Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
TRƯờNG ĐạI HọC Y H NộI BI TH VN ANH NGHIÊN CứU ứng dụng PHẫU THUậT ĐặT
van DẫN LƯU THUỷ DịCH TIềN PHòNG ĐIềU TRị
MộT Số hình thái GLÔCÔM
luận án tiến sĩ Y học
trung ương, chủ nhiệm Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà nội; TS. Đào Lâm
Hường, trưởng khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi
và giúp đỡ tôi rất nhiều trong công tác, trong nghiên cứu và học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Vũ Thị Thái, nguyên trưởng
khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt trung ương, người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi trong
công việc, định hướng cho tôi trong học tập cũng như trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn
thành công trình nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Trương Tuyết Trinh, PGS. TS. Trần Nguyệt
Thanh, PGS.TS. Phạm Thị Khánh Vân, PGS. TS. Hoàng Thị Minh Châu, những
người bằng tình cảm của mình đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và thực hiện luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận án
đã cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện bản luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ khoa Glôcôm, khoa Phẫu thuật và
phòng Quản lý khoa học – đào tạo, bệnh viện Mắt trung ương, các cán bộ phòng
Sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội và bạn bè đồng nghiệp cũng như các anh
chị đi trước đã tạo rất nhiều thuận lợi và giành nhiều tình cảm cho tôi trong quá
trình công tác, học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu thương trân trọng đến những
người thân trong gia đình, những người luôn hết lòng hỗ trợ, động viên tôi trong
quá trình thực hiện luận án này cũng như trong cuộc sống và công việc.
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TL Thị lực
NA Nhãn áp
NATB Nhãn áp trung bình
TT Thị trường
ICE (Hội chứng) nội mô giác mạc mống mắt
1.4.3. Phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng Ahmed 39
1.4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật 43
1.4.5 Biến chứng của phẫu thuật 41
Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: 49
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 49
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 50
2.2.2. Cỡ mẫu 50
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 50
2.2.4 Các bước tiến hành 51
2.2.5 Xử lý số liệu 71
2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 72
Chương III: KẾT QUẢ 73
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 73
3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân 73
3.1.2 Đặc điểm của mắt bệnh lý 75
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 82
3.2.1 Kết quả về các triệu chứng cơ năng 82
3.2.2 Kết quả về chức năng 83
3.2.3 Kết quả thực thể 92
3.2.4 Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật 103
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 105
3.3.1. Mối liên quan với kết quả nhãn áp 105
3.3.2. Liên quan của tình trạng van dẫn lưu 106
3.3.3. Mối liên quan giữa một số biến chứng 107
3.3.4. Mối liên quan của mức độ thành công của phẫu thuật 110
Chương IV: BÀN LUẬN 115
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 115
(theo Dall K. Heuer sau 5 năm tỷ lệ thất bại của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
lên tới 30% [57]) và giảm đi trên một số dạng glôcôm đặc biệt như glôcôm trên
mắt đã từng phẫu thuật lỗ rò (tỷ lệ thành công 50%), glôcôm tân mạch (20%),
glôcôm chấn th
ương (70%), …(Mietz H. 1999) [91].
Trên thế giới, điều trị các trường hợp glôcôm khó điều chỉnh nhãn áp (gọi
tắt là glôcôm phức tạp) vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ Nhãn khoa.
Trước đây, có rất nhiều phương pháp được đề cập tới như kết hợp phẫu thuật lỗ
rò với thuốc chống chuyển hóa và các phương pháp phá hủy thể mi (điện đông,
lạnh đông,…). Tuy nhiên, các ph
ương pháp này thường có hiệu quả thấp hoặc
đem lại quá nhiều biến chứng. Kể từ những năm 80 của thế kỷ trước, hai phương
pháp điều trị mới xuất hiện và đem lại hiệu quả hạ nhãn áp hết sức khả quan là
quang đông thể mi (phá hủy thể mi bằng laser) và đặt van dẫn lưu thủy dịch. Mặc
dù phẫu thuật quang đông thể mi có kh
ả năng hạ nhãn áp rất tốt nhưng do
phương tiện sử dụng đắt tiền, khả năng định lượng cũng như xác định vị trí tua
thể mi chỉ ở mức tương đối, nên việc chỉ định điều trị vẫn thường giới hạn ở
những mắt không còn chức năng [18]. Chính vì thế, trên thế giới, phẫu thuật đặt
van dẫn lư
u thủy dịch trong điều trị glôcôm phức tạp ngày càng được tìm hiểu và
đánh giá toàn diện. Tới nay, hầu như tất cả các nghiên cứu trên thế giới đều cho
thấy hiệu quả tích cực trong điều trị của phẫu thuật như nghiên cứu của Jitendra
K S Parihar và cộng sự (2009) có tỷ lệ điều chỉnh nhãn áp tốt trong 88,0% trường
hợp, nghiên cứu của Das JC (2005) với tỷ lệ thành công 85,95% sau đặt van 1
năm,….[39][62]
Các dạng van dẫn lưu thủy dịch còn được sử dụng đến nay như Molteno,
Baerveldt, Krupin hay Ahmed đều được sản xuất dựa trên nguyên tắc tạo đường
nối thông thủy dịch từ tiền phòng tới một khoang chứa thủy dịch nằm dưới kết
mạc và cách xa rìa. Tuy nhiên, thiết kế bộ phận tạo van điều chỉ
đặc biệt nguy hiểm vì mù lòa do glôcôm gây ra không thể hồi phục. Theo điều tra
RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) năm 2007 trên 16 tỉnh thành
của Việt nam thì 6,5% s
ố người bị mù lòa cả hai mắt trên 50 tuổi là do glôcôm.
Với tỷ lệ mắc khoảng 2% dân số trong 1 năm, HA. Quigley ước tính sẽ có
khoảng 60,5 triệu người trên thế giới mắc bệnh glôcôm vào năm 2010 [9][105].
Báo cáo của Hội nghị Phòng chống mù lòa thế giới tại Argentina năm 2008 cho
biết glôcôm là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây mù lòa trên thế giới, chiếm
khoảng 10% (sau đục thể thủy tinh). Mặc dù cơ chế bệnh sinh của glôcôm vẫn
chư
a được làm sáng tỏ hoàn toàn nhưng sinh lý bệnh của bệnh có liên quan chặt
chẽ đến sự chế tiết và dẫn lưu thủy dịch trong khu vực phần trước nhãn cầu.
1.1.1 Phần trước nhãn cầu và sự lưu thông thủy dịch
1.1.1.1 Phần trước nhãn cầu[3][6][45]
Phần trước chiếm 1/3 trước của nhãn cầu. Ranh giới của phần trước và
phần sau trong nhãn cầu được xác định bởi màng Hyaloid trước. Phần trướ
c nhãn
cầu bao gồm các thành phần :
- Kết mạc và tổ chức dưới kết mạc: Kết mạc là màng mỏng phủ lỏng lẻo phía
trước của nhãn cầu. Tổ chức dưới kết mạc gồm bao tenon và thượng củng mạc.
Kết mạc gắn chặt với bao tenon và thượng củng mạc ở phía trước và gắn xuống
rìa củng –giác mạc. Phức hợp kết mạc, tổ
chức dưới kết mạc rất dày khi ở trẻ nhỏ
và trở nên mỏng, dễ mủn nát khi lớn tuổi và ở người già. Trong phẫu thuật đặt
van dẫn lưu thủy dịch, kết mạc cũng như tổ chức dưới kết mạc quanh rìa có ảnh
hưởng hết sức quan trọng lên quá trình liền sẹo quanh van và bảo vệ van.
- Giác mạc và củng mạc :
Giác mạc nằm ở phần trước nhãn cầu, có hình vòm, trong suốt, không có
mạch máu và rất giàu đầu thần kinh cảm giác. Giác mạc bao gồm 5 lớp: biểu mô,
màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và lớp tế bào nội mô.
lưu lượng 2,2 μl/phút. Sau đó, thuỷ dịch đi qua khe giữa mặt trước thể thuỷ tinh
và mặt sau mống mắt rồi qua đồng tử để vào tiền phòng. Khoảng 80% thuỷ dịch
được dẫn lưu khỏi tiền phòng ở góc tiền phòng, qua vùng bè củng giác mạc vào
ống Schlemm, rồ
i theo tĩnh mạch nước đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng
mạc để hòa vào hệ thống tuần hoàn chung. 20% lượng thuỷ dịch còn lại thoát ra
ngoài không phụ thuộc vào áp lực nội nhãn theo con đường màng bồ đào - củng
mạc. Trong một số trường hợp, sự lưu thông thủy dịch bị cản trở do tổn thương
vùng góc tiền phòng, do nghẽn đồng tử,…khiến áp lực nội nhãn, y
ếu tố nguy cơ
chính của bệnh glôcôm tăng cao. Chính vì thế, sự thoát lưu thủy dịch có vai trò
rất quan trọng trong sự ổn định của nhãn áp và cơ chế bệnh sinh của bệnh
glôcôm. Cũng chính vì vậy, trong điều trị bệnh lý glôcôm, rất nhiều phương pháp
phẫu thuật đã được ứng dụng để điều chỉnh nhãn áp bằng cách làm tăng khả năng
thoát lưu thủy dịch và t
ăng khoảng lưu thông thủy dịch ngoài nhãn cầu.
1.1.2 Cắt bè củng giác mạc và tăng nhãn áp tái phát sau phẫu thuật
Ngay từ thế kỷ 19, phẫu thuật lỗ rò dưới nhiều dạng khác nhau đã được
thực hiện để điều trị glôcôm ở mọi hình thái. Kỹ thuật phẫu thuật lỗ rò được sử
dụng phổ biến hiện nay là cắt bè củng – giác mạc. Trong phẫu thuật cắt bè củ
ng
– giác mạc, lỗ dẫn lưu thủy dịch được tạo thành trên một phần bề dày củng mạc
và được vạt củng mạc phủ lên. Qua lỗ dẫn lưu, thủy dịch từ tiền phòng sẽ được
thoát ra ngoài và hầu hết tập trung ở khoang dưới kết mạc để thoát khỏi nhãn
cầu. Theo Jonathan Hersler (1980), thủy dịch từ khoang dưới kết mạc sẽ được
hấp thụ vào hệ
thống tuần hoàn chung bởi tĩnh mạch nước hoặc ngấm trực tiếp
qua kết mạc rồi hòa vào lớp phim nước mắt [63].
Với tỷ lệ thành công lên tới 80 - 95% tùy theo từng nghiên cứu nên kể từ
lần đầu tiên được ứng dụng vào năm 1969 tới nay, cắt bè củng – giác mạc vẫn
cũng như nuôi cấy tế bào về ảnh hưởng của thủy dịch lên khả năng tăng sinh xơ
củng mạc. Các tác giả nhận thấy rằng : thủy d
ịch nguyên phát (trước mổ) ở người
bình thường có khả năng ức chế sự phát triển của các nguyên bào xơ trong khi
thủy dịch thứ phát (sau mổ) và thủy dịch của người bị glôcôm lại không có khả
năng này. Tuy cơ chế hiện tượng này còn chưa được xác định rõ rệt nhưng hai
tác giả cho rằng các nguyên bào xơ bị hoạt hóa bởi các chất kích thích tăng
trưởng xuất hiện sau mổ là yếu tố đóng vai trò quan trọng khiến sẹo phát triển.
Bên cạnh đó, sự phá vỡ hàng rào máu – thủy dịch (sau chấn thương, phẫu thuật,
viêm màng bồ đào,…) khiến protein xâm nhập vào cung cấp chất dinh dưỡng
cho nguyên bào xơ sẽ càng làm quá trình hình thành sẹo phát triển mạnh [112].
- Máu, protein trong huyết tương và tế bào viêm tại vết thươ
ng:
fibronectin, elastin và tiểu cầu kích thích quá trình tăng sinh và phát triển của các
nguyên bào xơ. Đồng thời, đại thực bào được hoạt hóa sau phẫu thuật chuyển
dạng nhanh chóng thành nguyên bào xơ làm quá trình xơ hóa phát triển [131].
Như vậy, các trường hợp mắt đã được phẫu thuật glôcôm nhiều lần, mắt
đã phẫu thuật dịch kính võng mạc, mắt chấn thương, mắt viêm màng bồ đào,
glôcôm tân mạch, glôcôm bẩm sinh hoặc glôcôm trên người trẻ cùng vớ
i sự xuất
hiện của các yếu tố kích thích tăng sinh nguyên bào xơ đều là những trường hợp
có nguy cơ tiềm tàng bị thất bại sau phẫu thuật lỗ rò.
1.1.3 Một số hình thái glôcôm khó điều chỉnh nhãn áp
1.1.3.1 Glôcôm tân mạch
[10][33][34][56][70][133][135][139]
Tình trạng thiếu máu võng mạc thường gặp trong bệnh lý võng mạc đái
tháo đường, tắc mạch võng mạc hoặc bệnh lý của động mạch cảnh là nguyên
nhân chính cho tân mạch hắc, võng mạc phát triển. Quá trình tân mạch phát triển
ở bán phần trước diễn ra theo 3 giai đoạn: giai đoạn tiền glôcôm (dãn các mạch
máu sẵn có trên mống mắt), giai đoạn glôcôm tân mạch góc mở (góc tiền phòng
mống mắt chu biên thì l
ượng protein trong thủy dịch tăng lên trở thành nguồn
nuôi dưỡng cho nguyên bào xơ phát triển và lượng protein này cũng sẽ dần trở về
bình thường sau khoảng 3 tuần [61]. Tác giả cũng nhận thấy sau các phẫu thuật
nội nhãn, thủy dịch xuất hiện thêm các chất elastin, fibronectin và các yếu tố tăng
trưởng có khả năng hoạt hóa các nguyên bào xơ. Khả năng này đặc biệt cao trên
những bệnh nhân glôcôm đã phẫu thuật. Hơn n
ữa, khả năng này còn có thể kéo
dài sau phẫu thuật. Đây chính là trở ngại lớn cho phẫu thuật lỗ rò lần sau.
Trên lâm sàng, kết quả phẫu thuật lỗ rò thường phụ thuộc rất nhiều vào
khả năng làm sẹo của vạt củng mạc và tổ chức xung quanh. Do thủy dịch của
bệnh nhân glôcôm thường kém ức chế sự phát triển của nguyên bào xơ hơn so
với thông thường nên khả năng hình thành sẹo tại vùng mép mổ thường mạnh và
dần dẫn đến sự cản trở của dẫn lưu thủy dịch theo thời gian. Mặt khác, tình trạng
mổ đi mổ lại nhiều lần gây hoạt hóa quá trình làm sẹo cũng như tăng phản ứng
viêm đã khiến phẫu thuật cắt bè củng giác mạc càng dễ thất bại. Kolker và
Hertherrigton nhận thấy t
ỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt bè lần đầu trên mắt
glôcôm góc mở mãn tính có thể đạt tới 80-90% nhưng chỉ còn khoảng 50% trên
những bệnh nhân đã từng được phẫu thuật lỗ rò [69].
1.1.3.3 Glôcôm sau chấn thương
[5][31]
Glôcôm sau chấn thương là những trường hợp tăng nhãn áp sau chấn
thương xuyên, chấn thương đụng giập hoặc sau bỏng mắt. Tăng nhãn áp có thể
xảy ra sớm hoặc rất muộn sau chấn thương. Ngoài triệu chứng tăng nhãn áp, ta
cũng có thể quan sát được một số triệu chứng khác khi soi góc tiền phòng như:
đứt mạch máu nhỏ gây chảy máu, góc tiền phòng bị che phủ bởi cục máu đông,
fibrin hoặc màng xơ
mạch, rách bè củng – giác mạc, dính góc với nhiều sắc tố,
lùi chân mống mắt, cựa củng mạc rộng ra và trở nên trắng xám bất thường, lùi
yếu tố kích thích tăng trưởng trong quá trình viêm màng bồ đào lại chính là yếu
tố nguy cơ khiến phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trở nên dễ dàng bị thất bại.
1.1.3.5 Glôcôm sau phẫu thuật dịch kính võng mạc
[41][111]
Tăng nhãn áp là một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật
cắt dịch kính. Faulborn.J (1978) nhận thấy có 20 tới 26% trường hợp nhãn áp
tăng sau phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana. Nguyên nhân gây tăng nhãn áp
sau mổ cắt dịch kính rất đa dạng: do khí nở quá nhiều, do tế bào máu, tế bào
viêm gây tắc nghẽn vùng bè củng giác mạc, do phản ứng viêm màng bồ đào, do
dầu silicon lọt ra tiền phòng,…[49]. Đôi khi xử trí tình trạng tă
ng nhãn áp chỉ cần
hút bớt chất khí nở, dầu silicon hoặc tạo một đường thoát thủy dịch qua lỗ cắt
mống mắt bằng laser. Tuy nhiên, trong rất nhiều trường hợp tình trạng nhãn áp
không thể điều chỉnh được bằng thuốc hoặc laser mà cần phải phẫu thuật. Kết
quả phẫu thuật trên những mắt đã được cắt dịch kính thường có hiệu quả không
kéo dài do mắ
t thường đã bị phẫu thuật nhiều lần, do dịch kính tiếp xúc mép mổ
củng mạc, do phản ứng viêm âm ỉ kéo dài,…gây kích thích nguyên bào xơ phát
triển mạnh dẫn đến bít tắc lỗ rò.
1.1.3.6 Glôcôm trên mắt có hội chứng nội mô giác mạc mống mắt [44][55][137]
Hội chứng nội mô giác mạc mống mắt là một hội chứng hiếm gặp. Bệnh
xuất hiện ở người trẻ hoặc trung niên trên một mắt với đặc trưng bất thường của
lớp nội mô giác mạc. Hội chứng được biểu hiện trên lâm sàng với các dấu hiệu
phù giác mạc ở các mức độ, thoái hóa mống mắt và glôcôm góc đóng thứ phát.
Cơ chế dẫ
n đến glôcôm là do các điểm dính góc có thể lan ra trước vòng
Schawlbe làm đóng góc gây tăng nhãn áp. Nguyên nhân của hiện tượng này do
sự phát triển bất thường của lớp tế bào nội mô giác mạc lan sang vùng bè và
mống mắt. Màng nội mô này che phủ góc tiền phòng đồng thời co kéo một hoặc
nhiều lớp của mống mắt gây che lấp vùng góc tiền phòng và thoái hóa mống mắt.
dụng phụ nên ít được dùng trong điều trị các trường hợp glôcôm phức tạp.
- Thuốc ức chế
β
giao cảm (ví dụ Betoptic 0,5%)
Các thuốc thuộc nhóm ức chế β giao cảm tác động lên các thụ thể giao cảm β
làm giảm tiết thuỷ dịch. Thuốc thường có khả năng hạ nhãn áp rất tốt nhưng có
thể gây các tác dụng phụ như gây co thắt phế quản, chậm nhịp tim, tăng bloc tim,
hạ huyết áp do vậy sử dụng thuốc phải hết sức thận trọng trên ng
ười cao tuổi,
người có tiền sử bệnh tim và hen phế quản.
- Thuốc tương tự α2 giao cảm (ví dụ Alphagan)
Thuốc thuộc nhóm tương tự α2 giao cảm tác động lên thụ thể α2 giao cảm gây
giảm tiết thuỷ dịch. Ngoài ra, thuốc còn giúp tăng cường khả năng thoát thuỷ
dịch qua con đường màng bồ đào và bảo vệ các tế bào đầu thị thần kinh. Các
thuốc c
ủa nhóm này thường được chỉ định trong các trường hợp glôcôm có nhãn
áp không cao. Tuy nhiên, do khả năng gây dị ứng cao (10% các trường hợp) nên
thuốc không phải là lựa chọn đầu tiên khi sử dụng trong các trường hợp glôcôm
khó điều chỉnh nhãn áp.
- Thuốc ức chế men carbonic anhydrase
Men carbonic anhydrase (CA) có vai trò rất quan trọng trong hoạt động vận
chuyển nước từ trong tế bào biểu mô thể mi không sắc tố vào hậu phòng. Chính
vì vậy, các thuốc ức chế men carbonic anhydrase (CA) có tác dụng ức chế sự sản
xuất thuỷ dịch. Thuốc có thể được dùng dưới nhiều dạng bào chế khác nhau như
uống (Fonurit, Diuramid), tiêm (ống Diamox 0,5g ) hay tra mắt (Azopt). Thuốc
uống và tiêm thường được dùng để điều chỉnh nhãn áp trước khi phẫu thuật.
- Nhóm thuốc prostaglandine
Thuốc có tác dụng làm hạ nhãn áp bằng cách làm tăng thoát thuỷ dịch qua đường
màng bồ đào củ
ng mạc.
1996; BV.Anh và TT Trinh – 1997,.…) và 25mg/ml (Anand – 1998; Towler –
2000;…) [1][16][43][94][132]. Sau 5 phút tiếp xúc, thuốc
được rửa sạch.
+ Phối hợp áp 5 FU trong phẫu thuật và tiêm 5FU dưới kết mạc sau phẫu
thuật: Để tăng hiệu quả điều trị cũng như hạn chế những nhược điểm của việc
tiêm 5FU sau phẫu thuật, một số tác giả sử dụng phương pháp áp thuốc trong
phẫu thuật kết hợp tiêm thuốc bổ sung trong các trường hợp cần thiết.
+ Các chất liệu ghép có chứa 5 FU: để kéo dài tác dụng của 5FU áp trên
vạt củng mạc, một số tác giả sử dụng mảnh chất ghép có khả năng giải phóng
thuốc một cách từ từ (như liposomes, bioerodible polymers, đĩa
polyanhydride,…) cài vào dưới vạt củng mạc. Tuy nhiên, các chất liệu này
thường gây các phản ứng viêm âm ỉ kéo dài và hay bị thải loại nên còn chưa
được sử dụng nhiều trên lâm sàng.
- Biến chứng của 5 FU: thu
ốc 5FU thường gây độc trên những tế bào đang
trong giai đoạn tái tạo nên tổn thương lên kết, giác mạc là biểu hiện hay gặp nhất.
Tổn thương thường gặp như hở kết mạc, bệnh giác mạc đốm, bệnh giác mạc sợi,
tổn thương trợt biểu mô rộng. Tuy nhiên các biến chứng này thường hết nhanh
chóng với điều trị nội khoa mà không gây giảm thị lực kéo dài.
1.2.2.2 Kết hợp Mitomycine C (MMC)[7]
- Đặc điểm chung: Mitomycine C là một hợp chất thuộc họ alkyl được phân lập
từ Streptomyces caespitosus. Thuốc có tác dụng làm sai lệch cấu trúc của các
chromosome tế bào trong quá trình tổng hợp AND, gây ức chế sự phát triển của
tế bào. MMC tác động lên mọi giai đoạn của quá trình phân bào dẫn đến sự ức
chế tăng sinh của nguyên bào xơ. MMC làm giảm số lượng receptor của một số
yếu tố tăng trưởng (TGP, bFGF) tại tổ chức trên màng tế bào dẫn đến giảm hình
thành và giảm di cư các tế bào xơ non vào vùng sẹo bọng.
- Phương pháp sử dụng: thuốc được áp với nồng độ 1mg/ml hoặc 2mg/ml
(
Đ.Tấn, TTTrinh, TNThanh, 2001) trên vạt củng mạc trong 2-3 phút rồi rửa sạch.
khoảng từ -50
o
C -196
o
C. Lạnh đông thể mi làm tổn hại các tế bào biểu mô thể
mi giúp giảm sản xuất thủy dịch nhưng cũng đồng thời làm tổn hại rất nhiều các
tổ chức lân cận. Các biến chứng thường gặp của lạnh đông thể mi bao gồm: đau
sau phẫu thuật, tăng nhãn áp thoáng qua, viêm màng bồ đào, xuất huyết tiền
phòng,… Chính vì thế ngày này trong điều trị glôcôm, phương pháp chỉ
được sử
dụng rất hạn chế để thay thế khi không có máy laser để quang đông thể mi.
1.2.3.3 Quang đông thể mi [14][29][116]
Quang đông thể mi là phương pháp chủ yếu được chỉ định trong trường hợp
glôcôm giai đoạn cuối hoặc những trường hợp glôcôm phức tạp đã điều trị bằng
nhiều phương pháp khác nhau không có hiệu quả. Trong điều trị quang đông thể
mi, năng lượ
ng nhiệt của laser không những làm tổn thương các tế bào chế tiết
thủy dịch của thể mi mà nó còn làm tăng tính thấm của thủy dịch qua con đường
màng bồ đào giúp cho tác dụng hạ nhãn áp càng được tăng cường.
- Các phương pháp quang đông thể mi bằng laser :
Trên lâm sàng, có ba phương pháp quang đông thể mi bằng laser
+ Quang đông thể mi xuyên củng mạc [
25][28][47][56] : chùm laser từ
ngoài được bắn xuyên qua kết mạc, củng mạc để tới vùng thể mi. Phương pháp
đơn giản, không cần mở nhãn cầu và gây ít biến chứng trầm trọng nên có thể
thực hiện nhiều lần. Tuy nhiên, do không quan sát được vùng thể mi từ bên ngoài
nên không xác định được chính xác vị trí cần laser (như trong trường hợp cận
nặng, glôcôm bẩm sinh,…). Ngoài ra, do không quan sát được tổn thương trên
thể mi nên năng lượng laser phù hợp cho từng trường h
ợp thường khó xác định.
tăng nhãn áp thường hạ được bằng thuốc và điều chỉnh sau 1-2 tuần.
+ Các biến chứng khác: các biến chứng như đục thể thủy tinh, giảm thị lực
trầm trọng tỷ lệ không cao và có thể là hậu quả của các biến chứng nói trên.
Ngoài ra, biến chứng viêm mắt đồng cảm, hoại tử củng mạc hầu như không được
nhắc đến.
1.2.4 Đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng
Phương pháp đặt van dẫn lưu thủy dịch lần đầu tiên được Molteno ứng
dụng trên lâm sàng nhãn khoa vào năm 1969. Kể từ đó đã có rất nhiều dạng van
dẫn lưu được thiết kế, ứng dụng và cải tiế
n nhằm mục tiêu hạn chế khả năng bít
tắc đường thoát thủy dịch, tăng khả năng điều chỉnh dòng thoát thủy dịch và tăng
khoảng lưu thông thủy dịch bên ngoài nhãn cầu. Ngày nay, phẫu thuật đặt van
dẫn lưu thường được chỉ định trong các trường hợp glôcôm khó điều chỉnh nhãn
áp, đặc biệt với những mắt còn thị lực [80][
107].
1.2.5 Một số phương pháp điều trị phối hợp
1.2.5.1 Điều trị tại mắt
Việc điều trị phối hợp đặc biệt quan trọng trong các trường hợp glôcôm
phức tạp như glôcôm tân mạch, glôcôm do viêm màng bồ đào hoặc chấn thương.
Trong trường hợp glôcôm tân mạch ngoài mục đích hạ nhãn áp, điều trị làm giảm
sự phát triển tân mạch trên mống m
ắt và góc tiền phòng cũng có vai trò hết sức
quan trọng. Hiện nay trên lâm sàng thường hay sử dụng 2 phương pháp giúp làm
hạn chế sự phát triển của tân mạch là quang đông võng mạc và sử dụng thuốc ức
chế sự phát triển của tân mạch
- Quang đông võng mạc[
51]: quang đông võng mạc nhằm tiêu diệt toàn bộ vùng
võng mạc thiếu tưới máu giúp giảm tiêu thụ oxy và làm giảm sản xuất yếu tố
tăng sinh, tăng trưởng tân mạch. Trong điều kiện không thể sử dụng laser (như
môi trường bị đục, thiếu trang thiết bị,…) việc điều trị bằng áp lạnh võng mạc
1.3.1 Lịch s
ử ứng dụng van dẫn lưu thủy dịch trên lâm sàng
1.3.1.1 Lịch sử các loại van dẫn lưu
[114]
Khái niệm về sự dẫn lưu thủy dịch tiền phòng xuất hiện lần đầu tiên trong
lịch sử vào năm 1906 khi Rollet sử dụng một lông đuôi ngựa để dẫn lưu mủ từ
tiền phòng ra ngoài qua một đường chọc rò vùng rìa. Hiệu quả dẫn lưu mủ đã
thúc đẩy Rollet và Moreau thử ứng dụng kỹ thuật để dẫn lưu thủy dịch cho hai
Copyright: Tài liệu đại học ©