BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
______________________
BÙI HỮU HOÀNG

ĐẶC ĐIỂM CỦA DẤU ẤN HUYẾT THANH VÀ
KIỂU GIEN CỦA VIRÚT VIÊM GAN B
TRÊN BỆNH NHÂN
XƠ GAN VÀ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Chuyên ngành : Bệnh Học Nội Khoa
Mã số: 3 01 31
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Khoa Học Tổng Hợp Tp. Hồ Chí Minh
2. Thư viện Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
3. Thư viện Quốc Gia Hà Nội
1
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 3 phần chính:
• Phần 1: Mở đầu
• Phần 2: 4 chương: Tổng quan tài liệu, Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu, Kết quả, Bàn luận.
• Phần 3: Kết luận và Kiến nghò
Và 3 phần phụ: Tài liệu tham khảo, Danh mục các công
trình của tác giả, Phụ lục
Luận án có 127 trang, 27 bảng, 5 hình và 9 biểu đồ. MỞ ĐẦU
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hiện nay hơn 350 triệu người
đang bò nhiễm virút viêm gan B (VRVGB) mạn tính và 25-40%
những người này sẽ tử vong do các biến chứng như xơ gan (XG)
và ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG hay UTG). Vì vậy,
nhiễm VRVGB được xem là một vấn đề y tế toàn cầu. Việt Nam
là một quốc gia thuộc vùng nội dòch của bệnh viêm gan virút B
(VGVRB) với tỷ lệ nhiễm trong dân số khoảng 15-20%. Trong
đó, tỷ lệ nhiễm VRVGB mạn tính ở bệnh nhân (BN) XG và UTG
là 80-92%.
Trước đây, việc tầm soát nhiễm VRVGB chủ yếu chỉ dựa vào

của VRVGB với bệnh cảnh XG và UTBMTBG. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các dạng cấu trúc của VRVGB:
1.2. Cấu trúc bộ gien của VRVGB và nguồn gốc của các DAHT
:
VRVGB thuộc họ Hepadnaviridae, được cấu tạo gồm phần vỏ
là kháng nguyên (KN) bề mặt (HBsAg) và phần lõi là KN lõi
(HBcAg). Bên trong lõi chứa HBV DNA và enzyme polymerase.
KN “e” (HBeAg) cũng có nguồn gốc từ phần lõi. Tương ứng với
sự hiện diện của các KN, cơ thể sẽ sản xuất ra các kháng thể
(KT) như : Anti-HBs, Anti-HBc và Anti-HBe.
1.3. Ý nghóa của các DAHT trong các giai đoạn VGVRB
:
* HBsAg (+): virút đang hiện diện trong cơ thể. Phản ứng
chuyển huyết thanh HBs là đáp ứng của hệ miễn dòch nhằm loại
trừ HBsAg: HBsAg từ (+) chuyển sang (-) và Anti-HBs từ (-)
chuyển sang (+). Lúc đó, bệnh được xem như đã khỏi và Anti-
HBs (+) chứng tỏ cơ thể đã được miễn nhiễm đối với bệnh.
* HBcAg chỉ hiện diện trong tế bào gan mà không có trong
máu. Anti-HBc (+) rất sớm sau khi bò nhiễm VRVGB và tồn tại
trong huyết thanh khá lâu. Đây là bằng chứng cho thấy BN từng
bò nhiễm VRVGB.
* HBeAg (+): virút đang sao chép và bệnh có tính lây nhiễm
cao. Phản ứng chuyển huyết thanh HBe là đáp ứng của hệ miễn
dòch nhằm hạn chế hoạt động sao chép của virút: HBeAg từ (+)
chuyển sang (-) và Anti-HBe từ (-) chuyển sang (+). Khi Anti-
HBe (+): hoạt động sao chép của VRVGB giảm đi và bệnh tạm

VRVGB ở tuổi trưởng thành có thể tiến triển đến XG với tần suất
2,4%/năm. Nhiều yếu tố nguy cơ có liên quan đến virút và BN.
1.6. Nguy cơ UTG ở người bò nhiễm VRVRB mạn tính
cao gấp
223 lần so với người không nhiễm với tần suất 1,5% /năm.

5
CHƯƠNG2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Nghiên cứu DAHT của VRVGB: chọn 100 BN XG và 100
BN UTG tại BV Chợ Rẫy (08/1999 - 04/2002), có nhiễm
VRVGB: HBsAg (+) và/hoặc Anti-HBc (+).
- Nghiên cứu kiểu gien của VRVGB: chọn ngẫu nhiên 40 BN
từ nhóm UTG và 30 BN từ nhóm XG. Để so sánh với hai nhóm
bệnh gan nêu trên, chọn thêm một nhóm gồm 30 người mang
HBsAg mạn tính tại Phòng khám Viêm gan – BV ĐH Y Dược
TPHCM (02/2002 - 04/2002).
* Công thức tính cỡ mẫu
:
n = Z
2
(1-α/2)
x p (1-p) p : tỷ lệ dấu ấn VRVGB trong nhóm khảo sát
d
2
d: sai số tuyệt đối cho phép
α: sai lầm loại I = 0,05
Z
(1- α/2)

2.4.5. Nguyên tắc và tiêu chuẩn các xét nghiệm được thực hiện
trong nghiên cứu :
- 5 DAHT (thực hiện tại Khoa Xét nghiệm Huyết học của BV
Chợ Rẫy, kỹ thuật ELISA, bộ kít của BioMérieux và Phamatech)
- HBV DNA (thực hiện tại Phòng Xét nghiệm Sinh học phân tử
của BV Chợ Rẫy, kỹ thuật PCR đònh tính, phương pháp “trong
nhà” (in house), bộ kít Takara, máy Techgene, ngưỡng (+) > 10
3
copies/mL)
- Kiểu gien của VRVGB: gởi 100 mẫu huyết thanh sang Trung
tâm Nghiên cứu và Chẩn đoán Innogenetic (Bỉ) thực hiện theo kỹ
thuật INNO-LIPA (Innogenetic Line Probe Assay): Khuếch đại
vùng gien đặc hiệu của kiểu gien nằm trên gien S, làm biến tính
chuỗi DNA đã được khuếch đại, sau đó cho lai ghép với các đầu
dò oligonucleotide đặc hiệu của kiểu gien đã gắn sẵn thành các
vạch trên dải nitrocellulose. Vò trí các vạch được lai ghép cho
phép xác đònh các kiểu gien tương ứng.

7

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
3.1. Các DAHT của VRVGB trên BN XG và UTG:
Trong thời gian từ 08/1999 - 04/2002, số BN được nghiên cứu
là 100 XG và 100 UTG có các đặc tính như sau:
Bảng 3.6: Đặc tính của dân số được nghiên cứu DAHT:
UTG (n=100) XG (n=100) p
Tuổi (tr.b ± ĐLC*) 52,6 ± 13,7 53,1 ± 13,2 0.789
Nam 88 59 Giới
Nữ 12 41
0,000


Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ (+) của các DAHT chứng minh có nhiễm VRVGB 8
Bảng 3.11: Các DAHT chứng minh sự hiện diện và nhiễm VRVGB:
DAHT UTG (n=100) XG (n=100) p
HBsAg (+) 87% 74% 0,000
Anti-HBc (+) 94% 93% 0,229
HBV DNA (+) 82% 70% 0,047

3.1.2.Các DAHT phản ánh sự sao chép của VRVGB ở BN XG và
UTG:
Bảng 3.13: Các DAHT phản ánh sự sao chép của VRVGB:
DAHT UTG (n=100) XG (n=100) p
HBeAg (+) 1% 6% 0,118
HBeAg (-) 99% 94% 0,118
HBV DNA(+)/HBeAg(-) 81% 64% 0,007

1
6
99
94
81


0,010

Bảng 3.15: So sánh tỷ lệ nghi đột biến tiền lõi ở hai nhóm XG và
UTG:
UTG XG Tổng p = 0,010
Đột biến tiền lõi (+) 50% 32% 41% OR = 2,13
Đột biến tiền lõi (-) 50% 68% 59% [1,20-3,78]

Bảng 3.18: Tỷ lệ BN XG và UTG nghi đột biến tiền lõi có tăng
men ALT:
UTG XG
ALT tăng > 60 U/L 46% (23/50) 53% (17/32)
ALT bình thường 54% (27/50) 47% (15/32)

p = 0,53

3.1.4.Tỷ lệ chuyển huyết thanh HBs ở BN XG và UTG:

Bảng 3.19: Tỷ lệ chuyển huyết thanh HBs ở hai nhóm XG và UTG:
DAHT UTG (n=100) XG (n=100) p
HBsAg(-) & AntiHBs(-) 3% 5% 0,721
HBsAg(-) &AntiHBs(+) 10%* 21%* 0,032
* 1 trường hợp ở mỗi nhóm có HBV DNA còn (+) 10
3.2. Các kiểu gien của VRVGB ở BN XG và UTG:
Trong 100 mẫu huyết thanh gởi đi phân tích kiểu gien,
chúng tôi chỉ nhận được 87 kết quả, còn 13 trường hợp không thực

å
u gien C
34%

Biểu đồ 3.9: Sự phân bố các kiểu gien của VRVGB

11
Kiểu gien B (57,1%) có tỷ lệ cao hơn kiểu gien C (42,9%):
Bảng 3.23: Phân bố kiểu gien B và C theo các nhóm:
Kiểu
gien
Người mang
HBsAg mạn
UTG XG Tổng
B 18 (78,3%) 12 (50%) 10 (43,5%) 40 (57,1%)
C 5 (21,7%) 12 (50%) 13 (56,5%) 30 (42,9%)
p = 0,04
3.2.2. So sánh kiểu gien B và C giữa nhóm XG và người mang
HBsAg mạn tínhø: (Bảng 3.24)
Kiểu
gien
XG Người mang
HBsAg mạn
Tổng p
OR (KTC 95%)
B 10 (43,5%) 18 (78,3%) 28 (60,9%)
C 13 (56,5%) 5 (21,7%) 18 (39,1%)
0,016
4,67 (1,29- 16,95)
B 6 (42,9%) 15 (78,9%) 21 (63,6%) Tuổi

0,585
3,00 (0,23-3,70)
3.2.4. So sánh kiểu gien B và C ở nhóm XG và UTG: (Bảng 3.26)

12
Kiểu gien XG UTG Tổng
B 10 (43,5%) 12 (50%) 22 (46,8%)
C 13 (56,5%) 12 (50%) 25 (53,2%)
p = 0,654

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Các DAHT của VRVGB trên BN XG và UTG:
4.1.1. Đối tượng nghiên cứu
: Ở các nước vùng dòch tễ của
VGVRB như Việt Nam, phần lớn các bệnh gan mạn tính có liên
quan đến nhiễm VRVGB. Mặc dù XG và UTG có thể do nhiều
nguyên nhân gây ra nhưng nếu loại trừ được một số nguyên nhân
thường gặp như VGVR C, VGVR D, nghiện rượu, bệnh nhiễm sắt
mô thì đứng trước một BN XG hoặc UTG có bằng chứng đã
nhiễm VRVGB có thể giúp chúng ta nghó nhiều bệnh lý gan này
có liên quan đến VRVGB.
4.1.2. Thiết kế nghiên cứu
: Đây là nghiên cứu cắt ngang do đó
chúng ta sẽ không thấy rõ sự biến động của các dấu ấn theo thời
gian. Tuy nhiên, quá trình hình thành XG và UTG sau nhiễm
VRVGB có thể diễn ra hàng chục năm cho nên trên thực tế việc
theo dõi sự biến thiên của các dấu ấn này rất khó thực hiện. Vì
vậy, trong một thời gian nghiên cứu nhất đònh, việc phân tích chi
tiết và đầy đủ các DAHT của virút có thể giúp chúng ta phần nào
có một đònh hướng về ý nghóa của sự hiện diện và mối liên quan

nghiên cứu này, tỷ lệ HBsAg (+) ở nhóm UTG là 87%, tương
đương với kết quả của Phan Thò Phi Phi (82%) và Trần Văn Huy
(85%). Tỷ lệ HBsAg (+) ở nhóm XG là 74%, hơi thấp hơn của
Trònh Thò Ngọc (82%). Mặt khác, tỷ lệ HBsAg (+) ở nhóm UTG
cao hơn so với nhóm XG (p < 0,001),(Bảng 3.11). Sự khác biệt
này có thể do tỷ lệ chuyển huyết thanh HBs ở BN XG cao hơn ở

14
BN UTG (21% so với 10%, Bảng 3.19). Sự âm tính của HBsAg
còn có thể do hiện tượng đột biến tại gien S; hiện tượng hòa nhập
HBV DNA vào nhiễm sắc thể của tế bào gan làm biến đổi sự
biểu hiện gien của HBsAg. Trên lâm sàng, nhiều trường hợp XG
hoặc UTG đã được chẩn đoán là “vô căn” khi chỉ dựa vào kết quả
HBsAg (-) và ngay cả BN cũng chưa biết mình bò nhiễm VRVGB
trước đó. Như vậy, nếu chỉ dựa vào kết quả HBsAg (+) để tầm
soát nhiễm VRVGB, sẽ có 26% trường hợp XG và 13% trường
hợp UTG bò bỏ sót chẩn đoán.
Trong khi đó, tỷ lệ Anti-HBc (+) ở BN UTG là 94%, gần bằng
kết quả của Trần Văn Huy (92%). Còn ở nhóm XG, tỷ lệ này là
93%, hơi thấp hơn của Trònh Thò Ngọc (100%). Nói chung tỷ lệ
Anti-HBc (+) rất cao ở cả hai nhóm và không khác biệt nhau (p >
0,05),(Bảng 3.11). Như vậy, Anti-HBc có giá trò chẩn đoán nhiễm
VRVGB cao hơn (≥ 93%) so với dấu ấn HBsAg (≤ 87%) và giá trò
này không khác biệt ở cả hai nhóm XG và UTG (Biểu đồ 3.3).
Ngoài ra, HBV DNA (+) cũng được xem là một dấn ấn chứng
minh cho sự hiện diện của virút trong cơ thể. Mặc dù đây là xét
nghiệm cao cấp, đắt tiền nhưng kết quả chỉ (+) trong 70% XG và
82% UTG (Bảng 3.11). Như vậy, tỷ lệ (+) của HBV DNA trong
nghiên cứu này không hơn gì so với việc tìm HBsAg đơn thuần và
còn thấp hơn so với dấu ấn Anti-HBc khi muốn tầm soát nhiễm

tiếp” sẽ có chuyển huyết thanh HBe hoặc cũng có thể là lúc mà
bệnh đã diễn tiến khá lâu cho nên các dấu ấn này đã biến mất
hoặc giảm dưới mức phát hiện trong huyết thanh.
Một khi có chuyển huyết thanh HBe xảy ra, hoạt động sao
chép của VRVGB sẽ giảm đi, lúc đó HBV DNA thường (-). Tuy

16
vậy, một số trường hợp có biểu hiện chuyển huyết thanh HBe
nhưng HBV DNA vẫn còn (+). Hiện tượng trên làm gợi ý đến khả
năng có thể xảy ra đột biến tiền lõi. Theo Y văn, tỷ lệ đột biến
tiền lõi khoảng 50-90% ở các nước vùng Đòa Trung Hải và châu
Á. Theo Đỗ Đại Hải, tỷ lệ này ở người Việt Nam là 12/22 (54%).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nghi đột biến tiền lõi ở BN
UTG là 50% và ở XG là 32% (Bảng 3.15).
Ngoài ra, chúng ta còn nhận thấy tỷ lệ nghi đột biến tiền lõi ở
nhóm UTG (50%) cao hơn so với tỷ lệ này ở nhóm XG (32%), (p
< 0,05). Phải chăng sự khác biệt trên có liên quan đến tiến trình
hình thành XG và UTG hoặc là do tần số tích lũy của đột biến
tiền lõi được gia tăng ở nhóm UTG vì UTG có thể phát triển trên
nền XG?
Chúng ta có tỷ số chênh OR về nguy cơ UTG cao hơn XG giữa
BN có đột biến và không đột biến tiền lõi là 2,13, khoảng tin cậy
95% là [1,20 - 3,78] (Bảng 3.15). Như vậy, những BN bò đột biến
tiền lõi sẽ có nguy cơ bò UTG cao hơn bò XG gấp 2,13 lần so với
những người không có đột biến. Theo Y văn, đột biến tiền lõi có
liên quan đến những tổn thương gan nặng như viêm gan bùng phát
tối cấp, XG và cả UTG nhưng chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu
nào so sánh về tỷ lệ đột biến tiền lõi ở hai nhóm XG và UTG.
Yuen M.F. ghi nhận có đến 73% đột biến tiền lõi có men ALT
bình thường. Chỉ khi nào men ALT > 1,5 lần giá trò bình thường

± 14. Trong đó, tỷ lệ chung nam/nữ là 2,5/1. Nếu khảo sát riêng
từng nhóm, chúng ta có tuổi trung bình ở nhóm XG và UTG gần
tương đương nhau là 51-52 tuổi; nam chiếm ưu thế hơn so với nữ,
đặc biệt là ở nhóm UTG (6,6/1). Trong khi đó, nhóm người mang

18
HBsAg mạn tính có tuổi trung bình trẻ hơn là 36 tuổi và tỷ lệ
nam/nữ là 1,8/1 (Bảng 3.21).
4.2.1. Sự phân bố kiểu gien của VRVGB
:
Kiểu gien B và C chiếm đa số ở người Việt Nam. Kiểu gien B
(45,5%) gặp nhiều hơn kiểu gien C (34,1%). Nhận đònh này cũng
tương tự như của Đông Thò Hoài An nhưng tỷ lệ kiểu gien B theo
tác giả này (63,6%) cao hơn nhiều so với tỷ lệ kiểu gien C
(17,4%). Ngược lại, H. Naito và Trần Thiện Tuấn Huy không phát
hiện có kiểu gien A ở người Việt Nam và lại ghi nhận tỷ lệ kiểu
gien C cao hơn kiểu gien B (Bảng 4.27). Sự khác biệt về phân bố
kiểu gien giữa các tác giả có lẽ là do sự khác nhau về đối tượng
nghiên cứu (H. Naito và Trần Thiện Tuấn Huy chỉ chọn BN chủ
yếu là XG và UTG, còn Đông Thò Hoài An chọn chủ yếu là người
mang HBsAg mạn tính và viêm gan mạn).
Bảng 4.27: Các nghiên cứu kiểu gien của VRVGB ở BN Việt Nam:
A B C Không
xác đònh
H. Naito (n =30) 0% 33,3%. 63,3% 3,3%
Trần TT Huy (n = 90) 0% 40% 53,3% 6,7%
Đông T. H. An (n =132) 0,8% 63,6% 17,4% 18,2%
Nghiên cứu này 3,4% * 45,5% 34,1 * 17%
* 1 trường hợp đồng nhiễm kiểu gien A và C


tổn thương gan nặng hơn kiểu gien B, đặc biệt là ở BN XG so với
nhóm người mang HBsAg mạn tính (60% so với 23%, với p <
0,001). Khi phân tầng theo tuổi, ở lớp tuổi ≤ 50, chúng ta vẫn ghi
nhận có sự khác biệt về kiểu gien B và C ở hai nhóm XG và

20
người mang HBsAg mạn tính (p < 0,05). Riêng ở những BN ≤ 50
tuổi, nguy cơ bò XG ở người mang kiểu gien C cao hơn kiểu gien
B gấp 5 lần (khoảng tin cậy 95% là 1,08-2,32). Tuy nhiên, ở lớp
tuổi > 50, sự khác biệt này lại không đủ thuyết phục về phương
diện thống kê (p > 0,05), có lẽ là do tần số quan sát còn ít. Nhận
đònh này cũng phù hợp với Sakugawa và c.s.ï cho thấy tỷ lệ kiểu
gien C thường gặp ở những BN có tổn thương gan nặng và sự
khác biệt này chỉ rõ ở các BN < 50 tuổi.
* So sánh kiểu gien B và C giữa nhóm UTG và nhóm người
mang HBsAg mạn tính:
Chúng ta vẫn thấy có sự khác biệt về kiểu gien B và C ở hai
nhóm (p < 0.05). Trong đó, kiểu gien C chiếm ưu thế ở nhóm
UTG (50% so với 21,7%). Còn kiểu gien B có tỷ lệ cao hơn ở
người mang HBsAg mạn tính (78,3% so với 50%),(Bảng 3.25).
Nếu xem UTG là hậu quả bệnh lý chòu sự tác động của kiểu gien,
chúng ta có tỷ số chênh OR giữa kiểu gien C/B là 3,59. Điều này
có nghóa là những người mang kiểu gien C có nguy cơ bò UTG cao
hơn người mang kiểu gien B gấp 3,59 lần (khoảng tin cậy 95% là
1,01-12,82). Tuy nhiên, do số liệu nghiên cứu còn nhỏ nên khi
phân tầng theo lớp tuổi ≤ 50t và > 50t, các tỷ lệ khác biệt về kiểu
gien B và C ở nhóm UTG và nhóm người mang HBsAg mạn tính
chưa đạt được mức ý nghóa thống kê (p > 0,05) ở cả hai lớp tuổi.
Theo nghiên cứu của Kao và c.s. ở Đài Loan, kiểu gien C thường
gặp ở những BN UTG > 50 tuổi, còn kiểu gien B có liên quan đến

KẾT LUẬN 22
1. SỰ HIỆN DIỆN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC DAHT
CỦA VRVGB TRÊN BN XG VÀ UTBMTBG:
1.1. DAHT để tầm soát nhiễm VRVGB:
- HBsAg là dấu ấn kinh điển để tầm soát tình trạng nhiễm
VRVGB nhưng tỷ lệ HBsAg (+) chỉ chiếm 87% trong UTBMTBG
và còn thấp hơn trong XG là 74%.
- HBV DNA chỉ có vai trò bổ sung chẩn đoán trong một số
trường hợp đặc biệt vì tỷ lệ HBV DNA (+) chỉ chiếm 82% trong
UTBMTBG và còn thấp hơn trong XG là 70%.
- Anti-HBc là DAHT có giá trò chẩn đoán nhiễm VRVGB cao
nhất với tỷ lệ (+) là 94% trong UTBMTBG và 93% trong XG.
1.2. DAHT phản ánh sự sao chép của VRVGB: 99% BN
UTBMTBG và 94% BN XG có HBeAg (-) nhưng trong các trường
hợp HBeAg (-), có 82% ở nhóm UTBMTBG và 68% ở nhóm XG
vẫn còn HBV DNA (+). Như vậy, HBeAg là dấu ấn phản ánh
hoạt động sao chép của virút nhưng ở giai đoạn UTBMTBG và
XGø, cần lưu ý đến khả năng bò đột biến tiền lõi có thể cho kết
quả HBeAg (-) mặc dù virút vẫn còn sao chép, được thể hiện qua
kết quả HBV DNA (+)
1.3. Tỷ lệ chuyển huyết thanh HBe không có sự khác biệt
giữa hai nhóm UTBMTBGø (58%) và XG (49%).
1.4. Tỷ lệ chuyển huyết thanh HBs ở nhóm XG (21%) cao
hơn so với nhóm UTBMTBG (10%). Khi đã có chuyển huyết

23
thanh HBs, việc chẩn đoán nhiễm VRVGB có thể bò bỏ sót vì kết