BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÝ DUY HƯNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI
LOẠN GIẤC NGỦ TRONG CÁC RỐI LOẠN
LIÊN QUAN STRESS LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội – 2008
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
thần, Sở Y tế Lâm Đồng, Trung tâm Phòng chống Bệnh xã hội Lâm Đồng đã
cho phép và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thực hiện đề tài nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Trần Hữu Bình,Viện
trưởng Viện Sức khỏe Tâm thần, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần Trường
Đại học Y Hà Nội. Thầy là người trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn giúp đỡ tôi
từng bước hoàn thành chương trình học tập và làm luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: PGS.TS. Trần Viết Nghị, PGS.TS.
Nguyễn Viết Thiêm, PGS. TS Võ Văn Bản, TS. Nguyễn Kim Việt, TS Đinh
Đăng Hòe. Các thầy đã tận tình truyền thụ nhiều kiến thức quý báu, hướng
dẫn tôi trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn.
Những lời cảm ơn không thể diễn tả hết sự trân trọng của tôi đối với
sự động viên, khích lệ của lãnh đạo cơ quan, bạn bè đồng nghiệp và những
người thân trong gia đình. Tôi thực sự hiểu rằng, thành công dù ít nhiều của
luận văn này ghi nhận những đóng góp không thể thiếu của họ.
Hà Nội, ngày 16 tháng 12 năm 2008
Lý Duy Hưng
LỜI CAM ĐOAN
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.3.2. Các biến số, chỉ số nghiên cứu 27
2.3.3. Công cụ thu thập thông tin 29
2.3.4. Kỹ thuật thu thập thông tin 30
30 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆUU
30 2.5. THỜI GIAN NGHIÊN CỨUU
2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 30CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ 32
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32
3.1.1. Phân bố tuổi và giới trong mẫu nghiên cứu 32
3.1.2. Nghề nghiệp 34
3.1.3. Trình độ học vấn 35
3.1.4. Hoàn cảnh gia đình 35
3.1.5. Tác nhân stress trong nhóm nghiên cứu 36
3.1.6. Các thể bệnh của RLLQS 37
3.1.7. Thời gian mắc bệnh trước vào viện 38
3.1.8. Điều trị trước vào viện 39
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RLGN TRONG CÁC RLLQS 40
3.2.1. Tỷ lệ RLGN trong các RLLQS 40
3.2.2. Loại RLGN 40
3.2.4. Đặc điểm RLGN qua các giai đoạn ngủ 41
3.2.5. RLGN đánh giá qua thang điểm PSQI 46
3.2.6. Đặc điểm điện não đồ lúc thức của bệnh nhân RLLQS 47
3.2.7. Kết quả điều trị các RLLQS 48
CHƯƠNG 4 :BÀN LUẬN 50
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 50
4.1.1. Phân bố tuổi và giới trong mẫu nghiên cứu 50
4.1.2. Nghề nghiệp 52
NREM : Non-Rapid Eye Movement (Không cử động nhãn cầu nhanh).
PSQI : The Pittsburgh Sleep Quality Index
(Chỉ báo chất lượng giấc ngủ).
PTTH : Phổ thông trung học.
REM : Rapid Eye Movement (Cử động nhãn cầu nhanh).
RL : Rối loạn.
RLAA : Rối loạn ám ảnh.
RLAANT : Rối loạn ám ảnh nghi thức.
RLDCT : Rối loạn dạng cơ thể.
RLGN : Rối loạn giấc ngủ.
RLLA : Rối loạn lo âu.
RLLQS : Rối loạn liên quan với stress.
RLPL : Rối loạn phân ly.
RLSSSC : Rối loạn stress sau sang chấn.
TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới.
THCS : Trung học cơ sở. DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 32
Bảng 3.3: Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 34
Bảng 3.4: Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 35
Bảng 3.5: Theo tình trạng hôn nhân 35
Bảng 3.6: Loại hình tác nhân gây stress 36
Bảng 3.7: Thời gian trung bình (năm) từ lúc bị bệnh đến lúc vào viện theo
giới
38
Biểu đồ 3.5: Số lượng tác nhân gây stress trong nhóm nghiên cứu 37
Biểu đồ 3.6: Các thể bệnh của RLLQS 37
Biểu đồ 3.7: Phân bố theo nhóm các RLLQS 38
Biểu đồ 3.8: Loại thuốc thường dùng trước vào viện 39
Biểu đồ 3.9: cách thức mất ngủ trong mẫu nghiên cứu 40
Biểu đồ 3.10: Thời gian xuất hiện RLGN so với triệu chứng khác của bệnh .41
Biểu đồ 3.11: Các triệu chứng thường gặp khi bắt đầu đi ngủ 42
Biểu đồ 3.12: Hiệu quả giấc ngủ ở bệnh nhân RLLQS 46
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Quá trình hình thành stress 4
Hình 1.2. Cơ sở sinh lý học của stress 7
Hình 1.3: Hình ảnh điện não thay đổi theo các giai đoạn thức, ngủ 13
Hình 1.4: Các giai đoạn ngủ trong 1 đêm ở người trưởng thành 14 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong cuộc sống hàng ngày, mỗi chúng ta luôn đối mặt với nhiều trở
ngại và buộc cơ thể phải tự “dàn xếp” lấy để tồn tại và phát triển. Những tác
nhân công kích và phản ứng của cơ thể trước tác nhân đó được gọi là stress.
Stress đặt chủ thể vào một mô hình dàn xếp với môi trường xung quanh.
người bệnh mệt mỏi, giảm tập trung chú ý, giảm trí nhớ… ảnh hưởng đến
chất lượng công việc hàng ngày. RLGN kéo dài nếu không được điều trị sẽ là
nhân tố làm khởi phát RLLA, trầm cảm và các bệnh lý khác[3].
RLGN là một trong những triệu chứng quan trọng trong các RLLQS,
nhưng cho đến nay ở nước ta chưa có công trình nào nghiên cứu một cách đầy
đủ và hệ thống. Để làm sáng tỏ hơn RLGN trong các RLLQS chúng tôi tiến
hành đề tài: “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng RLGN trong các rối loạn liên
quan với stress” với mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng của RLGN trong các rối loạn liên quan
với stress.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. STRESS VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS
1.1.1. Khái niệm về stress
Stress là thuật ngữ lúc đầu được sử dụng trong vật lý học, để chỉ sức
Hình 1.1. Quá trình hình thành stress. TÌNH HUỐNG
STRESS
CẤP
Không lường trước
Xảy ra một lần
Mãnh liệt
KÉO DÀI
Không mong đợi
Lặp lại
Trung bình
CHỦ THỂ
gọi là giai đoạn chống đỡ.
Trong một tình huống stress bình thường, chủ thể đáp ứng lại bằng 2
giai đoạn báo động và chống đỡ. Nếu giai đoạn chống đỡ tiến triển tốt thì các
chức năng tâm – sinh lý của cơ thể được phục hồi. Nếu khả năng thích ứng
của cơ thể mất dần thì quá trình phục hồi không xảy ra và cơ thể chuyển sang
giai đoạn kiệt quệ. 6
Giai đoạn kiệt quệ[10]
Phản ứng stress trở thành bệnh lý khi tình huống stress hoặc quá bất
ngờ, dữ dội, hoặc ngược lại quen thuộc nhưng lặp đi, lặp lại, vượt quá khả
năng dàn xếp của chủ thể. Có thể chia stress bệnh lý thành hai loại:
- Stress cấp tính[10]: Những tình huống gây ra stress cấp tính thường là
những tình huống mà chủ thể không lường trước được, mang tính chất dữ dội
như bị tấn công bất ngờ, thiên tai, thảm họa, người thân mất đột ngột…
- Stress mạn tính[10]: Thường được hình thành từ những tình huống
stress quen thuộc, lặp đi, lặp lại trong cuộc sống hàng ngày như xung đột kéo
dài, sự phiền nhiễu, không toại nguyện…
1.1.3. Sinh lý học của stress
Theo Charney một sự thay đổi (tiếng ồn, âm thanh, mùi vị, đau đớn…)
được hệ limbic, trung tâm cảnh báo của não nhận biết và xác nhận như một
nguy cơ đe dọa.
Sau đó hệ Limbic điều khiển hệ thần kinh giao cảm để cảnh báo cơ thể.
Hệ thần kinh giao cảm thực hiện việc này bằng cách kích thích tủy thượng
thận giải phóng ra hợp chất epinephrine và norepinephrine vào máu. Hệ
limbic cũng điều khiển vùng dưới đồi, trung tâm kiểm soát của não, tạo ra
những tín hiệu hóa học để làm tăng hoạt hóa cơ thể. Dưới tác động của tuyến
yên, vỏ thượng thận giải phóng ra cortisol, một hormone quan trọng. Việc giải
phóng các chất trên là tác nhân chính tạo ra sự thay đổi khả năng của cơ thể Hệ TK
giao cảm
Năng lượng
(Gia tăng)
Giảm đau
Tác nhân
stress
Hệ Limbic
Lượng giá
Bởi vỏ não
Vùng dưới đồi
Tủy thượng
thận
Thùy trước
tuyến yên
Tăng đáp ứng
vận động
Tăng đường huyết
Co mạch và tăng nhịp tim
Vỏ thượng
thận
Đặc điểm gây bệnh của stress[9]
Stress gây bệnh thường là những stress mạnh và cấp diễn (người thân chết
đột ngột, tổn thất nặng nề về kinh tế…). Thành phần gây bệnh của stress là ý
8
của 2 quá trình hưng phấn và ức chế trong hoạt động của vỏ não, trên những
loại hình thần kinh đặc biệt:
+Tâm căn hysteria trên loại hình thần kinh nghệ sĩ yếu.
+ Tâm căn suy nhược tâm thần (psychasthenia) trên loại hình thần kinh
lý trí yếu.
+ Tâm căn suy nhược trên loại hình trung gian yếu.
- Theo học thuyết tập tính: các triệu chứng neurosis là những tập tính đã bị tập
nhiễm trong quá trình đáp ứng lại những kích thích của môi trường trong cơ
chế khái quát hóa kích thích ban đầu, các tập tính này có thể mất đi bằng
phương pháp khử tập nhiễm. Học thuyết tập tính không đưa ra cách phân loại
riêng về neurosis, không quan tâm đến cơ chế bệnh nguyên, bệnh sinh, chỉ
quan tâm đến cơ chế tập nhiễm và các phương pháp khử tập nhiễm.
- Theo phân loại bệnh quốc tế (ICD)
+ ICD-8, 1968: Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng thuật ngữ neurosis và
quan niệm truyền thống về neurosis.
+ ICD-9, 1978: bắt đầu thay đổi thuật ngữ neurosis bằng từ rối loạn tâm
căn. ICD-9 vẫn giữ các loại neurosis truyền thống theo mã 300 và bắt đầu
theo hướng mô tả triệu chứng thuần túy, không đề cập đến các quan niệm
khác nhau nằm sau từ neurosis[9].
+ ICD-10, 1992: các tác giả thận trọng hơn trong việc sử dụng thuật
ngữ, không gọi các rối loạn do stress mà chỉ gọi là các rối loạn có liên quan
đến stress. Trong ICD-10 các RLLQS được phân loại ở các chương F4, F5,
F9 mà chủ yếu ở chương F4 với tên gọi các rối loạn tâm căn, liên quan stress
và dạng cơ thể. Nội dung của chương F4 gồm các mục:
Các rối loạn lo âu: các RL lo âu ám ảnh sợ, các RL lo âu khác… trong
các rối loạn tâm căn này, nhân cách đóng vai trò quan trọng hơn stress[9].
10
Các phản ứng với stress trầm trọng và rối loạn sự thích ứng (F43.x):
đây là những rối loạn có liên quan chặt chẽ và trực tiếp nhất với stress. Các
thích nóng nảy bồn chồn, cảm giác buồn chán, căng thẳng vận động, cảm giác
run rẩy bàng hoàng, như không có thật…
- Các rối loạn dạng cơ thể: có thể có các triệu chứng lo lắng, buồn chán
khi rối loạn kéo dài, triệu chứng tâm lý thường gặp trong rối loạn dạng cơ thể
là loạn cảm giác bản thể và triệu chứng này diễn biến cũng liên quan chặt chẽ
với những yếu tố tâm lý cá nhân.
- Các phản ứng với stress trầm trọng và rối loạn sự thích ứng: triệu chứng
chính là sự hồi tưởng lại một cách bắt buộc và thường xuyên các sự kiện gây
đau khổ và sang chấn, có các hoạt động hay cảm giác giống như sự kiện gây
sang chấn đang xảy ra, có sự đau khổ tâm lý và phản ứng sinh lý mãnh liệt khi
gặp lại các yếu tố có ý nghĩa tượng trưng hoặc giống một khía cạnh nào đó
của sang chấn làm cho bệnh nhân phải né tránh các tình huống đó. Các triệu
chứng khác biểu hiện tình trạng bị kích thích dai dẳng: dễ bị cáu giận, kích
động hay bùng nổ, khó tập trung, quá thận trọng, cảnh giác… cũng rất hay
gặp trong rối loạn này.
Các triệu chứng về thần kinh thực vật
Hầu hết các RLLQS đều có những biểu hiện các triệu chứng về rối loạn
thần kinh thực vật như:
- Cảm giác hồi hộp đánh trống ngực.
- Đau tức vùng ngực.
- Vã mồ hôi nhiều (kể cả lúc trời lạnh).
- Buồn tiểu và đi tiểu nhiều lần.
- Run rẩy tay chân, căng thẳng cơ bắp.
- Da lúc đỏ lúc tái.
- Mạch nhanh từng đợt.
Các triệu chứng về rối loạn giấc ngủ
12
Đây là triệu chứng rất hay gặp trong các RLLQS. Biểu hiện thường
thấy của RLGN trong các RLLQS là mất ngủ, thường là bệnh nhân khó đi vào
xuống thấp hơn, cơ thể bất động, giấc ngủ sâu hơn, không có chuyển động
mắt, giảm hoạt động cơ. Khi một người đang trong giấc ngủ sóng chậm họ rất
khó bị đánh thức, những người bị thức dậy trong giai đoạn này có cảm giác
lảo đảo, mất phương hướng trong một vài phút sau khi thức dậy. Ở một vài trẻ
em có thể có đái dầm, chứng hoảng sợ trong khi ngủ, chứng miên hành trong
giai đoạn này.
Giấc ngủ REM[3],[22],[26]
Giấc ngủ REM là giai đoạn được đánh dấu bởi hoạt động mạnh mẽ của
não, mức độ hoạt động có thể tương đương lúc thức. Sóng điện não nhanh và
mất đồng bộ. Nhịp thở trở nên nhanh hơn, không đều và nông, mắt chuyển
động nhanh theo các hướng khác nhau, cơ tay, chân biểu hiện liệt tạm thời.
Nhịp tim, huyết áp tăng. Giấc mơ xảy ra hầu hết trong giai đoạn này.
Hình 1.3: Hình ảnh điện não thay đổi theo các giai đoạn thức, ngủ[30]
(a) Thức, nghỉ ngơi (nhắm mắt). (b) Giai đoạn 1 giấc ngủ NREM.
(c) Giai đoạn 2 giấc ngủ NREM. (d) Giấc ngủ sóng Delta.
(
e
)
Giấc n
g
ủ REM.
14
1.2.1.2. Cấu tạo giấc ngủ[22],[26]
thể
24 1 2 3 4 5 6 7
Giai đoạn REM đầu tiên có khuynh hướng ngắn nhất, thường kéo dài
không quá 10 phút; những giai đoạn REM sau dài hơn thường từ 15 – 40 phút
cho mỗi giai đoạn. Hầu hết khoảng thời gian REM diễn ra vào 1/3 cuối của
ban đêm, trong khi hầu hết giai đoạn 4 (NREM) lại diễn ra vào 1/3 đầu.
Tuy nhiên, những thành phần của giấc ngủ có sự thay đổi theo lứa tuổi.
Trong thời gian bào thai, giấc ngủ REM diễn ra trên 50% tổng thời gian ngủ,
và điện não đồ chuyển thẳng từ trạng thái tỉnh táo sang trạng thái REM mà
không qua giai đoạn 1 đến giai đoạn 4. Trẻ sơ sinh ngủ khoảng 16 giờ mỗi
ngày, trẻ 4 tháng tuổi, các thành phần giấc ngủ thay đổi nhiều, tổng thời gian
Copyright: Tài liệu đại học ©