BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ NỘI VỤ

…………/…………

……/……

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

NGUYỄN MINH TUẤN

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CƠNG

THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ NỘI VỤ

…………/…………

……/……

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

NGUYỄN MINH TUẤN

Với tình cảm chân thành và trân trọng nhất, lời đầu tiên tôi xin bày tỏ
lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Tuấn Hưng, người đã tận tình, đầy
trách nhiệm hướng dẫn tơi hồn thành luận văn này.
Tôi cũng xin trân trọng cám ơn các nhà khoa học, các thầy giáo, cơ giáo
ở Học viện Hành chính Quốc gia đã tận tình truyền đạt những kiến thức quý
báu cũng như tạo mọi điều kiện quan tâm, giúp đỡ để tơi hồn thành tốt khóa
học và nghiên cứu để hồn thiện đề tài luận văn của mình.
Xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, các cơ quan, cá nhân cùng các bạn học
viên đã tạo mọi điều kiện quan tâm, giúp đỡ cho tơi hồn thành luận văn này.
Mặc dù đã cố gắng nhưng chắc chắn luận văn không tránh khỏi những
hạn chế, thiếu sót. Rất mong nhận được sự đóng góp chân thành của các nhà
khoa học, các thầy cô giáo và các bạn học viên.
Xin chân thành cảm ơn!


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM
Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH .................................................................................... 10
1.1. Tổng quan về bảo hiểm y tế hộ gia đình .................................................. 10
1.1.1. Một số khái niệm ............................................................................................ 10
1.1.2. Đặc điểm của bảo hiểm y tế.......................................................................... 16
1.1.3. Vai trò của quản lý nhà nước bảo hiểm y tế và sự cần thiết của phát triển
bảo hiểm y tế hộ gia đình......................................................................................... 18

2.2.2. Thực trạng về tổ chức bộ máy quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia
đình của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình ............................................ 61
2.2.3. Thực trạng về quản lý thu, chi bảo hiểm y tế hộ gia đình của cơ quan Bảo
hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình .................................................................................. 63
2.2.4. Thực trạng nguồn nhân lực quản lý bảo hiểm y tế hộ gia đình của cơ
quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình ................................................................. 81
2.2.5. Thực trạng về cơng tác thanh tra, kiểm tra bảo hiểm y tế hộ gia đình của
cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình............................................................ 82
2.2.6. Một số vấn đề khác có liên quan .................................................................. 84
TIỂU KẾT CHƯƠNG 2 ................................................................................. 87
CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN
QUẢN LÝNHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TRÊN
ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH.................................................................. 88
3.1. Phương hướng phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh
Quảng Bình ..................................................................................................... 88
3.1.1. Quan điểm ...................................................................................................... 88
3.1.2. Phương hướng ............................................................................................... 88
3.2. Các giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình
trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.......................................................................... 89
3.2.1. Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về bảo hiểm y tế................... 89
3.2.2. Tổ chức bộ máy .............................................................................................. 90
3.2.3. Tổ chức thực hiện........................................................................................... 90


3.2.4. Tăng cường giám sát, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện Luật bảo hiểm y
tế ................................................................................................................................. 91
3.2.5. Các giải pháp khác ........................................................................................ 92
3.3. Một số kiến nghị ..................................................................................... 100
3.3.1. Về cơ chế chính sách ...................................................................................100
3.3.2. Về thực hiện chính sách, chế độ, bảo hiểm y tế và nâng cao chất lượng


GDP

Tổng sản phẩm quốc nội

GDSK

Giáo dục sức khỏe

HĐND

Hội đồng nhân dân

NSNN

Ngân sách nhà nước

TP

Thành phố

UBND

Ủy ban nhân dân

VTYT

Vật tư y tế



bảo đảm an toàn và chất lượng cuộc sống trọn đời của người tham gia BHYT,
góp phần thực hiện cơng bằng xã hội, giữ vững ổn định chính trị - xã hội. Qua
gần 25 năm thực hiện, kể từ khi Chính phủ ban hành Nghị định số 299/HĐBT
về năm 1992 và Luật được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4, thơng qua ngày
14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009, chính sách BHYT từng bước
phát triển và đã đạt được những thành tựu quan trọng. Theo báo cáo của Bảo
hiểm xã hội Việt Nam thì số người tham gia BHYT khơng ngừng tăng lên, từ
5,6% dân số cả nước vào năm 1993 tăng lên 76,52% dân số năm 2015.
Đặc biệt là sự ra đời của Luật BHYT năm 2008 và gần đây nhất ngày
13/6/2014 Quốc hội khóa XIII đã thơng qua Luật số 46/2014/QH13 Sửa đổi
bổ sung một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực thi hành từ ngày
01/01/2015, Luật có nhiều điểm mới quan trọng, thể hiện sự nỗ lực tiến tới
BHYT toàn dân của Đảng và Nhà nước, tạo điều kiện cho mọi người dân đều
được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe. Một trong những nội dung quan trọng là
quy định về việc tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Người nghèo và các đối tượng hưởng chính sách xã hội được Nhà nước
dùng ngân sách để mua thẻ nên việc tiếp cận dịch vụ y tế của các đối tượng
này đã được cải thiện rõ rệt. Quyền lợi trong KCB của những người tham gia
BHYT từng bước được mở rộng. Cùng với ngân sách nhà nước dành cho y tế,
đã tạo ra nguồn tài chính cơng quan trọng cho việc khám bệnh, chữa bệnh,
góp phần thực hiện mục tiêu cơng bằng trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân và
đảm bảo an sinh xã hội (ASXH).

1


Trong những năm qua, công tác BHYT đã đạt được những thành tựu
quan trọng, góp phần ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng xã
hội và ổn định chính trị - xã hội. Hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT
từng bước được hoàn thiện phù hợp với phát triển kinh tế - xã hội của đất

diện tham gia BHYT theo hộ gia đình từ tháng 01/2015. Thời gian qua, Chính
phủ và các bộ, ngành, địa phương đã tích cực triển khai nhiều biện pháp tuyên
truyền, vận động, đầu tư ngân sách và huy động nguồn lực để tăng tỷ lệ bao
phủ BHYT, đặc biệt là đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình.
BHYT hộ gia đình như là tấm “lưới đỡ” sau cùng cho những người dân
chưa thuộc bất kỳ nhóm đối tượng tham gia BHYT nào khác, đảm bảo mọi
người dân trong xã hội đều có cơ hội được bảo vệ sức khỏe bởi BHYT. Ở
Quảng Bình, việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và BHYT hộ gia
đình nói riêng đã được quan tâm, tổ chức thực hiện và từng bước đạt được
những kết quả bước đầu. Tuy nhiên, việc thực hiện chính sách BHYT hộ gia
đình trong thời gian qua cịn nhiều tồn tại, hạn chế cần tìm các giải pháp tháo
gỡ, đặc biệt là đối tượng tham gia theo hộ gia đình mới chỉ đạt dưới 55% tính
đến cuối năm 2016, trong khi đó tổng số người dân tham gia BHYT trên địa
bàn toàn tỉnh đã đạt gần 89%; Mặt khác đối tượng này tham gia chưa thường
xuyên liên tục, chủ yếu là người có bệnh mãn tính và có nguy cơ mắc bệnh
cao; đối tượng tham gia BHYT chưa bền vững; Cơng tác tun truyền chính
sách BHYT tuy đã được quan tâm song chưa làm chuyển biến thực sự về mặt
nhận thức của người dân về tính ưu việt, tính nhân văn và tính cộng đồng chia
sẻ rủi ro của chính sách BHYT. Do đó những giải pháp phát triển BHYT hộ
gia đình để hồn thành mục tiêu của BHYT tồn dân ở Việt Nam nói chung
và ở tỉnh Quảng Bình nói riêng trở nên cấp thiết. Đây là lý do cơ bản để tác
giả lựa chọn đề tài “Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa
bàn tỉnh Quảng Bình” làm đề tài luận văn thạc sĩ.

3


2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn
BHYT là một chính sách xã hội, là bộ phận quan trọng không thể thiếu
của pháp luật về an sinh xã hội. BHYT ra đời từ rất sớm và khẳng định được

pháp lý ở cấp độ các bài viết trên các báo, tạp chí chuyên ngành như:
-“Phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn thành phố Thái
Nguyên”, của Hà Thị Thủy Tiên, Đại học Kinh tế và quản trị Kinh doanh, Đại
học Thái Nguyên (2016), Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Quản trị kinh
doanh. Luận văn đã tập trung phân tích làm rõ thực trạng phát triển BHYT hộ
gia đình trên địa bàn thành phố Thái Nguyên, tìm các nhân tố ảnh hưởng tới
sự phát triển của loại hình bảo hiểm này, đồng thời đề xuất các giải pháp
nhằm đẩy mạnh phát triển loại hình BHYT hộ gia đình, kiến nghị với BHXH
tỉnh Thái Nguyên nhằm nâng cao hiệu quả cơng tác triển khai BHYT hộ gia
đình.
“Giải pháp tài chính trong chăm sóc sức khỏe người dân nơng thơn tại
bốn huyện tỉnh Hải Dương và Bắc Giang” của Nguyễn Khánh Phương, Viện
vệ sinh Dịch tễ Trung ương, Luận văn tiến sĩ y tế công cộng (2011), Luận văn
đã mô tả thực trạng tham gia BHYT người dân nông thôn tại bốn huyện thuộc
tỉnh Hải Dương và Bắc Giang năm 2006, qua đó đã phân tích tác động của
BHYT đối với việc tiếp cận, sử dụng và chi trả cho dịch vụ y tế của người
dân, đồng thời đã xác định một số yếu tố liên quan đến việc mở rộng BHYT
tại vùng nông thôn.
- Trong nghiên cứu khoa học của Phạm Đình Thành “Đánh giá các giải
pháp cơ bản đề tiến tới thực hiện BHYT toàn dân” (2004), nghiên cứu đề ra
các giải pháp để từng bước mở rộng phạm vi tham gia BHYT theo điều kiện
và khả năng của từng nhóm đối tượng tiến tới bao phủ tới tầng lớp dân cư;
đồng thời cũng đề xuất các điều kiện cần thiết và đồng bộ về vật chất kỹ
thuật, về pháp luật và về tổ chức thực hiện nhằm đảm bảo cho q trình thực
hiện BHYT tồn dân đạt được mục tiêu đề ra.

5


- Gần đây nhất, vào tháng 11/2016, tại Thành phố Đà Nẵng, Ban Kinh tế


Somanathan, Ajay Tandon, Đào Lan Hương, Kari L. Hurt, và Hernan L.
Fuenzalida-Puelma về đề tài: “Tiến tới bao phủ BHYT toàn dân ở Việt Nam”,
theo đánh giá Việt Nam là một trong những nước đã coi bao phủ chăm sóc y
tế toàn dân là một chiến lược quốc gia và đã có những bước tiến lớn trong
việc thực hiện mục tiêu bảo đảm cho người dân có thể tiếp cận tới những
dịch vụ y tế cần thiết, có chất lượng với chi phí hợp lý.
Nhìn chung, trong thời gian qua có rất nhiều nghiên cứu xoay quanh chủ
đề về BHYT, tuy nhiên, đề tài về quản lý nhà nước về BHYT theo từng hộ gia
đình chưa được nghiên cứu nhiều, các đề tài chỉ tập trung nghiên cứu về
BHYT nói chung, chưa có đề tài ở cấp độ Thạc sĩ đi sâu về vấn đề phát triển
BHYT hộ gia đình ở tỉnh Quảng Bình. Vì vậy, đề tài “Quản lý nhà nước về
bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình” là cần thiết và có ý
nghĩa thiết thực cả trên phương diện lý luận và thực tiễn.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn
3.1. Mục đích
Phân tích được thực trạng phát triển BHYT, trong đó tập trung đối tượng
tham gia BHYT là hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình, chỉ ra những vấn
đề còn tồn tại và nguyên nhân của những tồn tại đó.
3.2. Nhiệm vụ
- Hệ thống hóa những vấn đề lý luận về quản lý BHYT để làm cơ sở lý
luận cho nghiên cứu đề tài.
- Đề xuất được các giải pháp để phát triển BHYT hộ gia đình nhằm góp
phần đạt mục tiêu thực hiện BHYT tồn dân trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn
- Đối tượng nghiên cứu: Những vấn đề lý luận và thực tiễn về quản lý
nhà nước về BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.
- Phạm vi nghiên cứu

7


Chương 2: Thực trạng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình
trên địa bàn tỉnh Quảng Bình
Chương 3: Phương hướng và giải pháp hồn thiện quản lý nhà nước về
bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình

9


Chương 1:

CƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM
Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH
1.1. Tổng quan về bảo hiểm y tế hộ gia đình
1.1.1. Một số khái niệm
1.1.1.1. Bảo hiểm y tế
Khái niệm:
Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích
chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài chính để chi trả chi
phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau bệnh tật, nội dung các khái
niệm bao hàm như sau: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn tạo nên
một quỹ chung để cùng nhau chia sẽ những rủi ro thơng qua hình thức thanh
tốn chi trả chi phí KCB bằng quỹ bảo hiểm”.
BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất
bản năm 1995” - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau:
“BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự
đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe,
khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”.
Mặc khác BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại
Công ước 102 ngày 28/6/1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu

đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Theo Nghị quyết 58.33 của Đại
hội đồng Tổ chức Y tế Thế giới, “bảo đảm rằng hệ thống tài chính y tế có
phương thức chi trả trước cho chăm sóc sức khỏe, nhằm chia sẻ rủi ro giữa
các thành viên của dân số và tránh chi quá mức cho y tế dẫn đến nghèo đói do
tìm kiếm dịch vụ y tế”. Ở một số nước, BHYT toàn dân là chế độ chăm sóc
sức khỏe miễn phí cho mọi cơng dân thực hiện bằng nguồn thuế của Nhà
11


nước, hoặc chế độ BHYT xã hội do Nhà nước thực hiện cho mọi cơng dân
của quốc gia đó. Ở Việt Nam, BHYT được tiếp cận như một quyền về chăm
sóc sức khỏe của cơng dân đi đơi với nghĩa vụ đóng góp và chia sẻ trách
nhiệm xã hội của cá nhân, cộng đồng, người sử dụng lao động và Nhà nước.
BHYT còn được xem như là một sản phẩm của sự tiến bộ xã hội, mọi người
có trách nhiệm với bản thân và xã hội về chăm sóc sức khỏe, không phải chỉ
dựa vào điều kiện kinh tế của chính mình, sự hỗ trợ của gia đình, người thân
khi đau ốm. BHYT là cơng cụ tạo ra sự bình đẳng trong KCB bởi quyền lợi
đã được quy định bởi luật, không phải là cơ chế “xin cho” như các cơ chế
miễn giảm viện phí trực tiếp cho người bệnh như đã từng áp dụng.
1.1.1.3. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
Quản lý nhà nước bao gồm toàn bộ các hoạt động từ ban hành các văn

bản luật, các văn bản mang tính luật đến việc chỉ đạo trực tiếp hoạt động của
đối tượng bị quản lý và vấn đề tư pháp đối với đối tượng quản lý cần thiết của
Nhà nước. Hoạt động quản lý nhà nước chủ yếu và trước hết được thực hiện
bởi tất cả các cơ quan nhà nước, song có thể các tổ chức chính trị - xã hội,
đồn thể quần chúng và nhân dân trực tiếp thực hiện nếu được nhà nước uỷ
quyền, trao quyền thực hiện chức năng của nhà nước theo quy định của pháp
luật.
Quản lý nhà nước đối với hoạt động BHYT là quá trình nhà nước sử

- Thứ tư, nâng cao nâng lực và quản trị chất lượng dịch vụ BHYT đào
tạo liên tục. Xây dựng, triển khai chương trình chất lượng KCB tiêu chuẩn
chất lượng đối với cơ sở KCB BHYT, tăng cường đầu tư nâng cao hiệu quả
KCB tại tuyến BHYT cơ sở.
- Thứ năm, phát triển công nghệ thông tin, ứng dụng sâu rộng trong
quản lý thu và chi trả.
Để đạt được BHYT toàn dân, ngoài các đối tượng theo Luật BHYT
được phân loại theo từng nhóm:

13


- Nhóm 1, do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao
gồm: Cơ quan nhà nước, đơn vị vũ trang nhân dân; Tổ chức chính trị, tổ chức
chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ
chức xã hội - nghề nghiệp; Đơn vị sự nghiệp công lập và ngồi cơng lập;
Doanh nghiệp ...
- Nhóm 2, do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: Người hưởng
lương hưu; Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao
động; người từ đủ 80 tuổi trở lên; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp ...
- Nhóm 3, do NSNN đóng, bao gồm: Người có cơng với cách mạng,
cựu chiến binh, Đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND các cấp đương nhiệm; Trẻ
em dưới 6 tuổi; Người thuộc hộ gia đình nghèo; Người đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn...
- Nhóm 4, được NSNN hỗ trợ mức đóng, bao gồm: Người thuộc hộ gia
đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên; Người thuộc hộ gia đình làm nơng
nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình ...
- Nhóm 5, tham gia BHYT theo hộ gia đình, bao gồm: Tồn bộ những
người có tên trong sổ hộ khẩu, người có tên trong sổ tạm trú ...Đây là nhóm
có tỷ lệ tham gia BHYT thấp nhất, đối tượng chưa tham gia BHYT còn rất

chịu trách nhiệm trước pháp luật và bồi hoàn chi phí KCB (nếu có phát sinh).
Khi đến nộp thủ tục tại các Đại lý thu BHYT, cần mang theo: Bản chính sổ hộ
khẩu hoặc sổ tạm trú (để đối chiếu và được trả lại ngay). Việc sao chụp thẻ
BHYT để nộp kèm theo Danh sách đăng ký tham gia BHYT trong trường hợp
100% thành viên hộ gia đình đều tham gia BHYT là cơ sở để xác định ngay
việc giảm trừ mức đóng BHYT theo quy định tại Điểm g Khoản 1 Điều 2
Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ.
- Thời hạn của thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày lập
thủ tục và nộp tiền theo quy định. Khi tính thời gian tham BHYT liên tục 5
năm (để không đồng chi trả khi có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm

15