Chuyªn ®Ò tèt nghiÖp Bé m«n Kinh tÕ B¶o hiÓm
Phần mở đầu
Bảo hiểm y tế là một phạm trù tất yếu của một xã hội phát triển. Được định nghĩa
là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp
của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí
KCB cho những người gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật.
Thực tiễn thực hiện ở các nước trên thế giới cho thấy đây là một trong những
chính sách xã hội quan trọng của mỗi quốc gia. Thực hiện BHYT không những giải
quyết được các mối quan hệ phát sinh trong nội tại trong việc thanh toán chi phí y tế
của người tham gia mà nó còn giải quyết được vấn đề kinh tế xã hội của mỗi quốc
gia, đảm bảo được sự công bằng trong KCB của các tầng lớp dân cư khác nhau trong
xã hội.
Ở nước ta chính sách BHYT được hình thành cùng với quá trình chuyển đổi
nền kinh tế kế hoạch hoá tập trung sang nền kinh tế vận hành theo cơ chế thị trường
có sự điều tiết của Nhà nước. Bởi một thực tế là khả năng tài trợ của Ngân sách Nhà
nước dành cho y tế là có hạn, trong khi chi phí y tế là ngày một tăng cao do ứng
dụng khoa học công nghệ tiên tiến vào chẩn đoán và điều trị bệnh, sự xuất hiện của
nhiều loại thuốc đặc trị đắt tiền… Trên thế giới, hầu như không có quốc gia nào lại
không phải tài trợ cho KCB của nhân dân, nhưng cũng có rất ít quốc gia bao cấp
được hoàn toàn mà đều phải huy động một phần từ sự đóng góp của cộng đồng xã
hội.
Song phải đến năm 1992 khi Hội đồng Bộ trưởng ban hành Nghị định
299/HĐBT về BHYT thì chính sách BHYT mới thực sự được ra đời. Từ đó đến nay
qua nhiều lần thay đổi Điều lệ BHYT, hoạt động của BHYT đã từng bước khẳng định
tính đúng đắn của mình, phù hợp với công cuộc đổi mới ở nước ta, với xu thế phát
triển chung của thế giới. Bên cạnh BHYT bắt buộc thì BHYT TN luôn được Đảng và
Nhà nước ta quan tâm nhằm thực hiện được mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2010,
được Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ X nêu rõ: “Phát triển và nâng cao chất lượng
BHYT, xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới BHYT toàn dân; phát triển mạnh
các loại hình BHYT TN, BHYT cộng đồng…”
Vò ThÞ Nh©m B¶o hiÓm 45B

Chương I
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ
TỰ NGUYỆN
I. Lý luận chung về BHYT
1. Sự cần thiết khách quan của BHYT.
Nhu cầu có một cuộc sống khoẻ mạnh, an toàn, sung sướng và hạnh phúc là
nhu cầu trước nhất của mỗi con người. Nhưng thực tế cuộc sống cho thấy con người
luôn phải đối mặt với những rủi ro bất ngờ có thể xảy ra mà không ai lường trước
được như rủi ro về ốm đau, bệnh tật…
Khi rủi ro ốm đau, bệnh tật xảy ra, người bệnh buộc phải đến cơ sở y tế để
được KCB. Cũng từ bệnh tật nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc
bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến những khoản cho phí KCB rất lớn. Những khoản chi
phí này không phải ai cũng tự lo liệu được,lại là những khoản chi đến một cách bất
ngờ, đột xuất vì vậy làm ảnh hưởng không nhỏ tới ngân quỹ của gia đình, đặc biệt
là những gia đình có hoàn cảnh khó khăn. Đối với những người bệnh do hoàn cảnh
nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều
người cũng không thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có điều
kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị
đẩy vào tình cảnh nghèo khó.
Mặt khác những rủi ro về sức khoẻ nếu tái phát, biến chứng vừa làm suy giảm
sức khoẻ, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao
động từ đó đe doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của những người lao
động sau đó đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và
tiếp đến ảnh hưởng tới sự ổn định xã hội.
Để khắc phục hậu quả thiệt hại cũng như để chủ động về mặt tài chính khi mà
rủi ro về sức khoẻ xảy ra từ trước đến nay con người đã có nhiều biện pháp khác
nhau như tự tích luỹ, đi vay, bán tài sản… mỗi biện pháp đều có những ưu điểm
Vò ThÞ Nh©m B¶o hiÓm 45B
3
Chuyªn ®Ò tèt nghiÖp Bé m«n Kinh tÕ B¶o hiÓm

Chuyªn ®Ò tèt nghiÖp Bé m«n Kinh tÕ B¶o hiÓm
Trên thế giới, hầu như không có một quốc gia nào lại không phải bao cấp cho
nhu cầu KCB của người dân mà đều phải huy động một phần từ sự đóng góp của
cộng đồng xã hội. Ở nước ta cũng vậy, ngân sách Nhà nước đã dành cho y tế tăng
dần qua các năm, nhưng theo tính toán cũng chỉ đáp ứng được khoảng 30% nhu cầu
KCB của xã hội. Vì vậy ngay từ năm 1989, Hội đồng Bộ trưởng nay là Chính Phủ
đã ban hành Quyết định 45/HĐBT để thực hiện việc thu một phần viện phí, nhằm
thông qua sự đóng góp của nhân dân, tạo thêm kinh phí cho các bệnh viện cải thiện
chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo tốt hơn công tác chăm sóc sức khoẻ của nhân dân.
Tuy nhiên, chế độ thu một phần viện phí chỉ có thể giúp một bộ phận dân cư, những
người có thu nhập khá được KCB, mà số lượng này lại không lớn trong xã hội. Đại
bộ phận những người có thu nhập từ trung bình đến những người nghèo lại khó có
điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế của Nhà nước do giá viện phí cao. Việc thu chi
phí KCB trực tiếp từ người bệnh rõ ràng ảnh hưởng tới sự đảm bảo công bằng trong
KCB giữa các tầng lớp dân cư trong xã hội. Theo kinh nghiệm của các nước trên thế
giới, thì rất ít khi người ta để cho một cá nhân tự phải chịu mọi cho phí y tế khi điều
trị mà thường là thông qua hình thức chia sẻ rủi ro cho nhiều người qua hình thức
BHYT. Tức là chia sẻ khó khăn về tài chính cho nhau, người khoẻ mạnh giúp đỡ
người ốm đau còn khi mình ốm đau thì nhiều người khoẻ sẽ giúp đỡ mình.
Đúc rút kinh nghiệm của các nước trên thế giới, ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ
trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ
BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam, BHYT Việt Nam chính thức ra
đời, được coi là một loại hình bảo hiểm đặc biệt, là chính sách xã hội do Nhà nước
tổ chức thực hiện mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc. Hay BHYT là cơ chế kinh tế, là
nơi tập trung nguồn lực tài chính từ sự đóng góp của cộng động xã hội để chi phí
KCB cho người tham gia đóng góp vào quỹ khi họ gặp phải rủi ro về sức khoẻ cần
phải KCB.Theo quy định của pháp luật nước ta: BHYT là một chính sách xã hội do
Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sư đóng góp của người lao động,
người sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho
người có thẻ BHYT khi ốm đau. Tôn chỉ của BHYT không nằm ngoài mục tiêu an

sở sự đoàn kết không điều kiện của sự hợp tác cùng chung lòng chung sức và gắn
kết chặt chẽ với nhau. Theo định nghĩa BHYT nêu trên thì sự đoàn kết tương trợ
Vò ThÞ Nh©m B¶o hiÓm 45B
6
Chuyªn ®Ò tèt nghiÖp Bé m«n Kinh tÕ B¶o hiÓm
vừa mang ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự
thống nhất quan điểm chung. Đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà
còn phải có nghĩa vụ đóng góp.
Xét trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và phương diện điều tiết kinh tế vĩ mô
thì BHXH nói chung và BHYT nói riêng là công cụ thứ hai trong quá trình phân
phối lại sau công cụ thuế góp phần đảm bảo sự bình đẳng và công bằng xã hội.
Nếu nhìn nhận dưới góc độ kinh tế thì BHYT được hiểu là sự hợp nhất kinh tế
của số lượng lớn những người cùng phải đối mặt với một loại rủi ro do bệnh tật gây
ra mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được. Cân
đối về chi phí khám chữa bệnh cơ bản được thực hiện giữ một bên là tổng cố chi phí
KCB cho những người có nhu cầu và cần phải KCB và một bên là tổng số đóng góp
của những người tham gia.
Đa số các quốc gia trên thế giới, từ những quốc gia phát triển đến những quốc
gia đang phát triển đều coi BHYT là một trong những giải pháp tài chính chủ yếu
trong lĩnh vực y tế, được xem như một chính sách xã hội quan trọng, không thể
thiếu trong chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân.
2.2. Bản chất của BHYT
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát
triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm qua và ở nước ta hơn 10 năm nay,
chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.
BHYT trước hết là một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống đảm bảo
xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội. Cùng với các hệ thống an sinh xã hội
và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH
nói chung đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội. Chính vì
vai trò quan trọng của BHXH, cho nên mọi quốc gia trên thế giới hoạt động của

chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vè không đủ tiền để trang trải. Thực tế này
đòi hỏi cần một sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật.
Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không
ốm đau cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng. Tính xã hội tương trợ
cộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y
tế. Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít,
Vò ThÞ Nh©m B¶o hiÓm 45B
8
Chuyªn ®Ò tèt nghiÖp Bé m«n Kinh tÕ B¶o hiÓm
không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi
ro về bệnh tật. Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường
là người hay ốm đau và cần nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa khi ốm đau lại làm
giảm hoặc mất thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận
các dịch vụ y tế. BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận
dịch vụ chăm sóc sức khoẻ.
Như vậy bản chất xã hội của BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tính Nhà nước
và sự tương hỗ mang tính cộng đồng.BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ
văn minh của xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế
cho đa số dân chúng, thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ.
- Bản chất kinh tế.
BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không
vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế - y tế. Thực
hiện BHYT có hiệu quả là giải một bài toán về kinh tế y tế. BHYT có chức năng
làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập.Có thể thấy được điều này ngay chính trong
bản chất xã hội ở sự tương trợ mang tính cộng đồng của BHYT. Có hai góc độ thể
hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực
tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khoẻ mạnh sang người
đang ốm, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người
già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp
cho quỹ BHYT. Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và người

thiếu hụt trong ngân sách y tế đã không đảm bảo nhu cầu KCB. Số lượng và chất
lượng cơ sở vật chất trang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sự
phát triển nhu cầu KCB của người dân mà còn bị giảm sút. Vì vậy thông qua việc
đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ ngân sách y tế, nhằm cải thiện và nâng cao chất
lượng phục vụ của ngành y.
Thứ tư: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã
hội. Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của BHYT là “ mình vì mọi người,
mọi người vì mình”, “lá lánh đùm lá rách”, “lá rách ít đùm lá rách nhiều”. Vì vậy
mọi thành viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng được nâng cao. Đặc biệt là
Vò ThÞ Nh©m B¶o hiÓm 45B
10
Chuyªn ®Ò tèt nghiÖp Bé m«n Kinh tÕ B¶o hiÓm
giúp giáo dục trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình
BHYT học sinh – sinh viên.
Thứ năm: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông
qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có
kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng
cấp các cơ sở KCB một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi
KCB được thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y,
bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối
với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong KCB.
Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát
triển của nước đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện
tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động
chăm sóc sức khoẻ của người dân.
Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo
theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp với các cơ sở
KCB BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số những người tham
gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những bệnh hiểm nghèo và có phương pháp
chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, mà nếu không tham gia BHYT tâm

thực hiện, cơ quan BHYT có nhiệm vụ theo dõi việc thực hiện hợp đồng để người
được bảo hiểm đảm bảo về mặt tài chính khi gặp ốm đau và thực hiện chi trả chi phí
KCB cho người tham gia BHYT. Mục đích của BHYT là nhằm đảm bảo sự tiếp cận
dịch vụ chăm sóc y tế và công bằng trong KCB cho người tham gia. Hoạt động
BHYT không vì mục đích lợi nhuận mà là vì mục đích xã hội. Khác với BHYT
thương mại, BHYT thương mại là hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và
nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu nhập khá, không bao gồm cung cấp dịch vụ
KCB cho người nghèo, cho đối tượng được ưu đãi như trong BHXH về y tế hay
BHYT nói chung.
- BHYT là một công cụ an toàn:
Vì khi bị ốm đau, bệnh tật, nhất là trong trường hợp bệnh hiểm nghèo hoặc
thời gian KCB là quá dài. Khi đó người bệnh và gia đình họ phải mất một khoản chi
phí về tài chính lớn, có thể họ khó có khả năng thanh toán được hoặc họ sẽ lâm vào
Vò ThÞ Nh©m B¶o hiÓm 45B
12
Chuyªn ®Ò tèt nghiÖp Bé m«n Kinh tÕ B¶o hiÓm
tình trạng kiệt quệ về kinh tế. Nhưng khi tham gia BHYT người bệnh sẽ được trả
hoàn toàn hoặc một phần chi phí KCB. Như vậy sẽ bớt được phần nào gánh nặng về
tài chính cho người bệnh cũng như thân nhân họ. Mặt khác nếu người dân tham gia
các loại hình bảo hiểm thương mại, họ vẫn phải lo lắng tài chính để thanh toán các
chi phí KCB sau đó mới được nhà bảo hiểm của họ thanh toán tiền, đây cũng là một
vấn để khó khăn đối với người dân khi phải vay mượn một khoản tiền lớn trong
hoàn cảnh ốm đau bệnh tật. Vì vậy, thông qua việc chi trả trước của quỹ BHYT,
người tham gia BHYT sẽ thoát khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt
trong trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao.
- BHYT là một công cụ tiết kiệm:
Khi tham gia BHYT mọi người đều có nghĩa vụ đóng góp phí. Và từ đây hình
thành lên quỹ BHYT, quỹ này dùng để chi trả các chi phí KCB cho bệnh nhân tham
gia BHYT, phần còn lại (nếu có) có thể đem đi đầu tư dưới một số hình thức được
pháp luật cho phép như mua tín phiếu, trái phiếu, gửi ngân hàng, cho vay thế

tham gia BHYT. Hay còn có thể nói: đối tượng tham gia BHYT là mọi người dân có nhu
cầu bảo vệ sức khoẻ của mình hoặc cũng có thể là người đại diện cho một tập thể, một
đơn vị, một cơ quan đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, đơn vị cơ quan đó.
Trên thế giới, nói chung trong giai đoạn đầu khi mới triển khai BHYT thông
thường các nước đều chia ra làm 2 nhóm đối tượng tham gia BHYT đó là đối tượng
tham gia bắt buộc và tự nguyện. Hình thức bắt buộc áp dụng với công chức, viên
chức Nhà nước và một số đối tượng khác như người về hưu có hưởng lương hưu,
nghỉ mất sức lao động hưởng trợ cấp… Hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành
viên khác trong xã hội có nhu cầu và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định tuỳ
theo từng quốc gia.
Ở Việt Nam theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ
ban hành Điều lệ BHYT thì BHYT bắt buộc cho các đối tượng là người lao động
Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động có
thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong
các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn
vị thuộc lực lượng vũ trang; Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ,
công chức; Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng
Vò ThÞ Nh©m B¶o hiÓm 45B
14
Chuyªn ®Ò tèt nghiÖp Bé m«n Kinh tÕ B¶o hiÓm
tháng; Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật;… Đối tượng
tham gia BHYT tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện
tham gia bảo hiểm y tế, kể cả đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc nhưng
muốn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện để hưởng mức dịch vụ bảo hiểm y tế cao hơn
người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc; người nước ngoài đến làm việc, học tập, du lịch
tại Việt Nam.
3.3. Phạm vi của BHYT
BHYT là hoạt động thu phí bảo hiểm và đảm bảo thanh toán chi phí khám chữa
bệnh cho người tham gia BHYT. Vì vậy tuy mọi người dân trong xã hội đều có quyền
tham gia BHYT nhưng thực tế trên thế giới đa số các quốc gia BHYT không chấp nhận

quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho
người được BHYT, trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu thuật (theo quy định
của cơ quan y tế).
+ BHYT thông thường: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT có
trách nhiệm giới hạn với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT.
Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao hoạt động BHYT đã có từ
lâu và phát triển, có thể thực hiện theo cả 3 phương thức trên, còn đối với những
nước đang phát triển mới triển khai hoạt động BHYT thì thường áp dụng phương
thức BHYT thông thường.
Ở nước ta hiện nay đang áp dụng phương thức BHYT thông thường. Cũng
thống nhất với các nước trên thế giới về phương thức BHYT thông thường là có hai
hình thức tham gia BHYT đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.
3.5. Hoạt động của BHYT.
Thống nhất với các nước trên thế giới trong triển khai hoạt động của BHYT thì
hoạt động đó được cụ thể là: trong trường hợp gặp phải rủi ro ốm đau phát sinh nhu
cầu KCB thì hoạt động BHYT sẽ đền bù rủi ro về mặt kinh tế bằng hai phương
pháp phân phối lại như sau:
- Phân phối lại từ những người khoẻ mạnh cho những người ốm đau. Tại một thời
điểm nhất định phải có sự đóng góp của một số lượng người tham gia đủ lớn để
chi trả chi phí KCB cho một nhóm người hiện đang ốm đau. Vào thời điểm đó
Vò ThÞ Nh©m B¶o hiÓm 45B
16
Chuyªn ®Ò tèt nghiÖp Bé m«n Kinh tÕ B¶o hiÓm
những người khoẻ mạnh vẫn phải đóng góp cho cộng đồng những người tham
gia BHYT.
- Phân phối lại theo thời kỳ từ thời kỳ có tình trạng sức khoẻ tốt cho thời kỳ có
sức khoẻ yếu. Những người khoẻ mạnh vẫn phải đóng góp BHYT để dự phòng
cho những khi ốm đau, những lúc khoẻ còn làm việc đóng góp cho chính bản
thân khi về già nhiều bệnh tật không có thu nhập.
* Từ đây ta nhận thấy hoạt động của BHYT có những đặc thù sau:

hình thành nên quỹ BHYT.
Nhìn chung ở các nước triển khai hoạt động BHYT thì các nguồn hình thành
lên quỹ BHYT được chia theo 2 nhóm nguồn:
* Thứ nhất là các nguồn thường xuyên:
- Các khoản đóng góp của người tham gia. Đây là nguồn hình thành chính của
các quỹ BHYT. Bao gồm: tỷ lệ phần trăm thu nhập đối với người lao động, tỷ lệ
phần trăm quỹ lương của đơn vị đối với người sử dụng lao động, phí BHYT đối với
đối tượng tham gia BHYT TN.
Đối với các nước phát triển thì đây là nguồn tài trợ chính của các quỹ BHYT.
Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển, thu nhập của các đối tượng nộp phí còn thấp,
quỹ BHYT lại trong giai đoạn hình thành, chưa có số lượng đối tượng tham gia lớn,
quy mô quỹ còn nhỏ, nhu cầu sử dụng quỹ lại cao. Do vậy, cần hình thành các
nguồn tài trợ khác.
- Nhà nước tài trợ thông qua cấp phát của ngân sách Nhà nước: đây là nguồn
vô cùng quan trọng, đặc biệt là khi quỹ BHYT mới ra đời hoặc trong điều kiện đất
nước nghèo, thu nhập của người dân thấp, không thể đóng BHYT cao để đủ trang
trải cho các chi phí khám, chữa bệnh. Ngay cả khi quỹ BHYT đã sang giai đoạn
phát triển, nếu thực tế xẩy ra những hiện tượng bất thường như thiên tai, bệnh dịch,
khi quỹ BHYT không đủ năng lực đáp ứng nhu cầu chức bệnh, nguồn cấp phát của
Nhà nước vẫn rất quan trọng. Ở Việt Nam nguồn kinh phí cấp từ ngân sách Nhà
nước cho BHYT được thực hiện đối với các đối tượng người nghèo, trẻ em dưới 6
tuổi, các đối tượng chính sách…
Vò ThÞ Nh©m B¶o hiÓm 45B
18
Chuyªn ®Ò tèt nghiÖp Bé m«n Kinh tÕ B¶o hiÓm
* Thứ hai là nhóm nguồn không thường xuyên bao gồm:
- Lãi đầu tư quỹ BHYT tạm thời nhàn rỗi hay còn gọi là khả năng tự tài trợ:
trong thực tế hoạt động thực tế của mình, quỹ luôn có phần thu các khoản đóng góp
và phần chi ra để thanh toán. Tại những thời điểm nhất định luôn có những khoản
tiền nhàn rỗi. Vấn đề quan trọng là số tiền nhàn rỗi của quỹ phải được sử dụng có

từng địa phương.
Ngoài ra, Quỹ BHYT còn được bổ xung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ
trợ của Nhà nước, sự đóng góp ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư phần
quỹ nhàn rỗi theo quy định của pháp luật như mua tín phiếu trái phiếu kho bạc Nhà
nước và các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành; và được thực hiện các
biện pháp khác để nhằm bảo tồn, tăng trưởng Quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo chi
trả khi cần thiết.
Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT
Việt Nam, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ.
Quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán và quản lý độc lập với Quỹ BHYT bắt
buộc nhằm phục vụ cho công tác triển khai BHYT tự nguyện.
Sau khi hình thành, Quỹ BHYT được sử dụng như sau:
- Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT;
- Chi dự trữ, dự phòng giao động lớn;
- Chi đề phòng hạn chế tổn thất;
- Chi quản lý.
Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định trước bởi cơ quan
BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể.
Ở Việt Nam hiện nay, Điều lệ BHYT ban hành kèm theo NĐ 63/2005/NĐ-CP
quy định:
- Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ thành phần của Quỹ Bảo hiểm xã hội, được quản
lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính đối với
Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.
- Bộ Tài chính và Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết về quản lý, sử dụng Quỹ Bảo
hiểm y tế.
Đối với hình thức BHYT bắt buộc, quỹ BHYT được sử dụng như sau:
Vò ThÞ Nh©m B¶o hiÓm 45B
20
Chuyªn ®Ò tèt nghiÖp Bé m«n Kinh tÕ B¶o hiÓm
- Dành 91.5% cho quỹ KCB trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng KCB. Nếu

KCB theo đúng các quy định hiện hành của Nhà nước có ý nghĩa to lớn trong việc
đảm bảo quyền lợi về KCB cho người bệnh có thẻ BHYT và góp phần bảo toàn quỹ
BHYT. Như vậy mục đích của nghiệp vụ giám định y tế là nhằm đảm bảo quyền lợi
cho người tham gia BHYT thông qua việc xác định chi phí khám chữa bệnh, phạm
vi chi quỹ BHYT đúng quy định và đúng người được thụ hưởng.
Trong khi mối quan hệ giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB với người bệnh
BHYT là mối quan hệ hữu cơ gắn bó mật thiết với nhau thì công tác giám định mà
cụ thể là người giám định viên lại là cầu nối giữa người bệnh và người thầy thuốc.
Giám định viên là người đại diện hợp pháp, bảo vệ quyền lợi của người có thẻ
BHYT. Cơ sở KCB và cơ quan BHYT là hai tổ chức có trách nhiệm thực hiện chính
sách BHYT đảm bảo việc KCB cho người có bệnh được thuận lợi. Thông qua công
tác giám định chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB kịp thời, đảm bảo nguồn lực về
tài chính cho cơ sở KCB.
Giám định BHYT được thực hiện theo quy trình nhất định mà pháp luật
BHYT Việt Nam quy định. Nhìn chung hoạt động nhiệm vụ giám định đối với
BHYT gồm có 4 giai đoạn như sau:
- Giai đoạn chuẩn bị tiếp nhận bệnh nhân: trong giai đoạn này người giám
định viên phải giám sát ngay từ khâu bệnh viện xây dựng danh mục thuốc, danh
mục các vậy tư tiêu hao y tế sử dụng cho bệnh nhân BHYT và quản lý giá. Giới
thiệu cho nhân viên bệnh viện các quy đinh về việc nhận diện thẻ BHYT, thủ tục
trình thẻ BHYT để giải quyết quyền lợi cho người có thẻ BHYT đến KCB.
- Quy trình giám định tại cơ sở KCB: thực hiện BHYT theo loại hình KCB nội
trú và ngoại trú do vậy quy trình giám định tại cơ sở KCB cũng được quy định riêng
cho từng loại.
Vò ThÞ Nh©m B¶o hiÓm 45B
22
Chuyªn ®Ò tèt nghiÖp Bé m«n Kinh tÕ B¶o hiÓm
+ Quy trình giám định BHYT ngoại trú diễn ra theo quy trình như sau:
QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH KCB NGOẠI TRÚ


+ Quy trình giám định KCB nội trú được diễn ra theo quy trình như sơ đồ sau:
QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH KCB NỘI TRÚ
- Tiếp đến là quy trình thực hiện công tác giám định đối với người bệnh
BHYT KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và ngoài nơi đăng ký trên thẻ. Trong
quy trình này giám định viên có vai trò là cầu nối giữa cơ quan BHXH với cơ sở y
tế thông qua phối hợp với bệnh viện tổ chức mạng lưới tiếp nhận, KCB, giải quyết
BHYT cho bệnh nhân có thẻ BHYT.
Vò ThÞ Nh©m B¶o hiÓm 45B
24
Chuyªn ®Ò tèt nghiÖp Bé m«n Kinh tÕ B¶o hiÓm
- Cuối cùng là quy trình giám định BHYT phục vụ việc thanh toán trực tiếp tại
cơ quan BHYT. Trong quy trình này công việc của người giám định viên bao gồm
tiếp nhận, chi trả cho người có thẻ BHYT đi KCB do vậy áp lực công việc là khá
lớn. Đây là một khâu quan trọng góp phẩn thể hiện được chất lượng của BHYT
Như vậy tác dụng của giám định BHYT là nhằm mục đích đảm bảo được
quyền lợi cho người tham gia trong KCB, bên cạnh đó là kiểm soát chi phí tại các
bệnh viện. Hiện nay nước ta áp dụng phương thức thanh toán theo dịch vụ phí với
sự phát triển của BHYT thì công tác giám định hiện nay khó mà có thể hoàn thành
được nhiệm vụ của mình do việc lạm dụng quỹ BHYT là rất dễ từ cả phía người
dân có thẻ BHYT, cả từ phía cán bộ y tế .Từ đó ảnh hưởng tới quyền lợi của những
người thực sự có nhu cầu KCB, ảnh hưởng tới an toàn của quỹ BHYT.
Việc giám định dựa vào những chỉ số căn bản theo quy định của cơ quan
BHYT đánh giá tình hình KCB và chi phí KCB ngoại trú và điều trị nội trú. Trên cơ
sở số liệu thống kê chi phí tập hợp trong kỳ quyết toán, phát hiện những hình thức
lạm dụng từ các phía, các nguyên nhân, và các biện pháp khắc phục trong kỳ sau.
Từ chối thanh quyết toán đối với những trường hợp lạm dụng quỹ BHYT.
6. Thanh toán chi trả trong BHYT.
Chi phí y tế được quyết định bởi số lượng thuốc được kê đơn, dịch vụ y tế
được sử dụng và giá cả của chúng. Cả hai nhân tổ trên đều bị ảnh hưởng bởi
phương thức được chọn để thanh toán cho người cung cấp dịch vụ. Trên thực tế có