ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

CAO THỊ LÝ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
BẰNG PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2020


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: CAO THỊ LÝ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
BẰNG PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA
Khóa: QH2014.Y
Người hướng dẫn:
1. PGS.TS VŨ VĂN DU
2.ThS.BS NÔNG MINH HOÀNG

HÀ NỘI - 2020



LỜI CAM ĐOAN
Em là Cao Thị Lý, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y
Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Vũ Văn Du và Ths.BS. Nông Minh Hoàng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
4. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020
Tác giả

Cao Thị Lý


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BTC

Buồng tử cung

BVPS

Bệnh viện Phụ sản

CNTC


TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...........................................................................................3
1.1 Định nghĩa..........................................................................................................3
1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung ..........................................................3
1.3. Sinh lý bệnh và sự tiến triển của chửa ngoài tử cung .......................................5
1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung ............................................................................6
1.5. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung .................................7
1.6. Triệu chứng .......................................................................................................9
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................9
1.6.2. Cận lâm sàng ............................................................................................10
1.7. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung .......................................................................14
1.8. Điều trị chửa ngoài tử cung ............................................................................15
1.8.1. Điều trị ngoại khoa ...................................................................................15
1.8.2. Điều trị nội khoa .......................................................................................17
1.9. Một số nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung ....................................18
Chương 2 ...................................................................................................................20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................................20
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................20
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ................................................................................20
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................21
2.3. Phương pháp thu thập số liệu .........................................................................21
2.4. Thời gian nghiên cứu ......................................................................................21
2.6. Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu ............................................23
2.7. Xử lý số liệu ....................................................................................................23
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................23
Chương 3 ..................................................................................................................24
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................................24

Bảng 3. 18. So sánh triệu chứng thực thể với một số nghiên cứu khác .................... 41
Bảng 3. 19. So sánh phương pháp điều trị với một số nghiên cứu khác................... 44
Bảng 3. 20. So sánh hình thái khối chửa khi phẫu thuật với nghiên cứu khác ......... 45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi ......................................................... 24
Biểu đồ 3. 2. Phương pháp có thai ............................................................................ 27
Biểu đồ 3. 3. Vị trí khối chửa ở VTC........................................................................ 31
Biểu đồ 3. 4. Phân bố thời gian điều trị .................................................................... 36
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1 Vòi tử cung nhìn ngoài [45] ........................................................................ 4
Hình 1. 2. Các vị trí làm tổ của phôi [1] ..................................................................... 7


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) chiếm tỷ lệ 1,3 - 2,4% tất cả các trường hợp mang
thai [42]. Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong 3 tháng đầu của thai kỳ, tỷ lệ
tử vong chiếm 4 - 10% [1]. Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời, khối chửa có
thể vỡ gây chảy máu trong ổ bụng dẫn đến tử vong. CNTC không những có nguy cơ tử
vong cao mà còn ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng sinh sản, tinh thần và hạnh phúc
của người phụ nữ cũng như những người thân trong gia đình họ.
Tại vương quốc Anh, năm 2011, tỷ lệ CNTC là khoảng 11/1000 trường hợp
mang thai, ước tính có khoảng 11000 trường hợp mang thai ngoài tử cung được chẩn
đoán mỗi năm [36]. Tại cộng hòa liên bang Đức, ngày nay ước tính có khoảng 20
trường hợp CNTC cho mỗi 1000 trường hợp sinh sống [39]. Ở Việt Nam năm 2000 tỷ
lệ CNTC là 30,7/1000, năm 2002 là 40,06/1000 trường hợp mang thai [18]. Tại bệnh
viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW) tỷ lệ CNTC năm 2003 là 4,4% [18]. Năm 2009
tỷ lệ CNTC tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Uơng theo Thân Ngọc Bích là 9,4% [2]. Như
vậy tại các nước trên thế giới cũng như tại Việt Nam tần số CNTC ngày càng gia tăng.


2


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa
Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển
ngoài buồng tử cung [1], [34].
1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn trứng, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo
dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có
nhiệm vụ đưa noãn (trứng) về buồng tử cung (BTC). VTC nằm giữa 2 lá bờ tự do của
dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC
[18].
Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10 – 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử
cung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi
lỗ tử cung vòi và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung. Vòi tử cung được chia
thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp dưới 1mm.
- Đoạn eo: dài khoảng 2 - 4 cm, khẩu kính khoảng 1mm.
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm, trong lòng không đều do các nếp gấp cao của
niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sự thụ tinh.
- Đoạn loa dài khoảng 2 cm, hình phễu và có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5
cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng. Có nhiệm vụ
hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung [18].
Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp:
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc bản chất là phúc mạc.
- Tiếp theo là lớp mô liên kết mỏng có mạch máu và thần kinh.
- Lớp thứ ba là lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong.

1.3. Sinh lý bệnh và sự tiến triển của chửa ngoài tử cung
Do cấu tạo giải phẫu và cấu trúc mô học của các vị trí khác như vòi tử cung,
buồng trứng hay ổ bụng không giống như buồng tử cung nên khi trứng làm tổ và phát
triển tại các vị trí này các khối chửa đều bị thiếu hụt sự đáp ứng kích thích nội tiết, sự
phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản để đảm bảo sự phát
triển của thai. Hậu quả là hầu hết các trường hợp CNTC đều gây chết bào thai ở giai
đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thai làm tổ.
Khi trứng làm tổ vòi tử cung, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo
thành hồ huyết do đó không được cấp máu đầy dủ dẫn đến một trong hai biến chứng
sau:
- Vỡ vòi tử cung: gây chảy máu trong ổ bụng, tùy lượng máu mất mà có các
biểu hiện lâm sàng cụ thể. Có thể chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hoặc chảy máu ít một
đọng lại khu trú ở vùng thấp.
- Sẩy thai: vì thai làm tổ sai chỗ nên gai rau dễ bị bong ra gây sảy thai, chảy máu
trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sẩy thai tự nhiên nếu thai nằm trong tử cung.
+ Nếu máu chảy được khu trú ở vòi tử cung thì được gọi là ứ máu vòi tử cung.
Bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi dần dần.
+ Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc ở
cạnh tử cung và sẽ được các cơ quan xung quanh đến khu trú lại như ruột, mạc nối
lớn.. sẽ tạo thành khối máu tụ, thường được gọi là huyết tụ thành nang.
+ Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng.
Trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sẩy, gây chảy
máu, một số trường hợp thai chết tự nhiên tồi tiêu đi dần.
Chửa trong ổ bụng hiếm gặp: thai không đủ điều kiện sống sẽ chết sớm hoặc
canxi hóa. Một số trường hợp gai rau bám vào các cơ quan lân cận, do vậy thai vẫn
được cung cấp chất dinh dưỡng và có thể phát triển đến đủ tháng. Như vậy, khi phát

5




- Đoạn bóng: 78% [1].
- Đoạn eo: 17% [1].
- Đoạn loa: 5% [1].
- Đoạn kẽ: 2% [1].

Hình 1. 2. Các vị trí làm tổ của phôi trong thai ngoài tử cung [1]
1.5. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung
Gồm tất các các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của
trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung. Thường gặp là do biến dạng và thay đổi
nhu động vòi tử cung.
- Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu và là nguyên nhân hay gặp
nhất gây CNTC [1], [18]. Do viêm niêm mạc VTC gây viêm, làm huỷ hoại lớp niêm
mạc gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vòi tử cung. Viêm dính quanh VTC: là
hậu quả viêm nhiễm sau đẻ, sẩy, viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung, viêm đường
sinh dục lâu ngày... làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn đến sự cản trở
di chuyển của trứng về tử cung [30]. Căn nguyên gây viêm thường do Chlamydia hoặc

7


Neisseria gonorrhoeae.. Phụ nữ trước đây bị viêm bộ phận sinh dục có khả năng mang
thai ngoài tử cung gấp 3 lần những phụ nữ không bị viêm bộ phận sinh dục [35], [38],
[44].
- Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung: theo Vương Tiến Hòa, CNTC ở
những bệnh nhân có tiền sử CNTC tăng từ 7 đến 13 lần.Tiền sử mổ CNTC trước đó thì
nguy cơ CNTC ở lần có thai sau tăng lên 1,7 lần, tiền sử phẫu thuật tiểu khung làm
tăng nguy cơ CNTC lên 3 - 4 lần, tiền sử mổ lấy thai cũng làm tăng nguy cơ CNTC
[18].
- Các khối u trong lòng VTC hoặc bên ngoài đè ép VTC [1].

- Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều thai nên
đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong vòi tử cung [3].
1.6. Triệu chứng
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng
Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnh nhân không
có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày
kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt nên cần khai thác kỹ [18], [30].
Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến gặp bác sĩ, cơ chế do
bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không hoàn chỉnh của rau thai. Ra máu ít
một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục, không theo chu kì, máu đen loãng không
như máu hành kinh có thể lẫn ít màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này [1],
[18]. Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra
máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [17].
Đau bụng: là triệu chứng quan trọng trong quá trình theo dõi CNTC, đau một
hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, nếu CNTC vỡ đau khắp ổ bụng.
Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu tụ kích thích vào trực tràng
hoặc bàng quang [1],[18].

9


1.6.1.2. Triệu chứng thực thể
Thăm âm đạo thấy tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng với
tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén. Sờ nắn thấy khối cạnh tử
cung mềm, ranh giới không rõ, khám phần phụ nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán [1].
Tuy nhiên khám thấy khối bất thường cạnh tử cung tùy thuộc vào kinh nghiệm lâm
sàng của thầy thuốc, vị trí và kích thước khối chửa. Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối
nề, ranh giới rõ hoặc không nhưng ấn đau có giá trị chẩn đoán với độ nhậy 86,6% và
giá trị chẩn đoán dương tính 90% [18].

muốn phân biệt giữa các tạng trong tiểu khung thì bàng quang phải đầy nước tiểu.
- Đầu dò âm đạo: cho hình ảnh các tạng rõ ràng chính xác và cũng không cần
bàng quang đầy nước tiểu. Tuy nhiên, siêu âm đầu dò cũng có điểm hạn chế là nếu
không tuân thủ tốt việc vô khuẩn sẽ làm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là các
bệnh lây qua đường tình dục vì đầu dò đặt trong âm đạo.
Siêu âm đầu dò đường bụng phát hiện CNTC kém hiệu quả hơn so với đầu dò
âm đạo [18].
- Dấu hiệu trực tiếp:
Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm do có
2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của
túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động của tim thai [10].
Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng.
Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như: khối dạng hình nhẫn,
khối dạng nang và khối hỗn hợp âm [10].
- Dấu hiệu gián tiếp:
Dịch ổ bụng: hay gặp ở các vị trí cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng, dấu
hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20%. Dịch ổ bụng phản ánh tình trạng khối
chửa rỉ máu, sẩy qua loa vòi hay đã vỡ [5],[10].
Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8 mm và giảm
âm, đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu trong buồng tử cung. Một số
trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC [10].

11


- Theo Vương Tiến Hoà, siêu âm đầu dò âm đạo có khối hình nhẫn hai vòng
hoặc khối âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng có giá trị chẩn đoán sớm
chửa ngoài tử cung với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đoán dương tính 93% [17].
Những hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung hay gặp:
- Hình ảnh tử cung: kích thước tử cung có thể to hơn bình thường, thường không

βhCG trên 700 mUI/ml, tăng dưới 66% sau 48 giờ và siêu âm đầu dò âm đạo mà không
thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên nghĩ đến CNTC [17].
1.6.2.3. Soi ổ bụng
Soi ổ bụng vừa là phương pháp chẩn đoán xác định, vừa là phương pháp điều
trị. Soi ổ bụng giúp đánh giá tình trạng tiểu khung đồng thời đánh giá tình trạng VTC
bên đối diện để đưa ra phương án điều trị thích hợp.
Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng là một khối tím, sẫm màu, làm căng phồng vòi
tử cung, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều mạch máu. Có thể thấy
rỉ máu qua loa hoặc có máu ở túi cùng Douglas. Có thể âm tính nếu soi quá sớm, tỉ lệ
âm tính giả từ 1,6 - 4% tùy từng nghiên cứu.
Theo Vương Tiến Hoà (2002) khi nồng độ βhCG trên 700 mUI/ml và siêu âm dầu
dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [17].
Theo Phan Trường Duyệt - Đinh Thế Mỹ (2003) thì nếu hCG dương tính, siêu
âm không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [11].
1.6.2.4. Giải phẫu bệnh lý
Về đại thể: khi chưa vỡ, khối chửa có màu tím, kích thước tùy trường hợp có thể
từ 1 - 6 cm, nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy hốc ối, bào thai, rau lẫn
máu cục có chân bám ở thành VTC [18].
Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi trên tiêu bản
bệnh phẩm [18].
1.6.2.5. Các xét nghiệm khác
Định lượng Progesteron huyết thanh:
Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít, phản ánh
sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có thể dùng để kiểm
soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng. Khi nồng độ βhCG huyết thanh < 15

13


ng/ml phải nghĩ đễn thai nghén bất thường: CNTC, thai chết lưu...tuy nhiên, đây không


1.8. Điều trị chửa ngoài tử cung
Điều trị CNTC bao gồm điều trị ngoại khoa, nội khoa và theo dõi sự thoái triển
của khối chửa.
Mục đích điều trị:
- Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung.
- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong.
- Ngừa tái phát CNTC.
- Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng.
1.8.1. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật trong chửa ngoài tử cung là phương pháp điều trị kinh điển. Tùy theo
từng bệnh nhân cụ thể đã đủ con hay còn muốn sinh con, mà phẫu thuật bảo tồn vòi tử
cung hay cắt khối chửa. Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật:
1.8.1.1. Phẫu thuật mở bụng
Cắt bỏ VTC có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC đã vỡ và
chưa vỡ. Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn VTC bằng cách rạch
dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và không khâu lại vết rạch hay có khâu lại
vết rạch VTC tùy từng trường hợp. Có thể tiến hành cắt đoạn và nối tận - tận khi phẫu
thuật viên có kinh nghiệm, có trang thiết bị và phần VTC còn lại có độ dài trên 4 cm.
Ngày nay, ở những nơi có điều kiện phẫu thuật nội soi, chỉ định mổ mở CNTC
ngày càng được thu hẹp. Chủ yếu mở bụng được chỉ định trong những trường hợp có
chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi như sốc mất máu, chống chỉ định với gây mê.
Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang:
Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khối CNTC dính
với các cơ quan lân cận phải bóc tách. Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóc tách, cần đặt
ống dẫn lưu để theo dõi sau phẫu thuật [4].
Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp:

15


16