BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

VÕ MINH HÙNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

ĐẮK LẮK - 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
-----

-----

VÕ MINH HÙNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành :

Ký sinh trùng - Côn trùng

Mã số

60 72 65

:

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN XUÂN THAO

tế xã Krông Na huyện Buôn Đôn tỉnh ĐắkLắk cùng bạn bè, gia ñình ñã nhiệt
tình giúp ñỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.

Người viết luận văn

VÕ MINH HÙNG


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1. Tổng quan

3

1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh sốt rét……………………………………..

3

1.2. Chu kỳ sinh sản và phát triển của ký sinh trùng sốt rét …………….

4

1.3. Quá trình lây truyền bệnh sốt rét …………………………………..

7

1.4. Lâm sàng bệnh sốt rét ........................................................................

62

1. Tỷ lệ mắc sốt rét của người dân tại xã Krông Na ............................... 62


2. Một số yếu tố liên quan ñến mắc sốt rét ...........................................

62

Kiến nghị : ............................................................................................... 63
Tài liệu tham khảo.
Phụ lục 1: Phiếu ñiều tra
Phụ lục 2 : Phân vùng dịch tễ tỉnh Đắk Lắk năm 2009


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

DCTD

Di cư tự do

KAP


Dịch tễ sốt rét

GB

Giao bào

KSTSR

Ký sinh trùng sốt rét

KTV

Kỹ thuật viên

MT-TN

Miền trung và Tây nguyên

NXB

Nhà xuất bản

PCSR

Phòng chống sốt rét

SR-KST-CT Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng
SRLH


Tình hình sốt rét tại xã Krông Na, huyện Buôn Đôn, tỉnh Đắk Lắk

18

(2008 – 2010)
2.1

Các chỉ số nghiên cứu

30

3.1

Phân bố tỷ lệ nhóm tuổi trong mẫu nghiên

35

3.2

Phân bố tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu

36

3.3

Phân bố tỷ lệ dân tộc trong mẫu nghiên cứu

36

3.4


Phân bố tỷ lệ mắc SR chung và theo tuổi

39

3.10

Đối tượng ñiều tra KAP theo giới tính và dân tộc

40

3.11

Phân bố tỷ lệ mắc SR theo giới tính

41

3.12

Phân bố tỷ lệ mắc SR theo dân tộc

42

3.13

Phân bố tỷ lệ mắc SR theo trình ñộ học vấn

43

3.14

3.19

Phân bố tỷ lệ SR theo kiến thức về bệnh SR có thể ñiều trị ñược

46

3.20

Phân bố tỷ lệ mắc SR theo kiến thức về nơi ñiều trị của bệnh SR

46

3.21

Phân bố tỷ lệ mắc SR theo kiến thức về bệnh SR có thể phòng ñược

47

3.22

Phân bố tỷ lệ mắc SR theo kiến thức về ngủ màn ñể phòng SR

47

3.23

Phân bố tỷ lệ mắc SR theo kiến thức về uống thuốc phòng SR

48


50

3.29

Phân bố tỷ lệ mắc SR theo hành vi ngủ rẫy

51

3.30

Phân bố tỷ lệ mắc SR theo thói quen phát quang quanh nhà

51

3.31

Mối liên quan giữa một số yếu tố với SR qua phân tích ña biến

52


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH VẼ

Biểu ñồ/
Hình vẽ

Nội dung

Trang


3.4

Giới tính và dân tộc của ñối tượng ñiều tra KAP

40

Biểu ñồ
3.5

Tỷ lệ mắc sốt rét theo giới tính

41

Biểu ñồ
3.6

Tỷ lệ mắc sốt rét theo dân tộc

42

Hình 1.1

Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng SR Plasmodium ở người

7

Hình 1.2

Quá trình lây truyền bệnh sốt rét


lùi SR theo xu hướng toàn cầu [4][6].
Với tất cả những nỗ lực nêu trên, tình hình SR tại Việt Nam có những
thay ñổi ñáng kể, số người chết tiếp tục giảm hàng năm. Trong năm 2009, toàn
quốc chỉ có 26 người chết do SR, giảm 70,4% so với năm 2001. Tỷ lệ chết do
SR năm 2009 là 0,03/100.000 dân, giảm 72,3% so vói năm 2001. Số người mắc
SR cũng giảm hàng năm: Năm 2009, có 60.867 BNSR, giảm 74,6% so với năm
2001; tỷ lệ mắc SR năm 2009 là 0,69/1.000 dân, giảm 77,2% so với năm 2001.
Số bệnh nhân có KSTSR cũng giảm hàng năm: Năm 2009, có 16.130 bệnh nhân
giảm, tỷ lệ lam có KST/lam xét nghiệm là 0,57%, giảm 77,3% so với năm 2001,
tỷ lệ ký sinh trùng (+) 0,18/1.000 dân, giảm 80,4% so với năm 2001. Năm 2007,
chỉ có 01 vụ dịch SR, mức ñộ và quy mô dịch nhỏ ở thôn bản, không có người
chết trong vụ dịch [48]. Năm 2009, không có dịch SR ñược báo cáo, tuy nhiên số


2

ñiểm nóng có nguy cơ dịch là rất nhiều, tình hình mắc SR trên toàn quốc nghiêm
trọng hơn năm 2008, tăng cả về số ca mắc, số bệnh nhân có ký sinh trùng và số
tử vong do SR [49].
Tuy nhiên, những kết quả nói trên còn thiếu tính bền vững, những thách
thức từ nhiều phía như cộng ñồng dân cư, muỗi truyền bệnh, KSTSR, ñịa hình,
ñịa bàn, mạng lưới y tế cơ sở…và nguy cơ bùng phát dịch SR luôn tiềm ẩn tại
tỉnh Đắk Lắk, trong ñó huyện Buôn Đôn là một trong những vùng SR lưu hành
nặng của tỉnh.
Thống kê của Trung tâm PCSR tỉnh Đắk Lắk trong 3 năm 2006 – 2008,
cho thấy so với toàn tỉnh thì huyện Buôn Đôn có tỷ lệ bệnh nhân SR (BN SR)
chiếm từ 13,38% ñến 15,04%; KSTSR từ 12,18% ñến 17,14%. Năm 2009, toàn
tỉnh có 2648 bệnh nhân, tỷ lệ 1,71/1000 dân, KSTSR là 1329, tại huyện Buôn
Đôn ñã có 196 BN SR, trong ñó có 100 trường hợp tìm thấy KSTSR trong máu
[48]. Riêng xã KrôngNa, năm 2009 có 73 BN SR, trong ñó có 41 trường hợp có

Năm 1880, Laveran lần ñầu tiên tìm ñược KSTSR, sau này xác ñịnh là thể
giao bào của Plasmodium falciparum (P.falciparum). Năm 1886, Golgi phát hiện
ra Plasmodium vivax (P.vivax) và Plasmodium malariae (P.malaria). Năm 1897
– 1898, Ross và Grassi mô tả các giai ñoạn của KSTSR trong cơ thể muỗi
Anopheles. Năm 1891, Romanowsky nhuộm KSTSR bằng xanh methylen, eosin.
Năm 1892, Mac Callum cắt nghĩa ñược 3 giai ñoạn ký sinh trùng ở người. Năm
1922, Stephens xác minh và mô tả Plasmodium ovale (P.ovale) [1],[ 25].
KSTSR là những ñơn bào cần có hai vật chủ là muỗi và người ñể hoàn
thành chu kỳ sống, hiện nay chỉ mới phát hiện 4 loài KSTSR ký sinh trên người
là P.malariae (Laveran, 1880), P.vivax (Grassi và Feletti, 1890) P.falciparum
(Welch, 1897) và P.ovale (Stephens, 1922).


4

1.2.

CHU KỲ SINH SẢN VÀ PHÁT TRIỂN CỦA KSTSR
Chu kỳ sinh sản và phát triển của các loại KSTSR ñòi hỏi phải qua 2 vật

chủ là người và muỗi. Người là vật chủ phụ, muỗi Anopheles cái là vật chủ chính
ñồng thời là vật chủ trung gian truyền bệnh (TGTB).
1.2.1. Giai ñoạn sinh sản vô giới trong cơ thể người: Diễn ra 2 giai ñoạn kế
tiếp nhau.
- Giai ñoạn phân chia trong tế bào gan (Giai ñoạn tiền hồng cầu )
KSTSR khi ở tuyến nước bọt của muỗi Anopheles cái có dạng hình thoi
gọi là thoi trùng hay thoa trùng. Khi muỗi ñốt người, hút máu, ñồng thời ñưa
thoa trùng (sporozoite) vào máu người. Thoa trùng lưu chuyển trong máu ngoại
vi từ 30 - 60 phút rồi xâm nhập vào tế bào gan. Trong tế bào gan thoa trùng cuộn
tròn, bào tương và nhân lớn lên rồi sinh sản theo hình thức phân liệt. Từ một

1.2.2 Giai ñoạn sinh sản hữu giới ở muỗi
Muỗi hút máu người có giao bào tới dạ dày muỗi, giao bào cái thu gọn
nhân và nguyên sinh chất thành giao tử cái trưởng thành. Giao bào ñực kéo dài
nguyên sinh chất thành 4-8 roi, mỗi roi dính một ít nhân thành các giao tử ñực
trưởng thành. Giao tử ñực hoà hợp với giao tử cái tạo thành trứng thụ tinh
(Zygote). Sau ñó phát triển thành trứng di ñộng (Ookynete) chui qua thành dạ
dày muỗi tạo thành trứng nang (Oocyste). Khi trứng nang phát triển thành trứng
nang già bên trong có khoảng 10.000 thoa trùng. Trứng nang già vỡ, các thoa
trùng mới tập trung về tuyến nước bọt của muỗi. Khi muỗi ñốt người thoa trùng
sẽ xâm nhập vào cơ thể người ñể gây bệnh.
1.2.3. Sự khác nhau về chu kỳ của các loại Plasmodium
1.2.3.1. Giai ñoạn ở gan
Giai ñoạn phát triển ở gan của P.vivax và P.ovale giống nhau: Bên cạnh
sự phát triển tức thì của các thoa trùng ñể thành thể phân liệt, còn có sự phát
triển muộn hơn của một số thoa trùng khác ñó là những thể ngủ (Hypnozoites).


6

Vì vậy, bệnh nhân mắc 2 loại này gây ra SR tái phát xa và bệnh có thể kéo dài
dai dẳng.
Riêng ñối với P.falciparum do không có thể ngủ ở gan, nên bệnh do loại
này không có SR tái phát xa.
1.2.3.2. Giai ñoạn ở hồng cầu
Thời gian ñể hoàn thành chu kỳ vô tính ở hồng cầu của P.falciparum,
P.vivax và P.ovale là 48 giờ. Do vậy, nhịp ñộ cơn sốt của 3 loại KSTSR này là
sốt cách nhật. Còn P.malariae cần 72 giờ ñể hoàn thành chu kỳ vô tính ở hồng
cầu nên gây sốt cách 2 ngày một cơn.
1.2.3.3. Giai ñoạn ở muỗi truyền bệnh
Để thực hiện ñược chu kỳ hữu giới ở muỗi, KSTSR cần phải có nhiệt ñộ

t là nhiệt ñộ trung bình của những ngày theo dõi
Khi nhiệt ñộ càng cao, thời gian hoàn thành chu kỳ hữu giới càng ngắn và
khi nhiệt ñộ dưới mức tối thiểu, KSTSR không phát triển ñược trong cơ thể
muỗi.


7

Hình 1.1. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét
1.3. QUÁ TRÌNH LÂY TRUYỀN BỆNH SỐT RÉT
Quá trình lây truyền SR liên quan ñến mầm bệnh SR (giao bào), nguồn
BN SR (người chứa mầm bệnh), vật chủ trung gian truyền bệnh SR, người cảm
thụ.
1.3.1. Mầm bệnh
Hiện nay, hầu hết các tác giả thống nhất có 4 loài KSTSR ký sinh ở người
ñó là: P.vivax, P.falciparum, P.ovale và P.malariae .
1.3.2. Nguồn bệnh sốt rét
- Bệnh nhân SR: Bệnh nhân SR có thể biểu hiện dưới các thể sau ñây: SR
thường, SR nặng, SR ác tính.
- Người mang ký sinh trùng lạnh: Là người mang KSTSR (thể vô tính,
hữu tính) nhưng không có biểu hiện triệu chứng SR.


8

1.3.3. Trung gian truyn bnh
Anopheles thuc h Culicidae, phõn h Anophelinae. Trờn th gii cú
khong 420 loi Anopheles, 70 loi l TGTB SR. Trong s 60 loi Anopheles
Vit Nam, cú 15 loi ủó ủc xỏc ủnh l TGTB SR chớnh, TGTB ph v TGTB
nghi

Thành dạ dày

Phòng chống
vector

Tuyến nớc
bọt muỗi

Phòng chống
vector

Chẩn đoán và điều trị sớm

Chu k hng
cu

Adapted from:

Hỡnh 1.2. Quỏ trỡnh lõy truyn bnh st rột


9

1.4. LÂM SÀNG BỆNH SỐT RÉT
1.4.1. Sốt sơ nhiễm
Xảy ra ñầu tiên ở người chưa có miễn dịch với bệnh SR. Thời kỳ ủ bệnh
trung bình là 9 - 10 ngày, dài hay ngắn tùy theo loại KSTSR. Cơn sơ nhiễm
thường chỉ ñau cơ, ñau ñầu, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng nên ít khi ñược nghĩ ñến SR.
Nếu không ñược ñiều trị thì sẽ bước sang thời kỳ cơn SR ñiển hình với cơn rét
run tiếp theo là sốt nóng, bệnh nhân khát nước, da khô, ñau ñầu, nôn mửa. Cơn

là hết cơn tái phát.
- Thể nặng có biến chứng: Hôn mê, suy thận, phù phổi, ñái huyết sắc tố…
1.5. YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG BỆNH SỐT RÉT
1.5.1. Đối tượng nguy cơ: Đối tượng có nguy cơ mắc SR là người sống trong
vùng SR lưu hành (SRLH), người giao lưu qua vùng SR, người làm rẫy, ngủ
rừng, trồng rừng. Đối tượng có nguy cơ SR ác tính (SRAT), chết do SR thường
gặp ở trẻ em, phụ nữ có thai, người già yếu, người không có miễn dịch ñối với
SR.
1.5.2. Yếu tố nguy cơ
1.5.2.1. Theo góc ñộ khách quan và chủ quan: Các yếu tố môi trường tự
nhiên như sinh ñịa cảnh, thời tiết; các yếu tố do con người như thói quen, tập
quán, hoạt ñộng kinh tế - xã hội; các yếu tố nội sinh, di truyền, nhóm máu, chủng
loại KSTSR.
1.5.2.2. Theo khả năng can thiệp: Có thể can thiệp ñược gồm yếu tố sinh
cảnh, tập quán, thói quen, hoạt ñộng kinh tế - xã hội; không thể can thiệp gồm
yếu tố thời tiết, yếu tố nội sinh, di truyền, nhóm máu, chủng loại KSTSR.
1.5.2.3. Theo nguyên nhân gây bệnh
P.falciparum tuy chưa có những á chủng rõ rệt nhưng khi phân lập ở
những khu vực khác nhau thì có những ñặc ñiểm rất khác nhau. P.vivax có một


11

vài á chủng ñã ñược ghi nhận, phân biệt rõ ràng: Chủng Chesson ở xứ nóng, á
chủng Elisabeth, á chủng Hibernans (Nicolaev), á chủng Bắc Triều Tiên.
Ở Việt Nam có 4 loại KSTSR, cơ cấu như sau:
- P.falciparum chiếm 70-80%, thường gây SR nặng có ñến 90% tử vong
SR do P.falciparum, các vụ dịch SR do P.falciparum thường rầm rộ.
- P.vivax chiếm 20-30%, dịch SR do P.vivax thường không nặng nhưng
kéo dài do có thể ngủ trong gan.


- Tỷ lệ tử vong do SR

=

Tổng số dân số
Số người chết do SR × 100 hoặc 1000

- Tỷ suất tử vong do SR

=

Tổng số bệnh nhân SR

Số người có ký sinh trùng SR × 100 hoặc 1000
- Chỉ số ký sinh trùng

=

Tổng số người ñược xét nghiệm
Số lượng từng loại ký sinh trùng SR × 100

- Chỉ số cơ cấu ký sinh trùng =

Tổng số ký sinh trùng SR chung
Tổng số lách sưng × 100

- Chỉ số lách sưng

=

13

1.7.2. Phương pháp tính mật ñộ KSTSR/ mm3 máu:
Dựa vào số lượng bạch cầu chuẩn là 8000 bạch cầu/mm3 máu, tính số
lượng KSTSR theo công thức:
Số lượng KSTSR ñếm ñược x 8000
3

KSTSR/mm máu =

Số lượng bạch cầu

Nếu ñếm ñược 200 bạch cầu mà số lượng KSTSR > 10 thì dừng và tính
KSTSR/mm3 máu.
Nếu ñếm ñược 200 bạch cầu mà số lượng KSTSR < 10 thì phải tiếp tục
ñếm cho ñến 500 hoặc 1000 bạch cầu mới áp dụng công thức trên ñể tính số
dừng và tính KSTSR/ mm3.
Nếu mật ñộ KSTSR trên lam máu nhiều: Đếm chưa ñủ 200 bạch cầu mà
số lượng KSTSR ≥ 500 thì không ñếm nữa mà áp dụng công thức tính số lượng
KSTSR.
1.8. ĐỊNH NGHĨA TRƯỜNG HỢP BỆNH
Bệnh nhân ñược xác ñịnh theo hướng dẫn chẩn ñoán và ñiều trị bệnh SR
do Bộ Y tế ban hành năm 2009 [3].
Người bệnh ñược xác ñịnh là mắc SR là người có KSTSR ở trong máu mà
khi xét nghiệm lam máu có KSTSR thể vô tính hoặc các test chẩn ñoán nhanh
SR dương tính.
Người bệnh SR lâm sàng là chưa ñược xét nghiệm máu hoặc xét nghiệm
máu âm tính với KSTSR hoặc chưa có kết quả xét nghiệm và có 4 ñặc ñiểm sau:
- Sốt:
+ Có triệu trứng ñiển hình của cơn SR với 3 giai ñoạn : rét run, sốt nóng

người. Trong 2 năm 1995 - 1996 ở 7 nước: Thái Lan, Indonesia, Ấn Độ,
Bangladesh, Srilanca, Nepal, Myanmar có 776.008 người mang KSTSR và 3.387
người chết do SR[25].


15

1.9.2. Tình hình sốt rét ở Việt Nam và khu vực Miền Trung – Tây Nguyên
Ở Việt Nam, từ năm 1980 bệnh SR ñã quay trở lại trên phạm vi cả nước
với tốc ñộ nhanh và ngày càng nghiêm trọng. Đến năm 1990 ñã có trên 100 vụ
dịch SR, có 902.789 người mắc SR và 2.911 người chết do SR. Năm 1991, Việt
Nam chuyển hẳn sang chiến lược PCSR và chương trình PCSR trở thành
Chương trình y tế quốc gia ưu tiên.
Sau gần 10 năm thực hiện, ñến năm 1999 tình hình SR khả quan hơn so
với năm 1991, dịch SR giảm 94%, mắc SR giảm 68,7%. Năm 2000, Việt Nam
ñã ñặt ra những mục tiêu có ý nghĩa quan trọng trong công tác PCSR và chỉ sau
5 năm, vào năm 2005, tình hình SR tại Việt Nam ñã có những thay ñổi lớn, ñó
là:
- Tỷ lệ chết SR/100.000 dân là 0,02 (mục tiêu là dưới 0,17) và giảm
89,5% so với năm 2000.
- Tỷ lệ mắc SR/1000 dân là 1,19 (mục tiêu ñề ra dưới 3,5) và giảm 69% so
với năm 2000.
- Số KSTSR giảm 73,8% và tỷ lệ KSTSR/1000 dân giảm 76,3% so với
năm 2000. Ba năm có dịch SR nhỏ ( Năm 2001 có 1 vụ, năm 2003 có 2 vụ, năm
2005 có 5 vụ ). Quy mô dịch SR ở phạm vi thôn, bản ñã ñược dập tắt kịp thời,
không có bệnh nhân chết do SR trong các vụ dịch [43][52][53].
Trong giai ñoạn 2006 – 2010, Dự án quốc gia PCSR tiếp tục thu ñược
nhiều thành tích trong việc làm giảm số người mắc, số người chết và làm giảm
gánh nặng bệnh tật do SR gây ra. Số người mắc từ 91.635 người năm 2006 giảm
còn 60.867 người năm 2009 và 49.722 người 11 tháng năm 2010. Tỷ lệ mắc