BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Gia hạn thẻ BHYT Bắt buộc
(Dùng cho đối tượng tham gia BHXH, BHYT bắt buộc)
1. Tên đơn vị :…………………………………………………………. ………. ………. M đơn vị:
……………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
………………………………………….............................
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
(1) (2) (3)
1. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản)
2 Phiếu nộp tiền (01 bản )
3
File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB
Ghi chú: Nếu có điều chỉnh thông tin trên thẻ, đề nghị ghi đẩy đủ thông tin trên biểu và kèm theo dữ liệu
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 402/……………………../THE
Cán bộ TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi r họ tn)
Ngày trả kết quả:…………./………../200… …………..