1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THU THỦY

Nhận xét về xử trí và kết quả điều trị ra nước ối ở thai non tháng tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số
: 60 72 0131

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Viết Tiến


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đẻ non chiếm 5 đến 15% tổng số các cuộc đẻ và cho tới nay vẫn là một
trong những vấn đề quan trọng đặt ra cho các thầy thuốc và xã hội. Đẻ non
gây nhiều biến chứng gần và xa, nguy hiểm cho trẻ sơ sinh và sản phụ, tỷ lệ tử
vong ở trẻ đẻ non càng cao khi thai càng non tháng. Trong số các trường hợp
đẻ non, ối vỡ non chiếm tới 30 đến 40% [1]. Ối vỡ non trên thai non tháng

nghiên cứu của Trần Quang Hiệp, trong 3 năm từ 1998 đến 2000, tại Bệnh
viện Phụ Sản Trung ương có 370 ca ối vỡ non trên tổng số 2432 ca đẻ non
[4]. Từ năm 2001 – 2002, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Phong có
412 ca ối vỡ non trên tổng số 1393 trường hợp đẻ non, chiếm tới 29,6% [5].
Tuy nhiên, thái độ xử trí những trường hợp ra nước ối ở thai non tháng
cũng chưa thống nhất giữa các nhà lâm sàng. Vậy tại Bệnh viện Phụ Sản
Trung ương, các ca ra nước ối trên thai non tháng được xử trí như thế nào? Và
kết quả điều trị những trường hợp này ra sao? Câu trả lời cho những câu hỏi
này không những đem lại cái nhìn tổng quát hơn về một vấn đề quan trọng
trong thực hành sản khoa mà còn cho các bác sỹ có thêm thông tin để tư vấn
cho bệnh nhân và gia đình, từ đó đem lại kết quả điều trị khả quan hơn. Cho
đến nay chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu riêng về vấn đề xử trí và kết quả
điều trị ra nước ối ở thai non tháng tại Bệnh viện PSTW.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét về xử trí và kết quả điều
trị ra nước ối ở thai non tháng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”với
mục tiêu:
1. Mô tả về xử trí đối với các trường hợp ra nước ối ở thai non tháng tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
2. Nhận xét về kết quả điều trị của mẹ và con trong các trường hợp ra
nước ối ở thai non tháng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương
Ối vỡ non - Premature rupture of membranes (PROM) là ối vỡ tự nhiên
khi chưa chuyển dạ hoặc ít nhất 1 giờ trước khi chuyển dạ (trước khi có sự
khởi phát của cơn co tử cung) [6].

Các màng thai (fetal membranes) gồm:
- Màng ối (amnion – nội sản mạc) là một lớp màng mỏng bao quanh
buồng ối.
- Màng đệm (chorion – trung sản mạc) là lớp màng dày hơn, phía ngoài
màng ối.
- Màng rụng (maternal decidua – ngoại sản mạc) là lớp nội mạc tử cung
trong thời kỳ có thai.
Màng ối tiếp xúc với màng đệm vào gần cuối 3 tháng đầu thời kỳ thai
nghén. Hai lớp màng này liên kết với nhau bởi hệ thống mô liên kết giàu
collagen và chất nền gian bào làm tăng độ bền của các màng thai. Màng ối
gồm một lớp biểu mô trụ đơn và phía dưới là những lớp mô liên kết xốp.
Màng đệm dày hơn, gồm các lớp lá nuôi. Màng ối hay nội sản mạc có tính
chất dai và đàn hồi hơn, đồng thời có khả năng ngăn cản được vi khuẩn nhưng
lại dễ thấm nước. Màng đệm hay trung sản mạc tính chất ít thấm nước nhưng
lại dễ rách. Do đó, sự kết hợp của hai lớp màng có tác dụng tốt hơn từng lớp
màng độc lập.
Độ bền của các màng thai giảm dần theo tuổi thai do sự thay đổi tính
chất lớp collagen và mạng lưới gian bào cùng với sự chết có chương trình của
các tế bào. Quá trình này khá rõ đối với màng thai giáp với vị trí lỗ trong cổ
tử cung. Sự suy yếu của màng thai được thúc đẩy bởi: sự xuất hiện của các


6

protein ức chế (matrix metalloproteinases) như MMP-1, MMP-2, MMP-9;
giảm các chất ức chế tác dụng lên MMP như TIMP-1, TIMP-3 ở trong màng;
tăng tác dụng tách của enzyme polyADP – ribose polymerase (PARP). Khi
chuyển dạ, dưới tác dụng của cơn co tử cung và sức rặn của sản phụ, áp lực
trong buồng ối tăng làm vỡ màng thai tự nhiên.
Như vậy, các tác nhân gây giảm độ bền của màng thai và gia tăng áp lực

 Hở eo tử cung
 Khoét chóp cổ tử cung
 Cổ tử cung ngắn < 25mm.
 Tiền sử đẻ non, ối vỡ non
Yếu tố nguy cơ của ra nước ối ở thai non tháng cũng giống như ở dọa đẻ
non. Harger và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu bệnh chứng trên 341 sản phụ ra
nước ối trên thai 20 đến 36 tuần và nhóm chứng gồm 253 sản phụ, để phân tích
mối liên quan giữa 41 yếu tố nguy cơ với ra nước ối ở thai non tháng. Nghiên
cứu cho thấy: tiền sử ra nước ối ở thai non tháng ở những lần thai nghén trước;
nhiễm khuẩn đường sinh dục; ra máu âm đạo trước sinh hay hút thuốc lá là
những yếu tố có mối liên quan chặt chẽ với ra nước ối ở thai non tháng [9].
Mặc dù một thử ngiệm ngẫu nhiên nhỏ khuyến nghị bổ sung Vitamin C
có thể giảm nguy cơ ối vỡ non ở thai non tháng [10], nhưng một thử nghiệm
ngẫu nhiên lớn hơn với cả Vitamin C và E lại bác bỏ khuyến nghị này và cho
rằng nguy cơ ối vỡ non ở thai non tháng tăng lên khi bổ sung các chất chống
oxy hóa [11].
- Tiền sử ối vỡ non ở thai non tháng: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những
sản phụ có tiền sử ra nước ối sẽ có nguy cơ tái phát. Ví dụ như theo nghiên
cứu về dự đoán sinh non (The Preterm Prediction Study), một nghiên cứu
thuần tập lớn được tiến hành bởi The National Institute of Child Health and
Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network, chỉ ra rằng tỷ


8

lệ ra nước ối ở thai non tháng trong những lần có thai tiếp theo ở những phụ
nữ có tiền sử này là 13,5%, trong khi tỷ lệ này ở những phụ nữ không có tiền
sử ra nước ối ở thai non tháng chỉ là 4,1% (với RR =3,3, CI 95%= 2,1 – 5,2)
[12]. Theo nghiên cứu của Lee T và cộng sự, những sản phụ có tiền sử ra
nước ối ở thai non tháng có nguy cơ ra nước ối tái phát lên đến 20 lần và nguy

tới 3 đến 7 lần [9].
- Hút thuốc lá: Nguy cơ ra nước ối trên thai non tháng ở phụ nữ hút
thuốc lá tăng gấp 2 đến 4 lần so với những phụ nữ không hút thuốc lá [9]. Yếu
tố nguy cơ này xuất hiện ngay cả khi đã điều chỉnh những yếu tố nguy cơ
khác của ra nước ối ở thai non tháng, bao gồm cả viêm nhiễm.
1.4. Diễn biến tự nhiên và hậu quả
- Diễn biến tự nhiên:
Ối vỡ non thường kéo theo hiện tượng chuyển dạ và dẫn đến đẻ non
trong vòng 1 tuần ở đa số các trường hợp. Khoảng thời gian từ khi ối vỡ đến
lúc đẻ phụ thuộc vào tuổi thai, tuổi thai càng thấp, thời gian này càng dài. Cox
và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu mô tả về diễn biến tự nhiên của ối vỡ non
trên 298 sản phụ, mà không dùng trưởng thành phổi, giảm co hay kháng sinh
dự phòng. Trong số 267 sản phụ sinh con từ 750gram trở lên, chỉ có 7% số
sản phụ không chuyển dạ trong vòng 48h [16].
Wilson và cộng sự đã thống kê trong số 143 sản phụ ối vỡ non ở thai non
tháng được điều trị bảo tồn, chỉ có 18% chưa chuyển dạ trong vòng 1 tuần sau
vỡ ối. Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng ở mẹ cả trước và sau đẻ là 10%, tỷ lệ tử
vong ở trẻ sơ sinh non tháng là 13,1% [17].
Nelson và cộng sự đã đánh giá diễn biến tự nhiên của ối vỡ non trên 511
sản phụ mang thai từ 20 đến 36 tuần. Kết quả 52% đẻ non trong vòng 48 giờ,
còn 12,9% duy trì thai nghén hơn 1 tuần sau vỡ ối. Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh
là 8,4%, đa phần trong số đó là ở tuổi thai dưới 28 tuần. Tỷ lệ nhiễm trùng ở


10

mẹ là 21,7% và theo nghiên cứu, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh có lên quan với tỷ lệ
nhiễm trùng của sản phụ [18].
Theo một nghiên cứu khác, ối vỡ non ở tuổi thai 32 đến 34 tuần, khoảng
thời gian trung bình từ khi ối vỡ đến lúc đẻ là 4 ngày. Trong số các sản phụ ối

khuẩn ở mẹ, thậm chí có thể gây tử vong mẹ, gặp 0,14% [8].
Nhiễm trùng ối dẫn đến tăng nguy cơ phải mổ lấy thai lên 2 đến 3 lần và
tăng nguy cơ viêm niêm mạc tử cung, viêm phúc mạc tiểu khung, nhiễm
khuẩn huyết, chảy máu sau đẻ từ 2 đến 4 lần [21].
- Nguy cơ cho thai
Thai nhi và trẻ sơ sinh trong các trường hợp ối vỡ non trên thai non
tháng có nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao hơn người mẹ.
Ối vỡ non trên thai non tháng đi kèm với nguy cơ cao của rau bong non
và sa dây rau. Những trường hợp này thường có ngôi không thuận, ra nước
thường xuyên làm giảm thể tích nước ối nhanh chóng. Tỷ lệ sa dây rau là khá
cao, có nghiên cứu lên đến 11% khi ối vỡ non ở thai non tháng ngôi ngang.
Ngoài ra, ối vỡ dẫn đến thiểu ối, cạn ối, khiến dây rốn bị chèn ép cũng rất
thường gặp trong ối vỡ non.
Thiểu ối sớm, nặng, kéo dài có mối liên quan với thiểu sản phổi, biến
dạng mặt và gây các bất thường về chi. Những bất thường này thường xảy ra
khi ối vỡ ở thời điểm thai dưới 23 tuần.
Phần lớn các trường hợp ối vỡ non trên thai non tháng đều sinh non,
trong vòng một tuần sau khi vỡ ối.
Trẻ sinh non đặc biệt dễ bị tổn thương đến hàng loạt các cơ quan, dẫn
đến các bệnh lý như bệnh màng trong, nhiễm trùng (ví dụ, nhiễm trùng huyết,
viêm phổi, viêm màng não), viêm ruột hoại tử, xuất huyết não, nhuyễn chất
trắng quanh não thất và di chứng thần kinh khác. Theo một nghiên cứu lớn ở
Canada, tỷ lệ các biến chứng đặc biệt là nhiễm trùng sơ sinh sớm, xuất huyết


12

não, và tỷ lệ tử vong thay đổi theo tuổi thai và cao hơn trong trường hợp có
viêm màng ối [22].
Theo một nghiên cứu ở Pháp trên 118 ca ối vỡ non ở thai 24 đến 34 tuần,

gian từ lúc ra nước ối đến khi đẻ và làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn [24],[25].
- Test Nitrazine hoặc test dương xỉ: Nếu chưa khẳng định được ra nước
ối sau khi đã thăm khám lâm sàng, cần làm thêm test kiểm tra pH của dịch tiết
ở âm đạo bằng giấy thử Nitrazine. Cơ sở của test này là pH bình thường của
âm đạo có tính acid, từ 3,8 đến 4,2 còn pH của nước ối lại có tính kiềm, từ 7,0
đến 7,3, làm đổi màu giấy thử từ vàng sang xanh.
Âm tính giả và dương tính giả của test này là dưới 5% [26]. Âm tính giả
xảy ra khi sản phụ ra nước ối không liên tục, hoặc nước ối bị hòa lẫn bởi dịch
âm đạo. Dương tính giả có thể do xuất hiện các chất dịch có tính kiềm khác
trong âm đạo như máu, tinh dịch, Trichomonas, dịch nhầy cổ tử cung, các
dung dịch sát khuẩn có tính kiềm, xà phòng. Ngoài ra, độ pH của nước tiểu có
thể được tăng lên gần 8,0 nếu nhiễm khuẩn Proteus.
Một test khẳng định chẩn đoán thứ hai là test dương xỉ. Chất dịch từ túi
cùng sau âm đạo được quét lên lam kính và để khô ít nhất 10 phút. Nước ối
tạo ra hình ảnh dương xỉ, trái ngược với hình ảnh của chất nhầy cổ tử cung
khô. Chất nhầy cổ tử cung hoặc một dấu vân tay trên kính hiển vi có thể gây
ra dương tính giả; âm tính giả có thể là do dịch viêm âm đạo hoặc máu.
- Ở Anh, người ta sử dụng một pad thấm (AmnioSense) như băng vệ sinh
cho phụ nữ mang thai để phát hiện vỡ ối vì tấm lót này có thể thay đổi màu sắc ở
pH > 5,2. Trong một nghiên cứu trên 157 phụ nữ mang thai, độ nhạy và độ đặc
hiệu của sản phẩm này để chẩn đoán vỡ ối tương ứng là 98 và 65% [27].
- Siêu âm: Siêu âm kiểm tra có thể có giá trị trong chẩn đoán ra nước ối
trên thai non tháng, 50 đến 70% sản phụ bị ra nước ối trên thai non tháng có
lượng nước ối thấp trên siêu âm [28]. Trên siêu âm, phát hiện thấy cạn ối hoặc
thiểu ối nặng, kết hợp với bệnh sử như trên, gợi ý nhiều đến vỡ ối.Mặt khác,


14

có nhiều nguyên nhân về bất thường thai cũng gây giảm lượng nước ối rõ rệt

nhạy và độ đặc hiệu của test AmniSure tương ứng là 98,7 và 87,5% [30]. Thực
hiện kiểm tra đã được tính toán tương tự như phương pháp mô tả ở trên. Chỉ 3
bệnh nhân có kết quả dương tính giả, nguyên nhân còn chưa rõ ràng; tuy nhiên
cũng không thể loại trừ có sự rỉ ối kín đáo khó phát hiện ở 3 trường hợp này.
Do chi phí của thử nghiệm này tương đối cao, các nhà nghiên cứu
khuyến nghị hạn chế chỉ sử dụng test này cho các trường hợp chẩn đoán
không chắc chắn sau khi đã khám lâm sàng, làm test Nitrazine, test dương xỉ
và siêu âm.
- Protein gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1: Việc xác định protein
gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1 (IGFBP-1) cũng có thể có giá trị để
khẳng định chẩn đoán ối vỡ non trên thai non tháng trong một số trường hợp
khó. Protein này được tiết ra bởi các tế bào màng rụng và nhau thai và có
nồng độ rất cao trong nước ối so với dịch cơ thể khác. Một số loại que thử
miễn dịch khá tiện dụng (ví dụ, actim ™ Prom Test) được sử dụng ở một số
nước để phát hiện IGFBP-1 trong dịch tiết âm đạo; xét nghiệm được xác định
dương tính khi xuất hiện hai vạch xanh trên que thử. Xét nghiệm này không bị
ảnh hưởng bởi sự hiện diện của dịch viêm âm đạo, nước tiểu, tinh dịch, hoặc
một lượng nhỏ máu.
Test này được áp dụng càng sớm càng tốt sau khi ra nước ối sẽ cho kết
quả chính xác nhất. Độ nhạy của test để phát hiện ra nước ối từ 95-100%, độ
đặc hiệu khoảng 93-98%, và giá trị chẩn đoán dương tính của phương pháp
lên đến 98% [31]. Xét nghiệm này đặc biệt hữu ích trong việc xác định những
sản phụ có khả năng chuyển dạ đẻ trong vòng bảy ngày.
- Các xét nghiệm: có ích lợi trong việc xác định tình trạng nhiễm khuẩn.


16
 Công thức bạch cầu:
 CRP (C – reactive protein): Trong thời kỳ mang thai, CRP có giá trị từ
0,7 đến 0,9/dl, không khác biệt theo tuổi thai, nhưng tăng nhẹ trong quá

- Tình trạng cổ tử cung (qua thăm khám bằng mỏ vịt, không thăm khám
bằng tay trừ trường hợp chuẩn bị khởi phát chuyển dạ hoặc sản phụ đã
chuyển dạ thực sự)
Thái độ xử trí đối với ra nước ối ở thai non tháng là một vấn đề nan giải
đối với các nhà sản khoa. Để đem lại lợi ích tốt nhất cho sản phụ và thai nhi
cần phải cân nhắc các yếu tố trên, dựa vào từng trường hợp để đưa ra hướng
xử trí phù hợp.
1.7.1 Đánh giá ban đầu:
Cần nhanh chóng chấm dứt thai kỳ nếu có tình trạng nhiễm trùng trong
tử cung, nhau bong non, tim thai có nhịp chậm, hoặc có nguy cơ cao của sa
dây rốn vì trong các trường hợp này việc tiếp tục thai kỳ có thể làm cho tình
trạng thai nhi trở nên xấu đi [32].
Nhiều nghiên cứu cho thấy và kết luận rằng tuổi thai ≥ 34 tuần kèm theo
bằng chứng về sự trưởng thành phổi của thai nhi thì việc chấm dứt thai kỳ ở
những cơ sở y tế có các chuyên gia chăm sóc sơ sinh sẽ đem lại kết quả điều
trị tốt hơn cho cả mẹ và thai nhi như giảm thời gian nằm viện của sản phụ và
sơ sinh, giảm tỷ lệ nhiễm trùng ối, giảm các bất thường trên biểu đồ theo dõi
nhịp tim thai trước đẻ [33],[34].
Các nghiên cứu về bệnh nhân có ra nước ối và ra nước ối trên thai non
tháng chỉ ra rằng ở những sản phụ có nước ối lẫn phân su có tỷ lệ xuất hiện
triệu chứng lâm sàng của viêm màng ối và cấy vi khuẩn trong nước ối cao
hơn. Theo nghiên cứu của Romero và cộng sự, tỷ lệ cấy vi khuẩn trong nước
ối dương tính ở những trường hợp ối vỡ non có ối xanh là 33% trong khi tỷ
lệ này ở các trường hợp vỡ ối nước ối trong là 11% (với p=0,001). Tỷ lệ thất
bại khi dùng thuốc giảm co trong các trường hợp ối xanh nhiều hơn rõ rệt so


18

với những trường hợp ối trong (83% so với 38%, p= 0,0001) [35]. Phân su

test) giúp bác sĩ và bệnh nhân có thể đảm bảo thai nhi không có tình trạng
thiếu oxy và suy thai. Tuy nhiên, không xét nghiệm nào có độ nhạy tốt để dự
đoán nhiễm trùng bào thai, ngay cả khi được thực hiện hàng ngày. Hiện nay,
chưa có bằng chứng xác định test nào là tốt nhất và cũng chưa có thử nghiệm
lâm sàng nào được thực hiện để xác định loại xét nghiệm nào có thể giúp cải
thiện kết quả chu sinh. Một thử nghiệm ngẫu nhiên duy nhất về theo dõi thai
nhi ở các sản phụ ra nước ối trên thai non tháng chỉ định ngẫu nhiên cho các
sản phụ kiểm tra nonstress test hàng ngày hoặc thăm dò thai trên siêu âm [36]
cho kết quả chưa có thử nghiệm nào có độ nhạy tốt để dự đoán bệnh của mẹ
và thai nhi. Thể tích nước ối giảm có liên quan với việc tăng nguy cơ chèn ép
dây rốn và làm giảm thời gian từ khi ra nước ối đến lúc sinh. Tuy nhiên, như
với các xét nghiệm khác, giá trị tiên đoán của thể tích nước ối là thấp [28].
Mặc dù còn hạn chế, các bằng chứng sẵn có cũng cho thấy siêu âm
Doppler không giúp ích cho việc theo dõi tình trạng thai nhi trong ra nước ối
trên thai non tháng.
 Giảm co:
Việc sử dụng giảm co còn gây nhiều tranh cãi; bởi không có đầy đủ bằng
chứng để chứng minh việc sử dụng thuốc giảm co hay không có tác dụng tốt
hơn. Thuốc giảm co không có hiệu lực ở những sản phụ đã chuyển dạ thực sự.
Nhiều bác sĩ dùng thuốc giảm co ở những trường hợp thai 32 đến 34 tuần có
cơn co tử cung nhằm trì hoãn chuyển dạ trong vòng 48 giờ để dùng đủ
glucocorticoid.
Một nghiên cứu hệ thống đánh giá kết quả thai kỳ của sản phụ đẻ non do
ra nước ối trên thai non tháng, giữa các bệnh nhân được dùng giảm co và các
bênh nhân không dùng giảm co. Kết quả cho thấy điều trị giảm co giúp kéo
dài thời gian thai nghén (sự khác biệt trung bình là 73,12 giờ, 95% CI 20,21126,03 giờ), giảm tỷ lệ sinh trong vòng 48 giờ (RR 0,55, 95 % CI 0,32-0,95),


20


của liệu pháp glucocorticoid cho thai sau 32 tuần là các nghiên cứu không
phân tầng các sản phụ theo kết quả xét nghiệm trưởng thành phổi thai nhi
(trưởng thành so với chưa trưởng thành); do đó giá trị của việc chỉ định
steroid trong nhóm này chưa được nghiên cứu đầy đủ. Nhiều nhà lâm sàng
khác tránh chỉ định glucocorticoid cho thai sau 32 tuần vì lo ngại về nguy cơ
gia tăng nhiễm trùng ối và do lợi ích của việc dùng corticoids chưa được
chứng minh rõ ràng. Tổng hợp các nghiên cứu và các phác đồ của các quốc
gia, đa số đều chỉ định dùng corticoids cho tuổi thai từ 24 đến 34 tuần [41].
 Sử dụng kháng sinh dự phòng:
Lý do sử dụng kháng sinh dự phòng do tình trạng nhiễm trùng vừa là
nguyên nhân vừa là hậu quả của ra nước ối trên thai non tháng dẫn đến sinh
non. Mục tiêu của điều trị kháng sinh là để làm giảm tần suất nhiễm trùng mẹ
và thai nhi đồng thời trì hoãn sự khởi phát đẻ non (tức là kéo dài thời gian từ
khi ra nước ối đến lúc chuyển dạ đẻ). Tầm quan trọng của việc giảm tỷ lệ
nhiễm trùng đã được chứng minh bằng các nghiên cứu cho thấy mối liên quan
giữa nhiễm trùng ối, thời gian ra nước ối với biến chứng bại não và suy giảm
chức năng hệ thống thần kinh.
Tổng quan Cochrane năm 2013 về 22 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
trên 6872 sản phụ đánh giá việc sử dụng kháng sinh sau khi ra nước ối trên
thai non tháng trước 37 tuần. So với nhóm giả dược (nhóm không điều trị),
nhóm sử dụng kháng sinh có liên quan tới sự giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng
ối (RR 0,66, 95% CI 0,46 - 0,96), giảm số lượng trẻ sinh ra trong vòng 48 giờ
(RR 0,71, 95% CI 0,58 - 0,87) và bảy ngày (RR 0,79, CI 95% 0,71 - 0,89),
giảm tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh (RR 0,67, 95% CI 0,52-0,85), giảm tỷ lệ sử
dụng surfactant (RR 0,83, CI 95% 0,72 - 0,96), giảm tỷ lệ phải sử dụng liệu
pháp oxy (RR 0,88, 95% CI 0,81 - 0,96), và giảm tỷ lệ bất thường trên siêu
âm não trước khi xuất viện (RR 0,81, 95% CI 0,68 - 0,98). Chưa có đủ dữ liệu


22


Dị ứng penicillin - Nếu bệnh nhân có "nguy cơ thấp" đối với phản ứng
phản vệ (ví dụ, ban sần, nổi mề đay hoặc mẩn ngứa), cefazolin 1g được
khuyến cáo sử dụng, tiêm tĩnh mạch 1g mỗi tám giờ trong 48 giờ, sau đó dùng
cephalexin 500mg uống bốn lần mỗi ngày trong năm ngày. Những loại
thuốc này có hiệu lực với cả liên cầu nhóm B và E.Coli, hai nguyên nhân
chính gây nhiễm trùng sơ sinh. Sản phụ cũng được uống một liều duy nhất
azithromycin 1g.
Nếu tiền sử bệnh nhân có "nguy cơ cao" đối với sốc phản vệ (như tiền sử
sốc phản vệ, phù mạch, suy hô hấp, nổi mề đay, đặc biệt nếu các triệu chứng
này xảy ra trong vòng 30 phút sau khi dùng thuốc), nên chỉ định dùng
clindamycin 900 mg tiêm tĩnh mạch mỗi tám giờ trong 48 giờ cộng với
gentamicin 7 mg/kg trọng lượng cơ thể, dùng hai liều cách nhau 24 giờ, tiếp
theo clindamycin 300mg, uống mỗi tám giờ trong năm ngày. Bệnh nhân cũng
được uống một liều duy nhất azithromycin 1g.
Kháng sinh dự phòng có thể gây áp lực chọn lọc dẫn đến sự xuất hiện
của các vi sinh vật kháng thuốc. Ngoài ra, về mặt lý thuyết, biểu hiện lâm
sàng của nhiễm trùng có thể khó nhận biết hoặc khó điều trị hơn ở những
bệnh nhân đã được dùng kháng sinh dự phòng. Tuy nhiên, những vấn đề này
chưa được quan sát thấy ở những sản phụ ra nước ối trên thai non tháng được
chỉ định kháng sinh dự phòng.
 Điều trị nhiễm trùng
Những sản phụ nữ có dấu hiệu nhiễm trùng cần sử dụng thuốc kháng
sinh điều trị, chứ không phải kháng sinh dự phòng.
Đối với những sản phụ bị ra nước ối trên thai non tháng đã được xác định
viêm nhiễm đường sinh dục đặc hiệu từ trước (ví dụ như bệnh lậu, chlamydia,
nhiễm khuẩn âm đạo) cần được sử dụng những kháng sinh đặc hiệu cho từng
nguyên nhân chứ không thể sử dụng phác đồ kháng sinh dự phòng thông thường.




25

hydroxyprogesterone (250mg), một nhóm sử dụng giả dược, từ thời điểm
chẩn đoán ra nước ối đến 34 tuần của thai kỳ hoặc khi đẻ, tuỳ tình huống xảy
ra [45]. Độ xóa mở cổ tử cung và tuổi thai lúc bắt đầu nghiên cứu tương tự
giữa các nhóm. Điều trị bằng progesterone không có ảnh hưởng đáng kể đến
tuổi thai lúc sinh, khoảng cách giữa thời gian ra nước ối đến lúc đẻ, phương
thức sinh, trọng lượng sơ sinh trung bình, chỉ số APGAR sau năm phút, biến
chứng ở trẻ sơ sinh, hoặc số ngày chăm sóc tại trung tâm cấp cứu sơ sinh. Ở
nghiên cứu này, cỡ mẫu tương đối nhỏ nên có thể không đủ để phát hiện sự
khác biệt có ý nghĩa lâm sàng trong kết quả điều trị giữa hai nhóm. Cho đến
khi có bằng chứng xác thực về hiệu quả của progesteron trên thai non tháng,
điều trị dự phòng progesterone cho phụ nữ trong hoàn cảnh này là không nên.
Ở những sản phụ đang dùng progesterone do sinh non hoặc ra nước ối ở
những lần mang thai trước, nên ngừng sử dụng progesterone khi xuất hiện ra
nước ối.
Tại Việt Nam có nghiên cứu của Nguyễn Duy Tài và Trần Sơn Thạch tại
Bệnh viện Phụ sản Hùng Vương tập trung vào vấn đề giữ thai trên 185 bệnh
nhân ối vỡ non có tuổi thai 28 - 37 tuần. Tất cả bệnh nhân đền được nghỉ
ngơi, kháng sinh, corticoids và theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng. Kết quả cho
thấy thời gian điều trị kéo dài trung bình 10 ngày. Cân nặng trung bình lúc
sinh khoảng 2700g, 1/3 số bệnh nhân được phẫu thuật lấy thai. Tỷ lệ nhiễm
trùng sơ sinh là 11,4% và tỷ lệ tử vong sau sinh là 9,2% [46].
1.7.3 Đình chỉ thai nghén:
 Thời gian chấm dứt thai kỳ
Tuổi thai < 34 tuần - Nhìn chung, đẻ non là nguy cơ lớn nhất đối với thai
nhi có biến chứng ra nước ối trên thai non tháng dưới 34 tuần tuổi thai. Do đó,
đối với tuổi thai này, khi thai chưa có các biến chứng (ví dụ, nhiễm trùng, rau
bong non, sa dây rốn, không đánh giá được tình trạng thai nhi), được chỉ định