1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
[\
ON TH BCH NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG,
YếU Tố NGUY CƠ V NGUYÊN NHÂN của NhồI MáU
NãO ở NGƯờI TRƯởNG THNH DƯớI 50 TUổI LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS: Lấ VN THNH H NI 2011
3
Lêi C¶m ¥n
Để hoàn thành khóa học và luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp,
Tổ Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai.
Đảng uỷ, Ban Giám đốc và Khoa Thần kinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh
Hoá.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn:
GS.TS. Lê Văn Thính, Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Phó
Trưởng Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ tịch Hội Thần kinh
học Hà Nội, Thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức và kinh
nghiệm quí báu cho em trong quá trình học tập, đồng thời trực tiếp hướng
dẫn để em hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
GS.TS. Lê Đức Hinh, Chủ tịch Hội Thần kinh học Việt Nam, nguyên
Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp
đỡ em trong quá trình học tập, đồng thời góp nhiều ý kiến quí báu để em hoàn
thành luận văn.
PGS.TS. Lương Thuý Hiền, Phó Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch
5
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu được sử dụng trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kì một công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
với cam đoan trên.
Hà Nội, tháng 09 năm 2011
Đoàn Thị Bích
6
BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
CS: Cộng sự
NMN: Nhồi máu não
TBMN: Tai biến mạch não
CLVT: Chụp cắt lớp vi tính
CHT: Chụp cộng hưởng từ
TCYTTG: Tổ chức Y tế Thế giới
7
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 15
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NMN Ở NGƯỜI TRẺ TUỔI 15
1.1.1. Trên thế giới 15
2.3. KỸ THUẬT PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 52
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 54
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới tính 54
3.1.2. Tỷ lệ nhồi máu não xảy ra theo giờ trong ngày 55
3.1.3. Tần số nhồi máu não xảy ra theo tháng trong năm 56
3.1.4. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi vào viện 57
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 58
3.2.1. Tiền sử bệnh 58
3.2.2. Hoàn cảnh xảy ra nhồi máu não 59
3.2.3. Cách thức khởi phát bệnh 59
3.2.4. Đặc điểm về tiền triệu của nhồi máu não 60
3.2.5. Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát 60
3.2.6. Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát 62
3.2.7. Vị trí tổn thương bán cầu 65
3.2.8. Các thể lâm sàng 66
3.2.9. Phân loại lâm sàng 66
3.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 67
3.3.1. Tổng hợp các yếu tố nguy cơ thường gặp và giới 67
3.3.2. Các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân 69
3.3.3. Nhồi máu não và tăng huyết áp 69
3.3.4. Nhồi máu não và đái tháo đường 70
3.3.5. Nhồi máu não và bệnh tim 70
3.3.6. Nhồi máu não và rối loạn lipid máu 71
3.3.7. Nhồi máu não và nghiện rượu, nghiện thuốc lá 72
3.4. NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO THEO PHÂN LOẠI CỦA
TOAST 72
T
3.4.1. Nguyên nhân theo phân loại của TOAST 72
KẾT LUẬN 98
KIẾN NGHỊ 100
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
10
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân loại tuổi. 54
Bảng 3.2: Tỷ lệ phân bố theo tuổi và giới 54
Bảng 3.3: Tỷ lệ nhồi máu não xảy ra theo giờ trong ngày 55
Bảng 3.4: Phân loại tháng mắc bệnh 56
Bảng 3.5: Thời gian từ lúc xảy ra tai biến đến khi vào viện 57
Bảng 3.6: Tiền sử bệnh của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 58
Bảng 3.7: Hoàn cảnh bị bệnh. 59
Bảng 3.8: Đặc điểm tiền triệu của bệnh nhân nhồi máu não. 60
Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát của bệnh nhân NMN 60
Bảng 3.10: Triệu chứng thần kinh tâm thần giai đoạn toàn phát 62
Bảng 3.11: Bệnh tim mạch và bệnh lý khác kèm theo 64
Bảng 3.12: Vị trí tổn thương bán cầu 65
Bảng 3.13: Các thể lâm sàng 66
Bảng 3.14: Phân loại lâm sàng nhồi máu não 66
Bảng 3.15: Các yếu tố nguy cơ thường gặp và giới 67
Bảng 3.16: Các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân. 69
Bảng 3.17: Liên quan giữa nhồi máu não và tăng huyết áp 69
Bảng 3.18: Liên quan giữa nhồi máu não và đái tháo đường. 70
Bảng 3.19: Liên quan giữa NMN và bệnh tim 70
Bảng 3.20: Liên quan giữa NMN và rối loạn lipid máu. 71
Bảng 3.21: Liên quan giữa NMN và nghiện thuốc lá, nghiện rượu 72
Bảng 3.22: Nguyên nhân theo phân loại của TOAST 72
Bảng 3.22: Nguyên nhân nhồi máu não và giới tính 73
Hình 4.2: Nhồi máu não ổ khuyết vùng bao trong bên trái/Bệnh nhân
tăng huyết áp 94
Hình 4.3: Nhồi máu não cấp bán cầu bên phải thuộc khu vực cấp máu
của động mạch não giữa/Bệnh nhân rung nhĩ và tai biến
mạch não cũ bán cầu bên trái thuộc khu vực cấp máu của
động mạch não sau cách đây một năm 95
Hình 4.4: Nhồi máu não thuộc khu vực cấp máu của nhánh nông động
mạch não giữa bên trái/Bệnh nhân nghiện rượu và nghiện
thuốc lá – tăng đông thứ phát 96
Hình 4.5: Hình ảnh nhồi máu não nhiều ổ cả hai bên bán cầu/Bệnh
nhân xơ vữa động mạch cảnh chung bên trái, rối loạn chuyển
hoá lipid, tăng huyết áp (điện tim có dày thất trái), đa hồng
cầu và tăng hematocrit. 9713
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch não (TBMN) là nhóm bệnh phổ biến và đang có chiều
hướng gia tăng. Bệnh gây tử vong và tàn phế khắp nơi trên thế giới, là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư và là nguyên
nhân hàng đầu gây tàn tật nghiêm trọng ở người trưởng thành [15], [68].
Tại Hoa kỳ (2001), tỷ lệ mới mắc TBMN hàng năm từ 700.000 đến
750.000 người, tử vong 130.000. Số sống sót chỉ 10% khỏi hoàn toàn, 25% di
chứng nhẹ, 40% di chứng vừa và nặng cần trợ giúp một phần hoặc hoàn toàn,
chi phí 51 tỷ đô la Mỹ (trực tiếp và gián tiếp), là một gánh nặng kinh tế cho
gia đình và xã hội [15], [16]. Mỗi năm, ở Vương Quốc Anh có 110.000
máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi”, với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ của nhồi máu não
ở người trưởng thành dưới 50 tuổi.
2. Bước đầu xác định một số nguyên nhân của nhồi máu não ở
người trưởng thành dưới 50 tuổi.
15
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NMN Ở NGƯỜI TRẺ TUỔI
1.1.1. Trên thế giới.
Năm 1676, Willis đã phát hiện ra vòng tuần hoàn não là đa giác Willis
mở đầu cho những nghiên cứu về tai biến mạch não [19].
Năm 1740 Haller, sau đó là Riser (1936), Lazorthes (1961), Guiraud
(1974) đã nghiên cứu về giải phẫu, sinh lý của tuần hoàn não [4].
Năm 1980, Symond đã nghiên cứu nhồi máu não phát sinh khi lưu
lượng tuần hoàn giảm dưới 18 – 20 ml/100g não/phút, biến đổi lưu lượng
trong ổ nhồi máu não và vùng “nửa tối nửa sáng”. Nếu điều trị tốt các tế bào
vùng này có thể hồi phục, nên còn gọi là vùng điều trị [19].
Năm 1984 theo Turney, Theresa và CS đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
nhồi máu não hệ động mạch đốt sống để phân biệt với nhồi máu não hệ động
mạch cảnh bao gồm các dấu hiệu: Vận động hai bên, cảm giác hai bên, dấu
hiệu tiểu não một hoặc hai bên, dấu hiệu tổn thương nhiều đôi thần kinh sọ,
dấu hiệu chóng mặt, dấu hiệu khó nuốt [19].
Năm 1989, Mohr J.P đã phát hiện ra tổn thương do thiếu máu não ở
các vùng ranh giới giữa các khu vực của các động mạch não như: Khu vực
ranh giới giữa động mạch não trước và não giữa, động mạch não giữa và động
mạch não sau [26].
Năm 1993 theo Beson và Hommel đã chia hội chứng nhồi máu não ổ
số công trình nghiên cứu tổng kết về tai biến mạch não trong các bệnh viện
[13], [21].
Nguyễn Văn Đăng (1993), nhận thấy NMN dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ
51% [9].
Nguyễn Minh Hiện (1995) nghiên cứu TBMN ở người trẻ dưới 50 tuổi
là 30,7% [11].
Theo Lê Văn Thính, nhồi máu não ở lứa tuổi trẻ từ 26 đến 45 chiếm tỷ lệ
51,81% [18], trong đó nam 71% và nữ 29%; yếu tố nguy cơ tăng huyết áp là
28,18%, thiếu máu não thoảng qua là 22,73%, TBMN cũ là 24,55%; nguyên
nhân bệnh lý mạch máu nhỏ là 29% (156/540), xơ vữa động mạch lớn và trung
bình là 19% (102/540), bệnh huyết học là 6% (34/540) [16], [18], [26].
Nguyễn Xuân Huyến (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và một số yếu tố nguy cơ ở 85 trường hợp nhồi máu não dưới 50 tuổi
[16]. Tiếp đó đến năm 2010, Nguyễn Công Hoan đã nghiên cứu yếu tố nguy
cơ và nguyên nhân gây nhồi máu não ở người dưới 50 tuổi [18].
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO
1.2.1. Đặc điểm về giải phẫu hệ thống động mạch não.
Não được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch xuất phát từ hệ thống
động mạch chủ [4], [5], [10], [16], [33], [40]:
- Hệ động mạch cảnh trong.
- Hệ động mạch sống - nền.
Giữa hai hệ thống động mạch này có sự nối tiếp ở nền sọ tạo nên đa
giác Willis.
18
Hình 1.1: Các động mạch của não và đa giác Willis [4] .
Hệ động mạch cảnh trong: Động mạch cảnh trong cung cấp máu cho
khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não. Khi đi vào hộp sọ, động mạch cảnh
trong lướt qua xương đá để vào xoang hang, đi tiếp vào khoang dưới nhện,
lượng máu não, tốc độ tuần hoàn, sự tiêu thụ oxy và glucoza…[5], [10], [16].
- Lưu lượng máu não là yếu tố cơ bản liên quan đến trạng thái chức
năng của não, lưu lượng máu não là lượng máu qua não trong một đơn vị thời
20
gian (tính bằng phút). Bình thường một phút có khảng 750ml máu qua não,
theo Kety và Schmit (1997) thì số lượng máu não trong một phút là 50 –
52ml/100g/ phút [15].
- Lưu lượng máu ở chất xám cao hơn ở chất trắng và giữa các vùng
cũng có sự khác nhau, cao nhất ở vùng đỉnh và thấp nhất ở vùng chẩm. Lưu
lượng máu não thay đổi theo tuổi, tuổi càng cao lưu lượng máu não càng
giảm, ở trẻ em dưới 15 tuổi lưu lượng máu não là 100ml/100g/ phút, ở người
60 tuổi lưu lượng máu não là 36ml/100g/phút, lưu lượng máu não tăng khi lao
động chân tay, lao động trí óc hoặc khi các giác quan bị kích thích [16], [33].
- Huyết áp động mạch và sức cản thành mạch là hai yếu tố chủ yếu ảnh
hưởng đến lưu lượng máu. Theo Ingvar và CS, lưu lượng tuần hoàn não trung
bình ở người lớn là 49,8 ± 5,4ml/100g não/phút, lưu lượng trong chất xám là
79,7 ± 10,7ml/100g não/phút [16], [40].
- Tai biến nhồi máu não xảy ra khi lượng máu não giảm xuống dưới
18–20ml/100g não/phút, trung tâm của ổ nhồi máu là vùng hoại tử có lưu
lượng máu từ 10 đến 15ml/100g não/phút, còn xung quanh vùng này có lưu
lượng máu là 20 đến 25ml/100g não/phút tuy các tế bào não còn sống nhưng
không hoạt động; điều trị nhằm hồi phục tưới máu cho vùng này [16], [33].
1.3. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO
1.3.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não.
Định nghĩa: Tai biến mạch não là một hội chứng thiếu sót chức năng
não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong
trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não (TCYTTG, 1989)
[10], [15], [19], [25], [40], [69].
Phân loại tai biến mạch não: Tai biến mạch não có hai loại là nhồi máu
Loại 2: Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn phía trước hay nhồi máu toàn bộ
động mạch não giữa.
22
Loại 3: Nhồi máu ổ khuyết.
Loại 4: Nhồi máu tuần hoàn phía sau hay nhồi máu hệ động mạch
sống nền.
• Theo thời gian tiến triển của bệnh, được chia ra:
Loại 1: Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TIA – Transient ischemic
attacks). Các rối loạn chức năng thần kinh hồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ.
Loại 2: Thiếu sót thần kinh do thiếu máu não hồi phục được (RIND –
Reversible ischemic neurologic deficit). Các thiếu sót thần kinh tồn tại quá 24
giờ nhưng hồi phục trong vòng ba tuần.
Loại 3: Nhồi máu não hình thành.
Loại 4: Nhồi máu não tiến triển: các thiếu sót thần kinh cục bộ do thiếu
máu mà tính chất nặng nề hoặc lan tỏa kéo dài quá một vài giờ hoặc một vài
ngày sau khi khởi bệnh. Các tác giả cho là các thiếu sót thần kinh do thiếu
máu ổn định sau 18 giờ đối với hệ cảnh và 72 giờ đối với hệ sống - nền.
Không thể xác định chính xác thời gian mà nếu vượt quá nó người ta có thể
khẳng định rằng nhồi máu não không nặng thêm nữa. Có nhiều ý kiến khác
nhau, tối thiểu là một tuần.
• Theo Phân loại Quốc tế các bệnh tật lần thứ X (ICD-X): Tai biến
mạch não được xếp vào hai chuyên khoa: Bệnh thần kinh (Ký hiệu là G) và
bệnh tim mạch (Ký hiệu là I):
- Bệnh thần kinh:
G 46: Hội chứng bệnh mạch máu não trong bệnh mạch máu não.
G 46.0: Hội chứng động mạch não giữa.
G 46.1: Hội chứng động mạch não trước.
G 46.2: Hội chứng động mạch não sau.
G 46.3: Hội chứng tai biến mạch máu não thân não.
dân. Tính toàn Châu Âu, số người mắc TBMN lần đầu tiên trong khoảng 141-
219/100.000 dân [16], [31].
Ở Châu Á, theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, bệnh
nhân TBMN điều trị ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philipin 10%, Triều
Tiên 16%, Inđônêxia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6%, Malaixia 2% [14]. Tỷ
lệ mới mắc khá cao: 340 – 523/100.000 dân ở Nhật Bản, 219/100.000 dân ở
Trung Quốc [10], [13], [16].
Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành và CS, tỷ lệ mới mắc chung ở miền
Nam là 161/100.000 dân, ở Thành phố Hồ Chí Minh là 114/100.000 dân, ở
Kiên Giang là 241/100.000 dân ở. Theo Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ mới mắc ở
Hà Nội là 131/100.000 dân [10], [16].
- Tỷ lệ hiện mắc: Là tổng số người mắc TBMN tại một thời điểm trên
100.000 dân.
Trên thế giới: Tỷ lệ hiện mắc khá cao : Ở Hoa Kỳ là 794/100.000 dân,
Nhật Bản 3540/100.000 dân, Thái Lan 690/100.000 dân, Trung Quốc
1188/100.000 dân, Đài Loan 1642/100.000 dân [10], [16].
Ở Việt Nam: Theo Lê Văn Thành (1994) tỷ lệ hiện mắc chung TBMN
tại miền Nam là 416/100.000 dân, Kiên Giang là 411/100.000 dân. Theo
Nguyễn Văn Đăng tỷ lệ hiện mắc trung bình ở Hà Nội là 105/100.000 dân
[10], [16].
1.4.2. Tỷ lệ tử vong.
Ở các nước Âu, Mỹ và các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong do
TBMN chiếm khoảng 20% các bệnh lý nội khoa.
Ở Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong do TBMN từ 1989 đến 1991 ở miền Tây – Nam
là 20 – 24/100.000 dân trong khi đó ở miền Đông – Nam là 29 – 42/100.000 dân
[18].
Tỷ lệ tử vong tăng lên theo lứa tuổi: 3/100.000 ở tuổi 30 – 34 và hơn
2.000/100.000 dân sau 85 tuổi.
Tỷ lệ tử vong nam/nữ từ 1,1 đến 2,2 gặp ở mọi nước.
Copyright: Tài liệu đại học ©