BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

SỬ QUỐC KHỞI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ
ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT
CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

SỬ QUỐC KHỞI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ
ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT
CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: 9.72.01.04
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

-

Bộ môn Ngoại BM2 Học viện Quân y

-

Tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Ngoại Tổng quát, khoa Phẫu

thuật Gây mê hồi sức, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa
Kiên
Giang
Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên, Trưởng bộ môn Ngoại BM2 Học viện
Quân y, người Thầy đã hướng dẫn tận tình, giúp đỡ, chỉ ra những thiếu sót
của luận án, đưa ra ý tưởng giúp tôi có thể hoàn thành luận án. Đồng thời
Thầy luôn động viên tôi trong suốt quá trình học tập của tôi.
PGS.TS Đặng Việt Dũng, Trưởng khoa phẫu thuật bụng Bệnh viện 103,
người Thầy đã hướng dẫn tận tình, đóng góp những ý kiến quý báo cho tôi
trong quá trình hình thành ý tưởng, viết luận án.
BS.CKII Trương Công Thành, Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Kiên Giang luôn động viên, ủng hộ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành quá
trình học tập, nghiên cứu.
BS.CKII Danh Canh, Trưởng khoa Ngoại Tổng quát ủng hộ và tạo điều
kiện cho tôi hoàn thành quá trình học tập, nghiên cứu.
BS.CKII La Chí Tường, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp ủng hộ và
tạo điều kiện cho tôi hoàn thành quá trình học tập, nghiên cứu.
BSCKI Huỳnh Nam Hải, Trưởng khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức tạo
mọi điều kiện cho tôi hoàn thành quá trình thực hiện nghiên cứu.



Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu đường mật chính........................................................................3
1.1.1. Giải phẫu đường mật trong gan.......................................................... 3
1.1.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan..........................................................5
1.1.3. Giải phẫu đường mật trong soi đường mật......................................... 7
1.2. Đặc điểm bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam................................................9
1.3. Một số phương pháp cận lâm sàng thăm dò sỏi đường mật chính...........11
1.3.1. Chụp đường mật cản quang bằng đường uống và tiêm tĩnh mạch. .. 11

1.3.2. Chụp mật xuyên gan qua da..............................................................11
1.3.3. Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi.............................................. 11
1.3.4. Siêu âm..............................................................................................12
1.3.5. Chụp cộng hưởng từ đường mật....................................................... 13
1.3.6. Chụp cắt lớp vi tính...........................................................................14
1.4. Điều trị sỏi đường mật chính................................................................... 16
1.4.1. Lấy sỏi xuyên gan qua da..................................................................16
1.4.2. Lấy sỏi qua nội soi mật ngược dòng.................................................17
1.4.3. Phẫu thuật mổ mở điều trị sỏi đường mật chính...............................18
1.4.4. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính................................20


1.5. Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi.............................................. 24
1.6. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ở nước ngoài.................26
1.7. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ở Việt Nam...................28
1.8. Nội soi đường mật....................................................................................30
1.8.1. Sơ lược lịch sử nội soi đường mật.................................................... 30

3.4. Đánh giá kết quả sớm...............................................................................82
3.5. Đánh giá kết quả xa..................................................................................82
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN.............................................................................83
4.1. Đặc điểm chung....................................................................................... 83
4.2. Bàn về chỉ định điều trị............................................................................85
4.2.1. Chỉ định mở ống mật chủ lấy sỏi......................................................85
4.2.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi thay nội soi mật tụy ngược dòng
trong điều trị sỏi ống mật chủ

87

4.2.3. Chỉ định phẫu thuật nội soi cho những trường hợp sỏi ống mật
chủ kèm sỏi trong gan

90

4.2.4. Chỉ định phẫu thuật nội soi cho những trường hợp nội soi mật tụy
ngược dòng lấy sỏi thất bại

90

4.2.5. Chỉ định phẫu thuật nội soi cho những trường hợp mổ mật lại và
sẹo mổ vùng bụng 92
4.2.6. Chỉ định phẫu thuật nội soi bệnh nhân lớn tuổi................................ 94
4.3. Về đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi
đường mật trong mổ............................................................................95
4.3.1. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên........................................95
4.3.2. Đặt trocar...........................................................................................96
4.3.3. Gỡ dính..............................................................................................97
4.3.4. Mở ống mật chủ................................................................................97

Phần viết tắt

1

CLVT

2

CS

3

ERCP

4

NSĐM

5

OMC

6

PTNS

7

PTV


1.6.

Tỷ lệ nội soi đư

3.1.

Nghề nghiệp ...

3.2.

Tiền sử phẫu th

3.3.

Vị trí sẹo mổ cũ

3.4.

Số lần đã phẫu

3.5.

Triệu chứng lâm

3.6.

Chỉ số xét nghiệ

3.7.


3.15.

Chẩn

3.16.

Chẩn

3.17.

Vị trí

3.18.

Phươ


Bảng

Tên bảng

Trang

3.19. Kết quả nội soi đường mật trong phẫu thuật nội soi.....................70
3.20. Vị trí phát hiện sỏi khi nội soi đường mật trong mổ.....................71
3.21.Tỷ lệ còn sỏi trong nội soi đường mật...........................................72
3.22. Xử lý những trường hợp nội soi đường mật phát hiện sỏi............73
3.23.Tỷ lệ tán sỏi trong mổ....................................................................73
3.24. Kết quả xử lý sỏi còn được phát hiện bằng nội soi đường mật
trong mổ..............................................................................................74


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên h

1.1.

Đường mật trong

1.2.

Đường mật trong

1.3.

Túi mật và đường

1.4.

Hình lỗ Oddi và ố

1.5.

Đường mật gan p

1.6.

Đường mật gan tr


Dàn máy phẫu th

2.4.

Ống soi mềm đườ

2.5.

Máy tán sỏi điện

2.6.

Tư thế bệnh nhân

2.7.

Đặt trocar theo th

2.8.

Gỡ dính bộc lộ ố

2.9.

Mở ống mật chủ

2.10.

Chọc th


gan và tái phát cao [3]. Trong 5773 trường hợp mổ sỏi mật tại Bệnh viện Việt
Đức thì sỏi ống mật 78%, sỏi túi mật 22% [4]. Thành phần hóa học của sỏi
đường mật chủ yếu là sắc tố mật với thành phần calcium bilirubinate cao.
Nguyên nhân hình thành sỏi mật chủ yếu liên quan đến 3 yếu tố: nhiễm ký
sinh trùng, nhiễm trùng đường mật và hẹp đường mật. Diễn biến bệnh sỏi mật
phức tạp, gây ra nhiều biến chứng như nhiễm trùng đường mật, thấm mật
phúc mạc, sốc nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp, xơ gan...[5], [6], [7].
Điều trị sỏi đường mật chính có nhiều phương pháp khác nhau như
phẫu thuật, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng, lấy sỏi mật qua da…
nhằm loại bỏ hết sỏi, mau hồi phục, hạn chế tái phát. Tuy nhiên, đến nay phẫu
thuật vẫn chiếm vai trò quan trọng. Hiện nay, sỏi đường mật chính ở nước ta
được điều trị chủ yếu vẫn là mổ mở, mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu Kehr.
Phẫu thuật nội soi ra đời là một cuộc cách mạng mới trong ngoại khoa.
Năm 1985, Erich Muhe thực hiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật lần đầu tiên
trên thế giới tại Boblingen, Đức. Sau đó, Philippe Mouret thực hiện phẫu
thuật nội soi cắt túi mật tại Lyon, Pháp năm 1987 [8]. Năm 1991, Stoker M.E.
và CS phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính
[9]. Tiếp sau đó có nhiều báo cáo của Berthou J.C. và CS (2007), Grubnik V.
và CS (2012), Petelin J.B. (2003)...cho kết quả tốt, tỷ lệ sạch sỏi từ 92-96,7%,
tỷ lệ tai biến biến chứng thấp [10], [11], [12].


2
Sỏi mật ở nước ta có đặc điểm khác biệt so với các nước Âu - Mỹ nên
mặc dù phẫu thuật nội soi có ưu điểm thẩm mỹ, ít đau, mau hồi phục nhưng
việc ứng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính gặp khó khăn trong
chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nhất là phát hiện và làm sạch sỏi. Nội soi đường
mật ống mềm trong mổ giúp làm tăng tỷ lệ phát hiện sỏi và sạch sỏi. Tuy
nhiên, nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính
kết hợp nội soi đường mật trong mổ ở nước ta với số lượng chưa nhiều. Do

Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật. Mật tiết ra từ các tế
bào gan đổ vào các tiểu quản tận ở các thành bên của tế bào gan, đi vào ống
mật của bộ ba khoảng cửa và tập trung thành các ống mật lớn dần và cuối
cùng thành các ống gan phải trái, thoát ra ở cửa gan và hợp lại thành ống gan
chung [14].
1.1.1.1. Đƣờng mật trong gan phải
Ống gan phải được hợp lưu ống phân thùy trước và sau. Ngoài ra, nó
còn nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải – dưới của thùy đuôi, trước khi hợp
với ống gan trái tạo thành ống gan chung. Mỗi ống có một tĩnh mạch cửa
tương ứng, ống gan phải dài khoảng 1 cm, có thể không có ống gan phải, khi
đó hai ống phân thùy trước và sau đổ trực tiếp vào ống gan chung [14].

Hình 1.1. Đƣờng mật trong gan phải
*Nguồn: theo Skandalakis J.E. và CS (2004) [14]

Ống phân thùy trước: được tạo thành từ ống hạ phân thùy V và
ống hạ


4
phân thùy VIII. Ống phân thùy trước được hợp thành bởi 3 ống hạ phân thùy
VIII trong, VIII ngoài và hạ phân thùy V:
Ống hạ phân thùy VIII trong bám theo chiều lõm của đường cong tĩnh
mạch cùng tên và liên tiếp với thân chính ống mật phân thùy trước, đi dọc
xuống theo bờ sau – trong tĩnh mạch cửa của phân thùy đó.
Ống hạ phân thùy V có từ 1- 3 ống nhỏ, đổ riêng rẽ hoặc tập trung vào
mặt trước của ống VIII.
-

Ống phân thùy sau: Hình thành từ sự hợp lưu của các ống mật của hạ

của hạ phân thùy IV, liền kề phía trên và phía trước tĩnh mạch cửa trái, cắt
ngang qua bờ trước tĩnh mạch cửa trái rồi hợp với ống gan phải tạo nên ngã
ba đường mật nằm ở phía trước tĩnh mạch cửa phải sau đó thành ống gan
chung. Ở phần ngang, ống gan trái nhận từ 1 - 3 nhánh nhỏ ống mật phân thùy
IV [14], [15].
1.1.2. Giải phẫu đƣờng mật ngoài gan
1.1.2.1. Túi mật
Túi mật có vai trò lưu trữ và cô đặc mật trước khi đổ vào tá tràng. Túi
mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan nên phần này không được phúc
mạc che phủ. Túi mật hình quả lê dài 8cm, chỗ rộng nhất 3cm.
1.1.2.2. Ống gan phải, ống gan trái và ống gan chung
Ống mật phân thuỳ trong gan tập hợp thành các ống gan phải và trái rồi
hiện ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan, sau đó ống gan phải và trái hợp nhau lại
thành ống gan chung. Ống gan chung chạy trong cuống gan, dọc bờ phải của
mạc nối nhỏ, hơi chếch sang trái, dài 3 cm, đường kính 5 mm. Khi tới bờ trên
tá tràng, ống gan chung hợp với ống túi mật tạo nên ống mật chủ [14], [15].
1.1.2.3. Ống mật chủ

Hình 1.3. Túi mật và đƣờng mật chính ngoài gan
*Nguồn: theo Netter F.H. (2013) [16]


6
Ống mật chủ (OMC) dài khoảng 5 - 6cm hoặc hơn phụ thuộc vào vị trí
đổ vào của ống túi mật, đường kính trung bình khoảng 5 - 6mm, vị trí hẹp
nhất ở bóng Vater 3mm [17].
OMC chạy xuống dưới, sang phải và ra trước, ở phía trước tĩnh mạch
cửa, trong bờ tự do của phần mỏng mạc nối nhỏ. Nó liên quan chặt chẽ với
động mạch gan. Động mạch gan chạy từ dưới lên, dọc bờ trái của OMC và
cho một nhánh phải động mạch gan, chạy vắt qua phía sau ống gan chung, đôi

toàn bộ phức hợp cơ có thể ảnh hưởng đến chức năng của hệ thống cơ thắt
cũng như chức năng sinh lý của mật và tụy. Vì vậy, cắt cơ vòng không phải là
không nguy hiểm [14], [15], [17].


7
1.1.3. Giải phẫu đƣờng mật trong soi đƣờng mật
Theo y văn, ít tài liệu nước ngoài nào mô tả giải phẫu nội soi đường
mật (NSĐM) bằng ống mềm, phần lớn tác giả chỉ mô tả hình thái của Oddi.
Đối với đường mật trong gan, các tác giả chủ yếu mô tả NSĐM vị trí ngã ba
nơi phân chia ống gan phải và ống gan trái [18]. Trong nước, tác giả Nguyễn
Hoàng Bắc (2007), Đặng Tâm (2004), Nguyễn Đình Hối và CS (2012) mô tả
giải phẫu NSĐM [13], [19], [20].

Hình 1.4. Hình lỗ Oddi và ống gan
*Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối và CS (2012) [20]

Với dạng đường mật thường gặp, khi nội soi từ OMC đi lên hoặc từ ống
gan chung nhìn lên, có hai lỗ ống gan phải và trái. Lỗ ống gan trái thường ở vị
trí 2 - 3 giờ và lỗ ống gan phải thường ở vị trí 7 - 9 giờ. Trường hợp (TH) chia
ba nhánh, ở rốn gan sẽ thấy một lỗ của ống gan trái và hai lỗ còn lại thuộc gan
phải. Lỗ lệch về phía trước là lỗ của phân thùy sau và lỗ lệch về phía sau là lỗ
của phân thùy trước.
Vì ống gan phải ngắn, khoảng 9mm, nên vừa vào ống gan phải đã thấy
2 lỗ của ống phân thùy trước và của ống phân thùy sau. TH ống phân thùy sau
đổ vào bên phải ống phân thùy trước thì lỗ ống phân thùy sau thường lệch ra
phía trước ở vị trí 9 -11 giờ và đi lệch hẳn sang phải, còn lỗ ống phân thùy
trước thường ở sau và hướng gần thẳng theo hướng ống gan chung.