BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
********* LÊ XUÂN DƯƠNG NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI
HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
CÁN BỘ HƯỚNG DẪN LUẬN ÁN:
1. PGS.TS. LÊ THỊ VIỆT HOA
2. PGS.TS. TRẦN DUY ANH
HÀ NỘI – 2014 LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do
chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công
bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà Nội, tháng 3 năm 2014
Tác giả
Lê Xuân Dương
học quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Phó giáo sư - Tiến sỹ Lê Thị Việt Hoa - Phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi
sức viện nghiên cứu khoa học Y dược Lâm sàng 108, Cô đã tận tình hướng
dẫn, cho tôi nhiều kiến thức và ý kiến đóng góp khoa học quý báu trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới các Thầy:
Phó giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Quốc Kính, Phó giáo sư - Tiến sỹ Công Quyết
Thắng, Phó giáo sư - Tiến sỹ Mai Xuân Hiên, Phó giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn
Gia Bình, Tiến sỹ Nguyễn Đức Thiềng, Tiến sỹ Nguyễn Phương Đông, Tiến
sỹ Nguyễn Minh Lý, Tiến sỹ Hoàng Quốc Toàn, Tiến sỹ Lê Lan Phương…đã
tận tình giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến khoa học quý báu giúp tôi hoàn
thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo và tập thể nhân viên Khoa Hồi
sức cấp cứu, Khoa Phẫu thuật tim mạch, Khoa Gây mê, Phòng Kế hoạch tổng
hợp - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ
tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp và người thân
đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình làm luận án.
Tình thương yêu, sự chia sẻ và giúp đỡ về mọi mặt của cha mẹ, anh chị
em trong gia đình, vợ và các con yêu quý luôn là nguồn động viên, khích lệ
lớn lao, giúp tôi hoàn thành luận án này.
Cuối cùng tôi đặc biệt cảm ơn tới các bệnh nhân đã tin tưởng và cộng
tác với tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này.
Hà Nội, tháng 3 năm 2014
Lê Xuân Dương
1.3.2. Biến đổi chức năng tim trong mổ tim dưới tuần hoàn ngoài cơ thể 27
1.4. ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO ĐÍCH VÀ HỘI CHỨNG CUNG
LƯỢNG TIM THẤP TRONG MỔ TIM 30
1.4.1. Điều chỉnh huyết động theo đích 30
1.4.2. Hội chứng cung lượng tim thấp 33
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO TRONG
THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ TRÊN THẾ
GIỚI VÀ VIỆT NAM 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38
2.1.1. Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 38
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 38
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá 39
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 49
2.2.5. Phương thức tiến hành 51
2.2.6. Xử lý số liệu. 56
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 57
2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu 58
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 59
3.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, loại phẫu thuật 59
3.1.2. Đặc điểm chung bệnh nhân trước và trong mổ 61
3.2. BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TIM, THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƯƠNG TOÀN BỘ,
LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI Ở NHÓM BỆNH NHÂN THEO DÕI
HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO 64
4.3.1. Giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh. 101
4.3.2. Hiệu quả hướng dẫn điều chỉnh huyết động của các thông số đo bằng
phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. 112
4.4. HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ DƯỚI
TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN. 118
4.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lượng
tim thấp 118
4.4.2. Một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ 200
KẾT LUẬN 129
KIẾN NGHỊ 131
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Huyết áp
HATB
Huyết áp trung bình
HCCLTT
Hội chứng cung lượng tim thấp
ITBV
Intrathoracic Blood Volume: Thể tích máu trong lồng ngực
ITBVI
Intrathoracic Blood Volume Index: Chỉ số thể tích máu trong
lồng ngực
PAOP
Pulmonary Artery Occlusion Pressure: Áp lực động mạch phổi bít
PiCCO
Pulse Contour Cardiac Output
ScvO
2
Central Venous Oxygen Saturation: Độ bão hòa oxy tĩnh mạch
trung tâm
SV
Stroke Volume : Thể tích nhát bóp
SVI
Stroke Volume Index: Chỉ số thể tích nhát bóp
SvO
2
Mixed Venous Oxygen Saturation: Độ bão hòa oxy tĩnh mạch
trộn
SVRI
Systemic Vascular Resistance Index: Chỉ số kháng trở mạch hệ
thống
SVV
Đặc điểm đánh giá phân loại bệnh nhân trước mổ
61
3.5
Một số đặc điểm lâm sàng trước mổ của nhóm nghiên cứu
62
3.6
Phân suất tống máu thất trái trước mổ của nhóm nghiên cứu
62
3.7
Áp lực tâm thu động mạch phổi trước mổ của nhóm nghiên cứu
63
3.8
Đặc điểm một số chỉ số trong mổ của nhóm nghiên cứu
63
3.9
Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trước mổ và trong 24
giờ đầu sau mổ.
64
3.10
Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trong 24 - 72 giờ sau mổ
65
3.11
So sánh GEDVI theo phân nhóm của chỉ số tim ở thời điểm về
hồi sức
66
3.12
Một số thông số theo phân nhóm của chỉ số tim ở thời điểm 6
giờ sau mổ
67
3.13
79
3.21
Giá trị một số thông số trong đánh giá đáp ứng bù dịch
80
3.22
Một số đặc điểm về điều chỉnh huyết động giữa 2 nhóm
83
3.23
So sánh thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản, thời gian
nằm hồi sức và tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm
84
3.24
So sánh liều thuốc vận mạch giữa 2 nhóm
85
3.25
Tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lượng tim thấp
87
3.26
Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trước mổ của hội
chứng cung lượng tim thấp sau mổ.
88
3.27
Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trong mổ của hội
chứng cung lượng tim thấp sau mổ.
89
3.28
Một số yếu tố liên quan độc lập của hội chứng cung lượng tim
thấp sau mổ.
90
Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật
60
3.3
Sự biến đổi của chỉ số tim và liều dobutamin nhóm bệnh nhân theo
dõi huyết động bằng phương pháp PiCCO
66
3.4
Biến đổi GEDVI ở thời điểm trước mổ và trong 72 giờ sau mổ
68
3.5
Phân bố chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ ở thời điểm về hồi
sức.
68
3.6
Biến đổi EVLWI ở thời điểm trước mổ và trong 72 giờ sau mổ
69
3.7
So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian thở máy ≤ 6 giờ và nhóm có
thời gian thở máy > 6 giờ
70
3.8
So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian rút nội khí quản< 8 giờ và
nhóm có thời gian rút nội khí quản ≥ 8 giờ
70
3.9
Biến đổi CI và CVP trước và sau nghiệm pháp bù dịch
72
3.10
Biến đổi nhịp tim, HATB trước và sau nghiệm pháp bù dịch
72
dương tính với bù dịch
81
3.19
Đường biểu diễn ROC của biến thiên thể tích nhát bóp (SVV)
trong đánh giá đáp ứng dương tính với bù dịch
82
3.20
So sánh liều dobutamin cộng dồn giữa 2 nhóm sau mổ
85
3.21
So sánh liều noradrenalin cộng dồn giữa 2 nhóm sau mổ
86
3.22
So sánh một số triệu chứng của hội chứng cung lượng tim thấp ở
nhóm 1 (nhóm PiCCO)
87
2.3
Sơ đồ lắp đặt hệ thống theo dõi cung lượng tim liên tục bằng
PiCCO
52
2.4
Sơ đồ điều chỉnh huyết động theo đích
55
2.5
Sơ đồ nghiên cứu
58
4.1
Mô tả mối tương quan giữa tiền gánh tâm thất với thể tích nhát
bóp tâm thất trong trường hợp chức năng tâm thất bình thường và
chức năng tâm thất giảm
103
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay nhu cầu mổ tim trên thế giới cũng như ở Việt Nam ngày càng
gia tăng. Hàng năm có hàng triệu người được mổ tim trên khắp thế giới.
hỗ trợ huyết động trong mổ [101] và chủ động sử dụng các biện pháp hỗ trợ
tim mạch (như bóng đối xung động mạch chủ) ở BN có nguy cơ cao [110].
Trong các thiết bị theo dõi huyết động thì PiCCO (pulse contour cardiac
output) là một phương pháp theo dõi huyết động có nhiều ưu điểm, ít xâm
nhập, đo được nhiều thông số huyết động một cách chính xác như cung lượng
tim liên tục, tiền gánh, sức cản hệ thống, sức co bóp cơ tim và xác định lượng
nước ngoài mạch phổi [1], [65], [131]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều
chỉnh huyết động dựa vào các thông số đo bằng phương pháp PiCCO giúp
làm cải thiện kết quả điều trị ở các BN nặng và các BN phẫu thuật tim [65],
[85], [87], [159].
Ở Việt Nam mổ tim mở đã được tiến hành ở các trung tâm phẫu thuật
lớn, nhưng cho đến nay các nghiên cứu về rối loạn huyết động bằng phương
pháp PiCCO sau mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn còn rất hạn chế.
Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu những
biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp
PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá sự biến đổi của chỉ số tim, thể tích cuối tâm trương toàn
bộ, lượng nước ngoài mạch phổi ở bệnh nhân sau mổ tim mở dưới tuần
hoàn ngoài cơ thể.
2. Đánh giá giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh
và hiệu quả điều chỉnh huyết động theo hướng dẫn của phương pháp
PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.
3. Xác định một số yếu tố liên quan trước, trong mổ của hội chứng
cung lượng tim thấp sau mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC
NGOÀI MẠCH PHỔI
chẩn đoán tình trạng lưu lượng tưới máu thấp khi mà các dấu hiệu lâm sàng
không đủ để chẩn đoán [27].
1.1.2. Tiền gánh
1.1.2.1. Khái niệm
Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim ở thời điểm
cuối tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp. Tiền gánh được đánh giá bằng thể
tích cuối tâm trương thất trái. Chiều dài sợi cơ tim ban đầu quyết định sức co
của cơ tim [17].
1.1.2.2.Các yếu tố quyết định tiền gánh
Tiền gánh phụ thuộc vào các yếu tố sau [84]:
- Thể tích máu lưu hành.
- Phân bố thể tích máu giữa các khoang trong và ngoài lồng ngực. Sự phân bố
này phụ thuộc các yếu tố: Tư thế của cơ thể, áp lực trong lồng ngực, áp lực
khoang màng ngoài tim, trương lực của tĩnh mạch, hoạt động “dồn máu” trở
về của hệ cơ – xương.
- Sự co bóp của tâm nhĩ.
- Tính đàn hồi của tâm thất [83].
1.1.2.3. Các thông số đánh giá tiền gánh
Ở các BN nặng, tiền gánh được quan tâm đầu tiên trong định hướng liệu
pháp bù dịch, sử dụng thuốc vận mạch để đảm bảo tưới máu tạng và tránh quá
tải thể tích, phù phổi. Khám lâm sàng ít giá trị trong xác định tiền gánh, do đó
nhiều thông số để đánh giá tiền gánh đã được áp dụng.
- Các áp lực đổ đầy buồng tim
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP: Central venous pressure) là áp lực
của nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ trên, nó có mối tương quan với áp lực tâm
trương thất phải, áp lực nhĩ trái và cuối cùng là áp lực tâm trương thất trái.
Tuy nhiên CVP bị ảnh hưởng bởi áp lực trong lồng ngực (như thở máy áp lực
5
dương, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), tràn khí màng phổi, tăng áp lực
trong đánh giá tiền gánh [81], [150]. Áp lực cuối tâm trương tâm thất phụ
thuộc vào sự co giãn các buồng tim nên nó không đánh giá trung thực tiền
gánh (ví dụ: PAOP cao có thể do phì đại tâm thất trái, CVP cao có thể liên
quan đến bệnh mạch máu phổi). Mặt khác CVP và PAOP bị ảnh hưởng khi
BN đang thở máy, còn ITBV và GEDV không bị ảnh hưởng nhiều bởi thở
máy [5], [49].
Gödje và cộng sự [63] so sánh áp lực đổ đầy buồng tim với ITBV và
GEDV trong đánh giá tiền gánh ở 30 BN phẫu thuật cầu vành. Qua phân tích
hồi qui tuyến tính cho thấy: Biến đổi (∆) CVP hoặc ∆PAOP có mối tương
quan yếu với biến đổi chỉ số thể tích nhát bóp (∆SVI) hoặc ∆CI, trong khi đó
biến đổi chỉ số thể tích máu trong lồng ngực (∆ITBVI) có mối tương quan rất
chặt chẽ với ∆SVI (r = 0,76) hoặc ∆CI (r = 0,83), mối tương quan rất chặt chẽ
giữa biến đổi của chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ (∆GEDVI) với ∆SVI
(r = 0,82) và ∆CI (r = 0,87).
Nghiên cứu đánh giá tiền gánh ở BN ghép tim cho thấy có mối tương
quan chặt chẽ giữa ∆ITBVI với ∆SVI (r = 0,65) và giữa ∆GEDVI với ∆SVI (r
= 0,73), mối tương quan yếu giữa ∆SVI với ∆CVP (r = 0,23) và giữa ∆SVI
với ∆PAOP (r = 0,06) [64].
Nghiên cứu của Brock và cộng sự trên 14 BN giảm thể tích sau phẫu
thuật tim cho thấy ITBV đánh giá chính xác tiền gánh hơn áp lực đổ đầy [38].
Nghiên cứu của Hofer trên 20 BN mổ bắc cầu vành cho thấy mối tương
quan chặt chẽ giữa ∆GEDVI và ∆SVI (r = 0,576) trong khi mối tương quan
yếu giữa ∆RVEDV và ∆SVI (r = 0,267) chứng tỏ GEDV đánh giá tiền gánh
chính xác hơn RVEDV [76].
Reuter nghiên cứu ở 19 BN sau mổ tim, cũng khẳng định có mối tương
quan rất chặt chẽ giữa ∆ITBVI và ∆SVI ( r = 0,85; p < 0,05) [141].
7
Như vậy, duy trì đủ tiền gánh là bước đầu tiên để điều chỉnh huyết động
hợp lý sau mổ tim [65], để duy trì đủ tiền gánh thì cần phải xác định chính xác
cộng sự [104] thì giá trị này là 0,56.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Kính và cộng sự [9]
sử dụng tư thế Trenderlenberg 30
0
để chẩn đoán và điều trị thay thế tạm thời
thiếu thể tích tuần hoàn (TTTH) trong mổ tim mở cho thấy CVP không có giá
trị trong chẩn đoán thiếu TTTH. GEDVI có diện tích dưới đường cong ROC
trong chẩn đoán thiếu TTTH là 0,607.
+ Các thông số động
Mặc dù các thông số đánh giá tiền gánh cao hoặc thấp được sử dụng
trong việc đánh giá đáp ứng với bù dịch, nhưng trong trường hợp các giá trị
đo được ở giới hạn bình thường thì sẽ không đưa ra được dự đoán gì. Do đó
một loạt các thông số huyết động đã được áp dụng để đánh giá hiệu quả của
bù dịch đối với huyết động.
Ở BN thở máy điều khiển có nhiều thông số động để đánh giá đáp ứng
bù dịch như: Biến thiên huyết áp tâm thu (Systolic Pressure Variation: SPV),
biến thiên thể tích nhát bóp (Stroke Volume Variation: SVV), biến thiên
huyết áp hiệu số (Pulse Pressure Variation: PPV); “∆up” và “∆down”. Tuy
nhiên các thông số SVV, PPV thường được sử dụng [77].
SVV và PPV tăng ở thì thở vào và giảm ở thì thở ra ở BN có sử dụng an
thần thở máy áp lực dương, ảnh hưởng này càng biểu hiện rõ khi có giảm thể
tích tuần hoàn. Mặt khác, do huyết áp tỉ lệ thuận với SV của thất trái, mà biến
đổi huyết áp do thông khí liên quan mật thiết đến SV, cho nên có thể dự đoán
được đáp ứng của tim đối với bù dịch. Lopes và cộng sự [99] tiến hành nghiên
cứu ở các BN nặng có nguy cơ cao cho thấy bù dịch duy trì PPV < 10% giúp
cải thiện kết quả điều trị.
Marik và cộng sự đã phân tích kết quả của 29 nghiên cứu dựa vào sự
thay đổi của sóng động mạch để chẩn đoán giảm thể tích ở BN hồi sức có
9
có giảm chức năng tim. Ngoài ra, do sự tương quan giữa tiền gánh và thể tích
nhát bóp phụ thuộc vào sự co bóp của tâm thất nên cần phải xác định được
đáp ứng của cung lượng tim đối với sự tăng khối lượng tuần hoàn. Như vậy
việc xác định chính xác tiền gánh và dự đoán đúng đáp ứng bù dịch là vấn đề
quan trọng trong điều chỉnh huyết động hợp lý.
1.1.3. Hậu gánh
Hậu gánh thường được mô tả như là “kháng trở của thành mạch”- có thể
hiểu hậu gánh là áp lực mà tim phải vượt qua để giảm kích thước tâm thất
trong kỳ tâm thu. Hậu gánh phụ thuộc vào sự đàn hồi của động mạch, sức cản
mạch hệ thống và yếu tố nội tại của tim [17].
Sức cản mạch hệ thống (SVR: Systemic Vascular Resistance) càng cao
thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn, làm tăng công của tim cũng như tăng
mức tiêu thụ oxy của cơ tim, nếu tình trạng đó kéo dài có thể dẫn đến giảm
sức co bóp cơ tim và làm giảm CO [17].
SVR thường được sử dụng trong lâm sàng để đánh giá hậu gánh. SVR
phụ thuộc vào cấu trúc hệ mạch, trương lực của tiểu ĐM, độ quánh của máu
[14]. SVR được tính dựa vào CO, huyết áp trung bình (MAP) và áp lực tĩnh
mạch trung tâm (CVP).
SVR = (MAP – CVP)x 80 / CO
1.1.4. Sức co bóp cơ tim
Sức co bóp cơ tim là khả năng tống máu của cơ tim khi tiền gánh và hậu
gánh không đổi. Tuy nhiên, khi tăng tiền gánh hoặc tần số tim, giảm hậu gánh
hoặc sử dụng thuốc cường tim có thể cải thiện sức co bóp cơ tim [14], [33].
Định luật Frank - Starling cho ta hiểu rõ được mối tương quan giữa áp
lực và thể tích cuối tâm trương trong tâm thất với thể tích nhát bóp. Khi áp
lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng, sẽ làm tăng sức co bóp
của cơ tim và SV. Nhưng đến một mức nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích
11
Copyright: Tài liệu đại học ©