Công Ty TNHH ABCD
……………………………….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

, ngày tháng năm 200
BÁO CÁO GIÁM SÁT MÔI TRƯỜNG ĐỊNH KỲ
Từ ……………đến…………
I. GIỚI THIỆU CHUNG
1.1 Tên Công ty/Doanh nghiệp:
1.2 Địa chỉ:
1.3 Ngành nghề sản xuất:
1.4 Sản phẩm chính (Viết thêm trang nếu cần thiết):
STT SẢN PHẨM CÔNG SUẤT (Sản phẩm / tháng hay năm)
Công suất thiết kế Công suất thực tế
1
2
3
4
5
6
1.5 Tổng diện tích đất / Diện tích đất xây dựng:
1.6 Công nhân viên (Trực tiếp / gián tiếp): có: …… ca sản xuất
1.7 Quy trình công nghệ sản xuất (Viết thêm trang hay đính kèm phụ lục nếu cần thiết):
1.8 Nguyên, nhiên liệu chính (Bao gồm cả điện, nước, nhiên liệu sử dụng-có thể kê khai
đính kèm):
STT
LOẠI NGUYÊN LIỆU,
NHIÊN LIỆU
LƯỢNG SỬ DỤNG
(Đơn vị / năm hay tháng)

6 Chất thải nhựa
7 Giấy phế thải
8 Gỗ phế thải
9 Chất thải dệt nhuộm
10 Chất thải động thực vật
11 Chất thải cao su
12 Phoi Sắt
13 Phoi Nhôm
14 Phoi Đồng
15 Phoi Kẽm
16 Thủy tinh, gốm sứ
17 Xỉ lim loại
18 Bã sơn
19 Bụi từ các phân xưởng
công nghiệp
20 Chất thải sinh ra từ quá
trình xử lý các loại chất
thải trên
21 Rác thải sinh hoạt
22 Hoá chất thải
23 Chất thải nguy hại khác:
a)
b)
c)
d)
e)
g)
h)
(*): Ghi tên đơn vị thu mua tiêu hủy và photo đính kèm Hợp đồng mua bán
2.2 Hiện trạng phân loại và lưu chứa Chất thải rắn công nghiệp (CTRCN) – Chất thải nguy

 Có Giấy phép khai thác và sử dụng
 Không có giấy phép
* Nước thải chủ yếu là (Đánh dấu

vào phần chừa trống):
 Nước làm nguội
 Nước thải sau khi qua thiết bị hấp thụ khí
 Nước thải sản xuất nhiễm bẩn
* Lưu lượng nước thải sản xuất là:……………………m³/ngày đêm
3.2 Trong quá trình hoạt động của Công ty, có trang bị bếp nấu suất ăn cho công nhân
không? (Đánh dấu

vào ô chừa trống)
 Có sử dụng
 Không sử dụng
3.3 Quý Công ty có trang bị hệ thống xử lý nước thải không? (Gởi kèm bản vẽ Photocopy
hệ thống xử lý nước thải).
* Công suất thiết kế của trạm XLNT là:……………………m³/ngày đêm
* Công suất thực tế của trạm XLNT là:……………………m³/ngày đêm
3.4 Hệ thống thoát nước thải (sinh hoạt + NTSX sau xử lý) và nước mưa tại nhà máy của
Quý Công ty đã tách rời chưa? (Gởi kèm bản vẽ Photocopy hệ thống thoát nước):
3
 Đã có 2 hệ thống thoát nước tách rời;
 Nước thải thoát vào mương nước mưa;
 Nước mưa thoát vào mương nước thải;
 Không xác định được.
3.5 Bụi thải phát sinh từ khâu sản xuất nào? (Nêu rõ phát sinh ở khâu nào và mức độ) và

4.2 Quý Công ty đã có nhân viên phụ trách về môi trường chưa?
 Có (vui lòng cho biết thông tin bên dưới)  Chưa có
Họ và tên:
Chức vụ:……………………………………Điện thoại liên lạc:
4.3 Quý Công ty đã tham khảo và thông suốt các Điều khoản quy định hệ thống luật môi
trường chưa?
 Đã biết  Chưa biết
4
4.4 Quý Công ty đã biết “Nghị định 117/2009/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2009 của
Chính phủ về xử lý vi phạm pháp luật trong lĩnh vực môi trường” chưa?
 Đã biết  Chưa biết
4.5 Quý Công ty đã tiến hành lập hồ sơ để được cấp Giấy Chứng nhận đăng ký/Phiếu
xác nhận bản đăng ký đạt tiêu chuẩn môi trường chưa? (Đánh dấu

vào ô trống)
 Đã làm (Gởi kèm bản photo Giấy Chứng nhận/Phiếu xác nhận)
 Chưa làm
4.6 Quý Công ty đã tiến hành lập hồ sơ báo cáo nghiệm thu môi trường để tiến hành xin
cấp văn bản Nghiệm thu Môi trường chưa? (Đánh dấu

vào ô trống)
 Đã làm (Gởi kèm Văn bản Nghiệm thu môi trường)
 Chưa làm
4.7 Quý Công ty đã thực hiện đầy đủ việc kê khai và nộp phí bảo vệ môi trường đối với
nước thải công nghiệp chưa? (Đánh dấu

vào ô trống)
 Đã kê khai và nộp phí đầy đủ từ khi có Quy định của nhà nước;
 Đã kê khai và nộp phí cho các năm:
 Chưa kê khai và chưa nộp phí từ khi có Quy định của nhà nước.