TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ MÔN NGOẠI
TẬP BÀI GIẢNG
BỆNH HỌC CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
(LƯU HÀNH NỘI BỘ)

THÁI NGUYÊN - 2008

1

Đại họ
c Y khoa Thái Nguyên. Trong quá trình biên soạn, chúng tôi đã cố gắng
cập nhật những kiên thức cơ bản nhất về ngoại khoa, đáp ứng với nhu cầu đào
tạo bác sỹ đa khoa.
Đây là một công trình của nhiều tác giả tham gia biên soạn nên khó tránh
khỏi những thiếu sót, chúng tôi mong nhận được những ý kiến đóng góp của các
độc giả.
Ý kiến đóng góp xin gửi về bộ môn Ngoại trường Đạ
i hóc Y khoa Thái
Nguyên.
TM/ TẬP THỂ TÁC GIẢ
Ts. Trần Đức Quý 3
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỎNG
Mục tiêu.
1. Phân tích dược triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo độ sâu của
bỏng.
2. Trình bày được cách sơ cứu và đều trị bỏng và di chứng.
Nội dung.
Bỏng là một tổn thương tại chỗ của da chủ yếu hay gặp là do nhiệt, nhưng
biểu hiện bệnh lý lại là toàn thân (do đó người ta còn gọi là bệnh bỏng). Những
trường h
ợp bỏng rộng, sâu thường đe dọa đến tính mạng, nhất là ở trẻ em dễ có
nguy cơ tử vong do rối loạn nước, điện giải cấp tỉnh và nhiễm độc, hoặc nếu qua
được thì cong để lại di chứng.
1. Đặc điểm giải phẫu và tổ chức học của da:
- Da là cơ quan lớn nhất trong cơ thể, chiếm 15% trọng lượng thể trạng và
bao phủ toàn cơ thể. Bình thường diện ích da người lớn, người Việt Nam khoảng

bôi, đắp lên vết bỏng, chứ chưa có quan tâm đến hồi sức phòng chống sốc bỏng.
Đến khi có sự phát hiện của vi khuẩn và sử dụng kháng sinh thì chủ yếu là dùng
kháng sinh đắp, bôi lên vết bỏng.
- Vấn đề hồi sức bỏng được quan tâm nhiều nhất từ
trong chiến tranh thế
giới thứ 2 (1939 - 1945): Đặc biệt là bù lại khối lượng định truyền ngay trong
những ngày đầu.
- Việc phẫu thuật bỏng cũng đã đặt ra khi vết bỗng sâu, khó liền sẹo hoặc di
chứng của bỏng cũng là những đều được nghiên cứu, thực hành và ngày càng có
nhiều đến bộ trong lĩnh vực này.
3. Đánh giá mức độ tổn thương bỏng.
Bỏ
ng là một loại tổn thương đặc biệt do các yếu tố lý hóa gây nên, tổn
thương da là chủ yếu và những rối loạn tổn thương phức tạp toàn thân.
Đánh giá mức độ tổn thương bỏng là xác định tình trạng nặng nhẹ của
bệnh, dựa vào 5 định luật sau:
3.1. Tác nhân gây bỏng.
- Có rất nhiều tác nhân gây bỏng: Mức độ huỷ hoại của tác nhân càng
mạnh, thời gian tiếp xúc vớ
i tác nhân càng lâu thì bỏng càng nặng.
- Nhiệt độ cao đến 45
0
C đã đe dọa tổn thương da, khoảng 55
0
C thương tổn
bỏng còn có thể hồi phục, trên 65
0
C da đã bị hoại tử.
3.1.1. Bỏng nhiệt:
- Bỏng nước sôi.

Người ta chia diện tích da trên cơ
thể bệnh nhân thành những phần tương
đối bằng nhau, mỗi phần đó chiếm
khoảng 9% diện tích da toàn thân,
những phần da nhỏ hơn thì dùng các số
1, 3, 6%.
Hình 2. Sơ đồ cách tính diện tích bóng
theo " Công thức con số 9"

6

- Đầu (3) mặt (3) cổ (3) 9%
- Chi trên (3 + 3 + 3) x 2 9 + 9
- Thân trước 9 + 9
- Thân sau 9 + 9
- Da vùng sinh dục 1%
- Chi dưới (9 + 9) x 2 9 + 9 +9 +9
Công thức này áp dụng cho bệnh nhân là người lớn và trẻ lớn > 5 tuổi, diện
bỏng rộng, bỏng đồng đều.
- Ở trẻ em dưới 5 tuổi, giữa các vị trí thường cân đối, trừ ở đầu mặt cổ
(ĐMC) và chi dưới có sự không tương xứng, tùy theo tuổi. Qua bảng sau:
Tuổi Diện tích da ở ĐMC Diện tích da ở chi dưới
- Trẻ sơ sinh 15 % 12 %
- Trẻ < 6 tháng 14 % 13 %
- 6 - 12 tháng 13 % 14 %
- 12 - 24 tháng 12 % 15 %
- 2 - 3 tuổi 11 % 16%
- 3 - 4 tuổi 10 % 17 %
- > 5 tuổi 9 % 18 %
3.4.2. Công thức con số 3:

luôn luôn ướt. Khi khỏi có sẹo màu hồng, mềm mại, lông van còn. Bỏng độ II
với diện tích rộng toàn thân có sốc bỏng.
- Độ III: Tổ
n thương đến lớp trung bì, ngoài các nang lông là độ 3 nông,
trong các nang lông là độ 3 sáu. Tình trạng toàn thân như bỏng độ II. Tại chỗ vết
bỏng hoại tử không hoàn toàn, hoại tử khô thì như miếng thịt bị nướng dở, hoại
tử ướt trông như miếng thịt luộc dở, nền vết bỏng loang lổ như mặt bàn đá hoa,
khi khỏi để lại sẹo trắng, cứng, lông không còn, màu sắc da thay đổi
- Độ IV: tổ
n thương bỏng vào đến lớp Hạ bì. Toàn thân như bỏng độ II. Tại
chỗ là tình trạng hoại tử hoàn toàn hoại tử khô hay ướt. Khi khỏi sẹo bỏng độ 4
co cứng, răn rúm.
- Độ V: Tổn thương hết bề dày của da và đến cơ xương ở bên trong, quan
hệ giữa diện tích và độ sâu của bỏng được frank nêu lên thành số liệu, gọi là chỉ
số frank, mỗi đơn vị củ
a chỉ số này bằng 1% bỏng nông (độ 2, 3 nông) và 0,33%
bỏng sâu (độ 3, sâu 4).
4. Diễn biến.
Bỏng là một bệnh vì tổn thương tại chỗ gây ra nhiều rối loạn toàn thân
nặng nề và diễn biến rất phức tạp. Một trường hợp bỏng với mức độ trung bình
diễn biến thường trải qua 4 giai đoạn.
4.1. Sốc bỏng:

8
Sốc bỏng xảy ra trên một bệnh nhân bỏng nặng, điển hình sau giờ thứ sáu,
kéo dài đến 48 hay 72 giờ sau do các nguyên nhân lãm giãn mạch.
- Đau rát tại chỗ gây kích thích rồi ức chế thần kinh trung ương.
- Mất huyết tương vì thoát dịch qua vết bỏng.
- Tái hấp thu các chất độc nội sinh của vết bỏng.
Dấu hiệu lâm sàng điển hình bao gồm:

- Bệnh nhân ăn ít, ngủ kém, chuy
ển hóa dị hóa chiếm ưu thế.

9
- Rối loạn thứ phát các cơ quan và toàn thân.
Xuất hiện nhiều biến chứng:
- Viêm thận cấp rồi chuyển thành viêm thận mãn tính.
- Viêm nhiễm đường hô hấp, viêm phế quản, viêm phổi.
- Chảy máu đường tiêu hóa.
- Làm tái phát các bệnh sẵn có trước khi bị bỏng như lao, bệnh tim.
4.4. Hồi phục:
Qua giai đoạn suy mòn, toàn thân hồi phục dần, vết bỏng thành sẹo.
5. Điều trị bỏng
5.1. Tại cơ sở (sơ cứu)
- Loại trừ ngay tác nhân gây bỏng
- Dùng các loại dịch, thuốc để rửa, trung hoà tại vết bỏng như: Dùng nước
muối sinh lý, hoặc dung dịch Natribicarbonat để rửa bỏng axit
- Cho uống nước, tốt nhất là oresol.
- Dùng thuốc là dịu mát da, tốt nhất là ngàm, đắp nước lạnh lên chi thể bị
bỏng.
- Dùng thuốc giảm đau, gửi lên tuyến trên.
5.2. Tại tuyến huyện
- Dùng thuốc giả
m đau
- Cắt lọc sơ bộ nốt phỏng, băng bỏng
- Truyền dịch hoặc cho uống Oresol, dùng kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.
Trường hợp nặng: Chuyển tuyến trên.
5.3. Tại cơ sở tuyến tính (hoặc cơ sở điều trị bỏng):
Điều trị bỏng nặng
5.3.1. Phòng chống sốc bỏng

truyền tổng thể trong một ngày là:
Điện giải = 1 ml x Pkg x S%.
M = Dung dịch keo = 1 ml x Pkg x S %.
Dung dịch Glucoza 5 % = 2000 ml.
Trong đó:
- P là cân nặng bệnh nhân, S là số % diện tích bị bỏng.
- Điện giải: Là dung dịch Natriclorua 0,9%.
- Dung dịch keo: Máu, Plasma hay dịch thay thế
Qua cách tính này ta thấy số lượng trên dung dịch keo bằng với điện giải,

11
trên thực tế của quá trình điều trị những nạn nhân bỏng trong những năm chiến
tranh Thế giới thứ hai cho thấy dịch mất đi qua vết bóng chủ yếu là dung dịch
nước và điện giải. Do đó tác giả Brooke đề nghị như sau:
* Công thức Brooke:
Điện giải = 1,5 ml x Pkg x S %
M = Keo = 0,5 x P kg x S %
Dung dịch Glucoza 5 % = 2000 ml.
* Công thức Baxter (Mỹ): M = 4 ml dung dịch Ringer lactac x Pkg x S%.
Trẻ em:
* Số lượng dịch truyền:
- Thườ
ng áp dụng truyền 120 - 150 ml/kq/24
h
.
Tuổi sốc nhẹ sốc vừasốc nặn
g

< 12 tháng
1 - 2 tuổi

+ Ưu tiên truyền điệ
n giải trước.
+ Nếu bệnh nhân còn tỉnh táo, có thể giảm bớt dịch truyền bằng cách cho
người bệnh uống nước hoa quả tốt nhất là cho uống Oresol.
+ Phải đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu trong từng giờ

12
để điều chỉnh dịch truyền cho phù hợp.
+ Nếu số lượng nước tiểu ít, urê máu tăng (có dấu hiệu suy thận) thì
không nên truyền máu, plasma. Thay vào đó cho quyền dung dịch glucoza ưu
trương hoặc maniton, thuốc lợi tiểu
+ Nếu Kali máu tăng, dùng dung dịch ngọt ưu trương + Insulin, đồng thời
cho lợi tiểu, kiềm
+ Nếu vô niệu thì chuyển chạy thận nhân tạo.
5.4. Xử trí vế
t bỏng:
Là việc làm rất cần thiết để điều trị vết bỏng. Có những phương pháp xử trí
theo các bước sau:
5.4.1. Cắt lọc vết bỏng:
- Phải coi như một cuộc mổ thật sự. Vì vậy phải đảm bảo vô trùng và trừ
đau tốt.
- Chỉ cắt lọc vết bỏng khi đã qua khỏi tình trạng sốc.
- Cắt lọc loại bỏ
hết các nốt phỏng nước, các lớp da bị bong ra còn dính vào
nền vết bỏng.
- Rửa sạch bằng nước muối sinh lý.
5.4.2. Bôi, đắp thuốc, dán thuốc lên vết bỏng:
- Các loại thuốc này cần đảm bảo điều kiện sau:
+ Có tính sát trùng.
+ Không độc, không gây kích ứng da.

- Tốt nhất là trong hai, ba ngày đầu nên băng kín, băng ép để hạn chế thoát
dịch, huyết tương và che kín vết bỏng.
- Những ngày sau nên để hở, nhưng phải đảm bảo vô khuẩn không bị
nhiễm khuẩn chéo.
- Nếu dùng màng sinh học Vinachitin, Pochisan thì không phải băng.
5.6. Phải
đặt tư thế của chi khớp, các nếp gấp trong tư thế chống co dính:
- Ở cổ phải để cổ ngửa.
- Ở nách phải để dạng ra.
- Ở khuỷu để khuỷu duỗi.
- Ở gối để gối duỗi thẳng.
- Ở cổ chân, các bàn ngón phải để duỗi và tách riêng từng ngón
5.7. Vá da:
- Vá da sớm: áp dụng cho những bỏng sâu khó liền da, nếu để
liền sẹo thì
cũng lâu và khó khăn hơn trong việc chăm sóc và điều tra nhất là bỏng rộng và
sâu. Thường từ tuần lễ thứ 3 trở đi để lâu thì thường vết bỏng sơ hóa, vá da kém
hiệu quả.
- Vá da muộn: áp dụng cho những di chứng của bỏng như sẹo co dính, dính
ngón, sẹo lồi, sẹo xấu
6. Điều trị toàn thân phối hợp.

14
6.1. Dinh dưỡng:
Đây là vấn đề quan trọng. Cần phải chú ý ngay từ đầu nhất là bệnh nhân
bỗng nặng.
- Đảm bảo ăn uống tốt; nếu không ăn được, phải bơm thức ăn qua sonde dạ
dày.
- Có thể phải truyền máu, đạm tùy theo thể trạng bệnh nhân.
6.2. Kháng sinh:

được nghiên cứu từ lâu. Hypocrate (460 - 377 TCN)
đã nghiên cứu về chảy máu
nội sọ do chấn thương. Năm 1773 Petit lần đầu lên đã chia CTSN thành 3 thể cơ
bản: Chấn động não, đụng dập não và đè ép não. Cho đến nay có nhiều cách
phân loại mới, song về cơ bản vẫn phải dựa theo phân loại của Petit. Ngày nay
CTSN không ngừng gia tăng, nguyên nhân chính do tại nạn giao thông.
Tai nạn giao thông mang tính toàn cầu. Theo hiệp hội chữ thập đỏ và lưỡi
liềm đỏ quốc tế
, năm 1998 có ít nhất 500.000 người chết và 15.000 bị thương do
tai nạn giao thông. Trong 6 tháng đầu năm 1998: Việt Nam có 11.488 vụ tai nạn
giao thông tăng 10,68% so với 6 tháng đầu năm 1997.
Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt - Đức trong mười năm từ
năm 1975 - 1996 đã có 3394 trường hợp vào viện điều trị trong đó có 261
trường hợp phải mổ.
Tại bệnh viên Chợ Rẫy, số lượng bệ
nh nhân bị tai nạn giao thông ngày
càng lăng cao trong đó chủ yếu bị chấn thương sọ não: 1995 có 23.737 trường
hợp bị tai nạn giao thông với 21.700 trường hợp bị chấn thương sọ não, 1996 có
24.537 trường hợp tai nạn giao thông với 22.261 phương hợp bị chấn thương sọ
não. 1997 có 14.209 trưởng hợp bị tai nạn giao thông vận 12.568 trường hợp bị
chấn thương sọ não. 1998 có 14.530 trường hợp chấn thương sọ não đượ
c điều
trị tại viện trong đó tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ 62,9 %, chủ yếu gặp ở nam
giới.
Tại bênh viện Đồng Nai từ năm 1994-1996, phẫu thuật 55 trường hợp vết
thương sọ não chiếm tuệ 15,5% trong tổng số phẫu thuật về sọ não.
Nguy cơ chính của chấn thương sọ não kín là khô máu tụ gây chèn ép não.
Nguy cơ chính của vết thương sọ não là nhiễm khu
ẩn não, màng não thường để
lại nhiều di chứng nặng nề cho gia đình và xã hội. Vấn đề đặt ra khi đứng trước

Lâm sàng biểu hiện
2.2.1. Rối loạn ý thức: Mất ý thức xảy ra sau chấn thương kéo dài từ 5 đến
10 phút, thậm trí vài ngày. Trường hợp nặng như dập não lớn, dập thân não
Bệnh nhân thường hôn mê ngay sau chấn thương, hôn mê kéo dài dẫn đến tử
vong. Tùy theo mức độ dập não mà thời gian phục hồi ý thức khác nhau, có thể
từ 5 đế
n 10 ngày sau chấn thương hoặc 2 đến 3 tuần sau chấn thương.
2.2.2. Rối loạn tâm thần: Gặp trong một số trường hợp biểu hiện kích thích
tâm thần: Kêu la, vật vã, giãy dụa, đứng dậy hoặc ngồi dậy khỏi giường.

18
Trong dập não trạng thái kích thích tâm thần xu hướng giảm dần do phù
não giảm, bệnh nhân tỉnh táo dần, tiếp xúc được.
2.2.3. Các rối loạn thần kinh thực vật:
Trong trường hợp nặng: Rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tim mạch.
Bệnh nhân có thể ngừng thở ngay sau chấn thương hoặc rối loạn hô hấp về cả
tần số và biên độ, rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne - stocker. Thở nhanh t
ần số 25
đến 30 lần trên trên 1 phút, trường hợp nặng bao giờ trung tâm hô hấp cũng
ngừng hoạt động trước.
+ Rối loạn tim mạch: Mạch nhanh, yếu huyết áp thấp đôi khi tăng do phù
não. Trong dập não mức độ nhẹ và trung bình: Hô hấp và tim mạch không
nghiêm trọng và có xu hướng tốt dần lên.
2.2.4. Các biểu hiện của thần kinh khu trú
- Thường xuất hiện ngay sau chấn thương.
- Giãn đồng từ cùng bên với ổ dậ
p não. Liệt nửa ngư đối bên văn ổ dập não.
- Liệt VII trung ương hoặc ngoại biên.
- Rối loạn ngón ngữ
- Soi đáy mắt: thấy ứ phù gai thị.

cứng chiếm từ 0,6 - 0,8%. Thể ích khối máu tụ trung bình từ 70 - 120 ml.
* Nguồn chảy máu:
+ Do tổn thương động mạch màng não giữa, động mạch này có nhiều
nhánh dính sát vào mặt trong xương sọ khi xương sọ vỡ hoặc lún, màng c
ứng
bong ra gây tổn thương động mạch và tạo thành khó máu tụ.
+ Do tổn thương lớp xương xốp của xương sọ.
+ Do tổn thương các xoang tĩnh mạch.
* Chẩn đoán: Trường hợp điển hình dựa vào:
+ Có khoảng tỉnh điển hình: Sau khi bị thương vào đầu bệnh nhân ngã
ngay ra và mất chi giác. Sau từ 5 - 10 phút tỉnh dần và có thể nói chuyện bình
thường, đi về nhà được. Sau 2 - 3 giờ
thậm trí là một ngày nạn nhân kêu nhức
đầu, nôn hoặc buồn nôn có kinh động kinh rồi mê dần đi. Lúc đầu còn trả lời
chậm về sau gọi hỏi không trả lời.
+ Dấu hiệu định khu:
Giãn đồng tử cùng bên về máu tụ, đồng tử ở bẽn có máu tụ giãn rộng hơn
so và bên còn lại, lúc đầu cỏn có thể phản xạ với ánh sáng, nhưng về sau do khối
máu tụ càng tăng v
ề thể tích, đồng tử sẽ giãn to hơn và lúc đó không còn phản
xạ với ánh sáng.
Hội chứng bó tháp: Liệt nửa người đối bên về bên máu tụ. Có thể thấy các
dấu hiệu bó tháp điển hình như tăng phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinsky (+).
Tổn thương dây VII trung ương

20
* Tóm lại: Để chuẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng, Jacobson đã đưa ra 3
triệu chứng:
- Khoảng tỉnh
- Giãn đồng từ cùng bên bị chấn thương

21
- Trầm cảm, chậm chạp, hay quên.
- Yếu nửa người.
- Mắt nhìn mờ. Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị.
+ Mạn tính:
- Xuất hiện sau chấn thương trên 1 tháng.
- Thường đến viện vì hội chứng tăng áp nội sọ: đau đầu, nôn, buồn nôn,
mắt nhìn mờ, song thị. Do vậy dễ nhầm với một số bệnh lí về tâm thần kinh đặc
biệt ở bệnh nhân.không rõ ti
ền sử chấn thương.
- Thay đổi tính tình, tư duy kém, trầm cảm.
- Soi đáy mắt thấy có phù nề gai thị.
- Tiền sử chấn thương: Có khi không phát hiện được.
Loại này tiên lượng tốt
2.4.3. Máu tụ trong não: Là khối máu tụ nằm trong chất trắng của não
- Khó chẩn đoán bằng lâm sàng
- Chụp động mạch não có bơm thuốc cản quang, có giá trị chẩn đoán xác
định.
3. Các phương pháp cận lâm sàng
3.1. Chụm sọ quy ước
Chụp tư thế thẳng, nghiêng hoặc tiếp tuyến vợ vùng tổn thương.
- Cho biết vị trí đường vỡ xương. Mức độ lún vỡ xương sọ
- Một số công trình nghiên cứu cho thấy rằng 65-70% trường hợp máu tụ
ngoài màng cứng có đường vỡ xương sọ.
3.2. Chụp động mạch não (Angk)graphie):
Năm 1927 do Moniz áp dụng, bằng cách bơm thuốc
cản quang vào
động mạch cảnh gốc bên cần chụp
(bên giãn đồng tử).
- Khi có máu tụ thấy hình ảnh động mạch não

trên Phim chụp CT Scanner
4. Điều trị chấn thương sọ não kín.
4.1. Điều trị hồi sức nội khoa
4.1.1. Chỉ định:
+ Chấn động não, phù não, dập não, lún sọ di lệch ít, lún sọ ở trẻ em, vỡ

23
nền sọ
+ Những trường hợp hôn mê sâu Glasgow < 5 điểm
+ Điều trị hồi sức sau mổ sọ não
4.1.2. Điều trị cụ thể: Cần làm những công việc sau:
* Cần theo dõi:
+ Toàn trạng: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, chất thải tiết
+ Tri giác: Điểm Glasgow
+ Dấu hiệu thần kinh thực vật
+ Dấu hiệu định khu
15 đến 30 phút một lần trong 6 giờ. Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, thời
gian theo dõi thưa hơn, nếu tri giác giảm dần, mạch chậm, huyết áp tăng dần
phải nghĩ đến chèn ép não do khối máu tụ.
* Chống rối loạn hô hấp. Rất quan trọng trong chống phù não.
- Cho thở ôxy, hút đờm dãi.
- Nếu hút đờm dãi không có kết quả phải mở khí quản cấp cứu hoặc cho
thở máy.
* Chống phù não:
Tr
ước đây thường dùng:
- Dung dịch Glucose 20%, 30%: 500ml/24 giờ
- Dung dịch mê 30%
- Dung dịch Magiesulfat 15%: 20 - 40ml/24 giờ
- Lợi tiểu: Lasix, Furosemit

*
Điều hoà tuần hoàn não, tăng khả năng tư duy:
- Pyracetam, Lucidril, Duxil, Lilonton, Nootropin
- Cebrex, Cerebrolysin, Phol.
* Dùng kháng sinh chống bội nhiễm nhất là những trường hợp có đường vỡ
xương, vỡ nền sọ vì dễ bị viêm màng não.
* Thuốc cầm máu:
- Transamin 250mg x 2-4 ống/24 giờ
- Adona
4.1. Điều trị ngoại khoa
4.1.1. Chỉ định
- Máu tụ nội sọ.
- Lún xương sọ quá 1/2 chiều dầy của bản x
ương.
- Vỡ nền sọ: Máu và dịch não tủy chảy liên tục sau 24 giờ không cấm.