TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

NGUYỄN THỊ HẢI VÂN

GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH SƠN LA TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH
MÃ NGÀNH: 8340410

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS MAI VĂN BƯU

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật.
Tôi cam kết bằng danh dự cá nhân rằng nghiên cứu này do tôi tự thực hiện và
không vi phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật. Tôi xin cam đoan luận
văn thạc sỹ: « Giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại
các cơ sở y tế tuyến tỉnh », được thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS.
Mai Văn Bưu, là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ liệu, kết quả
nghiên cứu trong luận văn là trung thực, chính xác, các tài liệu trích dẫn có
nguồn gốc rõ ràng. Kết quả nghiên cứu chưa từng được công bố dưới bất kì hình
thức nào. Tôi tự nghiên cứu, khảo sát và thực hiện./.
Hà Nội, ngày

tháng


Nguyễn Thị Hải Vân


MỤC LỤC

LỜI MỞ ĐẦU.................................................................................................................................................................I
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI...............II
* BẢO HIỂM Y TẾ
II
* GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
III
* Nội dung giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế.................................................................................iii
* Những yếu tố ảnh hưởng đến giám định bảo hiểm y tế.............................................................................iv
* KINH NGHIỆM GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ ĐỊA PHƯƠNG
IV
CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA..............................IV
* PHÒNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ THUỘC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
IV
* CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA
IV
* THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH
TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA
V
- Thực trạng về kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế
tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.....................................................................................................vi
- Thực trạng về giải đáp các vướng mắc về bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành
phố Sơn La....................................................................................................................................................vi
- Đánh giá giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn
thành phố Sơn La.........................................................................................................................................vii

CHƯƠNG 2..................................................................................................................................................................23


PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI
CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA..................................................23
2.1. PHÒNG GIÁM ĐỊNH BHYT THUỘC BHXH TỈNH SƠN LA
23
2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh Sơn La.............23
2.1.2 Bộ máy nhân sự của Phòng GĐBHYT thuộc BHXH tỉnh Sơn La.......................................................23
2.1.3. Kết quả GĐBHYT của Phòng GĐBHYT tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La giai
đoạn 2012 – 2017........................................................................................................................................28
2.2. CÁC CSYT TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA
30
2.3. THỰC TRẠNG GĐBHYT CỦA BHXH TỈNH TẠI CÁC CSYT TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN
LA
36
2.3.1. Thực trạng về kiểm tra các thủ tục KCB BHYT tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn
La.................................................................................................................................................................36
2.3.2. Thực trạng về kiểm tra đánh giá việc chỉ định điều trị của CSYT đối với bệnh nhân BHYT tại các
CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.........................................................................................41
2.3.3. Thực trạng về kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí KCB BHYT tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn
thành phố Sơn La.........................................................................................................................................46
2.3.4. Thực trạng về giải đáp các vướng mắc về BHYT tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố
Sơn La..........................................................................................................................................................51
2.4. ĐÁNH GIÁ GĐBHYT CỦA BHXH TỈNH TẠI CÁC CSYT TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA.
53
2.4.1. Đánh giá việc thực hiện các mục tiêu GĐBHYT...............................................................................53
2.4.2. Đánh giá việc thực hiện các nội dung GĐBHYT tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố
Sơn La..........................................................................................................................................................54
2.4.2.1. Điểm mạnh:..............................................................................................................................................54

Bảng biểu
LỜI MỞ ĐẦU.................................................................................................................................................................I
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI...............II
* BẢO HIỂM Y TẾ
II
* GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
III
* Nội dung giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế.................................................................................iii
* Những yếu tố ảnh hưởng đến giám định bảo hiểm y tế.............................................................................iv
* KINH NGHIỆM GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ ĐỊA PHƯƠNG
IV
CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA..............................IV
* PHÒNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ THUỘC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
IV
* CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA
IV
* THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH
TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA
V
- Thực trạng về kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế
tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.....................................................................................................vi
- Thực trạng về giải đáp các vướng mắc về bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành
phố Sơn La....................................................................................................................................................vi
- Đánh giá giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn
thành phố Sơn La.........................................................................................................................................vii
- Đánh giá việc thực hiện các mục tiêu giám định bảo hiểm y tế................................................................vii
* MỤC TIÊU VÀ PHƯƠNG HƯỚNG HOÀN THIỆN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI
CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA.
VIII

CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA..................................................23
2.1. PHÒNG GIÁM ĐỊNH BHYT THUỘC BHXH TỈNH SƠN LA
23
2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh Sơn La.............23
2.1.2 Bộ máy nhân sự của Phòng GĐBHYT thuộc BHXH tỉnh Sơn La.......................................................23
2.1.3. Kết quả GĐBHYT của Phòng GĐBHYT tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La giai
đoạn 2012 – 2017........................................................................................................................................28
2.2. CÁC CSYT TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA
30
2.3. THỰC TRẠNG GĐBHYT CỦA BHXH TỈNH TẠI CÁC CSYT TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN
LA
36
2.3.1. Thực trạng về kiểm tra các thủ tục KCB BHYT tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn
La.................................................................................................................................................................36
2.3.2. Thực trạng về kiểm tra đánh giá việc chỉ định điều trị của CSYT đối với bệnh nhân BHYT tại các
CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.........................................................................................41
2.3.3. Thực trạng về kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí KCB BHYT tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn
thành phố Sơn La.........................................................................................................................................46
2.3.4. Thực trạng về giải đáp các vướng mắc về BHYT tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố
Sơn La..........................................................................................................................................................51
2.4. ĐÁNH GIÁ GĐBHYT CỦA BHXH TỈNH TẠI CÁC CSYT TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA.
53
2.4.1. Đánh giá việc thực hiện các mục tiêu GĐBHYT...............................................................................53
2.4.2. Đánh giá việc thực hiện các nội dung GĐBHYT tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố
Sơn La..........................................................................................................................................................54
2.4.2.1. Điểm mạnh:..............................................................................................................................................54
2.4.2.2. Điểm yếu..................................................................................................................................................55
2.4.2.3. Nguyên nhân của các điểm yếu.................................................................................................................57

CHƯƠNG 3..................................................................................................................................................................61


ASXH

An sinh xã hội

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ y tế

CBYT

Cán bộ y tế

CSYT

Cơ sở y tế

DM


CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH
MÃ NGÀNH: 8340410

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ

HÀ NỘI - 2018


i

LỜI MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu
Kết quả giám định BHYT là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc
thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các CSYT, đồng thời là cơ sở để đánh giá
chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh.
Công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La còn nhiều hạn chế:
nguồn nhân lực, trình độ cán bộ, phương pháp..
Cần tìm kiếm giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao năng lực của đội ngũ cán bộ,
công chức, viên chức; sử dụng hiệu quả nhất các nguồn lực hiện có để củng cố, nâng
cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế.
Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, tôi chọn đề tài “Giám định Bảo hiểm y tế của
Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh” làm luận văn thạc sỹ chuyên
ngành Quản lý kinh tế và chính sách.
2. Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định khung nghiên cứu về giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế
tuyến tỉnh.
- Phân tích thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017.
- Định hướng và một số giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế của Bảo

các loại hình bảo hiểm.
+ Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả
y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế.
+ Thứ tư, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác
khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người. Vì vậy nó luôn được
chính phủ các nước quan tâm.
+ Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều
trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế không
ngừng nâng cao.
- Vai trò của Bảo hiểm y tế: có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã
hội, nó ra đời đáp ứng nguyện vọng của mọi người dân, BHYT thúc đẩy sự phát triển
của y tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự phát
triển của ngành y tế.
+ BHYT tạo ra sự công bằng trong khám chữa bệnh.
+ Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho người tham gia BHYT giải quyết
được khó khăn về kinh tế khi ốm đau.
+ Bảo hiểm y tế làm tăng chất lượng trong khám chữa bệnh và quản lý y tế
+ Bảo hiểm y tế góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của Nhà nước vào y tế.


iii
+ BHYT ra đời còn góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm nghèo
theo phương châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh".
* Giám định bảo hiểm y tế
- Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm
đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ
sở để thanh toán chi phí KCB BHYT.
- Giám định BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm 2 mục đích: Một mặt đảm
bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT khi ốm đau được KCB an toàn,
hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảo cân đối thu -chi quỹ KCB của BHYT.

* Những yếu tố ảnh hưởng đến giám định bảo hiểm y tế
- Yếu tố từ chính sách, luật pháp nhà nước trong từng giai đoạn phát triển.
- Yếu tố từ Bảo hiểm xã hội tỉnh: đội ngũ làm công tác giám định BHYT; cơ
chế phối hợp trong giám định
- Yếu tố từ Sở y tế, các cơ sở y tế.
- Yếu tố từ người dân được thụ hưởng bảo hiểm y tế.
* Kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế của một số địa phương
- Kinh nghiệm của một số địa phương: kinh nghiệm của BHXH tỉnh Hải
Dương, BHXH thành phố Hà Nội.
- Bài học rút ra về giám định bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.
+ Nâng cao chất lượng của cán bộ giám định y tế; thường xuyên cho đào tạo
nâng cao năng lực giám định.
+ Tăng cường kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú ban đêm; việc chỉ
định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, cho thuốc có phù hợp với chẩn đoán và điều trị
hay không; kịp thời tháo gỡ những vướng mắc trong quá trình giám định điện tử trên
Hệ thống; tăng cường công tác kiểm tra đôn đốc, hướng dẫn về mặt nghiệp vụ đối với
BHXH các huyện, thị xã, thành phố.
+ Ứng dụng tin học là giải pháp tối ưu để nâng cao chất lượng, hiệu quả công
tác giám định, quản lý quỹ BHYT.
+ Thực hiện nghiêm túc quy trình giám định BHYT.
CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y
TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH
TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA
* Phòng giám định bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
- Quá trình hình thành và phát triển của Phòng Giám định Bảo hiểm y tế thuộc
Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.
- Bộ máy giám định bảo hiểm y tế của Phòng Giám định Bảo hiểm y tế thuộc
Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La: Số lượng, cơ cấu, chất lượng cán bộ của phòng Giám
định BHYT
- Kết quả giám định bảo hiểm y tế của Phòng Giám định bảo hiểm y tế tại các

Căn cứ vào các hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban
hành, quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật, danh mục thuốc, vật tư y tế sử dụng tại
cơ sở KCB để đánh giá tính hợp lý và chất lượng điều trị. Khi phát hiện bất hợp lý
giữa chẩn đoán và chỉ định xét nghiệm, kê đơn thuốc trong điều trị; trong chẩn đoán và
điều trị hoặc sai sót về chuyên môn, Giám định viên ghi lại (sao chụp đơn thuốc) vào
các phiếu theo dõi liên quan và trao đổi với bác sỹ điều trị để thống nhất giải pháp
khắc phục. Trường hợp không thống nhất, báo cáo lãnh đạo cơ sở KCB và cơ quan
BHXH.
Các lý do từ chối thanh toán chủ yếu: các DVKT được thực hiện không đúng
yêu cầu chuyên môn của Bộ y tế, kéo dài ngày điều trị nội trú; bóc tách 1 dịch vụ kỹ
thuật thành nhiều dịch vụ kỹ thuật; các y bác sỹ trực tiếp thực hiện các DVKT cho
người bệnh không có chứng chỉ hành nghề hoặc chứng chỉ hành nghề không đúng yêu
cầu chuyên môn; cán bộ y tế thực hiện DVKT không đủ thời gian theo quy định
chuyên môn.


vi
- Thực trạng về kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.

+ Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế
Kiểm tra, đối chiếu danh mục thuốc, DVKT, VTYT đang sử dụng cho người
bệnh BHYT với danh mục thuốc, VTYT, DVKT được các cơ quan có thẩm quyền phê
duyệt cho sử dụng tại CSYT. Đồng thời kiểm tra, đối chiếu bảng giá thuốc, DVKT,
VTYT đang áp dụng thanh toán với giá phê duyệt của các cơ quan có thẩm quyền, giá
trúng thầu theo kết quả thầu do Sở y tế thực hiện.
Nguyên nhân từ chối thanh toán chủ yếu của công tác giám định danh mục giá
thuốc, DVKT, VTYT là do áp sai giá. Phổ biến nhất của áp sai giá là CSYT đã lựa
chọn thanh toán loại DVKT trên bảng kê thanh toán khác với loại DVKT trên sổ theo
dõi DVKT; hoặc áp giá thanh toán không đúng theo lộ trình áp dụng thông tư

+ Đảm bảo cho người dân khi tham gia BHYT được thụ hưởng đầy đủ quyền
lợi KCB; tổ chức giám định chi phí KCB chặt chẽ đúng quy trình, quy định chống lạm
dụng quỹ BHYT.
+ Việc ứng dụng CNTT vào kiểm soát công tác KCB BHYT trong thời gian qua
đã hạn chế, khắc phục tình trạng lạm dụng thẻ BHYT đối với người sử dụng; minh
bạch trong công tác KCB BHYT, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT
đối với cơ sở KCB; hỗ trợ đắc lực công tác thông tin, thống kê, báo cáo trong hệ thống
BHXH, đáp ứng yêu cầu quản lý công tác KCB, giám định và thanh toán BHYT.
- Đánh giá việc thực hiện các nội dung giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y
tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La:
+ Điểm mạnh: ứng dụng công nghệ hiện đại trong khâu kiểm tra thủ tục hành
chính; phân công công việc hợp lý cho các cán bộ phòng Giám định BHYT; tập trung
dữ liệu KCB BHYT toàn tỉnh lên hệ thống giám định BHYT; phần mềm giám định hỗ
trợ công tác tổng hợp, phân tích, đánh giá; cơ cấu cán bộ phù hợp với tính chất công
việc giám định, giải đáp vướng mắc; BHXH tỉnh xây dựng nhiều kênh thông tin liên
lạc để phục vụ công tác tuyên truyền, giải đáp vướng mắc của người dân và CSYT.
+ Điểm yếu: chưa kiểm soát được sát sao bệnh nhân từ đầu vào, quá trình nằm
viện, việc cấp phát thuốc cho người bệnh; hạn chế về công tác kiểm tra chỉ định điều
trị; người dân và cán bộ y tế chưa hiểu rõ về KCB BHYT; cán bộ và phần mềm bệnh
viện chưa làm tốt công tác tổng hợp, thống kê.
- Nguyên nhân của các điểm yếu:
+ Nguyên nhân từ cơ quan BHXH: lực lượng cán bộ làm công tác giám định
còn mỏng, yếu về chuyên môn y dược; giám định viên phải thực hiện nhiều nhiệm vụ;
mô hình tổ chức bộ máy, năng lực cán bộ còn bất cập; phần mềm giám định BHYT
mới được xây dựng nên còn nhiều lỗi cần sửa chữa và bổ sung.
+ Nguyên nhân từ các yếu tố bên ngoài cơ quan BHXH: nhận thức về bảo hiểm
y tế của mọi người dân nói chung và người lao động, người sử dụng lao động nói riêng
còn hạn chế; công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện bảo hiểm y tế chưa được thực
hiện thường xuyên, chế tài xử phạt không đủ sức răn đe; các cơ sở khám chữa bệnh
đang phải thực hiện tự chủ tài chính, tự chi trả lương cho người lao động và các khoản

- Hoàn thiện việc kiểm tra các thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: sắp xếp
hợp lý dây chuyền KCB, giảm thủ tục hành chính; thường xuyên kiểm tra phần mềm
Giám định BHYT để theo dõi, phát hiện các trường hợp vi phạm về KCB BHYT.
- Hoàn thiện việc kiểm tra đánh giá chỉ định điều trị của cơ sở y tế đối với bệnh
nhân bảo hiểm y tế: Thăm hỏi, động viên bệnh nhân cùng tham gia giám sát các dịch vụ y
tế và thuốc mà CSYT thực hiện cho bệnh nhân; thường xuyên cập nhật các văn bản
hướng dẫn của BYT và BHXH Việt Nam để nâng cao kiến thức chuyên môn y, dược.
- Hoàn thiện việc kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế: thường xuyên kiểm tra danh mục và việc thống kê thanh toán, áp giá các DVKT,


ix
VTYT, thuốc; áp dụng phương pháp giám định tỷ lệ, sử dụng hiệu quả các tổ chuyên
môn và phần mềm giám định BHYT.
- Hoàn thiện việc giải đáp các vướng mắc về bảo hiểm y tế: tăng cường công
tác tuyên truyền, quảng bá về BHYT; tuyên truyền quảng cáo ngắn gọn dễ hiểu, gây
được sự chú ý của mọi người; cung cấp đầy đủ tài liệu, sách báo về BHYT cho người
dân có nhu cầu; xây dựng mạng lưới cộng tác viên rộng khắp ở các cơ sở.
* Các giải pháp khác.
- Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ bảo hiểm y tế, nghiệp vụ tài chính kế
toán và trình độ quản lý cho các cán bộ trong ngành.
- BHXH Việt Nam phải kết hợp chặt chẽ với các CSYT để đầu tư cho việc nâng
cấp cơ sở vật chất kỹ thuật, chọn lọc các y bác sỹ có đầy đủ trình độ nghề nghiệp và y
đức để đem lại quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế.
- Nghiên cứu, ứng dụng những thành tựu khoa học công nghệ về bảo hiểm y tế
của một số nước trên thế giới để vận dụng vào Việt Nam.
* Một số kiến nghị để thực hiện các giải pháp:
- Kiến nghị với Bộ y tế.
- Kiến nghị với Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
- Kiến nghị với UBND tỉnh Sơn La.

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS MAI VĂN BƯU

HÀ NỘI - 2018


1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu
Bảo hiểm y tế là một chính sách lớn, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ
cộng đồng sâu sắc, được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng và luôn đề cao trong hệ
thống chính sách an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm
huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng
tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động
y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ
nhân dân. Trong tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, công tác giám định có
một vị trí rất quan trọng. Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan bảo hiểm xã
hội thực hiện việc thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ
sở khám chữa bệnh, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế,
bảo vệ quyền lợi của người bệnh. Thông qua công tác giám định, sẽ phát hiện và ngăn
ngừa các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, đảm bảo việc thanh
quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng theo các chế độ tài chính hiện
hành, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế, tổng kết đánh giá tình hình tổ
chức thực hiện đồng thời đề xuất, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ
sung, hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế.
Thực tế trong những năm gần đây, công tác GĐBHYT ngày càng gặp nhiều thách
thức và thể hiện nhiều bất cập, do đối tượng tham gia BHYT ngày càng gia tăng, nhất
là từ khi thực hiện BHYT toàn dân, cơ sở đăng ký KCB BHYT ngày càng được mở
rộng; DVYT và DM thuốc cũng được gia tăng nhằm tăng quyền lợi cho người tham

giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt là những khó khăn của công tác giám
định trên địa bàn một tỉnh nghèo, có đặc điểm về dân cư, địa hình tương đồng với tỉnh
Sơn La, và đã đề xuất các giải pháp cụ thể để hoàn thiện công tác giám định trên địa
bàn tỉnh Bắc Kạn.
+ Nghiên cứu của Phạm Thị Tuyết Mỹ “Nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La giai đoạn 2017-2021”, thực hiện năm
2017. Nghiên cứu này tập trung vào các nguyên nhân gây mất cân đối quỹ BHYT trên
địa bàn tỉnh Sơn La, một trong những nguyên nhân đó là công tác GĐBHYT, từ đó
đưa các giải pháp cải thiện.
+ Nghiên cứu của Nguyễn Đồng Thông về “Hoàn thiện quy trình giám định và
quản lý đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Quảng Ninh” thực hiện năm
2004. Nghiên cứu đã đề cập một phần rất quan trọng về những vấn đề chung trong


3
công tác KCB và quy trình giám định hiện hành, mối quan hệ giữa cơ quan BHXH và
các CSYT, chỉ ra các điểm yếu của các vấn đề trên để đưa ra giải pháp cải thiện.
+ Luận văn thạc sỹ của Trần Quốc Quỳnh về “Quản lý nguồn giám định viên
BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La”, Trường Đại học kinh tế Quốc dân năm 2017.
Luận văn này tập trung vào nghiên cứu một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến
GĐBHYT là đội ngũ GĐV.
Đề tài “Giám định Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y
tế tuyến tỉnh” được tác giả lựa chọn để nghiên cứu, hiện tại chưa có công trình nào
nghiên cứu một cách hệ thống trên địa bàn thành phố Sơn La
3. Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định khung nghiên cứu về GĐBHYT tại các CSYT tuyến tỉnh.
- Phân tích thực trạng GĐBHYT của BHXH tỉnh Sơn La tại các CSYT tuyến tỉnh
trên địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017.
- Định hướng và một số giải pháp hoàn thiện GĐBHYT của BHXH tỉnh Sơn La
tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La

sở y tế.
quyết toán của CSYT
- Yếu tố từ người dân được - Giải đáp các vướng mắc
thụ hưởng BHYT
về BHYT
5.2. Thu thập và xử lý số liệu

Mục tiêu GĐBHYT của
BHXH tỉnh
- Đánh giá sự hợp lý của
việc cung cấp DVYT cho
người tham gia BHYT
- Đảm bảo chi phí KCB
BHYT được quyết toán
chính xác
- Đảm bảo cân đối quỹ
BHYT

- Thu thập số liệu: Luận văn thu thập cả số liệu thứ cấp và sơ cấp
+ Về thu thập số liệu thứ cấp luận văn thu thập qua các báo cáo, các văn bản
công bố trên các phương tiện thông tin đại chúng giai đoạn 2012 – 2017.
+ Về thu thập dữ liệu sơ cấp luận văn dựa trên cơ sở sử dụng các cuộc phỏng vấn
đối với cán bộ làm công tác giám định BHYT, các y bác sĩ và người dân thụ thưởng
BHYT tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn tỉnh Sơn La được thực hiện vào tháng
04+05/2018 để nắm bắt các thông tin về giám định BHYT của BHXH tỉnh Sơn La.
Mỗi đối tượng luận văn sẽ thực hiện đối với 5 đối tượng.
- Xử lý số liệu:
+ Số liệu thứ cấp được xử lý bằng phương pháp tổng hợp, phân tích, so sánh.
6. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, DM bảng biểu, DM tài liệu tham khảo, phụ lục;

Huy động được càng nhiều người tham gia BHYT thì sẽ đảm bảo được nguyên tắc lấy
số nhiều bù số ít. Đây là nguyên tắc quan trọng nhất của tất cả các loại hình bảo hiểm,
không chỉ riêng đối với BHYT. Đảm bảo nguyên tắc này là một trong những yếu tố
quan trọng quyết định đến sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm.
- Thứ hai, BHYT là loại bảo hiểm có tính nhân đạo cao nhất trong số tất cả các
loại bảo hiểm. Trong quy định của Luật, BHYT là loại bảo hiểm không vì mục đích lợi
nhuận, được sử dụng để chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT, chia sẻ những
khó khăn với người dân khi không may gặp rủi ro, đồng thời thể hiện tinh thần giúp đỡ
tương thân tương ái của mọi người cùng tham gia bảo hiểm. Với BHYT, mọi người
tham gia đều bình đẳng như nhau khi đi KCB. Đóng BHYT là sự đóng góp một phần