LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Nếu có gì sai trái tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Huế, tháng 5 năm 2012
Tác giả luận văn
Sinh viên
Nguyễn Thị Thanh Bình
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
- BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính
- IMCI : Xử trí lồng ghép các bệnh thường
(Integrated Management gặp ở trẻ em
of Childhood Illness)
- PCO
2
: Áp lực CO
2
trong máu động mạch
- SaO
2
: Độ bão hòa O
2
trong máu động mạch
- SLBC : Số lượng bạch cầu
- VA (Végétation Adenoide) : Sùi vòm
- VNTQC : Viêm nắp thanh quản cấp
- VTKPQC : Viêm thanh khí phế quản cấp
- VTQC : Viêm thanh quản cấp
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

giảm ngày công lao động của bố mẹ [13], [18], [22].
Viêm đường hô hấp được chia thành viêm đường hô hấp trên và viêm
đường hô hấp dưới. Viêm đường hô hấp trên bao gồm các trường hợp viêm mũi
- họng, VA, viêm amidan, viêm tai giữa Viêm đường hô hấp dưới ít gặp hơn
nhưng thường là nặng bao gồm các trường hợp viêm thanh quản, khí quản, phế
quản, tiểu phế quản và phổi. Do đó, cần phải nhận biết sớm các dấu hiệu nặng,
nguy hiểm để xử trí kịp thời [22].
Một trong những dấu hiệu nguy hiểm khi trẻ bị viêm đường hô hấp dưới
là thở rít. Thở rít là dấu hiệu tắc nghẽn của đường hô hấp, có âm sắc cao, nghe
chói tai, nghe ở thì hít vào, được gây ra bởi cơ chế cơ học khi khí đi xuyên qua
đường thở bị tắc nghẽn một phần, tạo nên luồng xoáy khi xuyên qua chỗ hẹp.
Thở rít là hậu quả của sự tắc nghẽn đường dẫn khí lớn, thường là thanh quản hay
khí quản.
Sinh bệnh học của triệu chứng này tương đối đơn giản nhưng là dấu hiệu
báo động tính mạng của trẻ sẽ bị đe dọa do sự tắc nghẽn đường thở. Theo L. D.
Holinger năm 1980 [30], nguyên nhân gây thở rít có 81,3% là do bất thường
bẩm sinh thanh khí phế quản, nguyên nhân do nhiễm trùng chiếm tỷ lệ 5,5%,
chấn thương 5,5%, nguyên nhân khác 6,8%, không xác định 0,9%. Còn trong
nghiên cứu của tác giả S. D. John [31], viêm thanh khí phế quản chiếm tỷ lệ
35%, viêm nắp thanh môn 6,8%, hẹp khí quản 2,9%, và các nguyên nhân khác.
Do đó, bệnh nhân bị viêm đường hô hấp dưới có thở rít thì không chỉ nghĩ là
viêm thanh khí phế quản cấp mà thở rít còn có thể do các nguyên nhân khác.
Trên thế giới và ở trong nước đã có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân thở
rít và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các nguyên nhân này. Tuy nhiên
nguyên nhân của thở rít ở trẻ bị viêm đường hô hấp dưới ở khu vực Thừa Thiên
Huế có gì khác biệt với y văn đã công bố? Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
các nguyên nhân gây thở rít này như thế nào?
Từ những suy nghĩ trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu tỷ lệ và bệnh nguyên của thở rít ở các bệnh nhi bị viêm đường hô hấp
dưới vào điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế” nhằm các mục

ảnh hưởng đến cả các đường hô hấp nhỏ bởi sự xuất tiết các sợi fibrin và giả
mạc dẫn đến tắc nghẽn phế quản, phù nề, ứ khí.
Về mô học, thanh quản và khí quản bộc lộ khá rõ hiện tượng phù với sự
xâm nhập của mô bào, lympho bào, tương bào và bạch cầu đa nhân trung tính.
1.1.3. Nguyên nhân [15], [22]
* Vi khuẩn: Phế cầu, tụ cầu, liên cầu, Hemophilus Influenza type B
(Hib), E.Coli, vv…
* Virus: chiếm 60 - 70% (Virus hợp bào hô hấp, cúm A, B, Adenovirus,
Rhinovirus, Sởi, vv…).
* Các nguyên nhân khác: Nấm các loại (Candida vv…).
* Các yếu tố môi trường: Ô nhiễm không khí (khói thuốc lá, khói bếp
than, bếp dầu, khí độc, bụi, vv ).
* Yếu tố nguy cơ: Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, trẻ sơ sinh, trẻ đẻ thấp cân, suy
dinh dưỡng, còi xương, trẻ mắc những bệnh như: sởi, thủy đậu; hoặc thời tiết
thay đổi, khí hậu lạnh, độ ẩm cao, môi trường bị ô nhiễm là những yếu tố nguy
cơ làm cho trẻ dễ mắc bệnh hơn.
1.2. Thở rít:
1.2.1. Định nghĩa: [15], [17], [27], [35]
Thuật ngữ thở rít (stridor) xuất phát từ tiếng Latin là “stridulus”, có nghĩa
là tiếng cót két, tiếng gió rít, tiếng huýt sáo hay kèn kẹt. Thở rít là âm thanh thô
ráp, nghe chói tai, rung, vang, cao độ thay đổi, gây ra bởi cơ chế cơ học khi khí
đi xuyên qua đường thở bị tắc nghẽn một phần, tạo nên một luồng xoáy khí
xuyên qua chỗ hẹp.
Thở rít không phải là một bệnh mà là một triệu chứng của nhiều bệnh
[25]. Thở rít có thể xảy ra do nhiều bệnh ảnh hưởng đến đường thở lớn từ mũi
đến phế quản nhưng thường nhất là từ thanh quản đến khí quản.
1.2.2. Nguyên nhân của thở rít ở trẻ bị viêm đường hô hấp dưới: [15], [27],
[34]
- Viêm nắp thanh quản cấp (VNTQC)
- Viêm thanh quản do nhiễm khuẩn cấp

là trẻ chỉ khàn tiếng nhẹ, khám thấy nắp thanh quản sưng đỏ.
1.3.2. Viêm thanh quản do co thắt
Thường xảy ra ở trẻ 1-3 tuổi. Virus là nguyên nhân hàng đầu nhưng yếu
tố dị ứng và tâm lý cũng quan trọng trong một số trường hợp. Trào ngược dạ
dày-thực quản có thể đóng vai trò quan trọng trong khởi phát viêm thanh quản
co thắt. Những trẻ lo lắng, kích động hay bị bệnh này và trong một số trường
hợp có yếu tố gia đình. Bệnh thường xảy ra vào chiều tối và giữa đêm, cơn co
thắt xảy ra sau cảm cúm nhẹ hoặc vừa và khàn tiếng. Trẻ thức giấc và ho như
chó sủa, như tiếng kim khí, hít vào ồn ào, khó thở và có vẻ lo lắng. Thở chậm và
gắng sức, mạch nhanh, da lạnh và ẩm ướt. Thường không có sốt, khó thở gia
tăng khi kích thích, hiếm khi thấy cơn xanh tím. Thông thường bệnh giảm sau
vài giờ hoặc vài ngày.
1.3.3. Croup [5], [23], [34], [37]
Thuật ngữ “croup” đề cập đến một nhóm bao gồm nhiều bệnh nhiễm
trùng cấp khác nhau đặc trưng bởi ho ông ổng, có thể kèm theo khàn tiếng, thở
rít kỳ hít vào và suy hô hấp. Định nghĩa này bao gồm viêm thanh quản cấp
(VTQC), viêm thanh khí quản cấp, viêm thanh khí phế quản cấp.
Phần lớn bệnh nhi bị croup do virus, lứa tuổi thường từ 3 tháng - 5 tuổi,
cao điểm nhất là 2 tuổi. Bệnh thường xảy ra ở trẻ trai và thường gặp nhất vào
cuối thu đến đông.
Lâm sàng: Hầu hết bệnh nhi có chảy nước mũi, viêm họng, ho ít và sốt
nhẹ 1-3 ngày trước đó. Sau đó trẻ xuất hiện ho ông ổng rất điển hình, khàn tiếng
và thở rít thì hít vào. Lúc này trẻ có thể vẫn chỉ sốt nhẹ hoặc không sốt hay có
khi sốt cao đến 39-40
0
C. Các triệu chứng của bệnh thường nặng lên về đêm, khi
trẻ kích thích hoặc khóc, và thường tái lại với mức độ nhẹ hơn trong vài ngày rồi
khỏi hẳn trong 1 tuần. Trẻ thường thích ngồi hoặc được bế thẳng.
Khám có thể phát hiện khàn tiếng, chảy nước mũi, viêm họng và tần số
thở tăng nhẹ. Đôi khi có biểu hiện suy hô hấp nặng với tần số thở tăng, phập

hoặc có tình trạng bội nhiễm thì số lượng bạch cầu tăng với bạch cầu đa nhân
trung tính (BCĐNTT) chiếm ưu thế.
1.4.2. Protein C phản ứng ( C- Reactive Protein: CRP)
CRP là một protein viêm cấp được sử dụng nhiều trong lâm sàng bởi nó
gia tăng rất sớm, rất mạnh trong nhiễm khuẩn cấp tính, không bị ảnh hưởng bởi
suy giảm miễn dịch và giảm nhanh khi phản ứng viêm thoái lui. Khi có kích
thích viêm, CRP tăng mạnh, thường bắt đầu trong vòng 4-6 giờ.
Nồng độ CRP đạt cao nhất vào khoảng 2-3 ngày sau khi có các kích thích
viêm cấp. Nếu nguyên nhân gây viêm còn tồn tại thì CRP luôn ở mức cao.
Ngược lại, khi điều trị nguyên nhân gây viêm có hiệu quả thì CRP giảm nhanh
sau khoảng 5 giờ.
Đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của CRP để phân biệt giữa nhiễm virus
và vi khuẩn nhưng hiện vẫn chưa có con số cụ thể. Trong các bệnh nhiễm trùng
do vi khuẩn CRP thường tăng cao, ngược lại trong nhiễm virus CRP thường
không tăng hoặc tăng nhẹ. Korppi-M và Kroger-L trong một nghiên cứu về sử
dụng CRP để phân biệt giữa nhiễm khuẩn hô hấp dưới do virus và vi khuẩn đã
nhận thấy CRP ≥ 20 mg/l khá tin cậy để chẩn đoán nguyên nhân do vi khuẩn
nhưng CRP ≥ 40 mg/l cho phép chẩn đoán chắc chắn nhất. [29]
1.4.3. Phim X-quang cổ thẳng, nghiêng [23]
- Trên phim thẳng cho thấy hình ảnh cổ điển là “dấu nóc nhà thờ” trong
croup.
- Trên phim nghiêng có dấu hiệu “ngón tay cái” đặc trưng trong viêm nắp
thanh quản cấp.
Ngoài ra, còn có thể thấy hình ảnh của bệnh viêm đường hô hấp dưới như
hình ảnh phế quản-phế viêm, hình ảnh phế viêm thuỳ…
1.5. Phân độ khó thở thanh quản và điều trị: [5], [8], [17]
1.5.1. Phân độ khó thở thanh quản:
Khi tiếp cận bệnh nhân thở rít, đầu tiên phải đánh giá mức độ khó thở
thanh quản, tùy mức độ khó thở thanh quản sẽ có hướng xử trí thích hợp.
Định nghĩa khó thở thanh quản: là khó thở thì hít vào do hẹp đường hô

/
00
2- 5 ml (trẻ dưới 4 tuổi 2ml), có thể lặp
lại sau 30 phút.
• Dexamethasone 0,15 – 0,6 mg/kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch một lần,
có thể lặp lại 6 – 12 giờ nếu cần.
• Kháng sinh
• Hội chẩn chuyên khoa Tai mũi họng.
• Đặt nội khí quản khi: tím tái, vật vã, mệt lả, cơn ngưng thở, mạch
>150 lần/phút, PCO2 tăng, thất bại điều trị nội khoa. Ưu tiên đặt nội khí quản
hơn khai khí quản.
1.6. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về thở rít
1.6.1. Trong nước
- Từ Thị Mai Linh (2007) [17], nghiên cứu về nguyên nhân thở rít ở trẻ từ
2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng 1 năm 2006 – 2007, nhận thấy:
nguyên nhân hàng đầu của thở rít là viêm thanh khí phế quản (59%), đỉnh nhập
viện của thở rít là 1 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2/1, triệu chứng thường gặp nhất là
khàn giọng (83%) và ho ông ổng (81%).
1.6.2. Ngoài nước:
-Theo L. D. Holinger năm 1980 [30], nguyên nhân của thở rít có 81,3% là
do bất thường bẩm sinh thanh khí phế quản, nguyên nhân do nhiễm trùng chiếm
tỷ lệ 5,5%, chấn thương 5,5%, nguyên nhân khác 6,8%, không xác định 0,9%.
- Nghiên cứu của tác giả S. D. John năm 1992 [31] về nguyên nhân của
thở rít cho thấy viêm thanh khí phế quản chiếm tỷ lệ 35%, viêm nắp thanh môn
6,8%, hẹp khí quản 2,9% và các nguyên nhân khác.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi nhập viện với
chẩn đoán viêm đường hô hấp dưới có thở rít tại phòng Nhi Hô hấp và Nhi Cấp

trước ngày tròn tháng (từ 1 ngày-29 ngày) được gọi là 1 tháng. Kể từ ngày tròn 1
tháng đến trước ngày tròn 2 tháng ( tức 30-59 ngày) được gọi là tháng thứ 2 và
tương tự [9].
-Giới của trẻ ghi nhận là nam hay nữ.
-Địa bàn cư trú: nếu trẻ sống tại các thành phố, thị xã, thị trấn thì xếp vào
nhóm thành thị, còn trẻ sống ở các huyện thì xếp vào nhóm nông thôn.
-Thời điểm nhập viện được bắt đầu tính từ thời điểm trẻ có dấu hiệu đầu
tiên của đợt bệnh.
- Tình hình điều trị trước khi nhập viện: ghi nhận là có nếu trẻ được điều
trị bằng thuốc tây do người nhà tự mua hoặc mua theo đơn khi đi khám tư hoặc
điều trị ở các cơ sở y tế khác trước khi nhập viện.
-Đánh giá toàn trạng: [3]
+ Nhìn trẻ tỉnh táo hay vật vã, kích thích, li bì khó đánh thức: Đứa trẻ gọi
là ngủ li bì khó đánh thức là đứa trẻ có thể ngủ lại ngay khi bà mẹ lay dậy hoặc
vỗ tay mạnh hoặc thay quần áo, tã lót cho trẻ.
+ Trẻ có co giật trong lần bệnh này không.
+ Trẻ có nôn tất cả mọi thứ không: Một trẻ được gọi là nôn tất cả mọi thứ
khi trẻ không thể giữ lại bất cứ thứ gì đã ăn hoặc uống.
+Trẻ uống hoặc bú được không: Một trẻ được gọi là không uống hoặc bỏ
bú khi trẻ không thể mút hoặc uống được khi cho uống hoặc bú mẹ.
- Màu sắc da, niêm mạc: Nhìn màu sắc da và kết mạc mắt của trẻ có màu
hồng hay trắng nhợt, xem trẻ có tím hay không, vị trí: tím môi, đầu chi hay tím
toàn thân.
- Lấy nhiệt độ: dùng nhiệt kế thủy ngân có vạch phân độ tương ứng 0,1
0
C,
đọc kết quả sau 5 phút. Gọi là sốt khi có nhiệt độ nách ≥ 37,5
0
C [2], [3], [4],
[28].

- Tìm dấu hiệu rút lõm lồng ngực: Rút lõm lồng ngực là sự lõm vào của
phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) khi trẻ hít vào. Xác định dấu hiệu rút lõm lồng
ngực khi trẻ nằm yên, không quấy khóc. Nếu nghi ngờ không biết dấu này có
hay không thì phải quan sát lại ở góc độ khác, đảm bảo có đủ ánh sáng để phát
hiện một cách chính xác. Rút lõm lồng ngực chỉ có giá trị khi có thường xuyên
và nhìn rõ. Nếu chỉ thấy rõ khi trẻ quấy khóc hoặc khi cố gắng bú mà không
thấy rõ khi ở trạng thái nghỉ thì không xem đó là rút lõm lồng ngực.
- Tìm dấu hiệu co kéo hõm trên xương ức và các khoảng gian sườn.
- Ghi nhận dấu hiệu viêm long hô hấp trên: ho, sốt, chảy mũi nước.
- Ghi nhận triệu chứng khàn tiếng, ho: ho khan, ho ông ổng.
- Khám phổi: nghe và đánh giá rì rào phế nang, tìm các ran phế quản hoặc
phế nang: ran rít, ran ngáy, ran ẩm to, vừa, nhỏ hạt.
2.2.2.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả cận lâm sàng
- Làm công thức máu xác định số lượng bạch cầu có trong 1 mm
3
máu và
tỷ lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu lympho. Sự thay đổi bạch
cầu theo tuổi như sau:
Bảng 2.1. Giá trị bạch cầu bình thường theo tuổi (theo giáo trình Nhi
khoa Đại học Y Hà Nội) [16]
Tuổi SLBC(x 10
9
/mm
3
) BCĐNTT (%)
Sơ sinh mới đẻ 18 61
2 tuần 12 40
3 tháng 12 30
6 tháng – 6 tuổi 10 45
7- 12 tuổi 8 55

có 51 trẻ có triệu chứng thở rít, chiếm 7,1 %.
3.1. Các nguyên nhân của thở rít ở trẻ bị viêm đường hô hấp dưới
Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân của thở rít ở nhóm nghiên cứu
Nguyên nhân hàng đầu của thở rít là viêm thanh khí phế quản cấp
(66,67%), tiếp đến là viêm thanh quản cấp (27,45%), viêm nắp thanh quản cấp
chỉ chiếm 5,88%, chưa ghi nhận được các nguyên nhân khác.
3.2. Đặc điểm lâm sàng của một số nguyên nhân của thở rít ở trẻ bị viêm
đường hô hấp dưới
3.2.1. Đặc điểm dịch tễ học
3.2.1.1. Giới
Trong 51 trường hợp thì có 40 nam và 11 nữ, tỷ lệ nam/nữ: 3,6/1.
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu theo các nguyên nhân
Trẻ nam vào viện nhiều hơn trẻ nữ: 3 trẻ bị viêm nắp thanh quản cấp đều
là nam, tỷ lệ nam/nữ trong viêm thanh quản cấp là 2,5/1 và trong viêm thanh khí
phế quản cấp là 3,9/1.
3.2.1.2. Địa bàn cư trú
Nông thôn:33/51, Thành thị:18/51. Tỷ lệ nông thôn/thành thị: 1,8/1.
Biểu đồ 3.3. Địa bàn cư trú của nhóm nghiên cứu theo các nguyên nhân
Số trẻ ở nông thôn nhập viện vì viêm thanh khí phế quản cấp nhiều gấp 3
lần, viêm nắp thanh quản cấp nhiều gấp 2 lần số trẻ ở thành thị, nhưng lại gần
tương đương nhau trong nhóm viêm thanh quản cấp (1,3/1).
3.2.1.3. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của trẻ trong nhóm nghiên cứu
Tuổi
(tháng)
VNTQC
n
1
=3
VTQC