nhóm bệnh nhân COPD qua đánh giá toàn diện

8


Bảng 1.3: Phân nhóm mức độ nặng của bệnh nhân COPD
Phân
loại BN
A

Đặc điểm
Nguy cơ thấp,
ít triệu chứng

Phân loại

Đợt



9




Người bệnh được chẩn đoán COPD đột nhiên xuất hiện 1 trong 3 triệu

chứng sau :
-

Tăng khó thở

-

Tăng số lượng đờm

-

Thay đổi màu sắc đờm: xanh, vàng và đờm mủ. [7]

1.2.3.4. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp


Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen

-

Typ I (Mức độ nặng ): khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển
thành đờm mủ


Nguyên tắc điều trị COPD

1.3.1. Quản lý COPD ở giai đoạn ổn định.
1.3.1.1. Những điểm chính
Phát hiện và giảm tiếp xúc yếu tố nguy cơ là những những bước quan
trọng trong dự phòng và điều trị.
Đánh giá riêng rẽ: triệu chứng, tắc nghẽn đường thở, nguy cơ đợt cấp có
vai trò quan trọng trong xác định hướng điều trị.
Tất cả các bệnh nhân COPD đều có lợi từ tập phục hồi chức năng và duy
trì khả năng hoạt động thể lực.
10


Điều trị thuốc nhằm làm giảm triệu chứng, giảm tần xuất và độ nặng đợt
cấp, cải thiện chất lượng cuộc sống, và khả năng gắng sức.
LABA và LAMA được ưu tiên trong điều trị so với các thuốc tác dụng
ngắn khi xét trên khía cạnh hiệu quả và tác dụng phụ. Các thuốc hít được ưu
tiên dùng hơn.
ICS + thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài được khuyến cáo cho những
BN có nguy cơ cao xuất hiện đợt cấp.
Điều trị corticoid đơn trị kéo dài, dạng uống hoặc hít không được khuyến
cáo cho BN COPD.
Chất ức chế PDE4 roflumilast có thể hữu ích trong việc làm giảm tần
xuất đợt cấp ở những BN có FEV1 < 50%, viêm phế quản mạn và có đợt cấp
thường xuyên. [24]
1.3.1.2. Mục tiêu điều trị
Có nhiều lựa chọn cho điều trị, các lựa chọn tùy thuộc vào mức độ nặng,
khả năng tiếp cận và khả năng dung nạp của người bệnh đối với các trị liệu,
tuy nhiên mục tiêu điều trị vẫn gồm hai mục tiêu chính là giảm triệu chứng và
giảm nguy cơ của bệnh. [24]


1.3.1.4. Quản lý COPD giai đoạn ổn định: điều trị thuốc
Bảng 1.5: Thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định[7]
Tên viết tắt

Tác dụng

Tên thuốc(biệt dược)

SAMA

Kháng cholinergic tác dụng ngắn

Atrovent

LAMA

Kháng cholinergic tác dụng kéo dài

Spirava Respimat

SABA

Cường β2 adrenergic tác dụng ngắn

Ventolin,Salbutamol

LABA

Cường β2 adrenergic tác dụng dài

Lựa chọn khác có thể

LAMA
A
B

SAMA khi cần

hoặc LABA

hoặc SABA khi cần

hoặc SABA+SAMA

LAMA hoặc LABA

LAMA+LABA

Theophylline
SABA và/hoặc SAMA
Theophylline
ức chế phosphodiestease 4

C

ICS +LABA hoặc LAMA

LAMA+LABA

SABA và/hoặc SAMA


-

Tăng các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh dạng phun hít, khí dung
hoặc uống tùy theo điều kiện sẵn có, ưu tiên dạng phun hít.

-

Sử dụng kháng sinh khi có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, đờm mủ.

-

Corticosteroids dạng khí dung hoặc uống (lưu ý viêm loét dạ dày, hạ kali
máu…)



Điều trị đợt cấp mức độ trung bình :

-

Điều trị kháng sinh, thuốc giãn phế quản, sử dụng corticoids toàn thân.

-

Chỉ định điều trị oxy qua sond khí mũi



Điều trị đợt cấp mức độ nặng và rất nặng:


-

Có thể ăn ngủ mà không bị ngắt quãng bởi khó thở
13


-

Các triệu chứng lâm sàng ổn định trong 12-24 giờ

-

Khí máu động mạch ổn định trong 12-24 giờ

-

Bệnh nhân hoặc người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân tại nhà hiểu rõ việc
sử dụng thuốc cho bệnh nhân
Bác sĩ phải chắc chắn rằng mọi điều kiện cần thiết đã được chuẩn bị chu

-

đáo ở nhà: oxy, máy thở (đối với bệnh nhân thở không xâm nhập tại
nhà), chuẩn bị dinh dưỡng…
Bác sĩ, bệnh nhân, gia đình bệnh nhân chắc chắn rằng bệnh nhân có về

-

nhà được với các điều kiện cần thiết đã được sắp xếp. [7]


Đường uống tác dụng xuất hiện tác dụng chậm hơn và tác dụng phụ
nhiều hơn đường hít.
*

Tác dụng không mong muốn [2][3]:
- Nhìn chung ít gặp tác dụng không mong muốn khi sử dụng nhóm thuốc

này dưới dạng khí dung.
- Dùng theo đường toàn thân thường gặp các tác dụng không mong muốn
sau (>1/100)[3]:
Tuần hoàn: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh.
Cơ xương: run đầu ngón tay.
Chuyển hóa: hạ kali huyết.


Nhóm kháng cholinergic:(anticholinergic)
Có tác dụng ức chế phó giao cảm. khi được phun,hít, thuốc có tác dụng

chọn lọc gây giãn cơ trơn phế quản mà không ảnh hưởng đến dịch nhầy phế
quản, đến các chức năng khác của cơ thể, đặc biệt với chức năng của tim
mạch, mắt và ống tiêu hóa. Mức độ giãn phế quản không phụ thuộc vào nồng
đột thuốc trong huyết tương[2][3][24].
Hoạt chất hay được sử dụng là: ipratropium, tiotropium.
Chỉ nên dùng thuốc này cho những bệnh nhân nào dùng các thuốc kích
thích β2 với liều thông thường mà đã bị tác dụng phụ nặng.
Hiện nay có chế phẩm kết hợp giữa thuốc cường β2 tác dụng ngắn và
kháng cholinergic [4]:
+ Fenoterol/ ipratropium
+ Salbutamol/ ipratropium

Glucocorticoid được chỉ định cho bệnh nhân COPD Ở giai đoạn trung
bình hoặc nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại[4].
Glucocorticoid có lợi trong quản lý các đợt cấp của COPD, rút ngắn thời
gian hồi phục của bệnh, cải thiện chức năng của phổi, làm giảm nguy cơ tái
phát và rút ngắn thời gian nằm viện [24].
Glucocorticoid đường uống và đường tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo
sử dụng trong điều trị đợt cấp của COPD, liều lượng chính xác chưa được
khuyến cáo nhưng dùng liều cao sẽ gắn với nguy cơ xảy ra tác dụng phụ. Liều
tối ưu được khuyến cáo nên dùng trong đợt cấp là 30-40mg prednisolon/ngày
16


(hoặc corticoid khác với liều tương đương) trong 7-10 ngày có hiệu quả và an
toàn. Điều trị kéo dài không có hiệu quả hơn và tăng nguy cơ xảy ra tác dụng
phụ [24].
Việc sử dụng glucocorticoid đường uống liều cao trong thời gian dài gây
nhiều phản ứng phụ nặng nề gồm loãng xương, gãy xương, đái tháo đường,
tăng huyết áp, da mỏng và dễ bầm tím, mất ngủ thay đổi cảm xúc, tăng cân.
Khi sử dụng glucocorticoid phải kê liều thấp nhất có thể trong thời gian ngắn
nhất để tác dụng phụ ít nhất.
Glucocorticoid cũng có thể sử dụng đường hít, đường hít ít có tác dụng
phụ hơn uống lâu dài. Một số corticoid dạng hít như: beclomethason,
dipropionat (Beclovent), budesonid (Pulmicort)…[2][3][4].
Glucocorticoid hít có nhiều lợi ích điều trị bệnh nhân hen phế quản,
nhưng ở bệnh nhân COPD tác dụng có lợi của glucocorticoid hít không rõ
ràng như khi uống. các tác dụng phụ của glucocorticoid dạng hít gồm khàn
giọng, mất giọng, nhiễm nấm miệng nên cho bệnh nhân súc miệng sau khi sử
dụng glucocorticoid dạng hít[1].
Trong điều trị đợt cấp của COPD có thể dùng dạng uống, dạng tiêm tùy
thuộc vào mức độ nặng nhẹ của đợt cấp[4].