BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀO VĂN ĐÔN

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ
ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ
CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU CỦA
CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀO VĂN ĐÔN

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ
ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ
CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU CỦA
CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ

phòng Khoa học Quân sự, Viện Đào tạo Dược, Trung tâm Nghiên cứu Y Dược,
Bộ môn Hóa Dược - Dược lâm sàng, Bộ môn Sinh học & Di truyền - Học viện
Quân y; Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch - Tổng hợp, Trung tâm Tim
mạch, Bộ môn Huyết học & Truyền máu - Bệnh viện Quân y 103 đã tạo điều
kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,
Bộ môn Dược lâm sàng, Bộ môn Dược lý - Trường Đại học Dược Hà Nội đã hỗ
trợ chuyên môn để tôi hoàn thành chương trình đào tạo và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Trịnh Nam Trung, PGS.TS. Nguyễn
Minh Chính, Ths. Quách Thị Hà Vân, PGS.TS. Trần Văn Khoa, TS. Triệu Tiến
Sang - Học viện Quân Y đã động viên, hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi trong quá
trình thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS. Trần Đức Hùng, PGS.TS.
Lương Công Thức, PGS.TS. Thái Danh Tuyên, TS. Tạ Việt Hưng - Bệnh viện
Quân y 103 đã tận tình tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi thực hiện nghiên cứu tại
khoa.
Tôi đặc biệt xin cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương, PGS.TS. Đào
Thị Vui - Trường Đại học Dược Hà Nội đã chỉ bảo, giúp đỡ tôi rất nhiều về học
thuật trong quá trình thực hiện luận án.


Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, vợ con cùng tất cả
người thân trong gia đình, bạn bè, các đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên
nghiên cứu có thêm nghị lực và niềm tin để hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày …. tháng .... năm 2020
TÁC GIẢ

Đào Văn Đôn




Chương 2. ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........34
2.1. ĐỐI TƯỢNG, NGUYÊN VẬT LIỆU, THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU ...................34
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................34
2.1.2. Nguyên vật liệu, thiết bị nghiên cứu .............................................................35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................35
2.2.2. Quy trình nghiên cứu ....................................................................................37
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ...............................................................................50
2.3.1. Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng sử dụng clopidogrel trong điều trị hội
chứng mạch vành cấp tại Bệnh viện Quân y 103 ...................................................50
2.3.2. Mục tiêu 2: Phân tích ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 và một số yếu
tố đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng
mạch vành cấp ........................................................................................................51
2.4. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU.........................52
2.4.1. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ...........................................................52
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch.......................................53
2.4.3. Kiểu gen, kiểu hình của CYP2C19 ...............................................................54
2.4.4. Liều nạp, liều duy trì .....................................................................................54
2.4.5. Kháng clopidogrel ........................................................................................55
2.4.6. Biến cố tim mạch ..........................................................................................55
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................................56
2.5.1. Thống kê mô tả .............................................................................................56
2.5.2. Một số kiểm định thống kê sử dụng trong nghiên cứu .................................56
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..................................................................57
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..........................................................................58
3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 .....................58
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ..................................................58
3.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng clopidogrel trong phác đồ chống kết tập tiểu

của clopidogrel ......................................................................................................102
4.2.2. Về xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến xác định yếu tố ảnh hưởng
đến kháng clopidogrel...........................................................................................112


4.2.3. Về một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân có biến cố tim mạch nặng trong
vòng 30 ngày sau khi xuất viện ............................................................................115
4.3. MỘT SỐ HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TÔI ................119
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .....................................................................................120
ĐÓNG GÓP MỚI, Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu và
chữ viết tắt

Tiếng Anh

Nghĩa tiếng Việt

-

Bình thường

↑

Tăng


Adenosin monophosphat

ANOVA

Analysis Of Variance

Phân tích phương sai

ADP

Adenosine Diphosphate

Adenosin diphosphat

ADP5

ADP 5 µM

ADP 5 µM

ADP10

ADP 10 µM

ADP 10 µM

ADP20

ADP 20 µM


Aspirin 162 mg

Aspirin 162 mg

ASA 324

Aspirin 324 mg

Aspirin 324 mg

AUC

The Area Under the Curve

Diện tích dưới đường cong

BMA

Bayesian Model Averaging Trung bình mô hình Bayes

BMI

Body Mass Index

BTTMCBMT
cAMP

Chỉ số khối cơ thể
Bệnh tim thiếu máu cục bộ


Clopidogrel 75 mg

CLO 150

Clopidogrel 150 mg

Clopidogrel 150 mg

CLO 300

Clopidogrel 300 mg

Clopidogrel 300 mg

CLO 600

Clopidogrel 600 mg

Clopidogrel 600 mg

Cmax

Maximum Concentration

Nồng độ cực đại

CPIC

Clinical Pharmacogenetics


Cơ sở dữ liệu về đa hình
nucleotid đơn

ddNTP

Dideoxynucleotide
Triphosphate

Dideoxynucleotid Triphosphat

DNA

Deoxyribonucleic Acid

Acid deoxyribonucleic

ĐMV

Động mạch vành

ĐTNKÔĐ

Đau thắt ngực không ổn định

EM

Extensive Metabolizer

Chuyển hóa mạnh

HPR

High Platelet Reactivity

Phản ứng tiểu cầu cao (Kháng
clopidogrel)

HR

Hazard Ratio

Tỷ số rủi ro

IM

Intermediate Metabolizer

Chuyển hóa trung bình

IP3

Inositol Triphosphate

Inositol triphosphat

LDL - C

Low Density Lipoprotein Cholesterol

Lipoprotein - Cholesterol tỷ

Độ kết tập tiểu cầu

n

Cỡ mẫu

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NSTE - ACS

Non - ST - Elevation Acute Hội chứng mạch vành cấp
Coronary Syndrome
không ST chênh lên

NSTEMI

Non - ST - Elevation
Myocardial Infarction

Nhồi máu cơ tim cấp không
ST chênh lên
Người tình nguyện

NTN
OR

Odds Ratio


PFA

Platelet Function Analyzer

Phân tích chức năng tiểu cầu

PGE1

Prostaglandin E1

Prostaglandin E1


PI3K

Phosphatidylinositol 3 Kinase

Enzym Phosphatidylinositol 3
- Kinase

PIP2

Phosphatidylinositol
Bisphosphate

Enzym Phosphatidylinositol
Bisphosphat

PKB


Platelet Reactvity Index

Chỉ số phản ứng tiểu cầu

PRU

Platelet Reactivity Units

Đơn vị phản ứng tiểu cầu

RFLP

Restriction fragment length Kỹ thuật xác định đa hình độ
polymorphism
dài đoạn cắt giới hạn

SD

Standard Deviation

Độ lệch chuẩn

ST

Stent Thrombosis

Huyết khối làm tắc stent

STEMI



VASP - P

Phosphorylation Of
Vasodilator - Stimulated
Phosphoprotein

Phosphorin hóa VASP

vWF

Von Willebrand Factor

Yếu tố von Willebrand


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1. Một số alen thường gặp trên gen CYP2C19 ....................................... 19
Bảng 1.2. Tần suất alen và phân bố kiểu hình gen CYP2C19 trên thế giới ........ 19
Bảng 1.3. Kiểu hình CYP2C19 ở người Việt Nam............................................. 20
Bảng 1.4. Liên quan alen CYP2C19 không chức năng và kháng clopidogrel .... 21
Bảng 1.5. Ảnh hưởng của alen CYP2C19 không chức năng .............................. 22
Bảng 2.1. Trình tự mồi CYP2C19 cho phản ứng ARMS - PCR ......................... 43
Bảng 2.2. Phân hạng các yếu tố đưa vào mô hình BMA .................................... 49
Bảng 2.3. Liều dùng statin .................................................................................. 55
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ............................. 58
Bảng 3.2. Biện pháp xử trí bệnh nhân HCMVC ................................................. 60
Bảng 3.3. Phác đồ chống kết tập tiểu cầu được sử dụng trong nghiên cứu ........ 61
Bảng 3.4. Phác đồ liều nạp các thuốc chống kết tập tiểu cầu ............................. 62
Bảng 3.5. Phác đồ liều duy trì các thuốc chống kết tập tiểu cầu ........................ 63

Hình 1.3. Sơ đồ dược động học clopidogrel ....................................................... 12
Hình 1.4. Vai trò các Cytochrom P450 ở gan trong chuyển hóa clopidogrel ..... 12
Hình 1.5. Sơ đồ hướng dẫn sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu của CPIC ..... 23
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................. 38
Hình 2.2. Hình ảnh xét nghiệm đo độ kết tập tiểu cầu........................................ 41
Hình 2.3. Hình ảnh điện di CYP2C19*2 (681G > A) trên gel agarose 2% ........ 44
Hình 2.4. Hình ảnh điện di CYP2C19*3 (636G > A) trên gel agarose 2% ........ 45
Hình 2.5. Kết quả điện di sản phẩm PCR của CYP2C19*2 và CYP2C19*3 ...... 46
Hình 2.6. Hình ảnh giải trình tự CYP2C19*2 (*1/*1 - GG) ............................... 46
Hình 2.7. Hình ảnh giải trình tự CYP2C19*2 (*1/*2 - GA) ............................... 46
Hình 2.8. Hình ảnh giải trình tự CYP2C19*2 (*2/*2 - AA) ............................... 47
Hình 2.9. Hình ảnh giải trình tự CYP2C19*3 (*1/*1 - GG) ............................... 47
Hình 2.10. Hình ảnh giải trình tự CYP2C19*3 (*1/*3 - GA) ............................. 47
Hình 2.11. Hình ảnh giải trình tự CYP2C19*3 (*3/*3 - AA) ............................. 47
Hình 3.1. Độ kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân HCMVC ...................................... 67
Hình 3.2. Tỉ lệ kháng clopidogrel trên bệnh nhân HCMVC............................... 68
Hình 3.3. Xác suất tích lũy bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 30 ngày .......... 70
Hình 3.4. Độ kết tập tiểu cầu theo kiểu gen CYP2C19*2 (681G > A) ............... 74
Hình 3.5. Độ kết tập tiểu cầu theo kiểu gen CYP2C19*3 (636G > A) ............... 76
Hình 3.6. Độ kết tập tiểu cầu theo tổng hợp kiểu gen CYP2C19*2, *3 ............. 78
Hình 3.7. Độ kết tập tiểu cầu theo kiểu hình CYP2C19 ..................................... 80
Hình 3.8. Biểu đồ ROC đánh giá tính phân định của mô hình hồi quy logistic đa
biến ...................................................................................................................... 84
Hình 3.9. Biểu đồ đánh giá độ tin cậy của mô hình hồi quy logistic .................. 85


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) gồm nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp
có ST chênh lên và HCMVC không ST chênh lên. HCMVC là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nặng về sau [5].

bệnh nhân mạch vành sử dụng clopidogrel [35, 80]. Phân bố kiểu hình
CYP2C19 mang yếu tố chủng tộc, tỉ lệ người có kiểu hình IM/PM ở người Đông
Á (khoảng 55%) cao hơn 2 lần so với người Châu Âu, Bắc Mỹ và Châu Phi (25
- 30%) [142].
Bên cạnh đó, một số nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố khác (ngoài đa
hình gen CYP2C19) có thể ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của
clopidogrel như: thuốc lá, nhóm thuốc chẹn bơm proton, béo phì, tuổi... [32, 97,
140]. Trong khi đó, các nghiên cứu về đa hình gen CYP2C19 và các yếu tố khác
ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trên bệnh nhân
HCMVC người Việt Nam vẫn còn hạn chế. Vì vậy, đề tài:
“Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu
của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp” được thực hiện với 2
mục tiêu sau:
1. Phân tích thực trạng sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch
vành cấp tại Bệnh viện Quân y 103
2. Phân tích ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 và một số yếu tố đến
hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng
mạch vành cấp.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
1.1.1. Khái niệm
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là khái niệm chung thể hiện tình
trạng thiếu máu cơ tim cấp và/hoặc nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp tính do giảm
đột ngột lưu lượng máu mạch vành. HCMVC gồm NMCT cấp có ST chênh lên
và HCMVC không ST chênh lên. HCMVC không ST chênh lên gồm: NMCT
cấp không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). HCMVC

1.1.4. Điều trị
Theo khuyến cáo mới nhất của Bộ Y tế (2019) về hướng dẫn chẩn đoán
và xử trí HCMVC [5], các thuốc được sử dụng trong điều trị HCMVC gồm:
 Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, thuốc ức chế thụ thể P2Y12
(clopidogrel, prasugrel, ticagrelor). Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa của
tiểu cầu.
 Thuốc chống đông: heparin trọng lượng phân tử thấp, thuốc ức chế chọn
lọc yếu tố Xa, thuốc ức chế trực tiếp thrombin, heparin không phân đoạn.
 Thuốc tiêu sợi huyết (không dùng cho HCMVC không ST chênh lên).
 Thuốc trị rối loạn lipid máu: statin.
 Thuốc khác: thở oxy, morphin sulfate, nitroglycerin, chẹn beta, chẹn kênh
calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, kháng aldosteron.
Ngoài ra, có thể kết hợp điều trị thuốc với điều trị tái thông mạch vành
bằng can thiệp ĐMV qua da, phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành [5].
1.2. TỔNG QUAN VỀ KẾT TẬP TIỂU CẦU
1.2.1. Quá trình kết tập tiểu cầu hình thành huyết khối
Quá trình kết tập tiểu cầu hình thành huyết khối được thể hiện ở sơ đồ
Hình 1.1 và Hình 1.2.

4


Hình 1.1. Quá trình kết tập tiểu cầu và hình thành huyết khối
Chú thích: GP: glycoprotein; vWF: yếu tố von Willebrand. Nguồn:
Franchi, F. & Angiolillo (2015) [50]
Mảng vữa xơ bong ra làm bộc lộ các thành phần nội mạc mạch máu. Tiểu
cầu lưu thông trong máu tới bám dính vào chỗ nội mạc mạch máu tổn thương
thông qua:
- Gắn kết giữa tổ hợp thụ thể GP Ib/V/IX trên bề mặt tiểu cầu với yếu tố von
Willebrand của nội mạc mạch máu tổn thương;

Sự hoạt hóa thụ thể P2X1 và P2Y1 dẫn tới sự thay đổi hình dạng tiểu cầu
và khởi động quá trình kết tập tiểu cầu. ATP gắn vào thụ thể P2X1, dẫn đến tăng
vận chuyển ion calci từ ngoại bào vào trong tế bào, làm thay đổi hình dạng tiểu
cầu. ADP với cặp thụ thể P2Y1 ghép cặp với protein Gq dẫn tới hoạt hóa
phospholipase C, từ đó, xúc tác chuyển phosphatidylinositol bisphosphat thành
diacylglycerol và inositol triphosphat. Diacylglycerol hoạt hóa protein kinase C
dẫn đến phosphoryl hóa enzym myosin chuỗi nhẹ, tăng bài tiết các hạt. Hoạt hóa
inositol triphosphat dẫn đến huy động calci nội bào, hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa
nội bào. Từ đó, khởi động quá trình kết tập tiểu cầu.
Thụ thể P2Y1 được ghép cặp với protein G12, đây là chất hoạt hóa protein
“Rho”, dẫn tới sự thay đổi hình dạng tiểu cầu. Việc gắn ADP với thụ thể P2Y12
được ghép cặp với protein Gi làm giải phóng protein Gi (tiểu đơn vị α i và βγ) và
kết quả là sự ổn định hóa kết tập tiểu cầu. Tiểu đơn vị αi định hướng ức chế
enzym adenyl cyclase, enzym làm giảm nồng độ AMP vòng. Điều này làm giảm
sự phosphoryl hóa phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch qua trung
gian AMP vòng để tạo chất phosphoryl hóa. Tình trạng phosphoryl hóa
phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch điều hòa hoạt động của thụ
thể GP IIb/IIIa. Tiểu đơn vị βγ hoạt hóa enzym phosphatidylinositol 3 - kinase,
dẫn tới hoạt hóa enzym serin - threonin protein kinase B và Rap1b GTP gắn
protein, từ đó, hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa nội bào, ổn định kết tập tiểu cầu.
Prostaglandin E1 gắn vào thụ thể ghép cặp với protein Gx, làm hoạt hóa enzym
adenyl cyclase, dẫn tới tăng nồng độ AMP vòng và hình thành phosphoryl hóa
phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch, ổn định kết tập tiểu cầu
[18].

7


1.2.2. Cơ chế tác dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu
Tới nay, đã nhiều chất chống kết tập tiểu cầu được nghiên cứu, tuy nhiên,

riêng. Điều này góp phần làm giảm biến cố tim mạch nặng mà không làm tăng
nguy cơ chảy máu [20, 138, 168]. Dưới đây là một số phương pháp đo độ kết tập
tiểu cầu phổ biến:
Phương pháp đo đa điện cực (MEA - Multiplate Electrode
Aggregometry): đo sự thay đổi kháng trở điện giữa các điện cực; chất kích thích
kết tập tiểu cầu làm cho tiểu cầu kết tập lại với nhau và bám vào các điện cực, từ
đó, làm tăng kháng trở điện [85]. Ưu điểm: chỉ cần lượng nhỏ máu toàn phần, dễ
thực hiện, nhanh chóng có kết quả, được chuẩn hóa, độ lặp tốt. Nhược điểm: bán
tự động, phải đếm số lượng tiểu cầu [58].
Phương pháp Verifynow P2Y12: đo quang độ đục máu toàn phần, từ đó,
xác định được đơn vị phản ứng với thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu (PRU P2Y12 Reactivity Unit); các hạt được phủ fibrinogen kích thích tiểu cầu bám lên
bề mặt theo mức độ hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa gây ra bởi chất acid arachidonic
hoặc ADP [85]. Ưu điểm: chỉ cần lượng nhỏ máu toàn phần, dễ thực hiện, nhanh
chóng có kết quả, được chuẩn hóa, tự động hoàn toàn. Nhược điểm: thiết bị đắt
tiền, phải đếm số lượng tiểu cầu [58].
Phương pháp phân tích chức năng tiểu cầu (PFA 100 - Platelet Function
Analyzer): máu toàn phần được hút tự động vào ống nghiệm qua lỗ nhỏ trên
màng chứa collagen + ADP hoặc collagen + epinephrin, từ đó, xác định thời
gian tiểu cầu kết tập lại làm tắc lỗ thông máu [85]. Ưu điểm: máu toàn phần ít,
dễ thực hiện, nhanh chóng có kết quả, được chuẩn hóa. Nhược điểm: phụ thuộc
vào hematocrit, phải đếm số lượng tiểu cầu, chỉ đánh giá được nhóm thuốc
kháng P2Y12, kết quả nghiên cứu hạn chế [58].
Phương pháp đo độ chắc của cục máu đông bằng máy phân tích cầm máu
TEG: đo độ chắc của cục máu đông thông qua đo biên độ dao động tối đa của
vòng quay của pin (mm) [85]. Ưu điểm: dùng máu toàn phần, xét nghiệm đông

9