ÔN THI TỐT NGHIỆP CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG (PHẦN 6)
9. Vàng da
a- p1. cơ sở
1. vàng da: là biểu hiện của tình trạng tăng bilirubin trong máu -> đặc hiệu chỉ
điểm cho bệnh lý gan - mật.
2. chẩn đoán vàng da: cần chẩn đoán được nguyên nhân:
+ do gan -> phần lớn điều trị nội khoa.
+ do hệ thống dẫn mật -> điều trị ngoại khoa.
XÁC ĐỊNH VÀNG DA
@ vàng da rõ:
3. màu da: vàng nhiều hay ít, thường kết hợp với sạm bẩn. Nhưng chủ yếu vàng
niêm mạc - nhất là niêm mạc mắt, mồm, lưỡi.
4. nước tiểu: sẫm màu, vàng như nghệ.
@ vàng da nhẹ:
5. niêm mạc phơn phớt vàng -> cần phát hiện dưới ánh sáng mặt trời vì thể này
khó nhận định dưới ánh sáng đèn.
6. xác định bằng CLS:
+ nước tiểu: có sắc tố mật (bt không có).
+ định lượng bilirubin máu: cao hơn bình thường -> đánh giá mức độ vàng da.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
7. phân biệt vàng da do bệnh lý gan - mật với:
+ do uống Quinacrin, Santonin
+ do ăn nhiều caroten.
8. Trong các trường hợp trên chỉ có vàng da, không vàng niêm mạc. Nước tiểu
không có sắc tố mật, blirubin/ máu vẫn bình thường.

SINH LÝ: Sự sản xuất & chuyển biến sắc tố mật
9. sắc tố mật: được cấu tạo từ huyết sắc tố của máu.
+ Hồng cầu vỡ giải phóng huyết sắc tố tích trữ ở lách dưới dạng bilirubin gián
tiếp (bilirubin tự do).
+ bilirubin gián tiếp theo hệ cửa về gan, được gan chế biến thành bilirubin trực

2) viêm nhiễm hoặc hủy hoại nhu mô gan
3) cản trở cơ giới trên hệ dẫn mật ngoài gan: sỏi, K.
17.
sắc tố mật được sản xuất quá nhiều: do hồng cầu bị vỡ nhiều, giải phóng
quá nhiều huyết sắc tố - tiền thân của sắc tố mật -> vàng da do hoại máu (còn gọi là
vàng da trước gan).
18.
do viêm nhiễm hoặc hủy hoại nhu mô gan: làm cho các vi tiểu mật quản
trong tiểu thùy bị viêm tắc gây ứ mật, mật dễ thẩm thấu vào các mao mạch -> mật tăng
lên trong máu; hoặc do sự hủy hoại tế bào gan: mật ở các vi tiểu mật quản dễ thẩm
thấu vào các mao mạch -> vàng da do tổn thương gan (còn gọi là vàng da trong gan).
19.
do cản trở cơ giới trên hệ dẫn mật ngoài gan: cản trở đó có thể là sỏi mật
(thông thường nhất), K các ống dẫn mật, sưng các hạch xung quanh ống mật chủ, K
đầu tụy -> vàng da do tắc mật (còn gọi là vàng da sau gan).

PHÂN LOẠI
20. Nguyễn Xuân Huyên phân loại vàng da dựa trên triệu chứng lâm sàng kết
hợp:
@
vàng da không có gan to:
1) viêm gan virus thể điển hình
2) bệnh do Leptospira
3) viêm gan nhiễm độc.
@
vàng da có gan to, túi mật to:
1) tắc mật do sỏi
2) viêm mật quản
3) viêm gan thể ứ mật
4) bệnh Hanot

29. Bụng báng có thể nhiều hay ít, nước màu vàng xanh như mật, phản ứng
Rivalta (-).
30. kèm theo tuần hoàn bàng hệ rõ hoặc kín đáo.
31. diễn tiến bệnh thường chuyển biến xấu: BN đi vào hôn mê gan -> tử vong,
hoặc chết sau biến cố XHTH nặng.

K GAN
32. có thêm tăng áp TM cửa hoặc di căn của K đến màng bụng gây bụng báng,
K đè lên đường dẫn mật gây thêm tắc mật.
33. vàng da: càng ngày càng tăng.
34. nước bụng báng: như trong Xơ gan, cũng màu vàng xanh như mật; nhưng
Rivalta (+) hay (-) tùy bụng báng đó do tăng áp TM cửa hay do di căn của K đến màng
bụng. Nước bụng báng có thể là nước máu.
35. có thể kèm theo tuần hoàn bàng hệ nếu do tăng áp TM cửa.
36. gan to phát triển nhanh, mật độ rắn, mặt gồ ghề.

VÀNG DA HOẠI MÁU
37. BN xanh xao nhiều hơn vàng da -> niêm mạc nhợt nhạt, chỉ hơi vàng, khám
kỹ dưới ánh sáng mặt trời mới phát hiện được.
38. bao giờ cũng kèm theo lách to: nhiều hay ít.
39. phân rất vàng do có nhiều stercobilinogen.