LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
chúng tôi. Các kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ công trình nào.

Sinh viên thực hiện

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

BS : Bác sĩ
CB : Cán bộ
SD : Sử dụng
SDKS : Sử dụng kháng sinh
KS : Kháng sinh
TP : Thành phố
TYT : Trạm Y tế
YS : Y sĩ

MỤC LỤC

KIẾN NGHỊ 38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người. Sức khoẻ đem lại hạnh phúc
thật sự cho mọi người. Nếu mỗi khi ốm đau việc sử dụng thuốc phải có tính
hợp lý, an toàn và hiệu quả cho người bệnh là một trong 2 mục tiêu cơ bản
của chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam do Thủ Tướng Chính phủ ban
hành ngày 20/6/1996 [8].
Nước ta đang trong thời kỳ công nghiệp hoá, hiện đại hoá đất nước,
thực hiện nền kinh tế thị trường, kinh tế hàng hoá phát triển nhanh, trong đó
có sự phát triển nhanh thị trường thuốc tân dược nên nguồn thuốc và chủng
loại thuốc ở Việt Nam ngày càng trở nên phong phú và đa dạng. Vì vậy biết
sử dụng thuốc hợp lý, an toàn tránh những hậu quả tác hại do thuốc và sử
dụng thuốc không đúng gây nên là hết sức cần thiết và cấp bách. Do sự thiếu
hiểu biết đầy đủ và sử dụng thuốc sai nguyên tắc dẫn đến sự đề kháng thuốc
kháng sinh ở một số chủng vi khuẩn trong các bệnh nhiễm khuẩn là nhiều
nhất. Sử dụng không hợp lý thì hậu quả sẽ đem đến những tổn hại nặng nề về
sức khoẻ, hơn nữa tai biến thường gặp có những trường hợp phải vào viện
cấp cứu như dị ứng, sốc phản vệ.
Vấn đề lạm dụng thuốc kháng sinh hiện nay phổ biến là dùng thuốc khi
không cần thiết (nhiễm virus) và trong thời gian quá ngắn. Điều này dẫn tới
tình trạng rất nguy hiểm là ngày càng có nhiều bệnh nhiễm khuẩn kháng lại
thuốc sẵn có, do đó nên dùng kháng sinh một cách thận trọng và giành các
thuốc có hiệu lực nhất cho các bệnh nhiễm khuẩn nặng nhất, đây là nguyên
tắc được tổ chức y tế thế giới khuyến cáo. Nếu không bắt đầu sử dụng thuốc
kháng sinh cẩn thận thì chẳng bao lâu nữa sẽ diễn ra tình trạng tất cả các bệnh

- Chiết xuất từ vi sinh vật những chất diệt được tế bào ung thư
(Actinomycin). Vì thế định nghĩa kháng sinh đã được thay đổi “Kháng sinh là
những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hoá học bán tổng hợp, tổng
hợp, với nồng độ rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc
diệt được vi khuẩn” [26].
1.2. LỊCH SỬ RA ĐỜI CỦA KHÁNG SINH
Từ 2500 năm trước người Trung Quốc đã biết sử dụng sữa đậu nành
lên men để điều trị hậu bối (Anthrax) và một số bệnh nhiễm trùng ngoài da.
Đầu thế kỷ XX Paul Erich (Đức) đã tìm ra những chất hóa học, chỉ diệt được
vi trùng gây bệnh mà không gây hại cho cơ thể bệnh nhân, người ta gọi những
chất này là “magic bullets”. Tuy nhiên thời gian đó, các thầy thuốc chỉ sử
dụng các loại cây và một số loại nấm để điều trị bệnh thành phần có tác dụng
kháng sinh, trong các loại thảo dược này chưa được nhận biết một cách rõ
ràng.
Các tính chất kháng sinh thuộc nhóm Penicillin sp đã được Ermest
Duchene, nhà vật lý học người Pháp mô tả lần đầu tiên vào năm 1987 nhưng

4
không được giới khoa học thời đó quan tâm. Mãi đến năm 1928, Alexander
Fleming: nhà dược học, sinh lý học người Scotland, đã phát hiện ra Penicillin
và được công nhận là loại kháng sinh được tạo ra đầu tiên trên thế giới, ông
tình cờ nhận thấy và đĩa cấy vi khuẩn của ông bị nấm xâm nhập và có một
vùng xung quanh khu vực nấm phát triển, vi khuẩn không thể mọc ở đó. Sau
đó ông đã phân tích một chất chiết xuất từ loại nấm này và đặt tên là
Penicillin. Năm 1935 Domagk (Đức) tìm ra chất hoá học có tính kháng sinh
gọi là Sulfamid đề điều trị staphylococcus, pneumococus, menigococcus và
trực khuẩn gram (-). Với hàng loạt nghiên cứu của Fpozay và Chain trong gần
10 năm, đến năm 1941 penicilin tinh khiết mới được sản xuất và chính thức
đưa ra sử dụng. Từ đó các kháng sinh mới lần lượt được xuất hiện:
Streptomycin được phát hiện năm 1944, Cephalexin năm 1945,

Nhóm Aminosid hay Aminoglycoside
Nhóm Cloramphenicol
Nhóm Tetracyclin
Nhóm Macrolid và Lincosamid
Nhóm Quinolon
Nhóm 5 Nitro Imidazol
Nhóm Sulfamide [26]
1.4. KHÁNG SINH TÁC DỤNG TRÊN VI KHUẨN
Kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn, gọi là kháng sinh kìm khuẩn
kháng sinh huỷ hoại vĩnh viễn được vi khuẩn gọi là kháng sinh diệt khuẩn.
Tác dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn thường phụ thuộc vào nồng độ
Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC)
Tỷ lệ =
Nồng độ kìm khuẩn tối thiểu (MIC)
Khi tỷ lệ >4, kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn
Khi tỷ lệ gần bằng 1 kháng sinh được xếp loại diệt khuẩn [26]

6
1.5. CHUYỂN HOÁ CỦA KHÁNG SINH
Kháng sinh muốn có tác dụng đều phải đi qua quá trình tuần hoàn trong
máu từ vị trí đưa thuốc đến vị trí tác dụng. Số phận của từng loại kháng sinh
trong cơ thể phụ thuộc vào 4 quá trình: hấp thụ, phân bố, chuyển hoá và đào
thải thuốc, nghĩa là phụ thuộc vào các đặc tính dược động học của từng loại
kháng sinh đó. Mỗi kháng sinh có đặc tính dược động học khác nhau như các
Penicillin dùng đường uống thay đổi môi trường acide nên sinh khả dụng
cũng thay đổi, các Cephalosporin được đào thải chủ yếu qua thận,
Cloramphenicol có thể đạt nồng độ cao ở trong mật v.v.
Do đó muốn kháng sinh tiêu diệt được vi khuẩn đồng thời giảm các tác
dụng không mong muốn của thuốc thì ngoài việc lựa chọn kháng sinh phải có
hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh kháng sinh đó phải tập trung và thấm

Tuy nhiên không phải trường hợp sốt cao nào cũng do vi khuẩn mà có
thể do virus như: bại liệt, sốt xuất huyết, quai bị, bệnh dại, hay do các bệnh
khác như: sốt do suy nhược cơ thể, dị ứng, hen, bướu cổ, thiếu máu.
1.7.2. Dùng kháng sinh nào?
- Lý tưởng nhất là dựa vào kết quả vi khuẩn và KS đồ tại phòng xét nghiệm.
- Thông thường, việc quyết định dùng KS dựa trên những đặc điểm sau:
+ Kháng sinh dễ kiếm
+ Tính thấm của KS định dùng vào cơ quan bị bệnh
+ Tính phổ biến của các vi khuẩn theo bộ phận của cơ thể bị bệnh [1]
1.8. CHỌN DẠNG DÙNG KHÁNG SINH THÍCH HỢP
Tuỳ theo bệnh nhiễm khuẩn, mức độ nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn
và lứa tuổi mà chọn KS phù hợp như: dạng uống, dạng tiêm, dạng đặt hay
dùng ngoài da.
1.8.1. Đƣờng uống
Đơn giản, thuận tiện, dễ dùng. Tuy vậy, hiệu quả của thuốc phụ thuộc
vào mức độ hấp thu qua đường ruột. Có nhiều bệnh ở bộ máy tiêu hoá ảnh

8
hưởng đến độ hấp thu này, cũng như một số yếu tố khác như thức ăn và các
thuốc khác cùng đưa vào theo đường uống [1], [9].
1.8.2. Đƣờng tiêm bắp
Cũng dễ thực hiện và cần với một số KS như các Aminoglycoside,
Polymycin và KS khác, không hấp thụ qua đường tiêu hoá. Do thuốc phải đưa
vào sâu trong cơ bắp, nên cần thận trọng với người đang đùng thuốc chống
đông, người có rối loạn cầm máu, gây đau và số lần dùng KS khi tiêm bắp:
Penicillin, Glycopeptid gây đau, các lactam và Cephalosporin đòi hỏi tiêm
4 lần trọng 24 giờ (trừ các Penicillin chậm và Rocephin). Trong khi các
Aminosid chỉ cần tiêm 2 lần, thậm chí 1 lần trong 24 giờ [1], [9].
1.8.3. Đƣờng tĩnh mạch
Thường được chỉ định trong các nhiễm khuẩn nặng. Tuỳ từng trường hợp

Trong một vài trường hợp nhiễm khuẩn trầm trọng (viêm màng não ở
trẻ nhỏ, nhiễm khuẩn huyết ) có thể phải tăng liều điều trị ban đầu. Đối với
những KS có đặc điểm tác dụng phụ thuộc liều (các Aminoside): tăng liều
mỗi lần tiêm. Với các KS có tác dụng phụ thuộc thời gian (1actam,
Fosfomycin, Glucopeptid), cần duy trì một nồng độ diệt khuẩn liên tục đủ cao
trong máu bằng cách tăng thêm một số lần tiêm hoặc truyền tĩnh mạch liên
tục với liều cao hơn liều thông thường.
1.9.2. Cần giảm liều
Ở những bệnh nhân có bệnh gan và đặc biệt là bệnh thận cấp hoặc mạn
tính, liều lượng nhiều KS phải giảm tuỳ theo chức năng lọc của thận, chủ yếu
dựa vào độ thanh thải Creatinin [1], [11], [26].
1.10. THỜI GIAN KHÁNG SINH NHƢ THẾ NÀO LÀ HỢP LÝ?
Thông thường, do thiếu phương tiện xét nghiệm, người ta dựa vào các
triệu chứng lâm sàng như hết sốt, tổng trạng khá, diện mạo khởi sắc chỉ
ngừng KS 3 ngày sau khi các chứng bệnh biến mất.

10
Nói chung, các nhiễm khuẩn cấp, cho KS 5-7 ngày. Các nhiễm khuẩn
đặc biệt, dùng lâu hơn,. như: Viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm
bể thận): 2-4 tuần, viêm tuyến tiền liệt: 2 tháng lao, phong đợt điều trị
thường kéo dài trên 6 tháng.
Cùng một KS nhưng trị bệnh khác nhau, thời gian dùng thuốc cũng khác
nhau. Ví dụ: Ristocetin trị tụ cầu với liều 25mg/kg/ngày, 3 ngày liên tiếp; trị
viêm màng trong tim 75mg/kg/ngày, 15 ngày liền. Uống Griseofulvin để tri nấm
da là 2-4 tuần, nhưng điều trị nấm móng là 4-8 tháng [8], [11], [18], [20].
1.11. DÙNG MỘT HAY NHIỀU KHÁNG SINH
Thông thường một KS được lựa chọn đúng và dùng đủ liều là có hiệu
quả trong điều trị. Tuy nhiên trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, việc
phối hợp KS là rất cần để tăng hiệu quả tiêu diệt vi khuẩn đồng thời giảm đến
mức thấp nhất tình trạng vi khuẩn kháng thuốc. Nếu dùng nhiều loại KS thì

khi sử dụng và đánh giá tác dụng cần xem xét cẩn thận, cần căn cứ trên một
tập hợp các dữ kiện trước khi kết luận liệu pháp KS đang dùng là vô hiệu và
cần thay thuốc khác.
Nếu liệu pháp KS có cơ sở chắc chắn nhờ kết quả KS đó chỉ thay đổi
thuốc sau sớm nhất là 5 ngày điều trị đúng.
- Nếu KS chỉ dựa vào giả thiết, việc thay KS cũng không bao giờ trước
72 giờ, trừ khi có kết quả KS đó phù hợp với sự không cải thiện của bệnh
cảnh lâm sàng. Ngược lại, không nên thay các KS đang dùng nếu lâm sàng cải
thiện rõ rệt mà kết quả KS đồ không hoàn toàn phù hợp, vì giữa môi trường
trong và ngoài có thể không phải lúc nào cũng trùng hợp về các phản ứng vi
khuẩn - KS [1].
1.13. LỰA CHỌN KHÁNG SINH THEO CƠ ĐỊA BỆNH NHÂN
Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi hoặc phụ nữ có
thai. đều có ảnh hưởng đến dược động học của KS. Những thay đổi, bệnh lý
như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng làm giảm rõ rệt chuyển hoá và

12
bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ KS có thể dẫn tới ngộ
độc và tăng tác dụng phụ. Các trạng thái bệnh lý khác như bệnh nhân bị bệnh
nhược cơ, thiếu men G6PD đều có thể làm nặng thêm các tai biến và tác
dụng phụ của thuốc. Vì vậy việc lựa chọn KS theo cá thể của người bệnh
cũng là một vấn đề quan trọng của nguyên tắc sử dụng KS [18].
1.13.1. Kháng sinh với trẻ em
Các KS phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhưng hầu hết đều
phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi. Nhóm KS cần lưu ý nhất khi sử dụng cho
trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là Aminozid (Gentamycin, Amikacin ), Glycopeptid
(Vancomycin), Polypeptid (Colistin), vì đây là những KS có khả năng phân bố
nhiều trong pha nước nên khuyếch tán rất rộng ở lứa tuổi này [1], [18].
1.13.2. Kháng sinh với ngƣời cao tuổi
Nói chung, việc sử dụng KS nói chung không khác nhiều với đối tượng

Cephalosporin, Vancomycine. Độc tính với nhóm Aminoglycoside có thể gây
điếc cho tai hoặc rối loạn tiền đình. Nên thận trọng khi dùng Streptomycin,
Kanamycin. Độc với gan có Rifamycin dùng cùng INH nguy cơ cao hơn [2],
[9], [14], [15], [17], [18], [23], [30].
1.14. ĐẶC ĐIỂM TÌNH HÌNH PHƢỜNG TRƢỜNG AN
Phường Trường An là một phường nằm ở cửa ngõ Tây Nam thành phố
Huế trên 2 trục đường du lịch là Điện Biên Phủ và Phan Bội Châu. Phía Đông
giáp với phường Phước Vĩnh, phía Tây giáp Thuỷ Xuân, phía Nam giáp
phường An Tây và xã Thuỷ Xuân, phía Bắc giáp với phường Đúc.
Với tổng diện tích là 153 ha, trong đó đất thổ cư đất vườn là 67,4ha, đất
chuyên dùng 68,2 ha, đất sản xuất nông nghiệp 1,24 ha.
1.14.1. Dân số
Từ năm 1983 đến nay dân số phường Trường An tăng rất nhanh hiện có
là 15250 người, trong đó 7358 nam, tổng số hộ là 4482 hộ. 14
1.14.2. Về trình độ văn hoá
Không có mù chữ, tiểu học 32%, trung học cơ sở 45%, trung học phổ
thông 17%, đại học – cao đẳng 5,9%, trên đại học 0,1%.
1.14.3. Về nghề nghiệp
Khoảng 30% là cán bộ công chức, viên chức, lao động phổ thông và
buôn bán, khoảng 60%, còn lại là thợ thủ công khoảng 10%.
1.14.4. Kinh tế
Thu nhập bình quân của phường là khoảng 700 – 800 nghìn
đồng/người/tháng, số hộ có thu nhập khá chiếm 12%, số hộ thu nhập trung
bình 80%, số hộ thu nhập thấp khoảng 7%, số hộ nghèo khoảng 1%.
1.14.5. Nhân lực và hoạt động y tế phƣờng
1.14.5.1 Nhân lực
Trạm có 4 biên chế, trong đó gồm 1 bác sỹ trưởng trạm, 2 y sĩ đa khoa,

2.1.1. Nội dung và lý do chọn đối tƣợng
* Cán bộ y tế:
Cán bộ là người trực tiếp khám bệnh và chỉ định dùng thuốc cho người
bệnh. Ở Trạm Y tế (TYT) gồm nhiều thành phần đảm nhận các chức năng
khác nhau do Trưởng Trạm Y tế phân công tuỳ theo năng lực và trình độ
chuyên môn của mỗi cán bộ (CB). Trong đó chúng tôi chọn đối tượng quan
trọng nhất liên quan đến việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả là
trưởng trạm, CB phụ trách điều trị .
* Cơ sở vật chất:
Hệ thống tủ quầy: Là phương tiện cần thiết giúp cho việc quản lý thuốc
đúng theo quy chế chuyên môn, nhằm bảo quản thuốc đảm bảo chất lượng.
chống nhầm lẫn khi cấp phát thuốc, hạn chế thiệt hại về tài chính do thuốc để
quá hạn), đảm bảo chất lượng thuốc để đạt hiệu quả điều trị cao nhất. Hệ
thống sổ sách quản lý thuốc khám chữa bệnh: Hệ thống này do Bộ Y tế qui

16
định; giúp cho việc quản lý thống nhất toàn ngành mà mọi cơ sở y tế đều phải
tuân thủ như: Sổ sách mua bán xuất nhập thuốc, sổ theo dõi thời hạn dùng của
thuốc, mẫu thuốc, sổ khám bệnh kèm theo chỉ định dùng thuốc, mẫu báo cáo
định kỳ và đột xuất trong chế độ quản lý thuốc. Cập nhật quản lý thuốc theo
mẫu sổ sách quy định sẽ giúp cho việc chủ động cung ứng thuốc, hướng dẫn
sử dụng (SD) thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả giúp cho công tác kiểm tra,
thanh tra của cấp trên trong quản lý nhà nước về thuốc. Đánh giá nhận xét kết
quả hoạt động trong lĩnh vực dược, cơ sở y tế trong chấp hành quy chế
chuyên môn, cũng như nâng cao kiến thức về quản lý dược.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu và điều tra cắt ngang có phân
tích.
2.2.2. Phƣơng pháp chọn cỡ mẫu

- Khảo sát tình hình SDKS theo nhóm tuổi
+ Trẻ em (0-15tuổi)
+ Người lớn (16 - 59 tuổi)
+ Người cao tuổi (trên 60 tuổi)
- Khảo sát tình hình SDKS trong và ngoài danh mục thuốc thiết yếu của
Bộ Y tế.
+ Số lượt dùng KS trong danh mục
+ Số lượt dùng KS ngoài danh mục
Bước 3 : Phỏng vấn YS, BS trực tiếp khám bệnh kê đơn. Với nội dung
được soạn thảo trước theo phương pháp kín và mở.
Trong những năm qua và năm 2008 vừa qua, anh (chị) có được tập
huấn về chương trình sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả không?
- Khi sử dụng kháng sinh anh (chị) có nắm được tác dụng không mong
muốn của thuốc không?

18
- Theo anh (chị) trong những trường hợp nhiễm khuẩn thông thường
nên dùng mấy loại kháng sinh?
- Theo anh (chị) có nên phối hợp kháng sinh trong những trường hợp
cần thiết không?
- Khi sử dụng kháng sinh điều trị bệnh cho trẻ em anh (chị) thường tính
liều dùng theo cách nào?
- Khi sử dụng kháng sinh cho người lớn tuổi anh (chị) có chú ý đến
chức năng gan, thận của người bệnh không?
- Anh (chị) cho biết những yếu tố nào góp phần vào việc sử dụng kháng
sinh bất hợp lý trong điều trị tại Trạm Y tế?
- Theo anh (chị trong tương lai một Trạm Y tế cơ sở cần có thêm những
thiết bị nào giúp cho việc chẩn đoán và điều trị .
- Theo anh (chị) khi kê đơn cần nghĩ đến chi phí cho một đơn thuốc
không? Giá thành của một đơn thuốc thông thường là bao nhiêu?

2
134
107
6,9
3
143
112
7,0
4
120
97
6,0
5
151
101
6,5
6
156
84
5,4
7
142
97
6,0
8
150
100
6,4
9
169

+ Số đơn điều trị kháng sinh (68,4%)
+ Số đơn không điều trị kháng sinh (31,6%)
3.1.2. Số loại kháng sinh có trong đơn thuốc
Bảng 3.2. Số loại kháng sinh có trong đơn thuốc
Tháng
Số đơn thuốc dùng
kháng sinh
Số loại kháng sinh có trong đơn thuốc
1 Loại
2 Loại
Số đơn
%
Số đơn
%
1
105
103
9,5
2
0,2
2
107
104
9,6
3
0,3
3
112
107
10,0

3
0,3
9
98
96
8,9
2
0,2
10
49
48
4,5
1
0,1
11
65
64
6,0
1
0,1
12
63
62
5,7
1
0,1
Cộng
1078
1052
97,5

Negram
Ofloxacin
Penicillin
Tinidazol
Gentamycin
Cộng
Tiêu hóa
Tiêu chảy
22 20 2

22
Hội chứng lỵ
27 14 5

13
Cộng
12
10

34
14

11
2

5

76
Hô hấp
Viêmhọng-Amidal
651

Viêm phế quản
11
4
3 4

4
15
Viêm phổi
156
32
82 12
30

850
Các bệnh khác
Nhiễm trùng TNiệu
21

4
4
8

6
3
25
Viêm miệng, lợi, răng
26
6
10
3 5


4

12
Nhiễm trùng khác
65
17
18
4 18

5

3
65
Cộng
164
31
51
17


22
Nhận xét:
- Kháng sinh sử dụng nhiều nhất là Cephalexin 471 lượt
- Tiếp theo là kháng sinh Amoxicillin 260, Erythromycin 156 lượt và
Cotrimoxazol là 106 lượt.
- Các kháng sinh còn lại sử dụng ít không đáng kể
- Kháng sinh điều trị nhiều nhất là bệnh đường hô hấp
+ Viêm họng - Amidal 651 lượt
+ Viêm phổi 156 lượt
3.1.4. Mối tƣơng quan giữa chẩn đoán và sử dụng kháng sinh
Bảng 3.4. Mối tương quan giữa chẩn đoán và sử dụng kháng sinh
Tháng
Số đơn thuốc dùng
kháng sinh
Số loại kháng sinh có trong đơn thuốc
Cần sử dụng
kháng sinh
Không cần sử dụng
kháng sinh
Số đơn
%
Số đơn
%
1
105
104
9,7
1
0,1

7
97
94
8,7
3
0,3
8
100
98
9,0
2
0,2
9
98
96
8,9
2
0,2
10
49
49
4,5
0
0
11
65
63
5,8
2
0,2