BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Hoàng Hà NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, SINH HỌC CỦA VI KHUẨN
Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI ĐIỀU TRỊ LẠI
Chuyên ngành: Lao
Mã số: 62.72.24.01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Có thể tìm hiểu luận án tại các thư viện:

- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN 1. Hoàng Hà, Phạm Thị Hiên (2003), "Nghiên cứu 212 mẫu
nuôi cấy phân lập vi khuẩn lao tại Bệnh viện Lao và
Bệnh phổi Thái Nguyên từ 1/2000 đến 8/2003", Nội san
Lao và bệnh phổi, Tổng hội Y Dược học Việt Nam, tập
40, Tr. 56 - 61.
2. Hoàng Hà, Trần Văn Sáng (2005), "Nhận xét bước đầu về
kháng thuốc của vi khuẩn lao ở bệnh nhân lao phổi thất
bại, bỏ trị và tái phát",
Tạp chí Y học Thực hành, số
531/2005, Tr. 175-181.
3. Hoàng Hà, Trần Văn Sáng, Lê Ngọc Hưng (2006), "Đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tái
phát và lao phổi thất bại", HNNCKH-NCS lần XII
Trường ĐHY Hà Nội.
4. Hoàng Hà (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số

khi áp dụng chung 1 “phác đồ điều trị lại” cho 3 nhóm b
ệnh, kết quả
không giống nhau, nguyên nhân có thể do tình trạng bệnh lý của
chúng khác nhau. Ở nước ta chưa có công trình nào nghiên cứu, so
sánh bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng và tính chất kháng thuốc của
vi khuẩn ở cả 3 nhóm bệnh lao tái phát, thất bại và bỏ trị cũng như đặc
điểm kháng thuốc ở các dưới nhóm của chúng. Vì vậy đề tài này tiến
hành với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (X.quang ph
ổi,
Mantoux, số lượng hồng cầu) của bệnh nhân lao phổi tái phát, thất
bại và bỏ trị.
2. Xác định một số đặc điểm sinh học của vi khuẩn trong mỗi
nhóm, dưới nhóm lao tái phát, thất bại, bỏ trị và một số yếu tố liên
quan kháng đa thuốc.
Luận án gồm 123 trang (không kể phụ lục và tài liệu tham khảo),
với 39 bảng 2 sơ đồ và 9 biểu đồ, 12 ảnh minh ho
ạ. Tài liệu tham khảo
192, trong đó tiếng Việt 58, tiếng Anh 133, tiếng Pháp 1.
Bố cục luận án: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan 32 trang, đối tượng
và phương pháp nghiên cứu 24 trang, kết quả 32 trang, bàn luận 29
trang, kết luận và khuyến nghị 3 trang.
Đóng góp mới cho khoa học:
* Nhóm bệnh nhân lao phổi điều trị thất bại có triệu chứng nặng
về lâm sàng (sốt cao, ho ra máu) và dấu hiệu cận lâm sàng (X.quang
phổi: tổn thương hang, t
ổn thương lan rộng độ III, kết quả Mantoux 2

ạt động.
* Lao phổi thất bại: Là những BN lao đang điều trị nhưng vẫn tiếp
tục có vi khuẩn (+) bằng nuôi cấy từ tháng thứ 4 hoặc nhuộm soi có
AFB (+) ở tháng thứ 5 trong quá trình điều trị.
* Lao phổi bỏ trị: là BN lao bỏ trị không dùng thuốc trên 2 tháng
trong quá trình điều trị sau đó quay trở lại điều trị vì bệnh tiến triển,
nhuộm soi bệnh phẩm có AFB (+).
1.2.
Tình hình bệnh lao điều trị lại ở nước ta
- Tỷ lệ BN lao tái phát từ 2002 đến 2005 dao động từ 5,7% - 6,6%.
- Tỷ lệ lao thất bại giảm chậm theo từng giai đoạn: (1996 - 2000) là
1,2%, (2000 - 2004) là 0,9%.
- Tỷ lệ lao bỏ trị các giai đoạn: (1995 - 1999) là 2,2%, (2000 - 2004)
giảm từ 1,8% - 1,4%. 3
1.3. Sinh bệnh học bệnh lao phổi điều trị lại
1.3.1. Nguyên nhân gây bệnh
VKL là một loài thuộc chi Mycobacterium nằm trong nhóm có tên
M. tuberculosis complex vì genom của chúng có đoạn gen (gene) IS
6110 (insertion sequence 6110) đặc thù mà các loài VKL khác không
có. Nhóm này bao gồm M. bovis, M. microti, M. africanum, M.
canettii. Ngoài ra còn vi khuẩn không lao như M. kansasii, M.
fortuitum và M. Avium - complex cũng gây bệnh lao ở những người bị
suy giảm miễn dịch, đặc biệt là những người có HIV(+). M.
tuberculosis có mã ngân hàng gen số 1773, thứ hạng là loài (species).
Nguồn g
ốc đầy đủ là: Cellular organisms; Bacteria; Actinobacteria;
Actinobacteria (class-ngành); Actinobacteridae; Actinomycetales;

của một vài chủng kiểm tra so với chủng hoang dại chưa tiếp xúc với
thuốc chữa lao bao giờ. 4
* Bệnh lao kháng thuốc: là trường hợp BN lao phổi mang VKL
kháng với một hoặc nhiều loại thuốc chống lao.
* Kháng thuốc tiên phát (primary resistance): là những chủng M.
tuberculosis kháng thuốc xuất hiện ở BN không có tiền sử điều trị
thuốc lao (hoặc thời gian điều trị lao ít hơn một tháng).
* Kháng thuốc mắc phải (acquired resistance): là những chủng M.
tuberculosis kháng thuốc xuất hiện ở BN có ti
ền sử đã điều trị thuốc
lao với thời gian từ một tháng hoặc hơn.
* Kháng đa thuốc (multi drug resistance): Là hiện tượng VKL
kháng đồng thời tối thiểu hai thuốc INH và RMP.
* Kháng đa thuốc mở rộng (extensively drug resistance): là các
trường hợp KĐT kết hợp với kháng bất kỳ thuốc fluoroquinolone nào
(dạng thuốc tiêm hay uống) và kháng ít nhất một trong 3 thuốc hàng
hai có thể tiêm được (capreomycin, kanamycin, và amikacin).
1.3.4. Thuyết độ
t biến gen
Kháng thuốc là do kết quả đột biến gen tự nhiên của VKL. Hiện
tượng đột biến kháng thuốc lao xảy ra ngẫu nhiên với tần số nhất định,
với RMP là 10
-10
và tỷ lệ ước tính kháng thuốc là 1 trong 10
8
vi khuẩn
trong môi trường tự do. Với INH tần số này là 10


5
* Triệu chứng toàn thân và cơ năng: BN sốt không rõ, thường có
ho và sốt nhẹ, người mệt mỏi, chán ăn và ăn kém và sau đó BN bị
giảm sút cân, người gầy yếu, mệt mỏi thường xuyên, sốt nhẹ về chiều
tối, kèm theo ra mồ hôi về ban đêm.
* Triệu chứng thực thể: Có triệu chứng khó thở, đau ngực, nghe
phổi có ran nổ, ran ẩm ran ngáy trường hợp diễn biến n
ặng ở người
lớn có thể xuất hiện hội chứng suy kiệt.
1.4.2. Cận lâm sàng
* Triệu chứng X quang: Tổn thương lao phổi biểu hiện nhiều mức
độ, tính chất, đặc điểm khác nhau. Những hình ảnh hay gặp do điều trị
muộn, điều trị sai lầm là vôi hoá, xơ hoá, bao gồm những tổn thương
ổn định xen kẽ với tổn thương tiến tri
ển.
* Phản ứng tuberculin: Phản ứng Mantoux dương tính cho biết cơ
thể đã bị nhiễm lao.
1.4.3. Đặc điểm sinh học của VKL
* Xét nghiệm nhuộm soi đờm tìm AFB
* Nuôi cấy vi khuẩn lao: chẩn đoán chính xác có VKL và giúp
thực hiện các xét nghiệm định danh, kháng sinh đồ.
1.4.4. Điều trị
* Phác đồ điều trị lại 2SHRZE/1HRZE/5H
3
R
3
E
3
chỉ định cho các

Người ta cho rằng có sự hiện diện của chủng vi khuẩ
n kháng
thuốc ban đầu ở nhóm có kết quả AFB dương tính liên tục. Đối với
BN có AFB âm hoá sau đó dương tính trở lại rất có thể đã xuất hiện
chủng vi khuẩn kháng thuốc mắc phải xảy ra trong quá trình điều trị.
1.5.6. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở 2 nhóm bỏ trị
Caminero (2004, 2005) cho rằng những trường hợp bỏ trị hoàn
toàn có thể giống như tái phát và những trường h
ợp bỏ trị không hoàn
toàn có thể giống lao thất bại.

Ch−¬ng 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
* Gồm 295 BN (108 BN tái phát, 102 BN thất bại, 85 BN bỏ trị),
trong đó có 243 BN tại BVL&BP TƯvà 52 BN tại BVL&BP Thái
Nguyên (TN). Nghiên cứu từ 6/2002 đến 6/2007.
* Tiêu chuẩn chọn: BN lao phổi tái phát, thất bại, bỏ trị theo
Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) 1999; khi dùng phác đồ
2SHRZ/6HE; Lứa tuổi từ 16 trở lên; Có tối thiểu 1 tiêu b
ản AFB (+)
và nuôi cấy có khuẩn lạc mọc; Định danh loài là M. tuberculosis.
* Tiêu chuẩn loại trừ: BN mắc các bệnh kèm theo như đái tháo
đường, hội chứng dạ dày tá tràng, bệnh tim mạch nguy cơ cao HIV
hoặc có HIV/AIDS.
2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.1. Lâm sàng: Khai thác tiền sử, tuổi, giới, nghề nghiệp, các
triệu chứng lâm sàng toàn thân, cơ năng và thực thể.
2.2.2. Cận lâm sàng:
- Công thức máu: Số lượng và mức độ số lượng hồng cầu
- Ph

- Đánh giá tổn thương theo Đ.Đ. Hiển 1994, Hội lồng ngực Mỹ 1961.
* Phản ứng Mantoux tiêm: 1/10ml dung dịch tuberculin P.P.D.
của Viện Vacxin (Nha Trang) cho BN tại cơ sở đ
iều trị, NCS đánh giá
và phân loại theo Khaled N.A. 1999.
* Số lượng hồng cầu: được phân loại theo V.V. Đính 2002.
2.3.3. Đặc điểm sinh học của vi khuẩn
* Soi đờm tìm AFB bằng kỹ thuật nhuộm Ziehl - Neelssen
* Nuôi cấy VKL theo phương pháp Petroff: NCS tham gia cùng
ThS. Phạm Hoàng Yến, Bs.CKI. Phạm Thị Hiên (chuyên ngành vi
sinh) nuôi cấy 243 mẫu đờm tại khoa Vi sinh BVL&BP TƯvà 52 mẫu
đờm tại khoa xét nghiệm BVL&BP TN. Nuôi cấy VKL bằng phương
pháp Petroff trên môi trường Lowenstein - Jensen (LJ), đọc kết quả
sau mỗi tuầ
n.
- Nhận định kết quả nuôi cấy theo CTCLQG và TCYTTG: Nhận
định thời gian mọc khuẩn lạc, số lượng khuẩn lạc, hình thái khuẩn lạc.
- Thực hiện các xét nghiệm định danh (xét nghiệm tích luỹ
Niacin, khử Nitrat, xác định hoạt tính Catalase 22
0
C và 68
0
C, thử
N = Z
2
(1-
α
/2)
kP1.Q1+ P2Q2
D

Ch−¬ng 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh lao phổi điều trị lại
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh lao phổi điều trị lại
Bảng 3.1. Đặc điểm các nhóm tuổi củ
a BN ở 3 nhóm
Nhóm

Nhóm tuổi
Tái phát (1)
(N = 108)
n (%)
Thất bại (2)
(N = 102)
n (%)
p
(1 - 2)
Bỏ trị (3)
(N = 85)
n (%)
< 35 (a) - 29 (28,4) 20 (23,5)
35 - 44 (b) 23 (21,3) 34 (33,4) < 0,05 19 (22,4)
> 45 - 54 (c) 26 (24,1) 20 (19,6) > 0,05 24 (28,2)
> 54 (d) 59 (54,6) 19 (18,6) < 0,01 22 (25,9)
So sánh: p (b1) - (d1) < 0,01; p (b2) - (d2) < 0,05
BN cao tuổi (d) ở nhóm lao tái phát có tỷ lệ 54,6% nhiều hơn rõ
rệt so với BN tuổi trẻ (b) (21,3%). BN trẻ nhóm lao thất bại (b) có tỷ
lệ 33,4% nhiều hơn so với BN cao tuổi (d) (18,6%) với p<0,05.
Bảng 3.2. Đặc điểm giới tính của BN giữa 3 nhóm
Nhóm
Giới

(1 - 3), (2-3)
Sốt nhẹ về chiều 90 (83,3) 80 (78,4) > 0,05 64 (75,3) > 0,05, > 0,05
Sốt cao 6 (5,6) 15 (14,7) < 0,05 6 (7,1) > 0,05, > 0,05
Gầy sút cân 91 (84,3) 85 (83,3) > 0,05 66 (77,6) > 0,05, > 0,05
Ra mồ hôi đêm 51 (47,2) 43 (42,2) > 0,05 31 (36,5) > 0,05, > 0,05
Chán ăn 73 (67,6) 58 (56,9) > 0,05 53 (62,4) > 0,05, > 0,05
Mệt mỏi 85 (78,7) 75 (73,5) > 0,05 61 (71,8) > 0,05, > 0,05
Ho khạc kéo dài 101 (93,5) 90 (88,2) > 0,05 75 (88,2) > 0,05, > 0,05
Ho ra máu 14 (13,0) 28 (27,5) < 0,01 21 (24,7) > 0,05, > 0,05
Đau ngực 59 (54,6) 59 (57,8) > 0,05 50 (58,8) > 0,05, > 0,05
Khó thở 61 (56,5) 35 (34,3) < 0,01 26 (30,6) < 0,01, > 0,05
Ngực biến dạng 21 (19,4) 12 (11,8) > 0,05 9 (10,6) > 0,05
Ran ẩm 86 (79,6) 75 (73,5) > 0,05 61 (71,8) > 0,05
Ran nổ 33 (30,6) 19 (18,6) < 0,05 19 (22,4) > 0,05
Ran rít, ngáy 24 (22,2) 17 (16,7) > 0,05 12 (14,1) > 0,05
Triệu chứng sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân, ra mồ hôi bất thường,
chán ăn và mệt mỏi, ho khạc kéo dài, có ran ẩm ở giữa 3 nhóm không
khác biệt với p>0,05.
Triệu chứng sốt cao ở nhóm thất bại có tỷ lệ 14,7% cao hơn rõ rệt
so với nhóm tái phát (5,6%) với p<0,05. Triệu chứng ho ra máu ở
nhóm thất bại chiếm 27,5% cao hơn rõ rệt so với nhóm tái phát 13,0%
với p<0,01. Nhóm bỏ trị là 24,7% với p>0,05.
Triệu chứng khó thở
ở nhóm tái phát chiếm tỷ lệ 56,5% cao hơn
so rõ rệt so với nhóm thất bại 34,3% và nhóm bỏ trị 30,6% với
p<0,01. BN lao tái phát có triệu chứng ran nổ chiếm 30,6% cao hơn
nhóm thất bại 18,6% với p<0,05. Nhóm bỏ trị là 22,4%.
3.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh lao phổi điều trị lại
* Kết quả Mantoux: Nhóm thất bại có kết quả Mantoux (+) 77,5%
cao hơn nhóm tái phát (57,4%) p<0,01 và nhóm bỏ trị là 65,9%.

Hang cũ 47 (43,5) 54 (52,9) > 0,05 36 (42,2) > 0,05, > 0,05
Hang nhỏ 17 (15,7) 28 (27,5) < 0,05 13 (15,3) > 0,05, < 0,05
Hang vừa 31 (28,7) 33 (32,4) > 0,05 24 (28,2) > 0,05, > 0,05
Hang to 6 (5,6) 10 (9,8) > 0,05 7 (8,2) > 0,05, > 0,05
Độ I 21 (19,4) 6 (5,9) < 0,01 12 (14,1) > 0,05
Độ II 64 (59,3) 59 (57,8) > 0,05 40 (47,1) > 0,05
Độ III 23 (21,3) 37 (36,3) < 0,05 33 (38,8) < 0,05
Các tổn thương: thâm nhiễm, nốt, ở đỉnh phổi, hang cũ không
khác nhau giữa các nhóm, với p>0,05. Tổn thương xơ ở nhóm tái phát
nhiều hơn so với nhóm thất bại và bỏ trị với p<0,01. Nhóm thất bại có
tổn thương hai phổi, có hang và hang mới, tổn thương lan rộng độ II –
III cao hơn so với nhóm tái phát và nhóm bỏ trị.
3.2. Đặc điểm sinh hóa học
3.2.1. Kết quả AFB
* Mức độ AFB dương
tính 3 (+) ở
nhóm thất bại
chiếm tỷ lệ 36,3% cao hơn so
với nhóm tái phát (22,2%)
với p<0,05. nhóm bỏ trị là
23,5%.
3.2.2. Đặc điểm khuẩn lạc
Thời gian mọc khuẩn lạc
từ 4 tuần đến trước 6 tuần ở
các chủng thử nghiệm chiếm
tỷ lệ cao nhất (>70%) và
tương đương nhau (nhóm tái
Biểu đồ 3.5. So sánh tỷ lệ khuẩn lạc mọc
theo thời gian giữa 3 nhóm
T
11
phát 82,4% nhóm thất bại 78,4% và nhóm bỏ trị 70,6%).
* Số lượng khuẩn lạc ở cả 3 nhóm có mức độ ít chiếm tỷ lệ tương
đương nhau (tái phát chiếm 58,3% thất bại 52,9% và bỏ trị 57,6%).
* Hình thái khuẩn lạc hầu hết là sù sì, nhóm tái phát 95,4% nhóm
thất bại là 99,0% nhóm bỏ trị là 95,3%, với p > 0,05.
* Các chủng đều có kết quả Niacin (+), Catalase 68
0
C và NPB (-)
3.2.3. Tính chất kháng thuốc của vi khuẩn ở 3 nhóm
Bảng 3.18,19,20. Vi khuẩn kháng thuốc hàng một ở 3 nhóm
Nhóm
Kháng
Tái phát (1)
n (%)
Thất bại (2)
n (%)
p
(1 - 2)
Bỏ trị (3)
n (%)
p
(1 - 3, 2 - 3)
Nhạy cảm 25 (23,1) 8 (7,8) < 0,01 15 (17,6) > 0,05, < 0,05
Kh. chung 83 (76,9) 94 (92,2) < 0,01 70 (82,4) > 0,05, < 0,05
Đơn kháng 21 (19,4) 1 (1,0) < 0,01 8 (9,5) > 0,05, < 0,05
H 12 (11,1) - < 0,01 6(7,1) > 0,05, -
S 8 (7,4) - > 0,05 2 (2,4) > 0,05, -


Thuốc
Tái phát (1)
n (%)
Thất bại (2)
n (%)
p
(1 - 2)
Bỏ trị (3)
n (%)
p
(1 - 3)
ETH 14 (26,9) 31 (57,4) < 0,01 20 (57,1) < 0,01
KNM 2 (3,8) 8 (14,8) < 0,01 6 (17,1) < 0,01
OFL - 3 (5,6) - 1 (2,9) -
CYC - 1 (1,9) - - -
THI 2 (3,8) 6 (11,1) < 0,05 1 (2,9) > 0,05
PAS - 4 (7,4) - - -
Kháng ETH chiếm tỷ lệ nhiều nhất sau đó đến KNM. Những
thuốc khác đều bị kháng nhưng chiếm tỷ lệ thấp từ 1,9% (kháng CYC)
và 11,1% (kháng THI) (đều ở nhóm thất bại). Nhóm lao thất bại có tỷ
lệ kháng thuốc hàng hai nhiều hơn các nhóm khác.
3.2.4. Một số yếu tố liên quan bệnh lao kháng đa thuốc
Bảng 3.39. Phân tích các yếu tố liên quan bệnh lao kháng đa thuốc
Kiểu kháng
Yếu tố Chỉ số
KĐT
Không
KĐT
%

AFB
2 và 3 (+) 71 94 43,0 1
> 0,05
Trước 4 tuần 20 29 40,8 1
Mọc
Sau 4 tuần 112 134 45,5 1,08 (0,8 - 1,4)
> 0,05
Không 116 152 43,3 1
Sốt cao
Có 16 11 59,3 1,39 (0,9 - 2,2)
> 0,05
Có 48 24 66,7 3,1 (1,5 - 6,1) Kháng
hàng hai
Không 27 42 39,1 1
< 0,0113
Các yếu tố: nhóm lao thất bại, bỏ trị, tổn thương có hang, tổn
thương rộng và có kháng với thuốc hàng hai là các yếu tố liên quan rõ
với KĐT.
3.2.6. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở các phân dưới nhóm
Tỷ lệ chủng vi khuẩn KĐT ở nhóm tái phát sớm (9,1%) thấp hơn
rõ rệt so với nhóm còn lại (23,8%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,05.
Tỷ lệ KĐT ở nhóm thất b
ại có kết quả AFB dương tính liên tục
(81,8%) nhiều hơn hẳn so với nhóm có kết quả AFB dương tính trở lại
(52,8%) với p<0,01.
Nhóm bỏ trị không hoàn toàn có tỷ lệ vi khuẩn kháng từng thuốc

trẻ. Người ta biết rằng những quần thể vi khuẩn nằm lỳ (ngủ) thường
đóng vai trò chính gây lao tái phát (Patricia 1985). Cơ chế phòng vệ
của con người rấ
t quan trọng để cơ thể không bị mắc bệnh lao. Theo
ước tính, toàn cầu có 2,2 tỷ người bị nhiễm vi khuẩn lao, nhưng hàng 14
năm chỉ có 8 - 9 triệu người chính xác có tổn thương từ do vi khuẩn
lao (TCYTTG 2001). Điều đó nói lên cơ chế phòng vệ của con người
có hiệu quả rất cao và có thể vượt qua được căn bệnh này trong hầu
hết các trường hợp (Caminero 2004). Khi BN càng nhiều tuổi, ý thức
chăm lo sức khỏe bản thân của họ càng cao do đó họ chấp hành và
tuân thủ các nguyên tắc điều trị tốt hơn, vì v
ậy kết quả điều trị tốt hơn
và sẽ ít thất bại điều trị hơn.
Không giống như lao tái phát, nguyên nhân lao thất bại thường do
sự phát triển trở lại của các quần thể VKL thuộc nhóm A (nhóm phát
triển nhanh và nhiều), đặc biệt do các biến cố đột biến kháng thuốc
xảy ra ngay trong quá trình trị liệu (Patricia 1985). Kết quả nghiên cứu
cho thấy BN lao thất bại có tuổi trung bình thấ
p hơn rõ rệt so với lao
tái phát. Những BN tuổi trẻ, có thể ý thức chấp hành nguyên tắc điều
trị chưa tốt bằng người già, do họ chủ quan, ít chú trọng sức khoẻ bản
thân, kém tuân thủ nguyên tắc điều trị nên có thể có nguy cơ thất bại
điều trị nhiều hơn so với xu hướng tái phát bệnh trở lại trong những
năm sau ở người già.
* Triệu chứ
ng lâm sàng
Không như một số bệnh phổi có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu

của BN lao tái phát hay gặp là: sốt 96,7%; ho khạc đờm 71,7%; đau
ngực 73,3%; gầy sút cân 81,7%. Hoàng Thị Phượng (1996), nhận xét
ở nhóm BN tái trị cho thấy tỷ lệ các triệu chứng: gầy sút, suy kiệt
77,1%. Lê Thành Phúc (1999) nhận xét ở nhóm BN bỏ trị có triệu
chứng gầy sút cân chiếm 91,6%.
Triệu ch
ứng sốt nhẹ về chiều đều chiếm tỷ lệ cao ở cả 3 nhóm,
nhóm lao tái phát chiếm tỷ lệ cao nhất là 83,3%, nhóm thất bại chiếm
78,4% và nhóm bỏ trị chiếm 75,3%. Đây là triệu chứng hay gặp trong
lao phổi nói chung và cũng gặp trong các thể lao tái phát, thất bại và
bỏ trị. Triệu chứng sốt cao ở nhóm thất bại chiếm tỷ lệ 14,7% cao hơn
rõ rệt so với nhóm tái phát 5,6% với p<0,05. Phải chăng các ch
ủng
VKL gây thất bại điều trị có khả năng phát triển nhanh tạo nên số
lượng lớn gây nên tổn thương viêm lao nặng nề hơn so với lao tái
phát, kết quả là BN sốt cao chiếm tỷ lệ nhiều hơn.
Triệu chứng cơ năng và thực thể:
Một số triệu chứng cơ năng và thực thể ở BN nhóm tái phát, thất
bại và bỏ trị gặp vớ
i tỷ lệ tương đương nhau, khác biệt không có ý
nghĩa thống kê với p > 0,05. Các triệu chứng lần lượt theo các nhóm
là: BN ho khạc kéo dài (79,6%, 70,6% và 76,5%); có đau ngực
(54,6%, 57,8% và 58,8%); phổi có ran ẩm (79,6%, 73,5% và 71,8%);
lồng ngực biến dạng (19,4%, 11,8% và 10,6%).
Triệu chứng ho ra máu ở nhóm thất bại chiếm tỷ lệ 27,5% cao
hơn có ý nghĩa so với nhóm tái phát 13,0% với p<0,01. BN lao thất
bại bị ho ra máu nhiều hơn có thể do tổn thương viêm lao hoạt động
mạnh hơn gây hu
ỷ hoại nhu mô phổi và thành mạch máu tại nơi tổn
thương. Cũng có thể do phản ứng đáp ứng miễn dịch quá mẫn muộn

nh lao. Đáp ứng miễn dịch quá mẫn chậm của cơ thể góp phần
tăng nhanh quá trình huỷ hoại tổ chức viêm lao và hình thành hang.
Hang lao có thể ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, đến triệu chứng lâm
sàng, gây ho ra máu. Đặc biệt hang lao là điều kiện thuận lợi để VKL
phát triển nhanh, tạo số lượng lớn gây nên đột biến kháng thuốc
(Rieder L.H. 2002). Theo ATS 2003, tổn thương hang trên X.quang là
yếu tố nguy cơ gây tái phát và thấ
t bại điều trị bệnh lao. Kết quả
nghiên cứu cho thấy tổn thương hang ở nhóm tái phát chiếm tỷ lệ ít
hơn so với nhóm thất bại (tuổi trẻ hơn).
Kết quả bảng 3.9 cho thấy nhóm lao thất bại có tỷ lệ tổn thương
hang 69,6% cao hơn so với nhóm tái phát 50,0% với p<0,01. Tỷ lệ có
tổn thương hang của nhóm tái phát và nhóm bỏ trị tương đương nhau
(50,0% so với 51,8%) với p>0,05. Kết qu
ả này cũng phù hợp với mức
độ nặng của một số triệu trứng lâm sàng ở nhóm lao thất bại như sốt
cao, phổi tổn thương rộng, nó cho thấy lao thất bại có diễn biến cấp
tính hơn các nhóm khác.
Về tính chất hang: Tỷ lệ có tổn thương hang mới ở nhóm thất bại
16,7% cao hơn so với nhóm tái phát 6,5% với p<0,05. Kết quả này nói
lên lao thất bại có sự tiến triển b
ệnh rầm rộ hơn so với lao tái phát, cho
nên có nhiều hang mới xuất hiện. Các tỷ lệ có tổn thương hang cũ ở
nhóm tái phát 43,5% thất bại 52,9% và bỏ trị 42,2% đều tương đương
nhau với p>0,05. Tổn thương hang mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất,
không khác nhau có ý nghĩa giữa các nhóm: 28,7% ở nhóm tái phát,
32,4% ở nhóm thất bại và 28,2% ở nhóm bỏ trị, với p>0,05.
Mức độ lan rộng tổn thương: Nhóm lao thấ
t bại và lao bỏ trị có tỷ
lệ tổn thương mức độ II - III nhiều hơn rõ rệt so với lao tái phát, gián

phế quản là
điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển rất mạnh, khi
đó, BN sẽ ho khạc đờm chứa rất nhiều vi khuẩn (Toman K 1979).
4.2.2. So sánh tính chất khuẩn lạc của VKL giữa 3 nhóm
* Thời gian vi khuẩn mọc thành khuẩn lạc:
Thời gian vi khuẩn mọc thành khuẩn lạc trong khoảng từ 4 tuần
đến trước 6 tuần ở các chủng thử nghiệm chiếm tỷ lệ cao nhất (> 70%)
và có tỷ lệ tươ
ng đương nhau, gồm các nhóm tái phát (82,4%) nhóm
thất bại (78,4%) và nhóm bỏ trị (70,6%) với p>0,05. Kết quả của đề
tài này cũng tương tự như của CDC 1985 và của TCYTTG 1989.
* Hình thể và số lượng khuẩn lạc
Kết quả ở bảng 3.16 quan sát cho thấy hình thái khuẩn lạc của các
chủng thử nghiệm hầu hết là hình sù sì, nhóm tái phát là 95,4% nhóm
thất bại là 99,0% và nhóm bỏ trị là 95,3% với p>0,05. Các hình thái
khác xuất hiện rất ít với tỷ lệ
dưới 3%. Hình thái các khuẩn lạc tự
chúng nói lên là các chủng vi khuẩn “độc”. Giống như Hunter (2006)
nhận xét: “các khuẩn lạc to, thô độc hơn các khuẩn lạc nhẵn nhỏ”. 18
4.2.3. So sánh kết quả xét nghiệm hoá sinh học giữa 3 nhóm
* Tất cả các chủng từ nghiên cứu này đều có kết quả thử nghiệm
Niacin dương tính, không mất khả năng tổng hợp và tích luỹ acid
nicotinic trong môi trường nuôi cấy. Báo cáo của CDC (1988) về tỷ lệ
kết quả dương tính của Niacin cũng rất cao là 98%. Kết quả này cũng
tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Văn Hưng (2001).
* Kết qu
ả thử nghiệm khử Nitrat dương tính ở các nhóm có tỷ lệ

với 5 loại thuốc chống lao thiết yếu không thay đổi trong vài thập kỷ
qua.
Đã có một tỷ lệ đáng kể kháng thuốc ngay từ đầu ở những BN lao
mới. Những BN có tiền sử điều trị lao trước đây thường có tỷ lệ kháng
thuốc cao hơn so với lao mới bởi vì các dòng vi khuẩn này đã có thêm
một lần chọn lọc kháng thuốc dưới áp lực điều trị. Nhóm điều trị lại có
mức độ kháng thuốc cao hơn so vớ
i nhóm lao mới rất rõ ràng khi so
sánh với nhóm chứng lịch sử. Ví dụ tỷ lệ kháng thuốc bất kỳ ở nhóm
lao điều trị lại của luận án này là 82,4%, của Lê Ngọc Hưng 2007 là
85,9%, của Hoàng Thị Quí là 65,8%, Nguyễn Việt Cồ, Lê Thị Tỉnh
(2000) lao phổi tái phát có tỷ lệ kháng thuốc chung là 68,33%. Trong
khi đó tỷ lệ này ở nhóm lao mới thấp hơn rõ rệt, gấp 2-3 lần như của
Lê Ngọc Vân (1994 - 1995) là 38,24%, của Nguy
ễn Văn Đức 2003 là 19
28,6%, của Hoàng Thị Quí là 33,6%. Nghiên cứu của Panda B.N. ở
Ấn Độ (1996) cũng cho kết quả kháng thuốc chung ở lao mới là
12,8% và lao tái phát là 41,5%.
4.2.4.1. Kháng thuốc lao hàng một
Có tỷ lệ cao về kháng thuốc lao hàng một ở cả 3 nhóm tái phát,
thất bại và bỏ trị.
* Kháng thuốc bất kỳ: chiếm tỷ lệ cao, ở nhóm tái phát 76,9%,
nhóm thất bại 92,9%, và ở nhóm bỏ trị là 82,4%. Kết quả này tương
đương với một số nghiên c
ứu trong và ngoài nước, của Lê Ngọc Hưng
2007 ở nhóm lao tái phát kháng bất kỳ là 85,9%, của Hoàng Thị Quí
2000 ở nhóm lao cũ là 65,8%, theo Dự án kháng thuốc lao toàn cầu

lệ đơn kháng ở nhóm tái phát gặp cao nhất 19,4% trong khi
đó tỷ lệ này thấp nhất ở nhóm thất bại 1,0% (p<0,01). Kết quả này nói
lên tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân lao thất bại nặng hơn so với
các nhóm khác. 20
Kết quả của nghiên cứu này cũng tương đương với một số nghiên
cứu khác như của Lê Thành Phúc, BN bỏ trị có tỷ lệ kháng thuốc
chung 68,7%, KĐT là 27,1%. Nguyễn Việt Cồ, Lê Thị Tỉnh (2000),
lao phổi tái phát có tỷ lệ kháng thuốc chung là 68,33%, trong đó
kháng với 1 thuốc là 21,9%, 2 thuốc là 31,7%, từ 3 thuốc trở lên là
43,4%, tỷ lệ kháng đa thuốc là 41,6%. Dự án điều tra kháng thuốc
toàn cầu nhận xét: “Có 1/3 các trường hợ
p BLKĐT có kháng với cả 4
thuốc lao hàng một”.
* Kháng đa thuốc:
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.18 cho thấy tỷ lệ bệnh lao KĐT cao
nhất ở nhóm thất bại (71,6%), sau đó là nhóm bỏ trị (50,6%), cuối
cùng là nhóm tái phát (14,8%), tỷ lệ KĐT chung là 45,7%. Kết quả
này tương đương với nghiên cứu của Hoàng Thị Quí (2003) cũng có
tỷ lệ KĐT 80% ở nhóm thất bại và 7,7% ở nhóm tái phát. Một số
nghiên c
ứu khác cho thấy tỷ lệ VKL KĐT ở nhóm tái phát rất khác
nhau, theo Nguyễn Việt Cồ (2000) là 41,7%, Hỷ kỳ Phóng (2001) là
21,7%, của CTCLQG (2004) là 23,5% (trong số điều trị lại), nghiên
cứu này là 14,8%. Sự chênh lệch về kết quả này có thể do cỡ mẫu
trong các đề tài còn thấp nên tính đại diện chưa cao, tuy vậy tỷ lệ KĐT
từ 14,8% - 41,7% đã là sự cảnh báo mạnh mẽ về mức độ trầm trọng
củ

21
* Kháng thioacetazon:
Thioacetazon là thuốc chữa lao rất có giá trị vì dễ sử dụng dễ bảo
quản và giá thành thấp. Thuốc hay gây tác dụng phụ đối với người
Trung Hoa, Hồng Kông, Singapore cũng như người châu Âu, nhưng
lại rất ít gây tác dụng phụ tại các nước Đông Phi và Nam Mỹ
(J.Crofton 2001). Thuốc này hầu như không sử dụng ở nước ta trong
thời gian qua, vì thế tỷ lệ bệnh lao kháng THI còn thấp, chiếm 3,8% ở
nhóm tái phát 11,1% ở nhóm th
ất bại và 2,9% ở nhóm bỏ trị.
* Kháng ethionamide:
Kháng ethionamide chiếm tỷ lệ cao 26,9% ở tái phát, 57,4% ở
thất bại, 57,1% ở nhóm bỏ trị. Ethionamide có cấu trúc hoá học tương
tự như isoniazid (có nhân pyridin) do đó có thể xuất hiện sự kháng
chéo của vi khuẩn giữa chúng. G.P. Morlock (2003) cho rằng có sự
liên quan kháng chéo của ETH và INH qua các gen ethA, inhA, và
katG (Morlock 2003).
4.2.4.3. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở nhóm tái phát
Tái phát thường được cho là do các quần thể vi khuẩn dai dẳ
ng
hoặc nằm ngủ trong quá trình điều trị ban đầu, chúng ít liên quan đến
kháng thuốc mà liên quan đến khả năng đề kháng của chủ thể. Tái
phát xảy ra một vài năm sau điều trị lần đầu, phần nhiều do tái nhiễm
ngoại sinh (exdogenous) hơn là tái phát (Salaniponi 2003, Lenaerts
2004) và những BN này có thể đã tái nhiễm những chủng VKL có
kháng thuốc thậm chí KĐT. Nhóm tái phát muộn có tình trạng vi
khuẩn KĐT nặng hơn so với nhóm tái phát sớm.
4.2.4.4. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở nhóm thất bại
Khi điều trị đa hóa trị cho BN lao phổi với các chủng vi khuẩn
còn nhạy cảm, 80% số BN sẽ có nuôi cấy VKL âm tính sau 1 - 2 tháng

Qua phân tích mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với KĐ
T,
có 5 yếu tố nguy cơ KĐT với tỷ xuất chênh (OR) khác biệt có ý nghĩa
đó là: BN nhóm lao thất bại, nhóm lao bỏ trị, có tổn thương hang, tổn
thương rộng và có kháng thuốc hàng hai.
BN lao thất bại hay lao bỏ trị có nguy cơ KĐT nhiều hơn so với
lao tái phát gấp 2,9 lần và 1,7 lần. Kết quả này cho thấy trong nhóm
lao tái phát mặc dù có kháng thuốc và KĐT nhưng vẫn thấp hơn so
với lao thất bại và lao bỏ trị.
Yếu tố phổi có tổn thương hang và phổi tổn thương rộng ở BN cả
3 nhóm đều là yếu tố liên quan KĐT. Một nghiên cứu qui mô tại Mỹ
cho thấy gần 21% chuyển thành lao tái phát trong số những BN có
đồng thời cả hai triệu chứng có hang và nuôi cấy dương tại tháng thứ
2 sau khi bắt đầu điều trị, sau đó sử dụng tuần 2 lần INH và RIF ở giai
đoạn củng cố. Nhữ
ng BN có 1 trong các yếu tố nguy cơ (có hang hoặc
nuôi cấy dương ở tháng thứ 2) có tỷ lệ tái phát là 5 - 6%, còn BN
không có các yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ tái phát chỉ là 2% (American
2003, Taylor 2005). Nghiên cứu của Helke nhận xét nguy cơ lao KĐT
không những do tổn thương hang ở BN lao mà các thử nghiệm ở động
vật như ở chuột lang, thỏ và khỉ khi có tổn thương hang cũng có nguy
cơ KĐT. Những nghiên cứu của Kritski (1997), Mitnick (2003),
Borgdoff (2002), Tanoue (2002) kết luận có mối liên quan KĐ
T của 3
yếu tố trên.
Kết quả bảng 3.38. cho thấy hầu hết có mối liên quan rất chặt chẽ
giữa thuốc bị kháng với tiền sử đã dùng thuốc. Những bệnh nhân
nặng, kết quả điều trị kém thường chấp nhận và tự tìm kiếm sử dụng
thuốc chữa lao đặc biệt là thuốc hàng hai vì vậy rất có thể xảy ra tình
trạng có KĐT ban