Bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng
Viện nghiên cứu khoa học y dợc lâm sng 108

Đỗ Thiện Dân
Nghiên cứu ứng dụng điều trị
sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật
laser CO
2
, laser Nd-YAG kết hợp tiêm
triamcinolone acetonide tại chỗ Chuyên ngành: Phẫu thuật Hàm Mặt
Mã số: 62.72.28.05
Tóm tắt Luận án tiến sỹ y học
Có thể tìm hiểu luận án tại:
Th viện Quốc gia
Th viện BVTƯQĐ 108
Th viện HVQY
Những công trình nghiên cứu có liên quan
đ đợc công bố

1. Nhận xét bớc đầu về hiệu quả của phơng pháp phẫu thuật laser CO
2

kết hợp tiêm steroid trong và sau phẫu thuật để điều trị sẹo lồi, sẹo quá
phát.
Tạp chí Y học thực hành, Số 8(370) 1999, tr. 45-48.
Đỗ Thiện Dân.
2.
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học và phơng pháp
điều trị bệnh sẹo lồi, sẹo phì đại bằng laser CO
2
kết hợp tiêm steroid tại
chỗ.
Luận văn thạc sỹ y học, HVQY 2000.
Đỗ Thiện Dân.
3. "Điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO
2
, laser Nd-YAG

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ, Hà Nội 1999.
Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Đỗ Duy Tính.
Th ký: Phạm Hữu Nghị.
Cán bộ tham gia: Nguyễn Bắc Hùng, Nguyễn Thế Hùng, Đỗ Thiện Dân.
1
đặt vấn đề

1. Lý do lựa chọn đề tài.
Sẹo lồi tuy là bệnh lý lành tính của da, song do đặc tính phát triển liên tục cùng
các triệu chứng tại chỗ nh đau nhức, ngứa, đã gây ảnh hởng lớn đến tâm lý, sức
khoẻ và thẩm mỹ của ngời bệnh.
Cơ chế bệnh sinh của sẹo lồi vẫn cha đợc hiểu biết hoàn toàn; vấn đề điều trị,
dự phòng còn gặp rất nhiều khó khăn: hiệu quả điều trị thấp với nhiều phiền toái cho
ngời bệnh, tỷ lệ sẹo tái phát cao, thời gian tái phát ngắn.
Cha có nghiên cứu cơ bản nào về sẹo lồi ở Việt Nam. Các biện pháp điều trị
còn nghèo nàn, cha thống nhất, hiệu quả cha cao, tỷ lệ sẹo tái phát lớn.
Việc nghiên cứu ứng dụng các loại laser trong điều trị sẹo lồi đã và đang đợc
nhiều tác giả trên thế giới quan tâm. Xu hớng hiện nay điều trị sẹo lồi bằng các biện
pháp kết hợp nhằm tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong muốn và giảm
tình trạng sẹo tái phát.
2. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài.
-Tìm hiểu các đặc điểm bệnh lý của sẹo lồi ở ngời Việt.
-Xác định phác đồ điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO
2
, laser
Nd-YAG kết hợp tiêm triamcinoline acetonide tại chỗ và so sánh, đánh giá hiệu quả
điều trị của hai phơng pháp này.

căn bản, tạo thành các tơ collagen và nhiều tơ collagen tập hợp thành các sợi collagen.
Có rất nhiều yếu tố tác động tới quá trình trổng hợp collagen, những rối loạn làm tăng
hoặc giảm tổng hợp collagen, đều có thể ảnh hởng xấu tới qua trình liền sẹo của vết
thơng.
1.1.3. Sự thoái biến của collagen.
Trong cơ thể, tổng hợp và phân huỷ collagen, là một quá trình cân bằng động.
Bên cạnh việc tổng hợp collagen, các nguyên bào sợi và tổ chức bào còn tổng hợp ra
enzyme collagenase để phân huỷ collagen. Cũng nh collagen, enzyme collagenase
chịu sự tác động, điều chỉnh bởi rất nhiều yếu tố cả nội sinh và ngoại sinh. Chúng ta
có thể chủ động can thiệp vào quá trình trên để đạt đợc mục đích điều trị: tăng nhanh
quá trình liền sẹo trong các tổn thơng chậm liền sẹo, hoặc làm chậm quá trình liền
sẹo trong điều trị các tổn thơng sẹo bệnh lý nh trong các trờng hợp sẹo lồi, sẹo phì
đại.
1.2. Bệnh học sẹo lồi, sẹo phì đại.
Jean Louis Alibert (1768-1837) năm 1806 đã lần đầu tiên mô tả về một bệnh
lý của da có sự phát triển giống nh bệnh ung th, ông gọi tên là Cancroides. Đến
năm 1816, tác giả đổi tên thành Chéloide để chỉ những tổn thơng ở da, có xu hớng
phát triển rộng ra, gây co kéo và phát triển liên tục, lấn vào tổ chức lành nh những
càng cua. Đến 1825, bệnh đợc gọi theo tiếng Anh là Keloid và tên này đợc dùng
cho đến ngày nay.
Sẹo lồi là một khối sẹo lành tính, phát triển nhô cao khỏi bề mặt da, xâm lấn
vào da lành xung quanh, có màu đỏ sẫm, cứng chắc, sẹo gây ra các triệu chứng ngứa
và đau tại chỗ. Sẹo lồi luôn tồn tại và phát triển, tuy nhiên không có bằng chứng cho
thấy có khả năng ung th hoá từ khối sẹo lồi. Thực tế lâm sàng còn gặp nhiều khó
khăn trong việc chẩn đoán đâu là sẹo lồi, đâu là sẹo phì đại thực sự, vì sẹo phì đại
cũng là một khối sẹo lành tính, có màu hồng - đỏ, nổi cao, cứng chắc. ở giai đoạn đầu
- giai đoạn phát triển, sẹo cũng gây căng kéo, cùng với các triệu chứng ngứa và đau
tại chỗ.
Mặc dù cơ chế bệnh sinh của sẹo lồi, sẹo phì đại vẫn còn nhiều vấn đề ch
a

tới nay vẫn còn rất hạn chế. Có rất nhiều biện pháp điều trị đã đợc đề cập, nhìn
chung hiệu quả điều trị của các biện pháp còn thấp, tỷ lệ sẹo tái phát cao, gây nhiều
khó khăn, phiền toái cho ngời bệnh.
Các biện pháp dự phòng sẹo lồi, sẹo phì đại:

Dự phòng là nguyên tắc đầu tiên trong điều trị sẹo lồi. Các biện pháp dự
phòng cơ bản bao gồm:
-Tránh các phẫu thuật mang tính thẩm mỹ không cần thiết trên các bệnh nhân
có cơ địa hình thành sẹo lồi.
-Khi tiến hành khâu đóng vết thơng, cần giảm tối đa sức căng.
-Không đợc tạo các đờng rạch da đi ngang qua bề mặt các khớp.
-Tránh các đờng rạch da ngang qua giữa ngực và cần đảm bảo chắc chắn các
đờng rạch, luôn đi theo các nếp da (nếu có thể).
Các biện pháp điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại:

1.3.1. Biện pháp dùng thuốc.
1.3.1.1. Phơng pháp dùng corticosteroid.
Baker và Whitaker lần đầu tiên vào năm 1950, đã đề xuất việc dùng
corticosteroid tại chỗ để điều trị sẹo lồi và đến nay vẫn đợc coi là một trong những
thuốc chủ yếu điều trị sẹo lồi.
1.3.1.2. Các phơng pháp dùng thuốc khác.
-Thuốc kháng histamine:
Cohen (1972) cho rằng, histamine có vai trò trong việc làm tăng tổng hợp
collagen, kích thích tăng sinh các nguyên bào sợi và trong một số trờng hợp thấy,
các thuốc kháng histamine có thể làm lui sẹo.
-Colchicine: Theo Diegelmann và Peterkobski (1972), Ehrlich và cộng sự
(1977), colchicine có thể gây ra sự ì trệ của hệ thống vi ống trong các nguyên bào sợi
sản xuất ra collagen, làm cho tế bào không thể tiết ra đợc collagen.
-Các thuốc chống ung th: Các thuốc chống ung th methotrexate, 5-
fluorouracil (5-FU), tamoxifen, bleomycinđợc cho là có khả năng gây ức chế tổng

biệt với các sẹo có kích thớc lớn.
1.3.2.4. Các phơng pháp khác.
Rất nhiều các biện pháp khác nhau đã đợc nghiên cứu, thử nghiệm và ứng
dụng trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại. Có những biện pháp chỉ dừng lại ở việc thử
nghiệm, song cũng có những biện pháp cho thấy có nhiều hứa hẹn ứng dụng, mang lại
kết quả cao nh ph
ơng pháp phẫu thuật lạnh, sử dụng TGF ngoại sinh
1.3.3. Những nghiên cứu, ứng dụng laser trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại.
Laser Nd-YAG: là loại laser năng lợng cao, có bớc sóng 1064nm, đợc
ứng dụng điều trị rộng rãi trong nhiều chuyên khoa. Những nghiên cứu in-vitro và
trên lâm sàng, cũng đã cho thấy laser Nd-YAG có tác dụng ức chế và làm giảm quá
trình tổng hợp collagen- chứng minh cho hiệu quả của loại laser này trong điều trị sẹo
lồi, sẹo phì đại.
Laser argon: thuộc loại laser năng lợng cao, có bớc sóng 488 và 514 nm,
là loại laser đợc ứng dụng rộng rãi trong chuyên khoa Mắt. Henning (1986),
Henderson (1992) cũng đã có thông báo về những nghiên cứu ứng dụng loại laser này
trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại.
Laser CO
2
: là loại laser phẫu thuật thông dụng nhất hiện nay, có bớc sóng
10600nm. Với bớc sóng này, năng lợng của laser CO
2
đợc hấp thụ đến 98% bởi
nớc trong và ngoài tế bào. Chính vì vậy, laser CO
2
là một trong những loại laser có
tác dụng bốc bay bề mặt hiệu quả nhất. Tuy đợc sử dụng trong điều trị sẹo với mục
đích chính nh là con dao mổ nhờ khả năng cắt, đốt để loại bỏ khối sẹo, song với

5

.
-Loại trừ các trờng hợp bị bệnh lý có chống chỉ định dùng corticosteroid nh:
bệnh nhân có tiền sử hoặc đang có bệnh lý dạ dày - tá tràng, nhiễm lao, nấm, bệnh lý
suy giảm miễn dịch, có thai hoặc đang cho con bú.
Tổng số BN nghiên cứu: Đã tiến hành thăm khám, nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và tiến hành điều trị cho tổng số 238 bệnh nhân bị sẹo lồi, sẹo phì đại trên cơ
thể, tại BVTƯQĐ108 trong khoảng thời gian từ 1999 đến 2006, với các đặc điểm nh
sau:
-Có 46 nam (19,3%) và 192 nữ (80,7%).
-Độ tuổi từ 14 tuổi đến 63 tuổi. Tuổi trung bình là 27,3.
-Có thời gian bị bệnh từ 12 tháng đến 25 năm.
-Có 222 bệnh nhân sẹo lồi (93,3%) và 16 bệnh nhân sẹo phì đại (6,7%).
2.1.2. Nghiên cứu cấu trúc mô và hàm lợng hydroxyproline của sẹo bình
thờng.
-Những mảnh tổ chức đợc lấy từ những sẹo hoàn toàn bình thờng trên lâm
sàng tại thời điểm lấy mẫu, với các tiêu chuẩn:
+Sẹo phẳng, mềm mại, có màu sắc tơng đồng với vùng da xung quanh.
+Sẹo không có biểu hiện phát triển theo hớng bệnh lý.
+Sẹo hoàn toàn không có bất kỳ triệu chứng cơ năng nào ở tại chỗ.
+Sẹo đợc cắt bỏ chỉ vì mục đích thẩm mỹ.
-Các mẫu sẹo đợc lấy trên ngời tình nguyện hoặc lấy từ những mảnh sẹo cắt
bỏ tại phòng mổ, khoa phẫu thuật tạo hình BVTƯQĐ108.
-Tổng số lợng mẫu nghiên cứu: 4 mẫu, trên 4 ngời cho mẫu khác nhau.

6

2.3. Phơng pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu có đối chứng trên lâm sàng.
2.4. Nghiên cứu đã đợc tiến hành qua các nội dung nh sau.
2.4.1. Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, các yếu tố liên quan của sẹo.

nhân đợc chia thành 2 nhóm nghiên cứu, theo 2 phơng pháp điều trị cụ thể nh
sau:
Nhóm 1:
Phẫu thuật bằng laser CO
2
kết hợp tiêm triamcinolone acetonide
(TA) tại chỗ (60mg/lần) ngay sau phẫu thuật và tiêm nhắc lại định kỳ 4
tuần/lần. Nhóm này có tổng số 168 bệnh nhân.
Nhóm 2:
Phẫu thuật bằng laser Nd-YAG theo kỹ thuật đục lỗ bề mặt sẹo,
kết hợp tiêm TA tại chỗ (60mg/lần), ngay sau phẫu thuật và tiêm nhắc lại định
kỳ 4 tuần/lần. Có tổng số 70 bệnh nhân đợc điều trị theo phơng pháp này.
Nhóm phụ:
để làm đối chứng với các phác đồ chính, nghiên cứu cũng đã tiến
hành trên một nhóm gồm 8 bệnh nhân (không nằm trong số 238 BN của các nhóm
chính). Phẫu thuật cắt sẹo bằng laser CO
2
, cha tiêm triamcinolone acetonide ngay
sau cắt.

7
* Xác định kỹ thuật điều trị laser:
Với laser CO
2
: tiến hành theo 2 kỹ thuật (dựa theo Henderson 1992), sử dụng
laser CO
2
với mật độ công suất (MĐCS) cao từ 2504-3205w/cm2; công suất 20-25W,
chế độ xung dài (0.5 giây), chùm laser ở điểm hội tụ (đờng kính khoảng 1mm), cắt
bỏ khối sẹo đến ngang mặt da lành, để lại một lớp mỏng tổ chức sẹo sát với tầng hạ bì

+Khi bệnh nhân có một số tác dụng phụ không mong muốn hoặc bị mắc mới
các bệnh lý nh: viêm, loét dạ dày - tá tràng, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm lao toàn thân,
rối loạn kinh nguyệt (RLKN) mức độ nặng (băng kinh).
*Theo dõi, đánh giá diễn biến kết quả điều trị tại các thời điểm 3, 6, 9 và trên 9
tháng sau khi đã dừng điều trị:
Tại từng thời điểm kiểm tra, đánh giá diễn biến lâm sàng của từng BN, theo các
nội dung sau:
-Tự nhận xét, đánh giá của ngời bệnh về qui trình và kết quả điều trị.
-Những tác dụng không mong muốn của quá trình điều trị.
-Chụp ảnh, đánh giá những thay đổi hình thể của sẹo về: màu sắc, mức độ bằng
phẳng, mềm mại, so với vùng da lành xung quanh sẹo và so với hình ảnh, các dấu
hiệu về sẹo còn lu giữ trớc khi điều trị.
-Những thay đổi về triệu chứng cơ năng của sẹo.
-Ghi nhận những dấu hiệu tái phát của sẹo. Cần phân biệt tái phát sẹo với một
vị trí sẹo vẫn đang còn cần đợc điều trị, cha ổn định hoặc với những tổn thơng sẹo
lồi mới hình thành trên nền sẹo cũ đã ổn định hoàn toàn (có nguyên nhân thơng tổn).

8
-Một sẹo lồi, sẹo phì đại đợc cho là đã ổn định hoàn toàn trên lâm sàng khi: đã
ngừng các biện pháp điều trị hoàn toàn trong khoảng thời gian ít nhất là 3 tháng mà
sẹo vẫn mềm mại, phẳng, có màu sắc tơng đơng với vùng da lành xung quanh,
không có bất kỳ triệu chứng cơ năng nào và đặc biệt là không có biểu hiện tái phát.
-Tất cả các số liệu về kết quả điều trị, sẽ đợc ghi chép và lu theo một mẫu
thống nhất đợc lập sẵn.
2.4.6. Kết quả nghiên cứu đợc tổng hợp theo mẫu in sẵn, số liệu đợc phân
tích và sử lý trên chơng trình Microsoft Excel và phần mềm thống kê y học EPI
INFO 6.04.

Chơng 3
Kết quả nghiên cứu

Tổng cộng 55 (23,2%) 39 (16,4%) 238
Số liệu cho thấy sẹo lồi có sự liên hệ rõ với yếu tố gia đình và đặc biệt là với
yếu tố cơ địa.

9
3.1.5. Kích thớc sẹo.
Bảng 3.9. So sánh về diện tích sẹo giữa hai nhóm nghiên cứu.
<5cm
2
5-15 cm
2
>15 cm
2

Nhóm I 93 (55,4%) 63 (37,5%) 12 (7,1%)
Nhóm II 38 (54,3%) 17 (24,3%) 15 (21,4%)
So sánh p<0.05 p<0.05
Tổng cộng 131 (55,0%) 80 (33,6%) 27 (11,4%)
Diện tích sẹo nhỏ và vừa (15cm
2
) chiếm chủ yếu, tuy nhiên có tới 11,4%%
sẹo có diện tích trên 15cm
2
, cá biệt có những sẹo rất lớn (sẹo lồi khổng lồ).
Bảng 3.10. So sánh độ cao của sẹo giữa hai nhóm.
<0,3 cm 0,3-0,5 cm >0,5 cm
Nhóm I 14 (8,3%) 112 (66,7%) 42 (25,0%)
Nhóm II 28 (40%) 37 (52,9%) 5 (7,1%)
So sánh p<0.001 p<0.05 p<0.05
Tổng cộng 42 (17,6%) 149 (62,7%) 47 (19,7%)

N.nhân khác 2 (1%) 2 (2,6%) 4 (1,7%)

10
Các tác nhân gây tổn thơng da đều có thể là nguyên nhân dẫn đến việc hình
thành sẹo lồi, sẹo phì đại.
3.1.10. Mức độ phát triển của sẹo.
Bảng 3.16. Mức độ phát triển của sẹo trong các nhóm nghiên cứu.
Tiến triển Nhóm I Nhóm II Tổng cộng
Nhanh 67 (39,9%) 20 (28,8%) 87 (36,6%)
Chậm 87 (51,8%) 44 (62,9%) 131 (55,0%)
Dừng 14 (8,3%) 6 (8,6%) 20 (8,4%)
Số liệu cho thấy đặc tính phát triển (nhanh hoặc chậm) có ở hầu hết các sẹo lồi.
Các trờng hợp dừng phát triển, chủ yếu là sẹo phì đại.
3.1.11. Liên hệ giữa một số triệu chứng với tính chất tiến triển.
85.5
64.1
5.9
33.8
36.8
23.5
000
13.9
14.9
51.7
19.5
82.8
98.9
20
20
80

Lớp sừng (m) 23,036,63 27,803
p<0.05
Số liệu cho thấy, tình trạng tăng sinh và tăng diện tích mạch máu cùng với việc
tăng số lợng các nguyên bào sợi là đặc điểm nổi bật trong cấu trúc mô của sẹo lồi.
3.3. Hàm lợng hydroxyproline trong mô sẹo lồi.
Bảng 3.18. So sánh hàm lợng hydroxyproline trong mô sẹo giữa hai nhóm.
Hydroxyproline
(g/mg)
Số lợng
mẫu
Nhóm I
33,335,98
46
Nhóm II
34,496,11
20
Sẹo BT
24,233,62
4
So sánh p(I-II)>0.05
p(I,II-BT)<0.01 T
ỷ
lệ
(%)
T
riệu chứn
g

29,48

4,67
7
So sánh p=0.073
Trong mô sẹo sau phẫu thuật laser CO
2
kết hợp tiêm ngay TA đã giảm hàm
lợng collagen xuống thấp ở mức có ý nghĩa so với trớc can thiệp, trong khi ở nhóm
phụ (cha tiêm TA) sự khác biệt trớc và sau là cha rõ rệt.
3.4.3. So sánh thời gian liền sẹo vết thơng sau các kỹ thuật điều trị khác nhau.
Bảng 3.20. So sánh diện tích vết thơng và thời gian liền sẹo trung bình giữa
các phơng pháp điều trị khác nhau.
Nhóm nghiên cứu Diện tích trung
bình (cm2)
Thời gian lành
(ngày)
Số lợng
bệnh nhân
Nhóm phụ
4,522,6 14,433,1
8
Nhóm 1
4,362,1 24,575,3
10
Nhóm 2
5,123,4 25,644,2
9
Số liệu cho thấy, so với phẫu thuật laser đơn thuần, phẫu thuật laser kết hợp
tiêm ngay TA có vai trò làm chậm quá trình liền sẹo vết thơng - đây chính là mục


Tổng cộng 132 (55,5%) 57 (23,9%) 49 (20,6%)
Phơng pháp 2 đã giúp giảm đợc tổng lợng thuốc TA cần tiêm cho BN (trung
bình 1BN nhóm 1 phải tiêm 121,7693mg so với ở nhóm 2 là 75,372,6mg) p<0.001.
3.5.4. Tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị.
Bảng 3.23. So sánh tỷ lệ BN có tác dụng không mong muốn.
Tác dụng phụ Nhóm I Nhóm II Tổng cộng
RLKN 58 (34,5%) 11 (15,7%) 69 (29%)
Toàn thân Viêm DD 3 (1,8%) 3 (4,3%) 6 (2,5%)
Co thắt FQ 5 (3%) 0 5 (2,1%)
Không Đ/Ư 1 (0,6%) 0 1 (0,4%)
Tại chỗ RLST 1 (0,6%) 11 (15,7%) 12 (5%)
Khác 10 (6%) 2 (2.9%) 12 (5%)
Tổng cộng 78 (46,4%) 27 (38,6%) 105 (44,1%)
Phải ngừng điều trị 10 (6%) 3 (4,3%) 13 (5,5%)
Các số liệu cho thấy, tỷ lệ BN có tác dụng phụ và tác dụng nặng, ở nhóm 2 thấp
hơn ở nhóm 1; tuy nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm là cha rõ ràng với p>0.05.
3.5.5. Kết quả kiểm tra tại các mốc 3,6,9 và trên 9 tháng giữa hai nhóm.

95.1
87.7
10.3
73.4
96.5
95.4
96.8
100
100
96
72.6

(22,4%)
28/114
(24,6%)
48/376
(12,8%)
Nhóm II 1/48
(2,1%)
1/29
(3,4%)
1/12
(8,3%)
6/40
(15%)
9/129
(7%)
Cộng 5/175
(2,9%)
6/115
(5,2%)
12/61
(19,7%)
34/154
(22,1%)
57/505
(11,3%)

13
Tỷ lệ sẹo tái phát tăng lên cùng với thời gian theo dõi sau điều trị. Nhóm 2 cho
thấy có tỷ lệ sẹo tái phát thấp hơn mặc dù sự khác biệt là cha có ý nghĩa thống kê.


theo các kỹ thuật khác nhau.
Bảng 3.27. So sánh kết quả điều trị bằng phơng pháp I với các kỹ thuật khác
nhau.
Kỹ thuật Tốt Khá Kém Tổng cộng
Cắt sẹo 87 (63,5%) 27 (19,7%) 23 (16,8%) 137
Đục lỗ 21 (67,7%) 7 (22,6%) 3 (9,7%) 31
Tổng cộng 108 34 26 168
Các số liệu cho thấy, kỹ thuật cắt sẹo đến ngang mặt da lành cho những sẹo
dày từ 3mm trở lên, hoặc đục lỗ bề mặt sẹo (cho những sẹo mỏng dới 3mm), đều cho
kết quả điều trị tơng đơng nhau p>0.05.

14
3.5.10. Hàm lợng hydroxyproline trong mô sẹo lồi trớc và sau điều trị ổn
định.
Bảng 3.28. So sánh hàm lợng hydroxyproline trớc và sau điều trị giữa hai
nhóm.
Nhóm mẫu sẹo
Hydroxyproline (g/mg)
Trớc điều trị nhóm 1
33,335,98
Trớc điều trị nhóm 2
34,496,11
So sánh P=0.34
Trớc điều trị nhóm 1

Bảng 3.30. So sánh kết quả điều trị giữa sẹo lồi và sẹo lồi tái phát.
Tốt Khá Kém Cộng
Sẹo lồi 93 (69,4%) 27 (20,2%) 14 (10,4%) 134
Sẹo lồi tái
phát
45 (51,1%) 22 (25%) 21 (23,9%) 88

p<0.01 p>0.05 p<0.01

Hiệu quả điều trị với những sẹo lồi tái phát là thấp hơn rõ rệt so với các sẹo lồi
cha đợc điều trị.
3.6.3. ảnh hởng của yếu tố gia đình với kết quả điều trị.
Bảng 3.31. ảnh hởng của yếu tố gia đình đến kết quả điều trị.
Yếu tố gia
đình
Tốt Khá Kém Cộng
Có 17 (43,4%) 15 (38,5%) 7 (18,1%) 39
Không 130 (65,3%) 40 (20,1%) 29 (14,6%) 199

p<0.05 p<0.05 p>0.05 15
Số liệu cho thấy, yếu tố gia đình có ảnh hởng lớn đến hiệu quả điều trị, những
bệnh nhân không có mối liên hệ này có kết quả điều trị cao hơn rõ rệt.
3.6.4. Liên quan giữa vị trí của sẹo trên cơ thể với kết quả điều trị.
Sẹo lồi vùng tai (cả dái tai và vành tai) có đáp ứng rất tốt với phơng pháp
điều trị (kết quả Tốt đạt 100%); ngợc lại vùng da cơ delta có kết quả điều trị kém
nhất (kết quả Tốt chỉ đạt 20%). Các khu vực khác còn lại của cơ thể, có đáp ứng với
phơng pháp điều trị tơng đơng nhau.


Chơng 4
Bàn luận

4.1. Những đặc điểm bệnh lý của sẹo lồi.
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của sẹo lồi.
Trong bệnh lý sẹo lồi, điều làm cho ngời bệnh lo lắng nhất và là nguyên nhân
chính để bệnh nhân đi khám đó là các triệu chứng đau, ngứa tại chỗ và đặc biệt là đặc
tính phát triển của sẹo. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có tới 95,4% trờng hợp
bệnh nhân có triệu chứng ngứa, 74% có đau tại chỗ và có tới 91,6% bệnh nhân thấy
sẹo vẫn tiếp tục phát triển (lan rộng ra xung quanh và nổi cao lên trên). Các số liệu
trên của chúng tôi cũng không có khác biệt gì lớn so với các nghiên cứu trên các cộng
đồng khác, của nhiều tác giả trên thế giới và chính những triệu chứng này đã đợc
Kirton (1999) tổng kết thành các đặc điểm bệnh lý đặc trng của sẹo lồi. Một triệu
chứng khác theo chúng tôi, tuy không làm cho bệnh nhân lo ngại nhng lại là một
trong những dấu hiệu cho phép đánh giá giai đoạn, cũng nh mức độ phát triển của
sẹo, đó là màu sắc của sẹo. Sẹo lồi có thể có các màu sắc rất khác nhau và không dễ
gì có thể phân chia đợc một cách rõ ràng. Về cơ bản, các tác giả đều thống nhất, khi

16
mới hình thành và trong giai đoạn phát triển mạnh, sẹo thờng có màu đỏ và kèm theo
là triệu chứng ngứa tại chỗ. Tỷ lệ bệnh nhân có sẹo màu đỏ (tơng đơng màu có mã
số Y100-M100 theo bảng màu tiêu chuẩn ITAXA) trong nghiên cứu của chúng tôi là
11,8%. Sẹo sẽ trở lên sẫm màu hơn (tơng đơng mã số màu Y100-M100-Bk40) khi
kích thớc sẹo đã to lên cả về diện tích và chiều cao (các mạch máu bị chèn ép gây
căng dãn, ứ máu) và lúc này, ngoài triệu chứng ngứa, sẹo thờng có đau nhức khó
chịu tại chỗ, trong nghiên cứu của chúng tôi loại sẹo này chiếm 38,2%. Khi sẹo đã ổn
định hơn, Cohen gọi là sẹo chín (mature scar), sẹo thờng có màu nâu tơng đơng
mã số màu Y60-M60-Bk40 (có thể lúc này biểu bì đã đạt đợc sự cân bằng trớc
những thay đổi không còn mạnh mẽ của trung bì). Với những sẹo đã đạt đợc sự cân

có yếu tố gia đình trong nghiên cứu của chúng tôi là 16,4% và rất nhiều gia đình trong
số đó, có 3 thế hệ hiện còn sống, đều có sẹo lồi. Nh vậy, yếu tố gia đình rõ ràng là
đáng quan tâm trong việc điều trị và nhất là trong vấn đề dự phòng sẹo lồi.
Trên thực tế, chúng tôi thấy rằng còn có một nhóm ngời có đặc điểm rất dễ
hình thành và phát triển sẹo lồi sau bất kỳ tổn thơng nào của da, trên cơ thể họ luôn
tồn tại nhiều tổn thơng sẹo với nhiều kích cỡ, hình thái và giai đoạn khác nhau. Với
tiêu chí đó, trong nghiên cứu có 23,2% BN đợc cho là có yếu tố cơ địa dễ hình thành

17
sẹo lồi, đây thực sự là một tỷ lệ không nhỏ. Mặt khác, nghiên cứu cũng cho thấy
những BN có yếu tố cơ địa, có kết quả điều trị kém hơn những BN không có yếu tố
này. Nh vậy, yếu tố cơ địa rất cần đợc quan tâm khai thác, đặc biệt trớc khi có
những quyết định về những can thiệp phẫu thuật thẩm mỹ trên cơ thể, điều này có thể
giúp chủ động dự phòng và hạn chế đợc sự hình thành của sẹo lồi.
4.1.2. Cấu trúc mô bệnh của sẹo lồi.
Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận những đặc điểm đặc trng của sẹo
lồi nh đã trình bày ở phần kết quả (mục 3.2), tình trạng tăng sinh mạnh các tế bào
lớp sợi và lớp sinh sản của tầng biểu mô, tình trạng sâu, rộng bất thờng của các nhú
chân bì là những đặc điểm đã đợc Rockwell (1988), Ehrlich (1994) mô tả. Những
thay đổi ở tầng trung bì với sự phân chia của trung bì thành hai tầng rõ rệt (cấu trúc
này gần giống với cấu trúc bình thờng của da), trong đó tầng dới đợc đặc trng bởi
sự tập trung của các tế bào sợi, các nguyên bào sợi và các bó, cuộn collagen rất lớn,
sắp xếp lộn xộn theo mọi hớng. Tác giả Ueda (1999) đã nghiên cứu số lợng NBS
trong mô của sẹo lồi, sẹo đỏ, sẹo hồng và sẹo trắng với kết quả lần lợt là 4,760,36,
5,140,55; 2,38 và 1,250,14; số lợng của tế bào sợi trong các mô sẹo tơng ứng là
0,420,21; 0,40,1; 2,27 và 1,30,2. Số lợng này đợc đếm trung bình, trên một đơn
vị diện tích là 56x10
-4
mm
2

hàm lợng này là khá cao. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, hàm
lợng nớc trong mô sẹo lồi là 71,411,08%, cao hơn tỷ lệ này trong mô da bình
thờng 62-71% (Theo Rebrov). Vì vậy chúng tôi nhận thấy rằng, thực tế tỷ lệ giữa
hàm lợng collagen/hàm lợng chất khô trong mô sẹo lồi là khoảng 0,92 cao hơn
nhiều so với tỷ lệ này trong mô da bình thờng (khoảng 0,76).

18
4.2. Phác đồ điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng laser kết hợp tiêm TA tại
chỗ.
4.2.1. Kỹ thuật điều trị laser.
4.2.1.1. Kỹ thuật điều trị bằng laser CO
2
.
Sử dụng laser CO
2
để loại bỏ các mô bệnh trên bề mặt đã cho thấy có rất nhiều
u điểm. Đặc điểm nổi bật của laser CO
2
nh đã biết, đó là khả năng cắt và bay hơi tổ
chức sống. ứng dụng 2 đặc tính này trong phẫu thuật sẹo lồi, Henderson (1992) đã đề
xuất 2 kỹ thuật: cắt bỏ khối sẹo hoặc bốc bay khối sẹo.
Trên cơ sở những kết quả nghiên cứu, cùng với những quan sát thực tế trên
lâm sàng trong khi thực hiện kỹ thuật, chúng tôi rút ra những nội dung cần lu ý khi
thực hiện các kỹ thuật loại bỏ sẹo bằng laser CO
2
nh sau:
-Cần có sự lựa chọn kỹ thuật hợp lý, không nên bốc bay từng điểm ở những
sẹo dày vì điều này có thể gây chảy máu trong quá trình thực hiện kỹ thuật và sau mỗi
lần điều trị thờng chỉ loại bỏ đợc một phần mô sẹo, sẽ phải thực hiện nhiều lần mới
có thể làm cho sẹo phẳng ngang đợc với bề mặt da lành. Ngợc lại, cũng không nên

có lợi cho các bệnh lý có tình trạng tăng sinh mạch máu nh các loại u mạch máu (kể
cả trên bề mặt cũng nh trong các cơ quan nội tạng). Bệnh lý sẹo lồi cũng là loại bệnh
lý có tăng sinh mạch máu và việc ứng dụng laser Nd-YAG trong điều trị sẹo lồi cũng
đã đợc một số tác giả trên thế giới thực hiện. Sherman và cộng sự (1988), Henderson
(1992) đã sử dụng kỹ thuật quang đông bề mặt sẹo bằng laser Nd-YAG để điều trị sẹo

19
lồi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi cũng tiến hành theo phơng pháp
quang đông từng điểm trên bề mặt sẹo nh mô hình của Sherman và Henderson đã đề
xuất. Kết quả nghiên cứu đã cho thấy với hai mức công suất 20W, 25W và với hai
thời gian xung tơng ứng 0,5 giây và 0,3 giây, chúng tôi đều đạt đợc mục đích tạo ra
vùng tổn thơng mô sẹo tơng tự nhau. Sau mỗi lần điều trị, một phần không nhỏ mô
sẹo đã bị loại bỏ và khi vết thơng lành sẹo, bề mặt sẹo sẽ phẳng tơng đơng với bề
mặt da lành (thờng với những sẹo trớc điều trị có độ dày không quá 3mm) hoặc còn
gồ cao hơn da lành xung quanh (với những sẹo trớc điều trị có độ dày >3mm). Tuỳ
theo độ dày còn lại của sẹo sau lần điều trị đầu tiên, chúng tôi sẽ đa ra quyết định có
tiếp tục điều trị laser hay không.
4.2.2. Vấn đề sử dụng TA trong phác đồ điều trị.
Khi sử dụng TA trong phác đồ điều trị kết hợp với phẫu thuật laser, câu hỏi đặt
ra là nên tiêm thuốc vào thời điểm nào? tiêm thuốc vào đâu và tiêm liều lợng thế
nào?
-Trong phơng pháp phẫu thuật kết hợp với tiêm TA để điều trị sẹo lồi, thờng
phát sinh câu hỏi khi nào tiêm TA là thích hợp: nếu tiêm ngay sau khi phẫu thuật, các
phẫu thuật viên thờng lo ngại vết thơng sẽ chậm liền và tăng nguy cơ bục, toác vết
thơng ở thời điểm cắt chỉ. Ngợc lại, chờ khi cắt chỉ lành sẹo mới tiêm thì theo nhiều
tác giả, hiệu quả dự phòng sẹo tái phát là rất thấp. Nhiều tác giả đã có nghiên cứu về
vấn đề này, Griffith (1970) cho rằng phải tiêm thuốc ngay trong khi phẫu thuật cắt
sẹo, còn theo Fitzpatrick (1999) phải tiêm thuốc chậm nhất 24 giờ sau phẫu thuật.
Chúng ta đều biết, laser CO
2

20
tổ chức sẹo (intralesion) để nhằm đạt đợc hiệu quả điều trị tại chỗ. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, với tất cả các kỹ thuật phẫu thuật cắt bỏ khối sẹo hoặc đục lỗ trên bề
mặt sẹo bằng laser CO
2
, hoặc quang đông bề mặt sẹo bằng laser Nd-YAG, đều giúp
cho việc đa thuốc vào trong mô sẹo còn lại trở nên dễ dàng mặc dù không cần đến
các loại bơm tiêm áp lực tự động.
-Còn một vấn đề đặt ra là liều lợng thuốc tiêm cho những lần tiếp theo và
cần phải tiêm thuốc đến khi nào? Trong nghiên cứu này, chúng tôi kiểm tra bệnh nhân
sau mỗi 4 tuần để đa ra quyết định có hay không tiếp tục tiêm thuốc cũng nh liều
lợng thuốc cần tiêm (nếu còn phải tiêm tiếp). Quyết định này đợc đa ra dựa trên
những nguyên tắc sau:
(1) Mức độ cải thiện tại chỗ vùng sẹo đã đợc điều trị.
(2) Diện tích sẹo cần phải phẫu thuật laser tiếp.
(3) Mức độ ảnh hởng của các tác dụng không mong muốn, đến toàn thân.
+Trờng hợp BN có sẹo lồi, mới chỉ đợc phẫu thuật laser từng phần, vẫn còn
tổn thơng sẹo cha đợc điều trị: nếu toàn thân không có tác dụng phụ nghiêm trọng
đến mức phải dừng điều trị, bệnh nhân sẽ đợc phẫu thuật phần sẹo tiếp theo và tiếp
tục đợc tiêm thuốc. Liều lợng thuốc căn cứ vào diện tích vùng sẹo mới phẫu thuật
và diện tích vùng sẹo đã đợc phẫu thuật ở các lần trớc đó nhng cha hoàn toàn ổn
định và vẫn cần phải tiêm thuốc tiếp. Ngợc lại, sẽ tạm dừng điều trị nếu toàn thân có
các tác dụng phụ nặng nề nh viêm loét dạ dày, xuất huyết tiêu hoá, bùng phát lao,
hoặc có RLKN nặng (băng kinh)
+Trờng hợp BN đã đợc phẫu thuật toàn bộ sẹo, chỉ định tiêm thuốc tiếp
hoàn toàn phụ thuộc vào kết quả điều trị tại chỗ và mức độ ảnh hởng của tác dụng
phụ đến toàn thân.
4.4. So sánh u nhợc điểm và hiệu quả của hai phơng pháp điều trị.
Để đảm bảo tính khách quan trong việc đánh giá hiệu quả điều trị của hai PP,
tất cả các bệnh nhân không có chống chỉ định với corticosteroid đều đợc lấy ngẫu

Nd-YAG) tỏ rõ u thế hơn, do có khả năng giúp sẹo ổn định nhanh hơn và vì thế đã
giảm đợc số lần tiêm cũng nh lợng thuốc cần tiêm. Kết quả này cũng đã đợc
chứng minh qua phân tích về tỷ lệ BN bị tác dụng không mong muốn ở từng PP điều
trị (15,7% bị RLKN ở nhóm II, so với 34,5% xảy ra ở nhóm I).
+Để đánh giá mức độ ổn định của một PP điều trị sẹo lồi, ngời ta đặc biệt
quan tâm đến khoảng thời gian theo dõi sau điều trị. Mặc dù nếu xét tỷ lệ BN có thời
gian theo dõi xa (trên 9 tháng) thì giữa hai nhóm nghiên cứu là khác nhau không có ý
nghĩa với 114/168 (67,9%) ở nhóm I và 40/70 (57,1%) ở nhóm II (p>0.05). Tuy
nhiên, thời gian theo dõi trung bình của nhóm I là 21,614,9 (tháng), dài hơn có ý
nghĩa so với thời gian theo dõi của nhóm II là 16,27,86 (tháng), vì vậy cũng có thể
nói kết quả đánh giá ở nhóm I sẽ có ý nghĩa hơn so với ở nhóm II.
+Về tác dụng không mong muốn và các biện pháp giải quyết.
Tác dụng phụ là vấn đề đợc quan tâm hàng đầu với bất kỳ PP điều trị nào,
nhất là PP đó có sử dụng corticosteroide trị liệu. Một số tác dụng phụ của
corticosteroide trị liệu đối với toàn thân và tại chỗ đã đợc ghi nhận trong y văn bao
gồm: các rối loạn nội tiết và chuyển hoá, trong đó có hội chứng Cushing, hội chứng
chậm tăng trởng (ở trẻ nhỏ), rối loạn kinh nguyệt (ở phụ nữ); viêm - loét niêm mạc
dạ dày-tá tràng; bội nhiễm hoặc bùng phát lao, nấm toàn thân hoặc tại chỗ; tăng phân
huỷ canxi gây tăng canxi máu, lâu dài có thể gây tha, loãng xơng; để lại các vết rạn
da toàn thân hoặc vùng lân cận; gây ổ áp xe vô khuẩn trong cơ, teo cơ (khi tiêm trong
cơ); teo tổ chức mỡ dới da, dãn mạch, rối loạn sắc tố da kéo dài ở tại chỗ Hai PP
điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi đều có sử dụng TA định kỳ ít nhất 4 tuần/lần,
với liều lợng 10mg/1cm
2
tổn thơng và không quá 60mg/1lần tiêm. Những tác dụng
không mong muốn xảy ra trên bệnh nhân (nh đã nêu trong mục 3.5.4), đã đợc ghi
nhận trong suốt thời gian theo dõi. Các tác dụng phụ gặp trong nghiên cứu chủ yếu
tập trung ở nhóm rối loạn nội tiết, chúng tôi không gặp bất kỳ trờng hợp nào có hội
chứng Cushing hoặc có biểu hiện chậm tăng trởng ở trẻ nhỏ; mặc dù vậy, hội chứng
Cushing đã đợc nhiều tác giả cảnh báo. Trong nghiên cứu có tới 29% tổng số bệnh

sẹo mới đợc diễn biến một cách bình thờng. Để đánh giá mức độ bình thờng hoá
của sẹo lồi, những cải thiện trên lâm sàng về cơ năng cũng nh thực thể của sẹo có ý
nghĩa rất lớn. Mặc dù những xét nghiệm cận lâm sàng nh: xét nghiệm mô bệnh học,
đánh giá hình thái cấu trúc mô bệnh; xét nghiệm sinh hoá mô, đánh giá mức độ tổng
hợp collagencó ý nghĩa khách quan trong việc đánh giá mức độ ổn định của sẹo;
tuy nhiên việc thực hiện những xét nghiệm này không phải khi nào cũng có thể dễ
dàng tiến hành đợc (do việc tiến hành sinh thiết trên mô sẹo đã ổn định luôn để lại
nguy có sẹo tái phát). Chính vì vậy, cũng giống nh tất cả các tác giả khác nh Alster
(1995), Manuskiatti (2002), Henderson (1992), El-Tonsy (1996), chúng tôi cũng
chủ yếu chọn việc cải thiện trên lâm sàng để đánh giá hiệu quả của PP điều trị.
-Dựa trên những tiêu chuẩn lâm sàng đã đề ra về sự cải thiện các triệu chứng
cơ năng, thực thể của sẹo, cũng nh tình trạng tái phát của sẹo và nguy cơ, mức độ
ảnh hởng của các tác dụng không mong muốn, chúng tôi đã phân loại kết quả điều
trị của hai PP theo ba mức độ trên lâm sàng. Một lần nữa những số liệu cho thấy
không có sự khác biệt rõ rệt nào đợc ghi nhận, giữa hai PP điều trị trong nghiên cứu
này.
-Cũng giống nh những kết quả trên lâm sàng, kết quả điều trị thông qua định
l
ợng hàm lợng hydroxyproline trong mô sẹo sau điều trị cũng cho thấy không có
khác biệt giữa hai PP; ở cả hai nhóm BN, mô sẹo sau điều trị ổn định trên lâm sàng
đều có hàm lợng hydroxyproline tơng đơng nh trong mô sẹo bình thờng và đều
nằm trong giới hạn của hàm lợng hydroxyproline có trong mô da bình thờng.
-Về tình hình sẹo tái phát: mọi biện pháp điều trị sẹo lồi luôn nhằm mục đích
hạn chế sự tái phát hoặc kéo dài thời gian ổn định của sẹo; tỷ lệ sẹo tái phát luôn là
thớc đo giá trị hiệu quả của một phơng pháp điều trị. Trong nghiên cứu này, chúng
tôi đã khảo sát tình hình sẹo tái phát tại các mốc thời gian khác nhau với mục đích
đánh giá tính ổn định trong từng PP điều trị. Kết quả đã cho thấy, ở cả hai PP điều trị
mặc dù tỷ lệ sẹo tái phát đều tăng dần theo thời gian và mặc dù sự khác biệt về tỷ lệ
sẹo tái phát là cha có ý nghĩa thống kê (p>0.05); tuy nhiên có thể thấy tỷ lệ tái phát
và mức độ tăng tỷ lệ tái phát ở PP2 là thấp hơn so với ở PP1; điều này cho phép hớng