ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

VŨ THỊ THU BĂNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ
CUNG CHƢA VỠ BẰNG METHOTREXAT TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2020


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

Ngƣời thực hiện: VŨ THỊ THU BĂNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƢA VỠ BẰNG
METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA
Khóa: QH2014.Y

Ngƣời hƣớng dẫn: 1. PGS. TS VŨ VĂN DU
2. THS. BSNT NGUYỄN BÁ THIẾT

HÀ NỘI - 2020



LỜI CAM ĐOAN
Em là Vũ Thị Thu Băng, sinh viên khoá QH.2014Y, ngành y đa khoa,
Khoa Y Dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng
dẫn của PGS. TS Vũ Văn Du, ThS. BSNT Nguyễn Bá Thiết.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020
Sinh viên
Vũ Thị Thu Băng


CHỮ VIẾT TẮT
Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

BVBMVTSS

Chửa ngoài tử cung

CNTC

Methotrexat

MTX

1.7. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về điều trị chửa ngoài tử cung bằng
Methotrexat:.....................................................................................................18
CHƢƠNG 2.........................................................................................................20
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................ 20
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu...............................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................20
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu..........................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................20
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu......................................................................... 20


2.2.3. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................20
2.2.4. Cách sử dụng thuốc Methotrexat.......................................................21
2.2.5. Thời gian nghiên cứu......................................................................... 21
2.2.6. Các biến số nghiên cứu......................................................................21
2.2.7. Cách tiến hành và phƣơng pháp thu thập số liệu...............................24
2.2.8. Xử lý số liệu.......................................................................................24
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu............................................................. 24
CHƢƠNG 3.........................................................................................................25
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................................25
3.1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị
chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung
Ƣơng................................................................................................................25
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................25
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................... 29
3.2 Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat..............31
CHƢƠNG 4.........................................................................................................36
BÀN LUẬN.........................................................................................................36
4.1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị

Bảng 3. 13. Liên quan dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị................33
Bảng 3. 14. Liên quan nồng độ β - hCG với kết quả điều trị...............................34
Bảng 3. 15. Liên quan giữa nồng độ β - hCG, kích thƣớc khối chửa trên siêu âm,
dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị.....................................................35
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu................................................ 25
Biểu đồ 3. 2. Tình trạng sinh đẻ của nhóm nghiên cứu....................................... 26

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1. 1. Giải phẫu vòi tử cung.......................................................................... 3
Hình 1. 2. Các vị trí khối chửa ............................................................................. 5


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung là hiện tƣợng trứng đƣợc thụ tinh, làm tổ và phát
triển bên ngoài buồng tử cung. Đây là một bệnh thƣờng gặp trong cấp cứu sản
phụ khoa với tỉ lệ 1/200 - 1/250 [30].
Theo những nghiên cứu trƣớc đây ở Việt Nam nhận thấy tần suất mắc
bệnh gia tăng theo thời gian: Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2000 tần suất chửa ngoài

tử cung là 3,1%, năm 2001 là 3,88%, đến năm 2002 là 4,04% trên tổng số sản
phụ đẻ [2] . Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng năm 1999 số chửa ngoài tử
cung/đẻ thƣờng là 26,79% [5], năm 2004 là 39,1% [26].
Để điều trị chửa ngoài tử cung, tùy theo tình trạng ngƣời bệnh mà thầy
thuốc lựa chọn nội khoa hay phẫu thuật. Với việc điều trị chửa ngoài tử cung
bằng Methotrexat - phƣơng pháp đƣợc Tanaka và cộng sự thực hiện lần đầu tiên
năm 1982 điều trị thai ngoài tử cung đoạn kẽ [32], phƣơng pháp này không
những tránh cho ngƣời bệnh cuộc phẫu thuật với nhiều nguy cơ tai biến mà còn
có khả năng bảo tồn đƣợc chức năng sinh sản.

Sự tăng nhanh của nồng độ progesteron làm giãn "cơ vòng sinh lý" ở vị trí
nối bóng - eo vòi tử cung, trứng sẽ nhanh chóng vƣợt qua để vào buồng tử cung
[18], [6].
1.3. Nguyên nhân
Gồm tất cả các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của
trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung. Thƣờng gặp do biến dạng hoặc
thay đổi nhu động vòi tử cung:
- Viêm vòi tử cung (hay gặp nhất).
- Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép.
4


- Dị dạng vòi tử cung hoặc vòi tử cung co thắt bất thƣờng.
- Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trƣớc đó trên vòi tử cung, các
phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung.
- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin.
- Các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản nhƣ thụ tinh trong ống nghiệm, kích thích
rụng trứng bằng Gonadotropin…
- Tiền sử vô sinh và nhiều trƣờng hợp còn không rõ nguyên nhân [1].
1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung theo vị trí khối chửa

Hình 1. 2. Các vị trí khối chửa [1]
- Vòi tử cung: 95 - 98%.
+ Đoạn bóng: 78%.
+ Đoạn eo: 12%.
+ Đoạn loa: 5%.
+ Đoạn kẽ: 2%.
- Buồng trứng: 0,7 - 1%.
- Ống cổ tử cung: 0,5 - 1%.
- Ổ bụng: hiếm gặp [1].

trƣờng hợp CNTC [6], [19], [4].
6


- Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau.
Dấu hiệu này rất có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán
dƣơng tính 90% [7].
- Thăm túi cùng sau: ở thời kỳ đầu còn mềm mại không đau, nhƣng nếu
có máu thì túi cùng sau có phản ứng rất sớm, túi cùng đầy và đau chói khi thăm
khám [8], [6], [19].
1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng
1.5.4.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ
- Định tính hCG gợi ý hoạt động của tế bào nuôi giúp xác định có thai, tuy
nhiên khi hCG âm tính cũng chƣa loại trừ đƣợc thai ngoài tử cung. Định lƣợng
nồng độ β - hCG thấy thấp hơn so với thai nghén thông thƣờng.
- Siêu âm: Không có túi thai trong buồng tử cung, có khối âm vang hỗn
hợp hoặc có hình ảnh túi thai ngoài tử cung. Có thể có hình ảnh tụ dịch ở cùng
đồ sau, hoặc trong ổ bụng (tùy lƣợng dịch và máu chảy ra). Nếu siêu âm
đƣờng bụng nghi ngờ phải siêu âm đƣờng âm đạo để kiểm tra.
- Soi ổ bụng chẩn đoán xác định và xử trí [1].
1.5.4.2. Chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu ổ bụng
- Chọc dò túi cùng douglas: chỉ thực hiện khi không có siêu âm hoặc
nghi ngờ chẩn đoán. Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dàng.
1.5.4.3. Khối huyết tụ thành nang
- hCG có thể âm tính, chứng tỏ thai đã chết.
- Chọc dò túi cùng douglas vào khối bằng kim to có thể thấy máu đen lẫn
máu cục.
- Siêu âm: Có khối cạnh tử cung, âm vang không đồng nhất, ranh giới
không rõ ràng [1].



8


1.6. Điều trị
1.6.1. Điều trị ngoại khoa
Hiện nay có hai phƣơng pháp phẫu thuật:
1.6.1.1. Phẫu thuật nội soi
* Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi đã đƣợc áp dụng ở
Bệnh viện Từ Dũ từ năm 1993. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng áp dụng
phƣơng pháp điều trị này từ năm 1998 và đã trở thành phƣơng pháp chính cho
điều trị CNTC. Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong
những trƣờng hợp khó, không rõ ràng. Trong nội soi có thể tiến hành kỹ thuật
cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi tử cung. Bảo tồn vòi tử cung là rạch bờ tự do của
vòi tử cung lấy khối thai, tiến hành cầm máu, không cần thiết phải khâu lại vòi tử
cung [6] .
* Chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị CNTC: chửa ngoài tử cung
chƣa vỡ hoặc rỉ máu nhƣng huyết động ổn định.
* Chống chỉ định điều trị bảo tồn VTC qua phẫu thuật nội soi
+ Tuyệt đối:
- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi.
- Tình trạng choáng.
- Kích thƣớc khối chửa trên 6 cm.
- Định lƣợng β - hCG ban đầu lớn hơn 20000 mIU/ml.
+ Tƣơng đối:
- Có dấu hiệu chảy máu cấp.
- Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung.
- Kích thƣớc khối chửa trên 4 cm.
- Chửa ở kẽ vòi tử cung.
* Chống chỉ định điều trị triệt để cắt VTC qua nội

10


+ Kỹ thuật: Vào ổ bụng bộc lộ khối chửa, cắt VTC đến sát tử cung, khâu
vùi mỏm cắt vào giữa hai lá dây chằng rộng.
c. Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang
Phẫu thuật thƣờng khó khăn do khối CNTC dính với các cơ quan lân
cận phải bóc tách. Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn
lƣu để theo dõi sau phẫu thuật [5], [2].
d. Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp
+ Chửa trong ổ bụng: Nên mổ khi thai nhỏ dƣới 32 tuần dù thai còn sống
vì khó tiên lƣợng bệnh. Khi thai trên 32 tuần có thể theo dõi thêm nếu thai còn
sống, khó khăn trong phẫu thuật là thái độ xử trí. Đôi khi lấy thai ra làm bánh rau
bị bong ngay gây chảy máu rất khó cầm. Giải pháp tình thế lúc này là chèn gạc
thật chặt để cầm máu tạm thời, rút dần gạc này trong những ngày sau phẫu thuật.
+ Chửa ống cổ tử cung: Nếu chẩn đoán đƣợc CNTC ở ống cổ tử cung,
ngƣời ta đề nghị áp dụng kỹ thuật nhƣ khâu vòng cổ tử cung (kỹ thuật Mc
Donald) để cầm máu rồi mới lấy thai và rau hoặc khối thai nhỏ, ít chảy máu điều
trị bằng Methotrexat [8].
1.6.2. Điều trị nội khoa
Một nghiên cứu tác giả Vũ Thanh Vân tại Bệnh viện Phụ Sản Trung
Ƣơng năm 2006 trên 105 bệnh nhân, cho kết quả thành công là 91,4% với chỉ
định tối đa 3 liều MTX. Nhóm điều trị 1 liều là 55,2% nhóm 2 liều là 38,1% và
chỉ 6,7% điều trị 3 liều. Tỷ lệ thành công ở nhóm tiêm 1 liều là 96,6% nhóm
tiêm 2 liều là 87,5% và nhóm tiêm 3 liều là 71,4% [26].
1.6.2.1. METHOTREXAT (MTX)
a. Công thức hoá học
C20H12N80.
b. Dƣợc lực học
11


12


điều trị thành công chửa ngoài tử cung chƣa vỡ tại buồng trứng cũng với liều
này [29].
2

Năm 1992, Stovall và Ling tiêm MTX liều 50 mg/m da cho 120 trƣờng
hợp chửa ngoài tử cung chƣa vỡ, kết quả thành công 94,2% (117 trƣờng hợp)
trong đó 4 trƣờng hợp phải tiêm liều 2, không có trƣờng hợp nào ngộ độc thuốc.
Thời gian điều trị trung bình là 35,5 ngày. Sau 3 tháng, tỷ lệ vòi trứng thông bên có
khối chửa là 82,3%, tỷ lệ có thai lại trong buồng tử cung là 87,2% [31].

Năm 2000, nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thuỷ tại Bệnh viện Phụ Sản
Hùng Vƣơng áp dụng điều trị cho bệnh nhân có nồng độ β - hCG từ 40 mIU/ml
đến dƣới 2000 mIU/ml, với liều 50 mg/m2 da cho tất cả các đối tƣợng, tối đa
không quá 3 liều. Định lƣợng β - hCG và siêu âm cách ngày một lần trong tuần
đầu, sau đó một tuần một lần. Đánh giá kết quả dựa vào β - hCG ngày thứ 4
trong tuần đầu tiên, liều thứ 2 đƣợc chỉ định nếu sau một tuần mức β - hCG
không giảm hơn 15% hay tăng lên. Kết quả thành công đạt tỉ lệ 90,9%, thời gian
β - hCG giảm xuống < 25 mUI/ml là 13 + 10 ngày, thời gian khối chửa biến mất
trên siêu âm là 31,8 + 20,7 ngày, không có ngộ độc thuốc. Tỷ lệ có thai lại sau
12 tháng là 47,8%, CNTC tái phát là 9,9% [25].
+ Ƣu điểm:
- Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện.
- Giá thành điều trị thấp, ít phải theo dõi, ngƣời bệnh dễ chấp nhận.
- Tỷ lệ thành công cao.
+ Nhƣợc điểm: liều lƣợng thuốc cao mà chỉ tiêm một lần duy nhất, về
lý thuyết vẫn có thể gây độc.


14


Methotrexat có phổ chống ung thƣ rộng và có thể đƣợc dùng đơn
độc hoặc phối hợp với các thuốc khác.
- Liệu pháp một thuốc trong điều trị ung thƣ: Ung thƣ vú, ung thƣ
nguyên bào nuôi, ung thƣ buồng trứng, thai trứng, chửa ngoài tử cung, ung thƣ
biểu mô màng đệm.
- Liệu pháp phối hợp điều trị ung thƣ: Bạch cầu cấp, lymphosarcom giai
đoạn muộn, u sùi dạng nấm giai đoạn muộn.
- Dùng liều cao: MTX có thể dùng liều cao đơn độc hoặc phối hợp với
thuốc khác để điều trị ung thƣ phổi, ung thƣ xƣơng ung thƣ biểu bì. Khi dùng

liều cao phải phối hợp với Follinat Canxi để bảo vệ mô lành.
- Tiêm trong vỏ não: Trong trƣờng hợp di căn màng não.
* Chống chỉ định:
- Suy thận, suy gan.
- Phụ nữ có thai thƣờng và cho con bú.
- Thiếu máu, suy tuỷ, rối loạn tạo máu từ trƣớc nhƣ giảm bạch cầu,
giảm tiểu cầu.
- Đang nhiễm khuẩn, viêm loét đƣờng tiêu hoá.
- Bệnh nhân bị suy dinh dƣỡng.
f. Tác dụng phụ
Có thể gặp một số hiện tƣợng (thƣờng gặp trong điều trị u nguyên bào
nuôi):
+ Trên hệ thần kinh trung ƣơng: Mệt mỏi, đau đầu, lơ mơ, nhìn mờ,
liệt nhẹ một bên và co giật.
+ Tủy xƣơng: Suy tủy khi dùng kéo dài chỉ gặp trong các bệnh nhân điều trị
ung thƣ nguyên bào nuôi, chƣa có trƣờng hợp điều trị chửa ngoài tử cung nào

- Theo dõi nồng độ β - hCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi tuần cho đến
khi nồng độ β - hCG giảm < 25 mUI/ml.
16