Bảo hiểm x hội việt nam

Báo cáo tổng kết đề tài cấp bộ

Xây dựng hệ thống cung cấp thông tin
tự động cho các đối tợng tham gia
bhxh tại tp. Hồ chí minh Chủ nhiệm đề tài: Đỗ Quang Khánh 7129
20/02/2009
1.5.2. Chế độ trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức 22
1.5.3. Trợ cấp BHXH một lần 25
1.5.4. Chế độ Tuất 26
1.5.5. Chế độ trợ cấp hưu trí 27
1.5.6. Chuy
ển nơi nhận trợ cấp 30
1.6. CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI BẢO HIỂM Y TẾ 31
1.6.1. Công tác giám định KCB nội, ngoại trú 31
Trang 2
1.6.2. Quyết toán kinh phí cho các cơ sở KCB 32
1.6.3. Quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu
của HSSV cho các trường học 33
1.6.4. Thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho đối tượng tham gia BHYT 33
CHƯƠNG II: CHUẨN HÓA THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI 37
2.1. THÔNG TIN CÔNG TÁC THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC 37
2.1.1. Đối chiếu thu BHXH và quá trình tham gia BHXH
của người lao động 37
2.1.2. Xác nhận sổ BHXH 39
2.1.3. Xác nhận mức lương nộp BHXH 40
2.2. THÔNG TIN VỀ CÔNG TÁC THU BHYT TỰ NGUYỆN 41
2.2.1. Hướng dẫn về
đối tượng và mức phí tham gia BHTN 41
2.2.2. Hồ sơ đăng ký tham gia đối tượng tham gia BHYT
tự nguyện là HSSV 42
2.2.3. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện nhân dân 43
2.3. THÔNG TIN VỀ CẤP SỔ BHXH 44
2.3.1. Quy trình cấp sổ 44
2.3.2. Công tác duyệt sổ BHXH 46
2.3.3. Quy trình cấp lại sổ do mất, hư hỏng, hủy sổ 47
2.4. THÔNG TIN VỀ CẤP THẺ BHYT 47

3.2.1. Mô tả hệ thống tổ chức 67
3.2.2. Lưu đồ thông tin 69
3.2.3. Tổ chức dữ liệu 70
3.2.4. Mô tả v
ề hệ thống mạng và thiết bị phần cứng 85
3.2.5. Mô tả về phần mềm điều khiển và giao tiếp 87
KỊCH BẢN KHI BẤM PHÍM ĐIỆN THOẠI 93 Trang 4
CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT

1. BGD-ĐT : Bộ Giáo dục - Đào tạo.
2. BHTN : Bảo hiểm tự nguyện
3. BHXH : Bảo hiểm xã hội
4. BHYT : Bảo hiểm y tế
5. BNN : Bệnh nghề nghiệp
6. BQP : Bộ Quốc phòng
7. BS : Bác sĩ
8. BTC : Bộ Tài chính
9. BV : Bệnh viện
10. BYT : Bộ Y tế
11. CBCC : Cán bộ công chức
12. CNVC : Công nhân viên chức
13. CĐ-CS : Chế
độ - chính sách
14. CMND : Chứng minh nhân dân
15. CNTT : Công nghệ thông tin
16. CP : Chính phủ
17. CSSKBĐ : Chăm sóc sức khỏe ban đầu
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
NĂM 2007
ĐỀ ÁN:

XÂY DỰNG HỆ THỐNG CUNG CẤP THÔNG TIN TỰ ĐỘNG
CHO CÁC ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI
TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH.

I/. SỰ CẦN THIẾT PHẢI NGHIÊN CỨU ĐỀ ÁN:
Ngày nay chính sách bảo hiểm xã hội – bảo hiểm y tế (sau đây gọi chung là
BHXH) trở nên vô cùng gần gũi, thiết thực với mỗi người lao động, mỗi người dân,
với từng gia đình trong xã hội.
Mối liên hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội đối với các đơn vị sử dụng lao
động, người lao động, với t
ừng gia đình, người dân… ngày càng sâu sắc, thường
xuyên. Trong đó, nhu cầu nhận thông tin từ cơ quan Bảo hiểm xã hội về các vấn đề
liên quan đến từng đối tượng cụ thể như: tình hình đối chiếu nộp BHXH, quá trình
tham gia của người lao động, các chính sách, thủ tục, hồ sơ và những vướng mắc
trong quá trình giải quyết chế độ BHXH…là hết sức quan trọng, với yêu cầu nhanh
chóng, kịp thời và độ chính xác cao.
Cùng với quá trình mở rộng đối tượng tham gia BHXH của các cơ quan,
doanh nghiệp, của người dân. Khối lượng quản lý của cơ quan BHXH cũng như
nhu cầu thông tin của người lao động, người dân…cũng gia tăng nhanh chóng. Mỗi
ngày chỉ tính riêng ở thành phố Hố Chí Minh hàng ngàn vấn đề được cán bộ, nhân
viên của cơ quan BHXH giải đáp, trao đổi cho các đối tượng liên quan. Đồng thời,
để có được thông tin đối tượng tham gia BHXH, phải trự
c tiếp đến cơ quan BHXH
hoặc gọi điện thoại để liên lạc với nhân viên BHXH, mất rất nhiều thời gian cho cả

sách ch
ế độ, quy trình quản lý đối tượng và hồ sơ, thủ tục giải quyết chính sách
BHXH.
Quy trình quản lý của BHXH thành phố Hồ Chí Minh, các nội dung quản lý
cần nghiên cứu phân tích để phục vụ cho cơng việc chuẩn hố cơ sở dữ liệu phục
vụ cho hệ thống tổng đài thơng tin.
Đề án nghiên cứu để ứng dụng tại Thành Phố Hố Chí Minh và có thể bổ sung,
hồn thiện để áp dụng cho tồn hệ th
ống BHXH nhằm tăng cường cải cách thủ tục
hành chính theo đúng chủ trương của Nhà Nước.

IV/. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Đề án sử dụng các phương pháp: điều tra, so sánh, phân tích, thống kê tổng
hợp…chuẩn hóa cơ sở dữ liệu.
Nghiên cứu ứng dụng các giải pháp cơng nghệ thơng tin tiên tiến để thiết kế
hệ thống nhẳm thực hiện có hiệu quả việc quản lý, xử lý và truyề
n thơng tin.

V/. KẾT CẤU CỦA ĐỀ ÁN:
Đề án gồm phần mở đầu, kết luận và nội dung chính gồm 3 chương:
CHƯƠNG I
: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BHXH HIỆN NAY
1. Cơng tác thu BHXH, BHYT bắt buộc;
2. Cơng tác thu Bảo hiểm y tế tự nguyện;
3. Cơng tác cấp sổ BHXH;
4. Cơng tác cấp thẻ BHYT;
5. Cơng tác giải quyết chế độ chính sách bảo hiểm xã hội;
6. Cơng tác giám định chi bảo hiểm y tế.
CHƯƠNG II
: CHUẨN HỐ THƠNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI

- Ông Phạm Việt Tiến - Giám đốc BHXH quận 9.
- Bà Đặng Ngọc Dung - Giám đốc BHXH quận Phú Nhuận.
- Bà Dương Thị Tuyết Hồng - Giám đốc BHXH quận Thủ Đức.
- Ông Lê Quang Toản - Chuyên viên Phòng Chế độ – Chính sách.
- Ông Trần Bảo Huân - Chuyên viên Phòng Cấp - Sổ thẻ
- Ông Hồ
Thành Nam - Chuyên viên Phòng Công nghệ thông tin
- Bà Lê Phi Tiến - Nhân viên Phòng Bảo hiểm tự nguyện
- Ông Đinh Bá Đạt - Kỹ sư công nghệ thông tin – Viện CNTT – BQP
Trang 9
CHƯƠNG I:
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BHXH HIỆN NAY

1.1. CÔNG TÁC THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC.
1.1.1. Khái quát về công tác thu BHXH, BHYT bắt buộc.
Công tác thu BHXH, BHYT bắt buộc (sau đây gọi tắt là thu BHXH) là việc tổ
chức thu tiền đóng BHXH từ các đơn vị sử dụng lao động (sau đây gọi tắt là đơn vị)
theo quy định của pháp luật, trên cơ sở đó, quản lý quá trình đóng BHXH của người
lao động để có căn cứ giaûi quyeát các chế độ BHXH, BHYT.
Nội dung công tác thu bao gồm:
− Hướ
ng dẫn, cung cấp biểu mẫu thu cho các đơn vị tham gia BHXH;
− Cấp sổ BHXH và cấp thẻ BHYT cho người lao động;
− Tổ chức quản lý chi tiết quá trình đóng BHXH của từng người lao động;
− Kiểm tra, xử lý vi phạm BHXH, đôn đốc các đơn vị thực hiện đúng qui định
việc trích nộp BHXH;
− Cung cấp thông tin về BHXH cho các cơ quan chức năng theo qui định;
− Cung cấp thông tin quá trình tham gia BHXH cho các đối tượng;
− Cung cấ
p thông tin xử lý hồ sơ cho các đơn vị sử dụng lao động và các phòng

15 13
1618
6
PHÒNG
KẾ HOẠCH
TÀI CHÍNH
PHÒNG
CẤP SỔ,
THẺ
ĐƠN VỊ
SỬ DỤNG
LAO
ĐỘNG
PHÒNG
CHẾ ĐỘ
CHÍNH
SÁCH
BHXH
VIỆT NAM
DỮ LIỆU
CÁ NHÂN
DỮ LIỆU
ĐỐI
CHIẾU
DỮ LIỆU
XÁC NHẬN
THU
BHXH
QUẬN,
HUYỆN

q trình đóng BHXH.
- Trả hồ sơ xác nhận cho Phòng Chế độ – Chính sách.
-
Chuyển dữ liệu (của Phòng Thu và các quận, huyện) sang bộ phận tổng hợp.
- Lập các thơng báo nhắc nợ; kế hoạch kiểm tra đơn vị; và danh sách các đơn vị
nợ đọng chuyển sang Phòng Kiểm tra xử lý.
- Lập các biểu tổng hợp số liệu thu BHXH, báo cáo cho BHXH Việt Nam.
1.1.3. Cơng tác đối chiếu thu BHXH.
1.1.3.1. Tiếp nhận hồ sơ
:
* Hồ sơ ban đầu: đơn vị mới đăng ký tham gia BHXH cần cung cấp các hồ sơ
ban đầu:
- Bản đăng ký tham gia BHXH;
- Quyết định thành lập doanh nghiệp; Giấy pháp đăng ký kinh doanh.
- Bản đăng ký sử dụng lao động;
- Hệ thống thang, bảng lương doanh nghiệp;
- Danh sách lao động, quỹ tiền lương trích nộp BHXH.
* Hồ sơ hàng tháng, q gồm có:
- Danh sách lao động tham gia BHXH;
- Danh sách lao động điều chỉnh mức nộp BHXH - nếu có thay đổi so với kỳ
trước;
- Danh sách người lao động đề nghị cấp sổ;
- Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cá nhân;
- Dữ liệu chứng từ tiền nộp BHXH, tiếp nhận từ Phòng Kế hoạch tài chính.
1.1.3.2. Giải quyết hồ sơ
:
* Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra tính hợp pháp, hợp lệ của hồ sơ, như:


Sau khi kiểm tra hồ sơ, đối chiếu với số liệu nộp tiền của đơn vị từ dữ liệu của
Phòng Kế hoạch tài chính,
- Viết phiếu cấp sổ BHXH (kèm mã số) để đơn vị nhận sổ tại Phòng Hành chính
– Tổng hợp;
- Xác định số lượng, giá trị thẻ BHYT, thơng báo cho Phòng Cấp sổ, thẻ để cấp
mới hoặc gia hạn cho
đơn vị;
- Nhập dữ liệu vào chương trình quản lý thu. Các bước thực hiện gồm:
+ Khai báo mã đơn vị, trường hợp đơn vị mới lần đầu tham gia thì nhập các tiêu
thức quản lý đơn vị như: tên đơn vị, địa chỉ, điện thoại, ngành nghề, người liên hệ, số
hiệu tài khoản, ngân hàng… và cho mã đơn vị;
+ Cập nhật dữ liệu về nhân thân người lao
động mới tham gia BHXH;
+ Cập nhật danh sách lao động và mức tiền lương đóng BHXH trong kỳ, bằng
cách sử dụng dữ liệu kỳ trước có bổ sung những yếu tố thay đổi của kỳ này; hoặc điều
chỉnh những sai sót của kỳ trước (nếu có).
- Mở sổ kế toán thu và lập bản thông báo kết quả thu BHXH cho đơn vò:
Hàng tháng sau khi nhập dữ liệu điều chỉnh, Phòng Thu tiến hành mở sổ kế toán
thu và lập bản thông báo kết quả thu BHXH, chuyển cho đơn vị;
Trang 13
Lập thông báo nhắc nhở đơn vị, hoặc thông báo cho Phòng Kiểm tra về những vi
phạm (nếu có) của đơn vị để yêu cầu can thiệp, giải quyết.
1.1.3.3. Những vấn đề cần lưu ý
:
- Đơn vị nộp hồ sơ lần đầu, cần cung cấp tài liệu và hướng dẫn đơn vị thật chi
tiết, cụ thể quy trình thực hiện, tuy nhiên thông thường phải có một thời gian
thực tế đơn vị mới hiểu rõ, làm đúng yêu cầu;
- Các đơn vị của nhà nước có xu hướng nộp BHXH với mức lương cao hơn để
được hưởng chế độ
ở mức cao; các đơn vị ngoài khu vực nhà nước có xu hướng

Việc giải quyết hồ sơ theo qui trình 1 cửa, thời hạn giải quyết của Phòng Thu là 5
ngày làm việc.
* Hồ sơ tiếp nhận từ đơn vị
- Là sổ BHXH và các văn bản, giấy tờ pháp lý (QĐ lương, QĐ chuyển công tác,
QĐ thôi việc, Thông báo chấm dứt HĐLĐ…), xác định mối quan hệ lao động, tiền
lương, việc chấm d
ứt quan hệ lao động của người lao động, để xác nhận quá trình
đóng BHXH cho đến thời điểm người lao động chuyển công tác, thôi việc, hoặc theo
những yêu cầu khác.
Trang 14
- Cán bộ thu tiếp nhận hồ sơ từ đơn vị, viết biên nhận hẹn ngày trả.
1.1.4.2. Giải quyết hồ sơ
:
- Kiểm tra nội dung ghi trong sổ gồm: thời gian đóng, mức tiền lương đóng
BHXH có đúng với quyết định của đơn vị, đúng chính sách tiền lương không?
- Kiểm tra tình hình đóng BHXH thực tế của đơn vị đến thời điểm xác nhận;
- Kiểm tra việc ghi chép, sửa chữa trong sổ BHXH có đúng quy định, bảo đảm rõ
ràng, minh bạch hay không?
- Ghi chốt th
ời gian đóng BHXH, trình lãnh đạo Phòng Thu hoặc Ban Giám đốc
ký xác nhận.
1.1.4.3. Những vấn đề cần lưu ý
:
- Đơn vị chưa thực hiện đầy đủ nghĩa vụ nộp tiền;
- Đóng BHXH sai mức tiền lương, hoặc đơn vị ra quyết định xếp lương, nâng
lương sai quy định;
- Kê khai nhân thân người lao động trong các hồ sơ không thống nhất, hoặc sửa
chữa sổ sai quy định;
- Khi chốt sổ phải chú ý thời gian gián đoạn việc đóng BHXH như: th
ời gian

- Đơn vị chuyển tiền vào tài khoản của cơ quan BHXH.
- Phòng Kế hoạch - Tài chính căn cứ hợp đồng mua BHYT, đối chiếu số ti
ền
phải đóng với chứng từ, xác nhận vào danh sách và chuyển Phòng BHTN.
- Phòng BHTN kiểm tra mức đóng, xác định giá trị thẻ, trình lãnh đạo duyệt, ghi
phiếu hẹn cho đơn vị, nhập dữ liệu và chuyển cho Phòng Cấp sổ, thẻ qua mạng
(kèm theo 01 bộ danh sách đầy đủ) chậm nhất là 10 ngày, trước khi thẻ có hiệu
lực sử dụng.
- Phòng Cấp sổ, thẻ in thẻ và lập biên bản giao thẻ
cho đơn vị.
1.2.3. Hồ sơ thu BHYT tự nguyện:
1.2.3.1. Đối tượng là Học sinh, sinh viên (HSSV)
:
- Danh sách HSSV tham gia lập theo lớp;
- Danh sách tổng hợp HSSV tham gia theo trường;
- Bảng thống kê tổng hợp số lượng HSSV tham gia;
- Hợp đồng thực hiện BHYT HSSV;
- Bản đề nghị trích chuyển kinh phí CSSKBĐ;
- Giấy thanh tốn hoa hồng thu BHYT tự nguyện;
- Chứng từ nộp tiền.
1.2.3.2. Đối tượng là Nhân dân
:
- Phiếu đăng ký tham gia BHYT tự nguyện;
- Danh sách người tham gia BHYT;
- Hợp đồng thu bảo hiểm y tế tự nguyện;
- Giấy thanh tốn hoa hồng thu BHYT tự nguyện;
41
2
ĐƠN VỊ
THAM GIA

trước ngày 15 tháng đầu c
ủa quý sau để Phòng Giám định chi làm cơ sở phân bổ quỹ
KCB và thanh quyết toán với cơ sở KCB.
Những vấn đề đối tượng tham gia BHYT tự nguyện thường hỏi:

− Đăng ký mua BHYT tự nguyện ở đâu?
− Đối tượng là học sinh, sinh viên không mua thì sao?
− Các chế độ được hưởng khi mua BHYT tự nguyện;
− Danh mục các bệnh viện được đăng ký tham gia BHYT tự nguyện.
− Khi đăng ký tham gia có cần khám sức khỏe trước hay không?
1.3. CÔNG TÁC CẤP SỔ BHXH
1.3.1. Khái quát về sổ BHXH
Sổ bảo hiểm xã hội dùng để ghi nhận quá trình đóng BHXH, là căn cứ để giải
quyết ch
ế độ cho người tham gia BHXH theo quy định của pháp luật. Người lao động
tham gia BHXH được cấp sổ BHXH, và mỗi người chỉ được cấp một sổ duy nhất.
Sổ BHXH được quản lý và lưu hành thống nhất trong phạm vi cả nước theo các
quy định chung về quản lý hồ sơ tài liệu. Sổ BHXH được in dấu giáp lai của Bảo hiểm
xã hội Việt Nam bằng mực phát quang.
Sổ BHXH bị rách nát, tẩy xóa; ghi chép, xác nhận không rõ ràng, không
đầy đủ
thì không có giá trị để giải quyết chế độ chính sách.
Các trường hợp mất sổ phải khai báo và làm thủ tục cấp lại sổ theo qui định.
Số sổ BHXH gồm 10 chöõ số xx xx xxxxxx: 2 số đầu là mã tỉnh, thành phố cấp
sổ; 2 số kế là năm cấp sổ; 6 số còn lại là thứ tự số sổ cấp tăng dần trong năm.
Trang 17
1.3.2. Quy trình cấp sổ BHXH
1.3.2.1. Sơ đồ

PHÒNG CẤP SỔ, THẺ

hợp sai sót;
- Đơn vị tiến hành ghi sổ BHXH, ký xác nhận; nộp sổ và tờ khai trở lại cho
Phòng Cấp sổ−Thẻ;
- Cán bộ lưu trữ đối chiếu nội dung ghi sổ với tờ khai, trình ban giám đốc ký
duyệt;
- Cán bộ lưu trữ lập biên bả
n bàn giao sổ cho đơn vị.
Lưu ý:
Hiện nay, hầu hết số lao động có thời gian cơng tác trước 01/1995 đã
được cấp xong sổ BHXH, việc thẩm định tờ khai chủ yếu để xác định đúng nhân thân,
thời điểm và mức lương ban đầu làm căn cứ đóng BHXH của người lao động. Đó là
những việc tương đối đơn giản nên trên thực tế, quy trình đã được rút ngắn như sau:
- Đơn vị lập
“Tờ khai tham gia BHXH”, ghi và xác nhận vào sổ BHXH, nộp cho
Phòng Cấp sổ, thẻ cùng với hồ sơ cá nhân của người lao động.
- Cán bộ thẩm định tiến hành thẩm định tờ khai cấp sổ, đối chiếu lại nội dung ghi
trong sổ, trình lãnh đạo phòng ký duyệt tờ khai, sau đó trình ban giám đốc ký
duyệt sổ BHXH;
- Lập biên bản giao sổ cho đơn vị.
•
Tiếp nhận hồ sơ:
Trang 18
- Danh sách “Người lao động đề nghị cấp sổ” đã được Phòng Thu duyệt cấp;
- Tờ khai tham gia BHXH và sổ BHXH;
- Danh sách lao động, quỹ tiền lương điều chỉnh mức nộp BHXH đã được Phòng
Thu duyệt (hoặc quá trình tham gia của người lao động đã được cán bộ thu cập
nhật vào dữ liệu quản lý);
- Hồ sơ gốc liên quan đến thời gian, ngành nghề, nơi làm việ
c và mức lương, phụ
cấp của người lao động.

- Việc điề
u chỉnh nhân thân phải theo đúng hồ sơ gốc mà đơn vị quản lý;
- Sổ được cấp lại vẫn giữ số sổ ban đầu, và trên trang 3 phải đóng dấu “CẤP LẠI
LẦN THỨ…”;
 Những vấn đề đơn vị thường hay hỏi:
+ Quy định về tính thời gian công tác của CNVC nhà nước giai đoạn trước
tháng 01/1995;
+ Thời điể
m người lao động bắt đầu phải tham gia đóng BHXH;
Trang 19
+ Cách ghi sổ, ngun tắc sửa chữa, điều chỉnh nội dung trong sổ;
+ Vướng mắc về hồ sơ thủ tục xin cấp lại sổ bị mất, việc điều chỉnh các nội
dung về nhân thân trong sổ BHXH.
1.4. CƠNG TÁC CẤP THẺ BHYT.
1.4.1. Khái qt về thẻ BHYT:
Thẻ BHYT là một loại chứng chỉ chứng nhận quyền hưởng BHYT của người sở
h
ữu thẻ.
Thẻ BHYT chỉ có giá trị khám chữa bệnh khi đi đúng tuyến (trừ trường hợp cấp
cứu) và xuất trình cùng với giấy tờ tùy thân có dán ảnh. Giá trị sử dụng thẻ được thể
hiện trên thẻ, trước khi hết hạn sử dụng 1 tháng phải tiến hành gia hạn hoặc cấp lại.
Khi mất thẻ phải làm thủ tục khai báo để được cấp lại thẻ theo đ
úng qui định.
1.4.2. Quy trình cấp thẻ BHYT:
1.4.2.1. Sơ đồ
:

3 4
PHÒNG CẤP SỔ, THẺ
ĐƠN VỊ

:
- Đơn vị chuyển danh sách “Lao động và quỹ tiền lương trích nộp BHXH”, danh
sách “Lao động và quỹ tiền lương điều chỉnh mức nộp BHXH”cho Phòng Thu,
sau khi kiểm tra, đối chiếu Phòng Thu cấp giấy hẹn nhận thẻ tại Phòng Cấp sổ,
Thẻ.
- Phòng Thu chuyển các danh sách cho cán bộ tiếp nhận hồ sơ Phòng Cấp sổ, thẻ
để phân lại cho cán bộ chun quản, tiến hành nhập dữ liệu, in
ấn phát hành thẻ
BHYT.
- Cán bộ chun quản sau khi in thẻ, chuyển hồ sơ vào lưu trữ.
- Đơn vị liên hệ cán bộ chun quản nhận thẻ BHYT theo giấy hẹn.
 Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện:

Trang 20
- Phòng BHTN tiếp nhận danh sách “Người tham gia BHYT tự nguyện” cấp giấy
hẹn trả thẻ tại Phòng Cấp sổ, Thẻ; sau khi đã được kiểm tra, đối chiếu danh
sách Phòng BHTN chuyển cho cán bộ tiếp nhận hồ sơ Phòng Cấp sổ, thẻ.
- Cán bộ tiếp nhận hồ sơ chuyển danh sách cho cán bộ chuyên quản, tiến hành
nhập dữ liệu, in thẻ BHYT;
- Cán bộ chuyên quản sau khi in thẻ, chuyể
n hồ sơ vào lưu trữ;
- Đơn vị liên hệ cán bộ chuyên quản nhận thẻ BHYT.
1.4.3. Tiếp nhận hồ sơ:
- Danh sách lao động và quỹ tiền lương trích nộp BHXH.
- Danh sách lao động, quỹ tiền lương điều chỉnh mức nộp BHXH.
- Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ BHXH, BHYT.
- Danh sách người tham gia BHYT tự nguyện.
- Đối với nhữ
ng đơn vị nhiều lao động nộp kèm đĩa vi tính hoặc chuyển mail để
tiện đối chiếu và xử lý dữ liệu.

- Danh mục bệnh viện được đăng ký KCB ban đầu;
- Nguyên tắc, phạm vi sử dụng thẻ BHYT;
- Thủ tục xin cấp lại thẻ bị mất.
1.5. CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT CHẾ
ĐỘ CHÍNH SÁCH.
1.5.1. Chế độ trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp:
Do số người hưởng chế độ này không nhiều hiện nay chỉ bố trí một cán bộ đãm
nhiệm từ khâu tiếp nhận, giải quyết và phát hành hồ sơ, quy trình giải quyết chế độ này
như sau:
1.5.1.1. Tiếp nhận hồ sơ
:
Căn cứ thủ tục qui định caùn boä tiếp nhận hồ sơ Tai nạn lao động − Bệnh nghề
nghiệp (TNLĐ-BNN) phải kiểm tra các loại giấy tờ sau:
− Công văn đề nghị giải quyết TNLĐ-BNN (4 bản)
− Biên bản điều tra TNLĐ hoặc biên bản tai nạn giao thông (4 bản)
− Biên bản xác định môi trường làm việc có yếu tố độc hại (nếu có)
− Giấy ra viện (4 bản)
− Giấy chứng nhận tổn thương (xác định tỉ lệ suy giảm khả năng lao động)
Nếu có đủ các chứng từ cần thiết thì viết 2 biên nhận (theo mẫu in sẳn), 1 trả cho
người nộp hồ sơ, 1 lưu tại BHXH.
1.5.1.2. Giải quyết hồ sơ
:
Trong quá trình giải quyết hồ sơ cần kiểm tra các nội dung thường gặp vướng
mắc, phải yêu cầu đơn vị sử dụng lao động bổ sung như:
- Kiểm tra tính hợp pháp, hợp lý của các biên bản điều tra:
+ Có đủ thành phần kiểm tra xác nhận không (khả năng thiếu chữ ký của tổ
chức Công đoàn thường xảy ra);
+ Thời gian, địa điểm bị tai n
ạn có phải là thời gian địa điểm làm việc hoặc trên
đường đi làm không;

+ Các thủ tục cần thiết;
+ Tiêu chuẩn được hưởng;
+ Phí tổn trong thời gian đi
ều trị ai trả;
+ Danh mục ngành nghề độc hại gồm có những công việc gì…
1.5.2. Chế độ trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức:
1.5.2.1. Chế độ trợ cấp ốm đau
:
Đây là một trong những chế độ ngắn hạn gắn liền với quá trình tham gia BHXH
của người lao động. Do số lượng người hưởng chế độ này rất đông nên ngoài các cán
bộ phụ trách xét duyệt có thêm một cán bộ phụ trách việc tiếp nhận, chuyển xác nhận
phòng thu và trả hồ sơ cho đơn vị.
 Bản thân ốm
:
Tiếp nhận hồ sơ
: Căn cứ thủ tục qui định cán bộ tiếp nhận hồ sơ ốm đau cần phải
kiểm tra các loại giấy tờ sau:
− Danh sách nghỉ hưởng trợ cấp BHXH do đơn vị lập (3bản);
− Giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH của cơ sở Y tế hoặc Y tế cơ quan (1bản);
− Giấy xác nhận điều kiện làm việc nặng nhọ
c, độc hại (nếu có);
− Giấy ra viện nếu điều trị ngoại trú hoặc bệnh dài ngày;
− Công văn giải trình trái tuyến của đơn vị sử dụng lao động ( nếu có);
− Giải trình của người lao động nếu là tai nạn rủi ro.
Trang 23
Giải quyết hồ sơ:
− Người thẩm kế khi nhận danh sách nghỉ hưởng trợ cấp BHXH phải kiểm tra đầy
đủ các thông tin như thời gian quyết toán, số ngày nghỉ trong kỳ, lũy lế ngày nghỉ từ
đầu năm, số tiền đề nghị và kiểm tra tháng nghỉ hưởng BHXH của đơn vị;
− Về giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH, người thẩm kế phải kiểm tra số ngày

− Kiểm tra mức lương trước khi nghỉ.
1.5.2.2. Chế độ trợ cấp Thai sả
n:
 Tiếp nhận hồ sơ:

− Danh sách nghỉ hưởng trợ cấp BHXH (3 bản);
− Chứng từ để thanh toán là giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh;
− Giấy xác nhận nuôi con nuôi (nếu có);
− Giấy xác nhận nặng nhọc, độc hại (nếu có).
 Giải quyết hồ sơ:

− Người tiếp nhận hồ sơ giữ lại chứng từ mà chỉ chuyển danh sách nghỉ hưởng
BHXH sang phòng thu xác nhận mức lương;
Trang 24
− Sau khi phòng thu chuyển trả lại danh sách thì người tiếp nhận hồ sơ sẽ ghép
chứng từ và danh sách chuyển cho thẩm kế duyệt hồ sơ.
− Khám thai: chứng từ để thanh tốn là phiếu khám thai hoặc giấy chứng nhận
nghỉ hưởng BHXH.
− Sẩy thai: chứng từ để thanh tốn là giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH hoặc
giấy ra viện.
Trong việc giải quyết trợ cấp sẩy thai còn nhiề
u bức xúc do người lao động khi
có bệnh lý xảy ra thường chỉ tin tưởng vào những bệnh viện tuyến trên như bệnh viện
Từ Dũ, Bệnh viện Hùng Vương, bệnh viện phụ sản Quốc Tế… Đến khi giải quyết chế
độ thì khơng có giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH nên tạo ra nhiều vướng mắc khi
giải quyết chế độ,.
1.5.2.3. Chế độ nghỉ Dưỡng sức, phục hồi sức kho
ẻ:
 Tiếp nhận hồ sơ:


khó khăn: hệ thống khám chữa b
ệnh tư nhân ký kết với cơ quan BHXH chưa nhiều,
chất lượng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, tinh thần thái độ phục vụ bệnh
nhân của một số cán bộ, nhân viên y tế tại bệnh viện chưa tốt chính những điều này