XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN
(Kỳ 2)
B- TRUYỀN SỚM TIÊU SỢI HUYẾT (TSH)
1. Khi nào?
a- Ngoài bệnh viện?
- Rất hữu hiệu nhờ tranh thủ thời gian, sớm hơn truyền trong viện.
- Nhưng nhất thiết cần 1 điều kiện: đã xác định chẩn đoán NMCT. Hễ lập
được chẩn đoán, trên tiêu chuẩn lâm sàng (đau > 20 - 30 phút) và điện học (đoạn
ST chênh lên > 1 mm ở > 2 chuyển đạo …) thì quy tắc là: không cần đợi kết quả
men học phải nhanh chóng xét chỉ định càng sớm càng tốt dùng TSH TM mà sự
thành công phụ thuộc rất nhiều sự kịp thời ấy.
- Nhưng với điều kiện phải có những kíp cấp cứu thành thạo việc này.
b- Ngay khi vào bệnh viện?
Ở thời điểm này, việc xử trí trước tiên và cơ bản nhất cũng chính là bắt
đầu khảo sát toàn diện ngay chỉ định TSH, nếu trước bệnh viện chưa khởi dùng.
2. Tác dụng của TSH: làm tan huyết khối, nên TSH được xếp vào loại
điều trị “tái tưới máu MV cấp” (như nong MV tiên phát vậy).
3. Chống chỉ định tuyệt đối (đều liên quan chảy máu hay rối loạn đông
máu):
* Bị bệnh giảm đông máu khiếm khuyết.
* Đang bị chảy máu.
* Chấn thương nặng mới bị.
* Chọc dò < 24 - 48 giờ. Các thủ thuật xâm lấn khác < 10 ngày.
* Xuất huyết tiêu hóa / niệu - sinh dục < 10 ngày.
* Mổ < 10 ngày, phẫu thần kinh < 2 tháng.
* Đột quỵ / Cơn TMCB não thoáng qua (TIA) < 6 - 12 tháng.
* Tiền căn có u, phình mạch máu hệ TKTƯ.
* Bệnh võng mạc mắt tăng sinh, mổ nhãn cầu.
* Viêm màng ngoài tim cấp, nghi bóc tách động mạch chủ.
* Loét peptic hoạt kỳ, viêm ruột hoạt kỳ.
* Bệnh phổi hang mạn.

* rtPA (recombinant Single Chain tissue - type Plasminogen Activator) là
Alteplase (bd Actilyse, Activase) 60 - 100 mg, phương thức “khẩn trương” mới,
không phải 3 giờ như trước mà chỉ 90 phút: chích TM 15 mg trong 2 phút, rồi suốt
½ giờ đầu truyền TM 0,75 mg/kg (không quá 50 mg), trong giờ tiếp theo truyền
TM 0,5 mg/kg (không quá 35 mg).
Vì bán hủy chỉ 7 phút (4 - 10 phút) nên 7 phút sau giọt truyền cuối cùng
cơ thể theo phản xạ sẽ nâng vọt tính đông máu; Vậy cần ngay Heparin (đã dùng
đón đầu ngay cùng lúc khởi dùng rtPA) 5.000 đv tiêm TM, rồi truyền TM mỗi giờ
1.000 đv (điều chỉnh thêm bớt dựa xét nghiệm máu TCK quá 2 lần chứng là được,
không quá 90sec thì tăng nguy cơ chảy máu).
Truyền Heparin như vậy trong 5 ngày, ít nhất là 48 giờ (có thể thay bằng
mỗi ngày 2 lần tiêm dưới da 12.000 đv cách nhau 12 giờ, đủ 2 - 5 ngày).
Tiếp theo là thuốc kháng vitamin K (Warfarin - Coumarin) 6 tuần và
Aspirin 75 - 150 mg/ngày liên tục nhiều năm. Aspirin có thể kết hợp Dipyridamol
(bd Persantine, Cleridium 25 - 75 mg/ngày).
rtPA không gây dị ứng và tụt HA như với Streptokinase, nhưng đắt hơn
tới 8 lần, đắt tiền nhất. Nên ưu tiên rtPA cho 6 nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong
cao (và dành đích đáng cho 4 giờ đầu: (1) tuổi cao, (2) NMCT mặt trước, (3) kèm
tiểu đường, (4) tần số tim > 100 lần/phút, (5) HA tâm thu < 100 mmHg, (6) suy
tim rõ hoặc loạn chức năng thất trái.
* rPA là Reteplase: thua rtPA về tính đặc hiệu (chọn lựa MV), nhưng bán
hủy dài hơn nên không phải truyền mà chỉ cần chích TM (quá 2 phút) lần cách
nhau 30 phút, mỗi lần 10 đv. Vẫn phải dùng Heparin kèm theo, đúng một phác đồ
như với rtPA.