Mở đầu
1. Tính cấp thiết của đề tài
Cận thị là một tật khúc xạ hay gặp nhất, chiếm khoảng 25% tổng dân số
trên thế giới, bao gồm cận thị sinh lý (thường gọi là cận thị học đường hay cận
thị đơn thuần) và cận thị bệnh lý (cận thị tiến triển hay cận thị ác tính). Theo
thống kê ở Mỹ, nhóm cận thị bệnh lý chiÕm 2,1%, ở Châu Âu là từ 1,6% - 2,1%
tổng dân số [8]. Đây là tình trạng bệnh lý nặng, do sù kéo dài quá mức của trục
nhãn cầu, thường kèm theo những biến chứng nghiêm trọng. Cận thị bệnh lý là
nguyên nhân đứng thứ 7 gây mù loà ở Mỹ, là gánh nặng kinh tế và xã hội đáng
kể cho toàn cầu [9]. Tổ chức Y tế Thế giới cũng đã đưa ra mục tiêu toàn cầu
thanh toán mù loà gây ra do các bệnh có thể tránh được vào năm 2020, trong đó
tật khúc xạ được ưu tiên hàng đầu.
Cận thị cao gây ra những biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức tạp ở
hầu nh tất cả các thành phần trong nhãn cầu. Việc thăm khám lâm sàng một cách
có hệ thống toàn bộ nhãn cầu kết hợp với siêu âm, điện võng mạc… rất quan
trọng trong việc chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh cũng như
xác định phương hướng điều trị thích hợp.
Từ trước đến nay, có nhiều phương pháp điều trị cận thị nặng như: mang
kính gọng, mang kÝnh tiếp xúc, đắp củng mạc (Epikeratomileusis), đặt thể thủy
tinh nhân tạo trong tiền phòng, hậu phòng, lấy thể thủy tinh còn trong và đặt thể
thủy tinh nhân tạo thay thế, Laser Excimer … Mỗi phương pháp đều có những
ưu điểm và nhược điểm riêng. Vì vậy, đứng trước mỗi trường hợp, người thầy
thuốc cần phải xem xét thận trọng khi lựa chọn phương pháp điều trị cho thích
hợp, đặc biệt trong trường hợp cận thị cao có kèm đục thể thủy tinh. Do những
đặc điểm bệnh lý nặng và những nguy cơ biến chứng có thể xảy ra trong và sau
mổ lấy thể thủy tinh trên mắt bị cận thị cao nên trước đây, các nhà nhãn khoa
1
thường chỉ định mổ lấy thể thủy tinh ở giai đoạn rất muộn khi thể thủy tinh đã
đục nhiều. Ngày nay, với những ưu thế lớn của phương pháp mổ tán nhuyễn thể
thủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification), với những ưu việt của dịch nhầy
các tác giả đã chỉ định mổ lấy thể thủy tinh rất sớm ngay cả khi thể thủy tinh còn
+ Khảo sát thực trạng việc điều trị bệnh cận thị ở người trưởng thành điều
trị tại Bệnh viện mắt Trung ương, qua đó đánh giá tành tựu đạt được và những
bất cập cần giải quyết trong thời gian tới.
+ Đề xuất phương hướng và giải pháp điều trị bệnh cận thi ở người trưởng
thành thời gian tới.
5. Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp chung: Duy vật biện chứng và duy vật lịch sử làm cơ sở
phương pháp nghiên cứu.
- Phương pháp riêng:
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, không đối chứng
Cỡ mẫu nghiên cứu:
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
2
2
2/1
**
d
qpZ
n
α
−
=
2
05.0
05.0*95.0*96.1*96.1
=
99.72
=
Trong đó:
với thủy dịch.
Giác mạc có độ dày khoảng 1mm, bán kính cong 8mm, chiết suất thủy dịch
1,336 và độ tụ của quang hệ là 45D.
- Lưỡng chất cầu thủy tinh thể trước: là quang hệ tạo nên do mặt cong
trước thủy tinh thể ngăn cách thủy dịch với thủy tinh thể. Bán kính cong mặt
trước thủy tinh thể khoảng 10 mm, chiết suất trung bình 1,388 và độ hội tụ của
quang hệ là 7D.
- Lưỡng chất cầu thủy tinh thể sau: là quang hệ tạo nên do mặt cong
phía sau thủy tinh thể ngăn cách thủy tinh thể với dịch thủy tinh. Bán kính cong
mặt sau thủy tinh thể khoảng 8mm, chiết suất dịch thủy tinh là 1,36 và độ hội tụ
của quang hệ khoảng 12D.
Ba lưỡng chất cầu trên có cùng trục chính và hợp lại thành một hệ quang
5
H×nh 1.1. Con m¾t íc lîc
học. Hệ này coi nh được ghép bởi ba hệ quang học có chiết suất khác nhau. Ánh
sáng xuyên vào mắt sẽ bị khúc xạ khi truyền qua ba lưỡng chất cầu và cuối cùng
sẽ tác dụng lên các tế bào thần kinh ở võng mạc. Nh vậy hệ quang học của mắt
sẽ có một tâm điểm duy nhất. Nhờ đặc điểm này mà chúng ta có thể thay thế ba
hệ quang học gồm ba lưỡng chất cầu bằng một lưỡng chất cầu tổng hợp còn gọi
là con mắt ước lược (Hình1.1).
Lưỡng chất cầu tổng hợp: có mặt cầu ngăn cách môi trường không khí
với môi trường bên trong mắt. Mặt cầu khúc xạ có mặt lồi quay ra phía trước,
bán kính cong 5mm, đỉnh cách giác mạc 2mm, quang tâm cách giác mạc 7mm
và cách võng mạc 15mm, chiết suất của quang hệ là 1,333.
Vì hệ quang học này có môi trường thứ nhất là không khí, môi trường thứ
hai là môi trường bên trong mắt có chiết suất xác định là n nên tiêu cự của lưỡng
chất cầu tổng hợp được tính theo công thức sau:
mm
n
nR
Cận thị là mắt có công suất quang học quá cao so với độ dài trục nhãn
cầu. Ở mắt cận thị khi không điều tiết các tia sáng từ một vật vô cực quy tô ở
trước võng mạc. Tương tự, viễn điểm của mắt sẽ tạo ảnh ở trước võng mạc, giữa
giác mạc và vô cực quang học [5], [14].
Hình 1.3. Mắt cận thị
7
1.1.2. Bệnh cận thị ở người trưởng thành
1.2.1.1. Định nghĩa cận thị cao
Cận thị cao là một tình trạng bệnh lý của mắt do có sự kéo dài quá mức
của trục nhãn cầu và thường kèm theo những biến chứng nghiêm trọng.
Có rất nhiều quan điểm định nghĩa thế nào là cận thị cao. Theo phân loại
của Curtin B.J. (1985) Cận thị được phân ra làm 3 mức độ [43]:
Cận thị thấp <-3 D
Cận thị vừa -3 D ÷ - 6 D
Cận thị cao > - 6 D
Trong nghiên cứu năm 1998, G.Mackensen lại cho rằng phải cận thị >
-10 D mới được coi là cận thị cao.
Tuy nhiên, phần lớn các bác sỹ nhãn khoa trên Thế giới đều thống nhất
mắt cận thị trên -6D và trục nhãn cầu trên 26mm là mắt cận thị cao [43],[46],
[48]
Bệnh cận thị ở Việt Nam hiện nay có thống kê chính thức nào. So với tật
khúc xạ nói chung, nó chiếm một tỉ lệ không lớn nhưng lại thường gây phiền
toái cho bệnh nhân và các nhà nhãn khoa, vì thường gây ra các biến đổi trong
nhãn cầu, đặc biệt ở hắc võng mạc. Theo thống kê ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh cận thị
chiếm khoảng 2,1% [8]. Ở các nước Tây Âu, tỷ lệ này cũng xê dịch từ 1,6 đến
2,1% [8].
Trên mắt bị bệnh cận thị, do giãn lồi của vùng hậu cực ra phía sau, nên dễ
gây ra biến chứng ở hắc võng mạc. Chính các biến đổi bất thường này của đáy
mắt có thể gây mù loà. Ở Mỹ, cận thị bệnh lý là nguyên nhân thứ 7 gây mù loà,
nguyên nhân thứ 2 ở Anh và xứ Gall, thứ 9 trong các nguyên nhân gây mù loà ở
+ Tân mạch dưới võng mạc :
Sự xuất hiện màng tân mạch giữa biểu mô sắc tố võng mạc và màng
Bruch là biến chứng nghiêm trọng trong cận thị nặng. Các tân mạch có thành
mỏng đi cùng với tổ chức xơ xâm nhập vào khoang dưới võng mạc qua những lỗ
thủng của màng Bruch khi soi đáy mắt thấy những vết màu xám bẩn ở vùng hậu
cực. Các tân mạch này thường gây ra xuất tiết hoặc xuất huyết làm bệnh nhân
nhìn hình biến dạng. Xuất huyết nhiều có thể gây ra ám điểm trung tâm và khởi
đầu cho sự hình thành chấm Fuchs. Đó là những tổn thương màu đen hình tròn
hoặc hình elip ở vùng hoàng điểm đôi khi nó có thể lệch về phía mũi, nó thường
nhô cao và có bờ rõ có kích thước khoảng một đường kính gai thị. Theo thời
gian sắc tố có thể bị hấp thụ và di cư đến gây xơ hoá màng tân mạch, có thể làm
bong võng mạc cảm thụ và thay đổi thành dạng chấm Fuchs cũng như màu sắc
chuyển sang màu vàng, đỏ hoặc xanh ngọc do biến đổi Hemoglobin, sau nhiều
năm chấm Fuchs bị phá vỡ cấu trúc trở thành dẹt hơn, bờ không rõ ràng và mất
sắc tố, xung quanh có quầng teo. Ở giai đoạn cuối có thể chỉ còn hình ảnh của
một vài cục sắc tố ở vùng hoàng điểm, chấm Fuchs này ở người cận thị càng cao
thì tỷ lệ càng lớn, đa số các nghiên cứu thấy chấm Fuchs ở phụ nữ nhiều hơn
nam giới với tỷ lệ 2/1 hoặc 3/2, gặp trong 5% - 10% trong các trường hợp cận thị
nặng, thường xuất hiện cả hai mắt. Tuy nhiên có sự chênh lệch về thời gian từ
vài tháng đến 15 năm (trung bình 2,4 năm) Trong trường hợp cận thị không đều
nhau, mắt cận thị cao hơn thì có nguy cơ lớn hơn, tiên lượng thị lực ở mắt bị
chấm Fuchs rất tồi, thường dẫn tới mù lòa[12], [43].
+ Các biến đổi của hoàng điểm
Hoàng điểm có một vài biến đổi có thể xuất tiết, xuất huyết do màng tân
mạch ngoài ra có thể liên quan đến quá trình teo hắc, võng mạc hoàng điểm.
Mặc dù có thể được cấp máu nhiều từ võng mạc nhưng cũng dễ tạo thành những
vùng teo, những vết rạn ở vùng hoàng điểm là tiền đề cho những tổn thương teo
10
về sau.
+ Đáy mắt vùng chu biên
3 lần so với tật khúc xạ khác.
Nhược điểm: Những thay đổi về bán kính cong và độ dày mắt kính sẽ làm
thay đổi hình dạng và kích thước của hình ảnh, làm cho bệnh nhân không chịu
được kính. Điều này có thể xảy ra ngay cả khi kính cải thiện chức năng thị giác.
Hình ảnh bị thu hẹp khoảng từ 20 đến 35%. Thị trường bị thu hẹp, nhận thức
chiều sâu bị thay đổi, đồng thời yếu tố thẩm mỹ do mang kính quá dày cũng
ảnh hưởng nhiều đến tâm lý và sinh hoạt cả bệnh nhân. Một số bệnh nhân
không được đeo kính do nghề nghiệp cũng như khi hai mắt chênh lệch
khúc xạ quá lớn.
- Mang kính tiếp xúc:
Ưu điểm: Đặc biệt có giá trị trong cận thị nặng, chúng cải thiện về mặt
thẩm mỹ bên ngoài và tăng thị lực bằng cách giảm hiện tượng thu nhỏ hình ảnh,
chúng cũng làm mở rộng thị trường. Kính tiếp xúc cũng rất có giá trị trong điều
trị cận thị nặng khi mức độ cận thị không đều ở hai mắt[5].
Nhược điểm: Do điều kiện khí hậu nóng Èm ở Việt nam, môi trường ô
nhiễm, nhiều bụi tạo điều kiện dễ viêm nhiễm. Đeo kính tiếp xúc lâu ngày
thường bị viêm giác mạc chấm nông, viêm giác mạc do ký sinh trùng.
- Phẫu thuật khúc xạ
Phẫu thuật điều chỉnh cận thị nặng được tiến hành theo 4 cách:
+ Làm dẹt độ cong giác mạc
+ Làm ngắn trục thị giác, trục nhãn cầu bằng cắt củng mạc.
+ Đặt thủy tinh thể nhân tạo trên mắt còn thủy tinh thể.
12
+ Lấy thủy tinh thể còn trong, đặt thủy tinh thể nhân tạo công suất thấp.
Một là, Phẫu thuật tác động lên củng mạc
Đai củng mạc, độn củng mạc:
Một phẫu thuật khác can thiệp trên trục nhãn cầu, phẫu thuật này được
biết đến từ nước Nga và một số nước Châu Âu khác từ giữa thế kỷ XX (Chvelov
1930, Fedorov 1945, Curtin 1960) bao gồm 3 loại phẫu thuật: đai củng mạc, Ðp
củng mạc và bơm hỗn dịch vào hậu cực. Nhược điểm của các phẫu thuật này gây
laser excimer là Photo Refractive Keratectomy (PRK) và laser in Situ
Keratomileusis (LASIK). Trong phẫu thuật PRK, lớp biểu mô giác mạc được lấy
đi, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên bề mặt giác mạc để làm thay đổi
độ cong giác mạc. Còn trong phẫu thuật LASIK, người ta tạo một vạt giác mạc,
lật lên, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên phần nhu mô của giác mạc.
Sau khi laser bắn xong, vạt giác mạc được đặt lại.
Cả 2 phương pháp phẫu thuật trên đÒu có mục đích làm thay đổi độ cong
của giác mạc. Người ta điều trị cận thị bằng cách bắn laser excimer vào vùng
trung tâm giác mạc, làm cho giác mạc dẹt hơn. Khi đó, bán kính độ cong vùng
trung tâm của giác mạc tăng lên, do vậy công suất khúc xạ giảm đi.
Chỉ định của 2 phương pháp trên là cận thị dưới -12D[16]. Ngày nay phần
lớn các nước châu Âu, Mỹ người ta không phẫu thuật Lasik cho bệnh nhân cận trên
-12D. Chống chỉ định khi cận thị quá cao hoặc có chiều dày giác mạc mỏng,
không đủ triệt tiêu hoàn toàn độ cận thị, cận thị cao kèm theo loạn thị trên 5D.
Biến chứng của phẫu thuật LASIK là tạo vạt giác mạc lệch tâm, tạo vạt
giác mạc không hoàn chỉnh. Ngoài ra có thể gặp đứt cuống vạt giác mạc hay
thủng vạt giác mạc do lỗi của dao mổ. Phù hoặc tiêu bờ của vạt giác mạc, viêm
14
giác mạc lớp toả lan[16] [41]
Như vậy, tất cả các phương pháp tác động vào giác mạc đều không thực
hiện được trong những trường hợp giác mạc mỏng. Hơn nữa, do hạn chế về bề
dày giác mạc, tất cả các phẫu thuật này đều không triệt tiêu hoàn toàn khúc xạ
trong trường hợp cận thị cao trên -12D. [128]
Bốn là, các phẫu thuật tác động lên thể thủy tinh:
Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh:
*Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng:
Phương pháp này do Strampeli khởi xướng từ năm 1953, sử dụng một
TTTNT đặt ở góc tiền phòng để điều chỉnh tật khúc xạ. Tuy nhiên, tỷ lệ biến
chứng cao như phù, tổn thương tế bào nội mô giác mạc, loạn dướng giác mạc
kéo dài, viêm màng bồ đào mãn tính, glôcôm, chấn thương thể thủy tinh, lệch
thủy tinh, tăng nhãn áp, viêm nhiễm Chỉ định của phẫu thuật là cận thị nặng và
vừa dưới -20D. Chống chỉ định khi cận thị có kèm theo đục TTT, độ sâu tiền
phòng dưới 3mm.
Phẫu thuật lấy TTT, đặt TTTNT công suất phù hợp :
Từ những năm 1950, Fukala là người đầu tiên nghĩ đến phẫu thuật lấy
thủy tinh thể để điều chỉnh cận thị , nhưng chỉ những năm gần đây cùng với sự
phát triển của các kỹ thuật mổ thủy tinh thể, đặc biệt là kỹ thuật dùng siêu âm tán
nhuyễn thể thủy tinh (phacoemulsification), với những tiến bộ của dịch nhầy
độ an toàn của phương pháp lấy thể thủy tinh sớm đặt thủy tinh nhân tạo công
suất thấp để điều trị cận thị cao tăng lên rất nhiều và phương pháp này được áp
dụng phổ biến trên thế giới. Phương pháp mổ lấy thể thủy tinh còn trong ở bệnh
nhân bị cận thị cao còn gọi là phương pháp phẫu thuật quang học là một kỹ thuật
dễ thực hiện, nhanh, có thể tiên liệu được kết quả và đạt được khúc xạ ổn định
16
sau phẫu thuật[47] [48] [61]. Thể thủy tinh có thể lấy ra và thay thế bằng thể
thủy tinh nhân tạo có công suất thấp một cách dễ dàng và an toàn, cho kết quả
quang học tốt, không gây ra loạn thị không đÒu sau phẫu thuật . Theo J.Colin
[49] kết quả đạt được sau phẫu thuật có 53,8% khúc xạ < ± 1D. Ngoài ra
phương pháp lấy thể thủy tinh còn trong đặt thể thủy tinh nhân tạo cũng có
kết quả trong các trường hợp cận thị cao, giảm thị lực nặng, đeo kính không
tăng được thị lực [130].
Nhược điểm của phương pháp này là mắt mất thể thủy tinh, không điều
tiết được. Ngày nay, người ta có thể phải đặt TTTNT đa tiêu cự hoặc TTTNT có
khả năng điều tiết. Phương pháp này có thể gặp một số biến chứng như đục bao
sau TTT, rách bao sau TTT, bong võng mạc Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng
kết quả của phương pháp này đem lại nhiều lợi Ých hơn là nguy cơ. Gần đây,
những tiến bộ trong phẫu thuật mổ thể thủy tinh đã phát triển vượt bậc, làm giảm
tỷ lệ biến chứng xuống rất nhiều nên tỷ lệ bong võng mạc sau mổ thể thủy tinh ở
mắt cận thị cao không có sự khác biệt trong nhóm cận thị bệnh lý không được
mổ [103] .
hình khi chùm tia song song đi qua thấu kính là chùm tia rộng, các tia gần trục
chính sẽ hội tụ ở điểm xa quang tâm hơn các tia ở gần mép thấu kính. Hiện
tượng này gọi là cầu sai (hình 2.25).
Vì ánh sáng trắng là ánh sáng hỗn hợp bao gồm các bước sóng từ 0,39 +
0,76 m, mặt khác n = f (λ), do đó khi đi qua thấu kính các tia sáng có bước sóng
khác nhau sẽ hội tụ hoặc phân kỳ ở các điểm khác nhau trên trục chính của thấu
kính do tán sắc ánh sáng. Hiện tượng này gọi là sắc sai (hình 2.26)
Để khử bỏ các sai sót về quang hình học này người ta thường sử dụng phương
pháp ghép các thấu kính phân kỳ, hội tụ cùng một trục chính. Sau khi ghép thích
18
hợp thì tất cả các tia sẽ hội tụ tại một điểm do đó ảnh sẽ phản ánh đúng tính chất
của vật. Muốn khử bỏ sắc sai phải ghép các loại thấu kính khác nhau về bản
chất.
1.2.2. Những thoái hóa hắc võng mạc gây ra những biến chứng trầm
trọng
1.2.2.1. Thoái hóa võng mạc hậu cực, đặc biệt là hoàng điểm có thể gây
ra mù lòa.
Khi hoàng điểm có biến đổi nh xuất tiết, xuất huyết do màng tân mạch
ngoài ra có thể liên quan đến quá trình teo hắc, võng mạc hoàng điểm. Mặc dù
có thể được cấp máu nhiều từ võng mạc nhưng cũng dễ tạo thành những vùng
teo, những vết rạn ở vùng hoàng điểm là tiền đề cho những tổn thương teo về
sau.
Thoái hoá hoàng điểm do cận thị xảy ra sớm hơn 16 năm so với thoái
hoá hoàng điểm tuổi già, nó thường xảy ra cả hai mắt và gặp ở phụ nữ nhiều
hơn. Khi cận thị từ - 20D trở lên thì mắt luôn có thoái hoá hoàng điểm.
Lỗ hoàng điểm cũng hay gặp trong cận thị cao, các lỗ lớp hoàng điểm
hình tròn cũng có thể gặp ở mắt cận thị bệnh lý do hậu quả của thoái hoá, bệnh
mạch máu võng mạc v.v
Bong võng mạc cũng hay gặp do các vết rách cạnh gai, các vết rách này thường
nhỏ, khu trú ở phía mũi dưới, gần với mạch máu hắc mạch do dịch kính co kéo
(LASIK), đặt thể thủy tinh nhân tạo trong hậu phòng và lấy thể thủy tinh bằng
phaco, đặt thể thủy tinh nhân tạo công suất thấp trong hậu phòng.
1.3.1. Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer
Hiện tại, phẫu thuật chính được sử dụng trong điều trị tật khúc xạ bằng
laser excimer là laser in Situ Keratomileusis (LASIK). Trong phẫu thuật LASIK,
20
người ta tạo một vạt giác mạc, lật lên, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp
lên phần nhu mô của giác mạc để làm mỏng giác mạc. Sau khi laser bắn xong,
vạt giác mạc được đặt lại.
Chỉ định của phương pháp LASIK là cận thị dưới -12D [16]. Vì chiều dày
giác mạc trung bình 550à, vạt giác mạc dày 130-160 à, độ dày nền giác mạc tối
thiểu còn lại sau LASIK là 250 à, mỗi D cận thị được tiệt tiêu tương ứng 13à nhu
mô giác mạc được loại bỏ.
Độ cận thị được triệt tiêu tối đa = (độ dày giác mạc 550à- độ dày vạt giác
mạc 160 à - độ dày nền giác mạc 250à) / độ dày mỗi D cận thị 13à ≤ -12D.
Ngày nay, ở phần lớn các nước châu Âu, Mỹ người ta không phẫu thuật
Lasik cho bệnh nhân cận trên -12D. Chống chỉ định khi cận thị quá cao hoặc có
chiều dày giác mạc mỏng, không đủ triệt tiêu hoàn toàn độ cận thị hoặc cận thị
cao kèm theo loạn thị trên 5D [105], [116].
Mét trong những nghiên cứu đầu tiên trên số lượng lớn bệnh nhân và thời gian
theo dõi kéo dài là nghiên cứu của Davi S, Malcolm G, và John M [16]. Tiếp
theo, có rất nhiều nghiên cứu của các tác giả khác về phẫu thuật PRK điều trị cận
thị như Gartry (1992), Jackson (1996), Pallikaris (1996), Lee J. (1998) [25]. Kết
quả nghiên cứu của các tác giả trên đều cho thấy với nhóm cận thị cao (- 6D đến
- 9D), kết quả về thị lực và khúc xạ sau mổ thấp hơn so với nhóm cận thị nhẹ và
vừa. Trong quá trình nghiên cứu, các tác giả cũng nêu ra các biến chứng của
phẫu thuật PRK như đục giác mạc gây giảm thị lực, nhìn loá, mức độ ổn định
khúc xạ và thị lực chưa cao, thời gian theo dõi sau mổ kéo dài [16], [42] … Các
biến chứng này xuất hiện nhiều ở những trường hợp cận thị cao, do lớp tổ chức
giác mạc bị cắt nhiều hơn. Cũng từ lý do trên, chỉ định của phẫu thuật PRK được
phẫu thuật này không chỉ cải thiện thị lực nhìn xa mà còn làm giảm nguy cơ
glôcôm góc đóng do thủy tinh thể phát triển to hơn. Trên những bệnh nhân
không còn điều tiết thì phẫu thuật này tốt hơn nhiều so với đặt thủy tinh thể
nhân tạo tiền phòng trên mắt còn thể thủy tinh. Lý do là đặt IOL trên mắt còn
TTT có thể gây đục thủy tinh thể thứ phát. Vì thế, phương pháp mổ lấy thủy
tinh thể sớm, đặt thủy tinh thể nhân tạo có công suất thấp ngày càng được các
bác sĩ nhãn khoa áp dụng rộng rãi [67].
1.3.2. Kinh nghiệm gợi ý cho Việt Nam
Hiện nay nhờ những tiến bộ về kỹ thuật thăm khám, điều trị của các
nước tiên tiến trên thế giới đã được du nhập vào Việt Nam, chóng ta cũng đã
nhập nhiều trang thiết bị hiện đại của các nhà sản suất trang thiết bị nhãn khoa
hàng đầu trên thế giới để có thể khám, điều trị cho bệnh nhân cận thị bệnh lý,
dựa vào tỷ lệ thành công của các nước, kết hợp thử nghiệm thành công nên
phương pháp điều trị bệnh cận thị ở người trưởng thành và theo dõi điều trị
biến chứng do thoái hóa võng mạc chu biên hoàn toàn có thể kiểm soát tốt,
đem lại cho bệnh nhân thị lực, nhờ đó có khả năng lao động, học tập bình
thường.
23
Chương 2
THỰC TRẠNG BỆNH CẬN THỊ VÀ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ
BỆNH CẬN THỊ Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
2.1. NHỮNG NHÂN TỐ PHÁT SINH BỆNH CẬN THỊ Ở NGƯỜI TRƯỞNG
THÀNH
Bệnh cận thị phát sinh do sự kéo dài quá mức của trục nhãn cầu bởi hai cơ
chế sau:
2.1.1. Giảm sức kháng cự của củng mạc
- Các bất thường của tổ chức trung bì ảnh hưởng đến số lượng và chất
lượng của củng mạc dẫn đến sự kéo dài trục nhãn cầu. Điều này cũng đã được
chứng minh trong thực nghiệm của Coulombre. Ông lấy một phần trung bì của
củng mạc mắt gà đang phát triển và kết quả gây ra giãn lồi củng mạc do giảm
thuyết mới xuất hiện cho rằng biểu mô sắc tố bất thường gây ra củng mạc và hắc
mạc thiểu phát. Nó có thể là một khiếm khuyết của ngoại bì và trung bì ở bán
phần sau xảy ra đầu tiên ở vùng ora serata hoặc khiếm khuyết này khu trú vùng
hậu cực làm giãn lồi hậu cực trong cận thị bệnh lý [43] .
2.1.2. Tăng lực giãn nở
- Tăng nhãn áp: Một ví dụ kinh điển là cận thị thứ phát trong glôcôm
người trẻ. Nhãn áp cao gây kéo dài trục nhãn cầu theo từng giai đoạn. Cấu trúc
giải phẫu và sinh lý của củng mạc cho khả năng thích ứng với những biến dạng
bằng cách khôi phục lại kích thước hình thể ban đầu. Trong trường hợp có cấu
trúc bất thường thì khả năng này bị giảm đi, củng mạc thường xuyên chịu biến
đổi về độ căng khi nhắm mắt hoặc liếc mắt sang bên hoặc nhìn quy tụ có thể làm
tăng nhãn áp tới 40 mmHg. Nghiệm pháp Valsalva có thể làm tăng nhãn áp đến
60 mmHg, nhắm mắt chặt có thể làm tăng nhãn áp lên tới 70 mmHg hoặc 110
mmHg. Dụi mắt mạnh là một thói quen xấu hay gặp ở người cận thị nên cũng có
25
Copyright: Tài liệu đại học ©