ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

CAO THỊ LÝ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
BẰNG PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2020


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: CAO THỊ LÝ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
BẰNG PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA
Khóa: QH2014.Y
Người hướng dẫn:
1.

PGS.TS VŨ VĂN DU


Hà Nội, ngày 17 tháng 5 năm 2020

Cao Thị Lý


LỜI CAM ĐOAN
Em là Cao Thị Lý, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y
Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

PGS.TS. Vũ Văn Du và Ths.BS. Nông Minh Hoàng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công

bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
4. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm
2020
Tác giả

Cao Thị Lý


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BTC Buồng tử cung
BVPS Bệnh viện Phụ

1.6.1. Triệu chứng lâm sàng................................................................................ 9
1.6.2. Cận lâm sàng.......................................................................................... 10
1.7. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung...................................................................... 14
1.8. Điều trị chửa ngoài tử cung........................................................................... 15
1.8.1. Điều trị ngoại khoa................................................................................. 15
1.8.2. Điều trị nội khoa..................................................................................... 17
1.9. Một số nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung...................................18
Chương 2................................................................................................................. 20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................. 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................... 20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................ 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................. 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................... 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 20
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.............................................................................. 20
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu............................................................................... 21
2.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................................ 21
2.4. Thời gian nghiên cứu.................................................................................... 21
2.6. Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu........................................... 23
2.7. Xử lý số liệu.................................................................................................. 23
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.................................................................. 23
Chương 3................................................................................................................. 24
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................................... 24
3.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.....................24
3.2. Kết quả phẫu thuật........................................................................................ 31
Chương 4................................................................................................................. 37
BÀN LUẬN............................................................................................................ 37
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................. 37



Biểu đồ 3. 2. Phương pháp có thai.......................................................................... 27
Biểu đồ 3. 3. Vị trí khối chửa ở VTC...................................................................... 31
Biểu đồ 3. 4. Phân bố thời gian điều trị................................................................... 36
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1 Vòi tử cung nhìn ngoài [45]...................................................................... 4
Hình 1. 2. Các vị trí làm tổ của phôi [1].................................................................... 7


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) chiếm tỷ lệ 1,3 - 2,4% tất cả các trường hợp mang
thai [42]. Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong 3 tháng đầu của thai kỳ, tỷ lệ
tử vong chiếm 4 - 10% [1]. Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời, khối chửa có
thể vỡ gây chảy máu trong ổ bụng dẫn đến tử vong. CNTC không những có nguy cơ tử
vong cao mà còn ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng sinh sản, tinh thần và hạnh phúc
của người phụ nữ cũng như những người thân trong gia đình họ.
Tại vương quốc Anh, năm 2011, tỷ lệ CNTC là khoảng 11/1000 trường hợp
mang thai, ước tính có khoảng 11000 trường hợp mang thai ngoài tử cung được chẩn
đoán mỗi năm [36]. Tại cộng hòa liên bang Đức, ngày nay ước tính có khoảng 20
trường hợp CNTC cho mỗi 1000 trường hợp sinh sống [39]. Ở Việt Nam năm 2000 tỷ
lệ CNTC là 30,7/1000, năm 2002 là 40,06/1000 trường hợp mang thai [18]. Tại bệnh
viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW) tỷ lệ CNTC năm 2003 là 4,4% [18]. Năm 2009
tỷ lệ CNTC tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Uơng theo Thân Ngọc Bích là 9,4% [2]. Như
vậy tại các nước trên thế giới cũng như tại Việt Nam tần số CNTC ngày càng gia tăng.
Chảy máu liên quan đến CNTC vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử
vong mẹ liên quan đến thai kỳ trong ba tháng đầu và là nguyên nhân gây ra 4% của tất
cả các trường hợp tử vong liên quan đến mang thai, mặc dù chẩn đoán và điều trị tốt
[37]. Nguyên nhân ở đây là do chửa ngoài tử cung khi chưa có biến chứng các triệu

chứng thường nghèo nàn, không điển hình nên chẩn đoán sớm CNTC rất khó khăn.
Chẩn đoán sớm CNTC là điều cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong theo hướng dẫn 2016


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa
Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển
ngoài buồng tử cung [1], [34].
1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn trứng, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo
dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có
nhiệm vụ đưa noãn (trứng) về buồng tử cung (BTC). VTC nằm giữa 2 lá bờ tự do của
dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC
[18].
Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10 – 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử

cung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi
lỗ tử cung vòi và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung. Vòi tử cung được chia
thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp dưới 1mm.
- Đoạn eo: dài khoảng 2 - 4 cm, khẩu kính khoảng 1mm.
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm, trong lòng không đều do các nếp gấp cao của

niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sự thụ tinh.
- Đoạn loa dài khoảng 2 cm, hình phễu và có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5

cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng. Có nhiệm vụ
hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung [18].
Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp:
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc bản chất là phúc mạc.
- Tiếp theo là lớp mô liên kết mỏng có mạch máu và thần kinh.
- Lớp thứ ba là lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong.

thể tích [20]. Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử
cung đều dẫn đến CNTC.
1.3. Sinh lý bệnh và sự tiến triển của chửa ngoài tử cung
Do cấu tạo giải phẫu và cấu trúc mô học của các vị trí khác như vòi tử cung,
buồng trứng hay ổ bụng không giống như buồng tử cung nên khi trứng làm tổ và phát
triển tại các vị trí này các khối chửa đều bị thiếu hụt sự đáp ứng kích thích nội tiết, sự
phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản để đảm bảo sự phát
triển của thai. Hậu quả là hầu hết các trường hợp CNTC đều gây chết bào thai ở giai
đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thai làm tổ.
Khi trứng làm tổ vòi tử cung, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo
thành hồ huyết do đó không được cấp máu đầy dủ dẫn đến một trong hai biến chứng
sau:
- Vỡ vòi tử cung: gây chảy máu trong ổ bụng, tùy lượng máu mất mà có các

biểu hiện lâm sàng cụ thể. Có thể chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hoặc chảy máu ít một
đọng lại khu trú ở vùng thấp.
- Sẩy thai: vì thai làm tổ sai chỗ nên gai rau dễ bị bong ra gây sảy thai, chảy máu

trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sẩy thai tự nhiên nếu thai nằm trong tử cung.
+ Nếu máu chảy được khu trú ở vòi tử cung thì được gọi là ứ máu vòi tử cung.
Bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi dần dần.
+ Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc ở
cạnh tử cung và sẽ được các cơ quan xung quanh đến khu trú lại như ruột, mạc nối
lớn.. sẽ tạo thành khối máu tụ, thường được gọi là huyết tụ thành nang.
+ Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng.
Trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sẩy, gây chảy
máu, một số trường hợp thai chết tự nhiên tồi tiêu đi dần.
Chửa trong ổ bụng hiếm gặp: thai không đủ điều kiện sống sẽ chết sớm hoặc
canxi hóa. Một số trường hợp gai rau bám vào các cơ quan lân cận, do vậy thai vẫn
được cung cấp chất dinh dưỡng và có thể phát triển đến đủ tháng. Như vậy, khi phát

Nếu chửa ở vòi tử cung, phôi có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau.

6


- Đoạn bóng: 78% [1].
- Đoạn eo: 17% [1].
- Đoạn loa: 5% [1].
- Đoạn kẽ: 2% [1].

Hình 1. 2. Các vị trí làm tổ của phôi trong thai ngoài tử cung [1]
1.5. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung
Gồm tất các các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của
trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung. Thường gặp là do biến dạng và thay đổi
nhu động vòi tử cung.
- Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu và là nguyên nhân hay gặp

nhất gây CNTC [1], [18]. Do viêm niêm mạc VTC gây viêm, làm huỷ hoại lớp niêm
mạc gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vòi tử cung. Viêm dính quanh VTC: là
hậu quả viêm nhiễm sau đẻ, sẩy, viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung, viêm đường
sinh dục lâu ngày... làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn đến sự cản trở
di chuyển của trứng về tử cung [30]. Căn nguyên gây viêm thường do Chlamydia hoặc

7


Neisseria gonorrhoeae.. Phụ nữ trước đây bị viêm bộ phận sinh dục có khả năng mang
thai ngoài tử cung gấp 3 lần những phụ nữ không bị viêm bộ phận sinh dục [35], [38],
[44].
- Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung: theo Vương Tiến Hòa, CNTC ở


- Sự thay đổi nhu động của VTC dưới tác động của estrogen và progesterone: do
tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ cảm
adrenergic ở sợi cơ trơn của VTC và TC làm cản trở di chuyển của trứng về buồng TC
[11].
- Noãn đi vòng: noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua

VTC bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra,
trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở VTC (khi mổ kiểm tra thấy hoàng thể
ở bên đối diện) [11].
- Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều thai nên

đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong vòi tử cung [3].
1.6. Triệu chứng
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng
Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnh nhân không
có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày
kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt nên cần khai thác kỹ [18], [30].
Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến gặp bác sĩ, cơ chế do
bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không hoàn chỉnh của rau thai. Ra máu ít
một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục, không theo chu kì, máu đen loãng không
như máu hành kinh có thể lẫn ít màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này [1],
[18]. Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra
máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [17].
Đau bụng: là triệu chứng quan trọng trong quá trình theo dõi CNTC, đau một
hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, nếu CNTC vỡ đau khắp ổ bụng.
Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu tụ kích thích vào trực tràng
hoặc bàng quang [1],[18].



10


Không có mối liên quan giữa nồng độ βhCG và kích thước khối thai, nếu nồng độ
βhCG ≥700 IU/l kết hợp với siêu âm mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì
phải nghi ngờ CNTC với độ đặc hiệu 75%, giá trị chẩn đoán dương tính 91,3% [17].
1.6.2.2. Siêu âm
Đối với sản phụ khoa có 2 loại đầu dò được sử dụng:
- Đầu dò đường bụng: hạn chế của siêu âm đường bụng là sóng siêu âm rất dễ bị

hấp thụ bởi thành bụng, các quai ruột nên hình ảnh các tạng không rõ ràng. Mặt khác
muốn phân biệt giữa các tạng trong tiểu khung thì bàng quang phải đầy nước tiểu.
- Đầu dò âm đạo: cho hình ảnh các tạng rõ ràng chính xác và cũng không cần

bàng quang đầy nước tiểu. Tuy nhiên, siêu âm đầu dò cũng có điểm hạn chế là nếu
không tuân thủ tốt việc vô khuẩn sẽ làm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là các
bệnh lây qua đường tình dục vì đầu dò đặt trong âm đạo.
Siêu âm đầu dò đường bụng phát hiện CNTC kém hiệu quả hơn so với đầu dò
âm đạo [18].
- Dấu hiệu trực tiếp:

Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm do có
2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của
túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động của tim thai [10].
Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng.
Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như: khối dạng hình nhẫn,
khối dạng nang và khối hỗn hợp âm [10].
- Dấu hiệu gián tiếp:


hẳn sang phía góc chửa. Siêu âm xác định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang thai nằm
ngoài niêm mạc buồng tử cung. Tuy nhiên, việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và
chửa kẽ rất khó khăn [9].
- Hình ảnh chửa ở ống cổ tử cung: khối thai nằm thấp trong ống cổ tử cung.

Trên hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung phát triển
tạo âm vang dày giữa buồng tử cung. Phần dưới tử cung phình ra làm tử cung biến
dạng. Thai thường không phát triển, chết và sẩy ra ngoài [9].
- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to hơn bình thường, niêm mạc phát triển

nằm ngoài khối thai, bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không phẳng, nước ối
thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với
cơ tử cung [10].

12


Siêu âm kết hợp với định lượng βhCG rất có giá trị chẩn đoán CNTC. Stovall và
Ling thấy phần lớn thai trong buồng tử cung đều có thể thấy trên siêu âm khi nồng độ
βhCG từ 700 đến 1000 mUI/ml. Theo Vương Tiến Hòa cũng cho rằng: khi nồng độ
βhCG trên 700 mUI/ml, tăng dưới 66% sau 48 giờ và siêu âm đầu dò âm đạo mà không
thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên nghĩ đến CNTC [17].
1.6.2.3. Soi ổ bụng
Soi ổ bụng vừa là phương pháp chẩn đoán xác định, vừa là phương pháp điều
trị. Soi ổ bụng giúp đánh giá tình trạng tiểu khung đồng thời đánh giá tình trạng VTC
bên đối diện để đưa ra phương án điều trị thích hợp.
Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng là một khối tím, sẫm màu, làm căng phồng vòi
tử cung, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều mạch máu. Có thể thấy
rỉ máu qua loa hoặc có máu ở túi cùng Douglas. Có thể âm tính nếu soi quá sớm, tỉ lệ
âm tính giả từ 1,6 - 4% tùy từng nghiên cứu.

dụng. Nhưng kết quả chọc dò âm tính cũng không loại trừ được CNTC ngay khi nó đã
vỡ. Dịch chọc hút được có thể làm xét nghiệm định lượng βhCG [18].
1.7. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung
Chẩn đoán xác định CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Khi nghi ngờ CNTC cần làm xét nghiệm hCG, siêu âm, có điều kiện thì soi ổ bụng để
chẩn đoán sớm. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CNTC là nội soi.
Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu ít trong ổ
bụng ≤ 50 ml.
Theo nghiên cứu của Trần Danh Cường thì triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nếu kết
hợp với một số xét nghiệm: hCG, chọc dò cùng đồ sau thì khả năng chẩn đoán đúng lên tới
74% với hCG (+) và 95,8% với chọc dò Douglas có máu thẫm không đông [5].

Cũng theo nghiên cứu của Trần Danh Cường: triệu chứng không đặc hiệu cần sử
dụng các biện pháp thăm dò để loại trừ, hCG (-) loại trừ 97,4% CNTC, đối với siêu âm
không thấy hình ảnh đặc hiệu loại trừ được 97,7% CNTC [5].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh, chẩn đoán CNTC kết hợp 5 yếu
tố: lâm sàng, diễn biến nồng độ βhCG huyết thanh không tăng gấp đôi, giá trị tuyệt đối
βhCG huyết thanh < 1000 mUI/ml, siêu âm (không có thai trong BTC) và nội soi cho
kết quả là 100% [29].

14


1.8. Điều trị chửa ngoài tử cung
Điều trị CNTC bao gồm điều trị ngoại khoa, nội khoa và theo dõi sự thoái triển
của khối chửa.
Mục đích điều trị:
- Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung.
- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong.
- Ngừa tái phát CNTC.


con nên giữ tử cung, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không kết quả thì
cắt tử cung hoàn toàn, trường hợp mẹ đã đủ con phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn [15]
1.8.1.2. Phẫu thuật nội soi
Năm 1974, PTNS được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại cộng hòa Pháp,
đến 1977, ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối CNTC qua nội soi. Năm 1997
chính ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi. Hiện nay phẫu
thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị CNTC. Phẫu
thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ biển ở
nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu á Thái Bình Dương [46].
Ở Việt Nam, điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện

Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp điều trị này được áp dụng tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương, đây là phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC, mổ mở
chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống chỉ định PTNS. Bên cạnh điều trị, nội
soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trường hợp khó chẩn đoán.
* Điều trị bảo tồn:
- Chỉ định:
+ Những bệnh nhân còn muốn có con trong tương lai.
+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC.

- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Chống chỉ định của gây mê - hồi sức.
+ Tình trạng sốc.
+ Kích thước khối chửa > 6 cm.
+ Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mUI/mL.
+ Huyết tụ thành nang.

16