BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM PHÚC KHÁNH
MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RÒ
HẬU MÔN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA 2
HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM PHÚC KHÁNH
MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RÒ
HẬU MÔN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:
HMTT
Hậu môn trực tràng
CHT
Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging).
PT
Phẫu thuật
RHM
Rò hậu môn
SANS
Siêu âm nội soi
CCIS
Cleveland Clinic Incontinence score
ASCRS
the American Society of Colon and Rectal Surgeons
DL
1.5. Bệnh lý phối hợp tại hậu môn...............................................................14
1.6. Điều trị rò hậu môn...............................................................................15
1.6.1. Nguyên tắc điều trị bằng phẫu thuật...............................................15
1.2. Các nghiên cứu trong nước và quốc tế..................................................24
1.2.1. Các nghiên cứu trong nước.............................................................24
1.2.2. Các nghiên cứu quốc tế:.................................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................26
2.2. Thiết kế và quy trình nghiên cứu..........................................................26
2.3. Mẫu và cách chọn mẫu..........................................................................26
2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu................................................................27
2.4.1. Theo mục tiên mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò
hậu môn tái phát..............................................................................27
2.4.2. Theo mục tiêu đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu môn tái phát 29
2.5. Kỹ thuật và công cụ nghiên cứu............................................................33
2.6. Kế hoạch quản lý và phân tích số liệu, cách khống chế sai số và nhiễu
......................................................................................................................33
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................33
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................34
3.1. Đặc điểm dịch tễ học.............................................................................34
3.1.1. Giới.................................................................................................34
3.1.2. Tuổi.................................................................................................34
3.1.3. Nghề nghiệp....................................................................................34
3.2.Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn...............................................................34
3.3. Đặc điểm về bệnh rò hậu môn tái phát:................................................34
3.3.1. Thời gian mắc bệnh........................................................................34
Hình 1.1.
Tuyến hậu môn............................................................................3
Hình 1.2.
Các khoang quanh hậu môn – trực tràng.....................................4
Hình 1.3.
Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng.........................5
Hình 1.4.
Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn.................7
Hình 1.5.
Hệ thống 3 vòng..........................................................................9
Hình 1.6.
Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall.....10
Hình 1.7.
Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ..........................11
Hình 1.8.
Hình 1.16.
Hạ thấp đường rò bằng seton....................................................17
Hình 1.17.
Đặt steton thắt dần đường rò.....................................................17
Hình 1.18.
Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U............................18
Hình 1.19.
Phẫu thuật LIFT........................................................................19
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò hậu môn tái phát là các đường rò xuất hiện lại tại vị trí mổ cũ (sẹo mổ
cũ) hoặc không hết rò sau khi bệnh nhân được phẫu thuật điều trị rò hậu môn
từ 6 đến 12 tuần.
Tỷ lệ xuất hiện tái phát sau mổ rò hậu môn thường giao động khác nhau
tuỳ vào thể rò là đơn giản hay phức tạp và phụ thuộc vào phương pháp phẫu
thuật được sử dụng. Theo nghiên cứu của Garcia Aguillar trên 365 trường hợp
thì tỷ lệ tái phát của thể rò gian cơ thắt là 4%, rò xuyên cơ thắt là 7% và rò
trên cơ thắt và rò ngoài cơ thắt là 33%(1). Tỷ lệ tái phát đối với phẫu thuật mở
ngỏ đường rò là 3 - 11%, phương pháp thắt đường rò gian cơ thắt là 23.6%(2).
tự chủ sau mổ chưa được tác giả đề cập đến trong nghiên cứu(5).
Việc chẩn đoán chính xác loại rò hậu môn tái phát vẫn còn gặp nhiều khó
khăn và việc lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả, giảm tỷ lệ mất tự chủ
hậu môn là thách thức lớn đối với phẫu thuật viên. Tại Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức hàng năm tiếp nhận nhiều ca phẫu thuật rò hậu môn phức tạp cũng
như rò hậu môn tái phát nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào đánh giá kết
quả điều trị bệnh rò hậu môn tái phát.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu
môn tái phát tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò hậu môn tái phát
tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/1/2015 đến 31/12/2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu môn tái phát tại bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức từ 1/1/2015 đến 31/12/2019.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Các hốc hậu môn (6)
Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa chân
các cột Morgagni, có từ 10 - 12 hốc, vòng quanh HM, bờ tự do của các hốc
này nối tiếp nhau tạo thành một đường răng lược. Các hốc HM là nơi các ống
tuyến HM đổ vào, thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm
tàng của nhiễm khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu môn(7, 8).
1.1.2. Tuyến Hermann và Desfosses
Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn, có từ
8 – 12 tuyến xung quanh ống HM .
HM có tác dụng nâng và thắt ống HM.
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục
từ trên xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong.
* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó:
- Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ HM, xuyên qua bó này có các sợi
xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo
5
nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này
xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ HM.
- Bó nông: ở sâu và phía ngoài hơn so với bó dưới da. Là phần to nhất
và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng
quanh hai bên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.
- Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ
nâng HM. Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này.
* Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với
các sợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Chạy
từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hình
thành các sợi xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một
số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm
dính chặt vào lớp biểu mô. Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có
hình nan quạt xuyên qua bó dưới da của cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da
và bó nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của
khoang ụ ngồi TT.
Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng
1.1.5. Mạch máu và thần kinh
* Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi:
Hiện tượng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất có thể giữ ở trực
tràng một lượng nhỏ chất lỏng và hơi.
7
Hình 1.4. Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn [1]
1.2.3. Yếu tố thần kinh
- Cảm giác ở trực tràng giúp nhận biết có phân đi xuống, cảm giác ở ống
HM giúp phân biệt bản chất của phân.
- Các thụ thể cảm giác nội tại của ống HM: là các đầu tận cùng ống thần
kinh liên hệ đến cảm giác đau, sờ, lạnh, căng và chà xát.
- Các bộ phận nhận cảm giác ở ngoài ống HM: là cơ mu trực tràng và
các cơ quanh vùng chậu.
- Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thần kinh.
Luồng kích thích vận động từ thần kinh giao cảm đi qua thần kinh hạ vị và
luồng ức chế vận động từ thần kinh phó giao cảm.
1.2.4. Yếu tố cơ thắt
Được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của HM, tạo vùng áp
suất cao trong ống HM lúc nghỉ (25-120mmHg) tạo một rào cản hiệu quả
chống lại áp suất trong trực tràng (5-20mmHg). Trương lực lúc nghỉ là do cả
hai cơ thắt trong và ngoài tạo ra. Vùng có áp suất cao nhất là cách mép HM
2cm.
1.2.5. Yếu tố giải phẫu
- Góc hậu môn trực tràng: do hoạt động trương lực liên tục của cơ mutrực tràng, là cơ chế quan trọng nhất giúp tự chủ. Góc này tạo bởi trục của
8
trực tràng và trục của ống HM, lúc nào cũng có trừ khi hông gập hơn 90 độ
Người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của HM đối
với phân đặc, còn đối với phân lỏng và hơi thì cần cả 3 vòng nguyên vẹn.
Hình 1.5. Hệ thống 3 vòng
1.3. Chẩn đoán rò hậu môn(6, 10)
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng: sau khi áp xe tự vỡ hoặc được trích rạch không
triệt để, đường rò thật sự được hình thành. Lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt tái
diễn ở cạnh hậu môn.
* Triệu chứng thực thể:
- Lỗ ngoài: do ổ áp xe nguyên phát vỡ mủ tạo thành ở da quanh hậu
môn, tầng sinh môn hoặc cũng có thể vỡ vào trực tràng. Thường chỉ có 1 lỗ
ngoài nhưng cũng không hiếm trường hợp có 2, 3 lỗ thậm chí nhiều lỗ ngoài,
tầng sinh môn như “tổ ong” đặc biệt ở những bệnh nhân đã phẫu thuật nhiều
lần bệnh tái đi tái lại nhiều lần không khỏi.
Lỗ trong: sờ nắn có thể thấy một thừng xơ đi từ lỗ thứ phát hướng vào
lòng HM, hoặc có thể sờ nắn các hốc HM nếu thấy một trong các hốc HM
cứng hơn bình thường và nhất là lại tương ứng theo định luật Goodsall thì có
thể tìm thấy lỗ trong ở vị trí này [2], [17].
* Định luật Goodsall: năm 1900 Goodsall đã đưa ra quy tắc: vạch một
ngang thì đường rò thường vòng về phía sau giữa và lỗ trong sẽ ở vị trí hốc
hậu môn 6 giờ. Nếu lỗ ngoài nằm ở trước đường ngang thì đường rò đi thẳng
10
vào hốc hậu môn tương ứng. Đây là một quy tắc cơ bản và có giá trị để hướng
cho các phẫu thuật viên biết lỗ trong ở vị trí nào. Có nhiều tác giả trong và
ngoài nước đánh giá cao quy tắc này [23], [24], [25], [26].
các phân nhánh hoặc ổ viêm lan rộng xung quanh, giảm tỉ lệ tái phát sau mổ
đến 75% trường hợp RHM phức tạp(16-18).
Hình 1.8. Hình ảnh đường rò qua chụp CHT [36]
12
Hình 1.9. Áp xe hố ngồi trực tràng trái [35]
1.4. Phân loại rò hậu môn
1.4.1. Phân loại áp xe cạnh hậu môn (theo vị trí):
- Áp xe khoang liên cơ thắt.
- Áp xe khoang nông quanh hậu môn (dưới da - niêm mạc ống hậu môn).
- Áp xe hố ngồi trực tràng.
- Áp xe khoang trên cơ nâng.
- Áp xe móng ngựa:: ổ áp xe lan tỏa từ khoang bên này sang khoang bên
đối diện theo các rễ nhánh của dải cơ dọc dài phức hợp ôm quanh thành hậu môn
trực tràng. Đường lan tỏa thường theo khoang sau hoặc khoang trước hậu môn
trực tràng.
Hình 1.10. Các vị trí áp xe cạnh hậu môn [37]
13
1.4.2. Phân loại rò hậu môn (dựa theo liên quan đường rò với cơ thắt: phân
loại Parks): chia làm 4 loại chính
- Loại I: rò liên cơ thắt (đường rò chạy giữa 2 cơ thắt trong và ngoài).
- Loại II: Rò xuyên cơ thắt (đường rò chạy xuyên qua cơ thắt ngoài).
- Loại III: Rò trên cơ thắt đường rò xuyên qua phía trên khối cơ thắt kể
- Rò hậu môn phức tạp: đường rò xuyên qua > 30% bề dày cơ thắt ngoài,
rò trên cơ thắt, rò ngoài cơ thắt; phụ nữ có đường rò ở phía trước; đường rò có
nhiều nhánh, nhiều lỗ ngoài, nhiều lỗ trong; rò hậu môn tái phát; rò hậu môn
liên quan đến bệnh Crohn, lao, HIV; rò hậu môn thứ phát sau điều trị tia xạ tại
chỗ; rò hậu môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu môn và rò trực
tràng, âm đạo;…
1.5. Bệnh lý phối hợp tại hậu môn
15
Bệnh lý phối hợp hay gặp nhất ở vùng HM là trĩ, polyp và nứt kẽt HM.
1.6. Điều trị rò hậu môn
1.6.1. Nguyên tắc điều trị bằng phẫu thuật
- Phải tìm được lỗ rò tiên phát (lỗ trong) là nguyên nhân gây bệnh.
- Lấy hết tổ chức xơ, phá hết các đường rò phụ, các ngóc ngách.
- Tôn trọng tối đa chức năng tự chủ của hậu môn bao gồm không chỉ
cấu trúc của hệ thống cơ thắt hậu môn mà kể cả cấu trúc toàn vẹn của
vùng hậu môn trực tràng.
1.6.1.1. Điều trị giai đoạn áp xe cạnh hậu môn
Áp xe cạnh hậu môn là một cấp cứu, được điều trị bằng phẫu thuật, mục
đích dẫn lưu áp xe, phòng các biến chứng nặng như viêm tấy lan toả vùng
chậu, hội chứng Fournier, hoặc nhiễm khuẩn huyết. Điều trị bảo tồn bằng
kháng sinh không được khuyến cáo mà còn có thể gây nguy hiểm. Tuỳ thuộc
từng hình thái lâm sàng, mối quan hệ với cơ thắt, vị trí khối áp xe, kinh
nghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện y tế cũng như tình trạng bệnh nhân mà
quyết định xử lý triệt để ngay 1 thì hoặc chỉ nên trích rạch tháo mủ trong giai
đoạn cấp cứu, về sau sẽ xử lý rò.
Hình 1.13. Các vị trí dẫn lưu áp xe (Hanley (19))
tồn được chức năng cơ thắt.
Hình 1.17. Đặt steton thắt dần đường rò
Đây là phương pháp hữu dụng trong trường hợp rò xuyên cơ thắt cao, rò
trên cơ thắt, rò ngoài thắt và những đường rò phức tạp khác mặc dù khả năng
kiểm soát việc liền vết thương kéo dài, gây phiền hà cho người bệnh.
* Chuyển vạt niêm mạc đóng lỗ trong:
Là phẫu thuật cắt bỏ một phần đường rò sau đó chuyển vạt để che lỗ
trong. Vật liệu vạt sử dụng có thể là: vạt toàn thể, vạt niêm mạc (mucosal
advancement flap), vạt trực tràng một phần hay toàn bộ (retal wall advancement
flap), vạt biểu mô ống hậu môn (anocutaneous advancement flap).
18
Hình 1.18. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U
Phẫu thuật này có ưu điểm nổi bật: giảm tối đa biến chứng mất tự chủ vì
hầu như không gây tổn thương cho hệ thống cơ thắt.Nhược điểm của phương
pháp này là đường rò, tổ chức xơ vẫn còn, tổ chức nhiễm khuẩn vẫn còn tiềm
tàng. Cơ thắt vẫn còn nguyên vẹn làm áp lực không thay đổi khi đi ngoài, nên
vùng phẫu thuật không được nghỉ vì vậy vết mổ liền chậm hoặc dễ rò lại.
* Lấy toàn bộ đường rò, khâu lại cơ thắt (Fistulectomy):
Phẫu thuật khoét hay lấy bỏ đường rò hoàn toàn được Parks A. G. (21)
và Eisenhammer thực hiện đầu tiên: khoét bỏ toàn bộ đường rò ngoài tới cơ
thắt trong thành một khối, sau đó khâu lại phần cơ thắt bị đứt. Ưu điểm giúp
vết thương phục hồi nhanh. Tuy nhiên kết quả còn dao động nhiều giữa các
nghiên cứu.
* Đóng lỗ trong-thắt đường rò (LIFT: Ligation of Intersphincteric
Fistula Tract)(22):
Nguyên lý của phẫu thuật là cắt đường rò từ lỗ ngoài tới gian cơ thắt, sau
Copyright: Tài liệu đại học ©