Bộ Giáo dục và Đào tạo Bộ Y tế
Trờng đại học y hà nội

Vũ Thy Cầm Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
rối loạn phân ly vận động
và cảm giác

luận văn thạc sỹ y học

Mã số: 60.72.22
Ngời hớng dẫn khoa học:
T.S Đinh Đăng Hòe

Hà Nội - 2008
Lời cảm ơn

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại
học và Bộ môn Tâm thần Trờng Đại học Y Hà Nội đ tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai,
Viện Sức khỏe Tâm thần đ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám đốc Bệnh viện Bảo vệ Sức khỏe
Tâm thần Quảng Ninh đ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi đợc học tập.
Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Đinh Đăng Hòe, Bộ môn
Tâm thần Trờng Đại học Y Hà Nội, Trởng khoa Khám bệnh-Viện Sức khỏe
Tâm thần, ngời thầy đ dìu dắt tôi trong học tập và trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ
tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS. TS. Trần Viết Nghị, Chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần, Trờng Đại
học Y Hà Nội. Nguyên Viện trởng Viện Sức khỏe Tâm thần, Chủ tịch
Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn này là trung thực và chưa
từng ñược ai công bố trong bất kỳ một chương trình nào.

Tác giả luận văn Vò Thy CÇm các chữ viết tắt
BN : Bệnh nhân.

CK : Chuyên khoa.

DSM : Bảng chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần của
Hội Tâm thần học Mỹ.
(Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders)

ICD : Bảng phân loại bệnh quốc tế.
(International clasification of disease)

RL : Rối loạn.

RLCD : Rối loạn chuyển di.

chặt chẽ với sang chấn tâm lý [13], [14].
Theo Kaplan-Sadock RLPL vận động và cảm giác khá phổ biến, chiếm
khoảng 0,22% dân số, chiếm 5-15% số bệnh nhân đến khám tại các phòng
khám đa khoa và bệnh có thể phát triển thành dịch trong một tập thể lớn [47].
Theo Tariq Ali Al-Habeeb và cộng sự (1997) tỷ lệ mắc RLPL vận động và
cảm giác trong dân số ở đông Li Băng là 8,3%; ở ả Rập là 5,1% [71]. Theo
Deveci và cộng sự (2007) tỷ lệ RLPL vận động và cảm giác ở Thổ Nhĩ Kỳ là
5,6% [30]. Kozlowska và cộng sự (2007) nhận thấy ở úc tỷ lệ RLPL vận
động và cảm giác ở trẻ em là 0,042% [51]. Theo Leary (2003), RLPL vận
động và cảm giác chiếm 1-3% số trẻ em đến khám tại chuyên khoa tâm
thần [54].
Bệnh cảnh lâm sàng của RLPL vận động và cảm giác rất đa dạng, biểu
hiện bằng nhiều loại triệu chứng, từ các triệu chứng cơ thể đến các triệu 2

chứng thần kinh, nên RLPL vận động và cảm giác đ gây không ít những khó
khăn và nhầm lẫn trong chẩn đoán phân biệt giữa các bệnh chức năng và thực
thể dẫn đến việc điều trị không hiệu quả, làm cho bệnh có thể trở thành mạn
tính. Trong thực tế 20-25% bệnh nhân RLPL vận động và cảm giác đ đợc
chẩn đoán là các bệnh thần kinh-nội khoa [19], [47], [58].
Mặt khác, RLPL thờng phát sinh ở những ngời có nhân cách yếu, xu
hớng dễ tái phát và ảnh hởng nhiều đến chất lợng cuộc sống của ngời
bệnh. Hình ảnh lâm sàng các RLPL thay đổi theo thời đại. Hiện nay, một số
các triệu chứng của Hysteria mà các tác giả đ mô tả trong các y văn trớc
đây hầu nh không còn nữa (những ảo giác giống sân khấu nhiều màu sắc rất
hiếm) [6]. Bởi vậy, việc nhận dạng đợc hình thái lâm sàng của RLPL vận
động và cảm giác là một vấn đề cần thiết trong thực hành nhằm nâng cao
chất lợng chẩn đoán và điều trị.

Trung cổ do những áp chế về tôn giáo, kinh tế và chính trị tạo nên những
căng thẳng về tâm lý x hội đ xuất hiện các dịch Hysteria - thời bấy giờ
ngời ta cho đó không phải là bệnh mà là một biểu hiện ma quỷ xâm nhập.
Năm 1618, Charles Lepois cho rằng Hysteria là những rối loạn trên tử
cung cũng nh các cơ quan khác, gần giống động kinh và là bệnh chung cho
cả nữ và nam giới.
Galien đại diện cho thuyết thể dịch cho rằng Hysteria là hậu quả của sự
ứ kinh nguyệt, ông cố gắng nhng không tìm ra đợc một tổn thơng thực
thể nào trong bệnh Hysteria. Ông cho rằng bệnh Hysteria xuất hiện trong một
số trạng thái nh cơ thể bị suy kiệt, sau những chấn thơng tâm thần, những
bệnh toàn thể nhiễm trùng, nhiễm độc đặc biệt là những trạng thái sốc tình
cảm.
Năm 1681, Thomas Syndeham đ tách Hysteria ra khỏi nguồn gốc tử
cung, gắn nó với những rối loạn tâm lý mà lúc bấy giờ gọi là những sầu
muộn trớc đây, tức là đ đề cập đến nguồn gốc cảm xúc của các rối loạn
này. Năm 1859, Briquet thông báo trên 430 trờng hợp Hysteria ở Bệnh viện
Charite-Paris, đ mô tả một bệnh cảnh rất đầy đủ: những triệu chứng tiền 4

triệu, trong cơn và sau cơn, ông tập trung vào đặc điểm đa triệu chứng của
bệnh [47], [77].
Briquet và Charcot kết hợp các biểu hiện đa dạng của Hysteria thành đơn vị
bệnh lý riêng biệt gọi là bệnh giả vờ vĩ đại (Grande Simulatrice), sau đó
Babinski đ đề nghị thay bằng bệnh ám thị (Pithiatisme) [7], [10], [18].
Cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20, Pierre Janet (Pháp) phát triển lý thuyết
phân ly-nghĩa là sự chia cắt t duy ra khỏi những hoạt động khác. Lý thuyết
này giúp giải thích bệnh Hysteria và quên tâm sinh [4].
Sigmund Freud là ngời đầu tiên đa ra quan niệm về các sự kiện tâm lý

Theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế ICD, ICD-8 (1965) các rối loạn
Hysteria có tên gọi loạn thần kinh chức năng Hysteria. ICD-9 (1978) tên gọi
nhóm bệnh này là Hysteria.
Đến năm 1992, trong ICD-10 thuật ngữ Rối loạn phân ly (chuyển di)
(Dissociative (Conversion) disorder) đợc dùng để định nghĩa cho bệnh cảnh
mất một phần hay hoàn toàn sự hợp nhất bình thờng giữa trí nhớ, quá khứ, ý
thức về đặc tính cá nhân với những cảm giác trực tiếp và sự kiểm soát vận
động của cơ thể. Trong các RLPL ngời ta cho là có sự giảm sút khả năng
kiểm soát có ý thức và có chọn lọc, ở một mức độ có thể thay đổi từ ngày này
sang ngày khác hoặc ngay cả từ giờ này sang giờ khác. Các RLPL đợc coi là
có nguồn gốc tâm sinh, có kết hợp chặt chẽ về mặt thời gian với sự kiện sang
chấn (những vấn đề không thể giải quyết đợc và không chịu đựng đợc hoặc
các mối quan hệ bị rối loạn).
Thuật ngữ Chuyển di đợc áp dụng rộng ri cho những rối loạn trong
nhóm này và ngụ ý rằng những cảm xúc khó chịu gây ra do những vấn đề
khó khăn hay xung đột mà cá nhân không thể giải quyết nổi thì chuyển thành
triệu chứng bằng cách này hay cách khác.
Nhóm bệnh RLPL trong ICD-10 đợc biệt định chơng F44 bao gồm các
RLPL và RLCD trong DSM-IV đó là:
- Quên phân ly (F44.0).
- Trốn nhà phân ly (F44.1). 6

- Sững sờ phân ly (F44.2).
- Các rối loạn lên đồng và bị xâm nhập (F44.3).
- Các rối loạn phân ly vận động và cảm giác (F44.4-F44.7).
- Các rối loạn phân ly khác (F44.8).
Các RLPL vận động và cảm giác trong ICD-10 gồm các m bệnh từ

DSM-IV giống nh RLPL trong ICD-10 [31].
Tiêu chuẩn chẩn đoán RLPL vận động và cảm giác theo ICD-10 [13]:
A. Các nét lâm sàng biệt định cho các m bệnh F44.4, F44.5, F44.6, F44.7.
B. Không có bằng chứng của một rối loạn cơ thể nào có thể giải thích các
triệu chứng.
C. Bằng chứng có nguyên nhân tâm lý, dới dạng kết hợp rõ rệt về thời gian
với sự kiện gây sang chấn và những vấn đề hoặc các mối quan hệ bị rối loạn.
Nh vậy, đặc điểm cốt lõi của rối loạn phân ly vận động và cảm giác là
triệu chứng thần kinh nhiều loại (vận động, cảm giác) lặp đi lặp lại liên quan
với sang chấn tâm lý (stress) trên một nhân cách đặc biệt mà không giải thích
đợc bởi yếu tố cơ thể.
1.1.2. Lịch sử và khái niệm về stress [11]
Stress là một thuật ngữ tiếng Anh đợc dùng trong vật lý học để chỉ
một sức nén mà vật liệu phải chịu đựng. Đến thế kỷ 17 stress đợc dùng cho
ngời với ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm nào đó tác động vào con
ngời gây ra một phản ứng căng thẳng.
Theo Hans-Selye thì stress là một phản ứng sinh học không đặc hiệu của
cơ thể trớc những tình huống căng thẳng.
J.Delay cho rằng stress là một trạng thái căng thẳng cấp diễn của cơ thể
buộc phải huy động các khả năng phòng vệ để đối phó với các tình huống
đang đe doạ.
Nh vậy Stress gồm hai trạng thái một trạng thái là yếu tố kích thích và
một trạng thái là phản ứng với stress.
* Đặc điểm gây bệnh của stress:
- Stress gây bệnh thờng là những stress mạnh và cấp diễn. Tuy nhiên
cũng có những stress tuy không mạnh và cấp diễn nhng lặp đi lặp lại nhiều
lần gây căng thẳng nội tâm vẫn có khả năng gây bệnh. 8


9

ngời khác xem là cảm xúc quá mức. Nhóm này bao gồm các nhân cách kịch
tính, ranh giới, ái kỷ (tự yêu) và chống đối x hội.
* Nhóm C (phổ lo âu): các nhân cách bị ức chế trong các phản ứng x hội
và cảm xúc. Nhóm này bao gồm các nhân cách ám ảnh-cỡng bức, né tránh,
lệ thuộc và bị động-xâm hại.
RLPL dễ phát sinh ở những ngời có rối loạn nhân cách đặc biệt là các
loại rối loạn nhân cách nhóm B.
1.2. tình hình nghiên cứu rối loạn phân ly vận động và cảm
giác
1.2.1. Dịch tễ học
1.2.1.1. Tỉ lệ mắc chung
Tỉ lệ RLPL chiếm khoảng 0,3-0,5% dân số chung [10], ở trẻ em chiếm
1% trong số trẻ đến khám chuyên khoa tâm thần [9].
Theo Kaplan-Sadock, tỉ lệ RLPL vận động và cảm giác là 0,22% dân số,
chiếm 5-15% bệnh nhân đến khám tại các phòng khám đa khoa, 25-30% bệnh
nhân ở các quân y viện [47]. Tuy nhiên, tỉ lệ này còn phụ thuộc vào nhiều
yếu tố khác nh điều kiện kinh tế-x hội, văn hoá, tôn giáo, chiến tranh
Bệnh có thể phát triển thành dịch trong một tập thể do cảm ứng thành
cao trào khi có sang chấn tạo phản ứng dây chuyền trong một tập thể có cùng
hoàn cảnh [7], [10], [36].
ở Việt Nam năm 1992 đ có Hội thảo quốc gia tâm thần học chuyên đề:
Các rối loạn tâm căn liên quan đến stress và rối loạn dạng cơ thể. Năm
1994 Nguyễn Hà Anh nghiên cứu: Giải quyết rối loạn phân ly thực tổn
F06.5 trong suy no chấn thơng tại các cơ sở của Bộ Lao động-Thơng binh
và x hội [2]. Năm 2003 Trần Văn Trung nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng, yếu tố liên quan đến rối loạn phân ly ở trẻ em [16].
1.2.1.2. Tuổi

mối quan hệ phức tạp giữa ngời với ngời hoặc đôi khi là các nhu cầu tâm
lý không đợc đáp ứng tác động vào tâm thần gây ra các cảm xúc mạnh,
phần lớn là các xúc cảm tiêu cực nh sợ hi cao độ, lo lắng, buồn rầu, tức
giận, ghen tuông, thất vọng [7], [10], [55]. 11

- Nhân cách ngời bệnh:
RLPL dễ phát sinh ở những ngời có rối loạn nhân cách đặc biệt là các
loại rối loạn nhân cách nhóm B [8]: các nhân cách biểu hiện tính xung động
và đợc ngời khác xem là cảm xúc quá mức. Đó là nhân cách yếu và kịch
tính: thiếu tự chủ, thiếu kiềm chế bản thân, thiếu lý tởng sống vững mạnh,
tinh thần chịu đựng khó khăn kém, thích đợc chiều chuộng, thích phô
trơng.
- Các nhân tố có hại khác:
Nhiễm khuẩn, nhiễm độc, suy dinh dỡng, chấn thơng sọ no làm suy
yếu hệ thần kinh.
1.2.2.2. Bệnh sinh
Có nhiều giả thuyết về bệnh sinh của các RLPL.
* Thuyết phân tâm cổ điển cho rằng các triệu chứng phân ly là biểu hiện
các xung đột bản năng dồn nén bên trong [47]. Thuyết phân tâm coi những
xung đột hoặc những khó khăn trong việc kiểm soát và điều chỉnh thái độ
công kích và tâm trạng bất toại đóng vai trò quan trọng trong RLPL.
* Thuyết tập nhiễm của Wolpe cho rằng các RLPL phát sinh theo cơ
chế cảm ứng và bắt chớc trong quá trình tiếp xúc x hội, đó là các hành vi
học hỏi đợc trong suốt quá trình trải nghiệm. Khi các hành vi này xuất hiện
hoặc nặng lên thì bệnh nhân đạt đợc điều mình muốn và ngợc lại [7], [10],
[47].
* Thuyết hoạt động thần kinh cao cấp của Paplop cho rằng RLPL phát

1.3.1.2. Cơn kích động cảm xúc phân ly
Bệnh nhân cời, khóc, gào thét, hò hét, cảm xúc hỗn độn, ý thức không
bị rối loạn và chịu ám thị của xung quanh.
1.3.1.3. Cơn ngất lịm phân ly
Bệnh nhân cảm thấy ngời mềm yếu dần, từ từ ng ra và nằm thiêm
thiếp, hai mắt chớp nhấp nháy.
1.3.1.4. Cơn ngủ phân ly
Ngời bệnh lên cơn giật nhẹ rồi nằm yên. Ngủ thời gian dài (1-2 ngày),
13

mắt nhắm, vạch mi mắt thấy nhn cầu vẫn đa đi đảo lại, trong lúc ngủ thỉnh
thoảng thở dài, thổn thức.
1.3.2. Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn vận động
Các rối loạn vận động phân ly cũng rất đa dạng nh lắc đầu, nháy mắt,
múa giật, múa vờn Hay gặp nhất là run toàn thân hay run cục bộ một phần
chi thể, run tăng lên khi chú ý.
Triệu chứng liệt phân ly cũng gặp ở các mức độ khác nhau, gặp cả liệt
cứng, liệt mềm, một chi, hai chi hoặc cả tứ chi nhng trơng lực cơ không
thay đổi. Đặc điểm liệt phân ly không theo phân bố định khu thần kinh,
không có các động tác vận động tự động.
Có thể gặp cả chứng mất đứng, mất đi trong nhóm này. Ngời bệnh
không đứng, không đi đợc nhng nằm vẫn cử động chi bình thờng. Có thể
gặp chứng rối loạn phát âm nh nói khó, nói lắp, không nói trong khi cơ quan
phát âm không bị tổn thơng.
1.3.3. Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn cảm giác
Rối loạn cảm giác thờng gặp trong phân ly là cảm giác đau. Các khu
vực mất cảm giác không đúng với vùng định khu của thần kinh cảm giác.

Thờng là cơn bỏ nhà, bỏ cơ quan ra đi có mục đích, vẫn duy trì mọi
sinh hoạt cá nhân và quan hệ x hội, thờng kèm theo với quên phân ly.
1.3.5.3. Cơn rối loạn cảm xúc phân ly
Bệnh nhân dễ xúc động, cảm xúc không ổn định, nhạy cảm với các kích
thích, dễ lây cảm xúc của ngời khác (đồng cảm với ngời khác).
1.3.5.4. Rối loạn t duy phân ly
Lời nói mang màu sắc cảm xúc, ít sâu sắc, thờng nói về bản thân, khêu
gợi sự chú ý của ngời khác về bản thân mình, tởng tợng phong phú, thích
phô trơng kèm theo tác phong giàu kịch tính.
1.4. triệu chứng lâm sàng của rối loạn phân ly vận động và
cảm giác

1.4.1. Đặc điểm lâm sàng [10], [18], [36], [47], [63]
Có một hoặc nhiều triệu chứng về vận động và cảm giác tự động gợi ý 15

về một bệnh thần kinh. Các triệu chứng này xuất hiện liên quan trực tiếp với
các SCTL.
+ Triệu chứng vận động:
- Các động tác dáng điệu bất thờng nh:
Run: tính chất run không đều, không có hệ thống, có thể run một phần
hay run cả ngời, bị chú ý run tăng và ngợc lại.
Múa giật.
Múa vờn.
Tic.
- Chứng mất đứng, mất đi (Astasia-Abasia): Bệnh nhân không đứng,
không đi đợc nhng khi nằm vẫn cử động chân đợc.
- Các rối loạn vận động:

ảo thị, ảo thanh và ảo giác xúc giác. Nội dung ảo giác thờng liên hệ với
những hiểu biết của bệnh nhân.
- Điếc.
- Mất vị giác và khứu giác.
+ Các triệu chứng khác:
- Khó thở.
- Hòn cục ở họng.
- Ngất.
- Nôn.
- Nấc.
- Đau ngực.
- Đau đầu và nhiều triệu chứng khác.
1.4.2. Các rối loạn phối hợp
Các rối loạn tâm thần thờng gặp nhất ở bệnh nhân RLPL vận động và
cảm giác là rối loạn lo âu, trầm cảm, rối loạn dạng cơ thể và rối loạn nhân
cách [22], [29], [47], [49].
Theo Kaplan-Sadock (1995), hơn một nửa số bệnh nhân RLPL vận động
và cảm giác trong quá trình bệnh có kèm theo trầm cảm, 5-21% số bệnh nhân 17

có rối loạn nhân cách.
Cynthia và cộng sự (2006) cũng cho rằng 12%-100% bệnh nhân RLPL
vận động và cảm giác có trầm cảm, 11%-80% bệnh nhân có rối loạn lo âu,
33%-60% có rối loạn nhân cách, 42%-93% bệnh nhân có rối loạn dạng cơ
thể [29].
1.4.3. Tiến triển và tiên lợng [41], [47], [63]
Khoảng 50%-90% số bệnh nhân RLPL với các triệu chứng thần kinh
khỏi trong một thời gian ngắn, khoảng 25% rơi vào tình trạng trầm trọng hơn

khi là khuynh hớng quá cởi mở.
- 10 thang lâm sàng:
* Hd (Hypochondria): nghi bệnh, thang này tăng cao chứng tỏ có nhiều phàn
nàn về thực thể, muốn thu hút sự chú ý của ngời khác.
* D (Depression): trầm cảm.
* Hy (Hysteria): rối loạn phân ly, thang này tăng cao nói đến một nhân cách
dạng phân ly, có khuynh hớng sử dụng những cơ chế tự vệ vô thức.
* Pd (Personality Deviation): lệch lạc nhân cách, liên quan đến những vấn đề
về cảm xúc, xung động.
* Mf (Masculinity femininity): giới tính, thể hiện các nét tính cách đàn ông
hay đàn bà.
* Pa: (Paranoia) khuynh hớng hình thành các ý tởng quá đáng, thù dai.
* Pt (Psychasthenia): lo âu, suy nhợc liên quan đến mức độ lo âu.
* Sc (Schizophrenia): tâm thần phân liệt, tính cứng nhắc của t duy, cảm xúc,
nguội lạnh trong tình cảm và các mối quan hệ x hội.
* Ma (Hypomania): hng cảm nhẹ, tính lạc quan, tích cực, phủ định, lo âu.
* Si (Social introvertion): hớng nội x hội và liên quan đến khuynh hớng
hớng nội hay hớng ngoại trong t duy và cảm xúc.
Sau khi phân tích các điểm thô đợc chuyển thành điểm chuẩn và sau đó
sẽ biểu diễn thành một trắc đồ MMPI.
1.5.2. Thang đánh giá trầm cảm của Beck (Beck Depression Inventory-BDI).
Thang đánh giá trầm cảm do A.T. Beck và cộng sự giới thiệu năm 1974
từ những quan sát lâm sàng trên bệnh nhân trầm cảm. Thang này đợc Tổ 19

chức Y tế Thế giới thừa nhận để đánh giá trạng thái trầm cảm và hiệu quả của
các phơng pháp điều trị.
Test Beck có 21 mục, ghi từ 1-21, bao gồm 95 mục nhỏ thể hiện trạng

C. Các triệu chứng không phải là do bệnh nhân giả vờ, cố ý.
D. Các xét nghiệm không cắt nghĩa thoả đáng đợc là do bệnh thần kinh