Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
đỗ thiện hải
Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng,
cận lâm sàng của bệnh nhi mắc cúm A(H1N1)
chủng mới 2009 tại bệnh viện nhi trung ơng
luận văn thạc sỹ y học
Hà nội - 12/ 2010
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
đỗ thiện hải
Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng,
cận lâm sàng của bệnh nhi mắc cúm A(H1N1)
chủng mới 2009 tại bệnh viện nhi trung ơng
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số : 60.72.16
luận văn thạc sỹ y học
Hớng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Nhật An
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn:
Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Nhật An, Phó giám đốc, trưởng Khoa
Truyền nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương, chủ nhiệm bộ môn Nhi Trường Đại
học Y Hà Nội, nguyên phó hiệu trưởng trường đại học y Hà nội. Người thầy
đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức nhi khoa,
phương pháp nghiên cứu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi thực
hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám đốc bệnh viện Nhi Trung ương.
1.5 Sinh lý bệnh học 10
1.6 Triệu chứng lâm sàng 12
1.7 Cận lâm sàng 16
1.8 Điều trị 17
1.9 Phòng bệnh 18
Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 22
2.1. Đối tợng nghiên cứu 22
2.2. Phơng pháp 22
2.3. Các chỉ số nghiên cứu 23
2.4. Kỹ thuật xét nghiệm 25
2.5. Các phác đồ, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 27
2.6. Thu thập và Xử lý số liệu 28
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28
Chơng 3 Kết quả nghiên cứu 30
3.1. Đặc điểm dịch tễ 30
3.2. Đặc điểm lâm sàng 35
3.3. Các biến chứng 37
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng 39
3.5. Kết quả điều trị 42
Chơng 4: Bàn luận 46
4.1 Đặc điểm dịch tễ 46
4.2 Đặc điểm lâm sàng 51
4.3 Cận lâm sàng 54
4.4 Điều trị 58
Kết luận
62
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1: Hớng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng lây nhiễm cúm A
(H1N1) (Ban hành kèm theo Quyết định số 2762 /QĐ-BYT
ngày 31 tháng 7 năm 2009của Bộ trởng Bộ Y tế).
Bảng 3.18: Thời gian nằm viện trung bình của nhóm có và không
có YTNC.
43
Bảng 3.19: Thời gian sốt trung bình của nhóm có và không có
YTNC.
44
Bảng 3.20: Thời gian sốt trung bình của 2 nhóm theo thời điểm
dùng thuốc.
44
Bảng 3.21: Kết quả điều trị trên lâm sàng 45
Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhi theo lứa tuổi. 30
Biểu đồ 2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian vụ dịch 31
Biểu đồ 3: Tiếp xúc nguồn bệnh trớc khi khởi phát. 33
Biểu đồ 4: Tỷ lệ % bệnh nhi có yếu tố nguy cơ nặng 33
Biểu đồ 5: Tỷ lệ biến chứng trong nhóm nghiên cứu. 37
1
đặt vấn đề
Trong những năm gần đây, các bệnh dịch do vi rút bùng phát rất
mạnh với diễn biến phức tạp, biểu hiện đa dạng, gây hậu quả nghiêm
trọng, ảnh hởng đến đời sống, sức khỏe, tâm lý, kinh tế cho nhiều quốc
gia, nhiều bệnh dịch đã gây thành vấn đề sức khỏe toàn cầu trong đó có
các vụ dịch cúm.
Nhiễm vi rút cúm là một bệnh truyền nhiễm thờng gặp, có những
đặc điểm khác với vi khuẩn là dễ lây lan với tốc độ rất nhanh, có thể
thành những đại dịch. Có 3 týp vi rút cúm là A, B và C, trong đó vi rút
cúm A hay gây các vụ dịch lớn
[3],[6],[7]
. Cấu trúc gen của các chủng
vi rút có thể thay đổi theo thời gian và trong qúa trình điều trị. Một số
tiên đợc phát hiện tháng 7-2009, bệnh lây lan nhanh từ ngời sang
ngời, gây thành đại dịch. Diễn biến lâm sàng đa dạng và cũng có trờng
hợp nặng, dẫn tới tử vong. Việc chẩn đoán và điều trị còn gặp nhiều khó
khăn, tốn kém, gây tâm lý hoang mang cho toàn xã hội
[1],[7],[8],[54]
.
Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và trung tâm kiểm
soát bệnh tật Hoa kỳ(CDC) thì bệnh sẽ có nguy cơ nặng, tiên lợng xấu
khi có các yếu tố nguy cơ nh: trẻ nhỏ, đặc biệt là dới 2 tuổi; mắc bệnh
mãn tính nh tim mạch, hô hấp, bệnh chuyển hóa, bệnh thận, gan, thần
kinh; bệnh hệ thống tạo máu, suy giảm miễn dịch, sử dụng Aspirin kéo
dài
[17], [18], [21],[50]
. Đặc biệt, đã thấy xuất hiện hiện tợng một số
chủng kháng lại thuốc kháng vi rút
[19], [22], [28], [24]
. Do đó việc chẩn
đoán sớm và điều trị đúng là điều có ý nghĩa rất quan trọng.
Tại Bệnh viện Nhi Trung ơng, tháng 7 năm 2009 chúng tôi đã tiếp
nhận trờng hợp đầu tiên nhiễm cúm A(H1N1) chủng mới 2009 ở trẻ
em. Với mong muốn có đợc sự hiểu biết đầy đủ về bệnh cảnh lâm sàng,
xét nghiệm, tiên lợng bệnh cúm do vi rút cúm A(H1N1) chủng mới
2009 chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
3
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh
nhi nhiễm cúm A(H1N1) chủng mới 2009.
2. Nhận xét diễn biến bệnh.
Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1 lịch sử bệnh
226.000 ngời phải nằm viện. Cũng tại Mỹ, trung bình các vụ dịch thì
314.000-734.000 ngời phải nhập viện điều trị, 20-47 triệu ngời nhiễm,
18-42 triệu ngời phải điều trị ngoại trú
[18],[34],[35]
.
Dịch cúm thờng tạo những đợt sóng, mà đỉnh thờng xuất hiện
khoảng 3-7 tháng 1 lần, khoảng 15% dân số Mỹ bị ảnh hởng và thiệt
hại kinh tế lên đến 71,3-166,5 tỷ USD hàng năm
[13],[19], [47]
.
1.2 tình hình dịch cúm A(H1N1)
Trên thế giới, dịch cúm đầu tiên đợc cho là do cúm A(H1N1) đã
đợc mô tả là dịch cúm tại Tây Ban Nha năm 1918-1919, trong vụ dịch
này thì cha xác định đợc căn nguyên. Nhng sau đó Taubenberger và
cộng sự đã tìm nguyên nhân bằng kỹ thuật khuyếch đại gen, Tumpey và
cộng sự cũng sử dụng những công nghệ hiện đại khác trong lĩnh vực
khoa học công nghệ vi sinh vật tìm căn nguyên vụ dịch này từ các mẫu
bệnh phẩm còn sót lại và đều đi đến kết luận là do vi rút cúm A(H1N1)
[7],[13],[31], [45]
.
Từ đó đến nay, đã có nhiều vụ dịch do cúm A gây ra, nhng cho đến
năm 2009 thì bệnh lại đợc xác định là do cúm A(H1N1) nhng đây là
chủng mới (biến chủng).
Bệnh nhân đầu tiên đợc xác định là nhiễm vi rút cúm A(H1N1)
chủng mới trong vụ dịch năm nay là là bệnh nhân ngời Mexico, bệnh
phẩm đợc gửi đến Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ và đợc khẳng
định là nhiễm vi rút cúm A(H1N1) vào ngày 15 và 17 tháng 4 năm 2009,
và sau đó bệnh đã lan nhanh ra 191 quốc gia và vùng lãnh thổ trên toàn
cầu
[5],[11],[25],[53]
hợp nhiễm vi rút cúm A(H1N1) và đã có 41 trờng hợp tử vong, đến
10/2/2010 đã có 11.186 ca có xét nghiệm khẳng định và 58 ca tử vong
[1], [52]
.
6
1.3 đặc điểm sinh học của vi rút cúm A (H1N1)
2.1.31Phân loại vi rut
Dựa trên cách nhân lên của vi rút, theo phân loại Baltimore năm 1971
thì vi rút cúm A(H1N1) thuộc nhóm Orthomyxoviruses
(Orthomyxoviridae).
Trong họ Orthomyxoviruses thì lại chia thành 3 nhóm là cúm A, B,
C. Trong đó cúm A lại chia thành nhiều nhóm nhỏ dựa trên cấu trúc các
kháng nguyên bề mặt là H (Hemagglutinin HA) và N (Neuraminidase
NA)
[3],[7],[16],[35], [42] 53]
.
2.1.32Đặc điểm vi rút
2.1.32.1 Hình thái vi rút:
Vi rút cúm A(H1N1) cũng có hình thái cấu trúc giống nh các vi rút
trong nhóm cúm A, đó là những mảnh nhỏ có hình cầu, kích thớc
đờng kính 50-120 nm hoặc có hình sợi với đờng kính 20nm, dài
200-300nm.
Trên bề mặt có khoảng 500 nhú hình cầu nhỏ nhô ra từ 10-14 nm
đợc cấu tạo từ 2 loại glycoprotein xếp xen kẽ nhau không đồng đều với
tỷ lệ H:N là 5:1. Đây chính là các glycoprotein mang tính kháng nguyên
của vi rút là Hemagglutinin (H) và Neuraminidae (N)
[18],[23],[31],[53]
.
Kháng nguyên H này chia làm 16 loại khác nhau , còn kháng nguyên N
chia làm 9 loại (týp) khác nhau , do đó khi kết hợp lại sẽ tạo ra nhiều
Vi rút cúm A điển hình thờng gây ra bệnh cúm mùa ở ngời với
các biểu hiện lâm sàng ở mức độ nhẹ, diễn ra hàng năm. Nhng cũng với
những nhóm vi rút cúm này xâm nhập cơ thể ngời với số lợng vi rút
lớn, nhiều chủng khác nhau và qua quá trình biến đổi lâu dài sẽ xuất
hiện những chủng mới có độc tính cao, gây bệnh nặng, có khả năng lây
truyền cao
[18], [23]
.
Vì vi rút Cúm A không có enzym sửa chữa trong quá trình dịch
mã RNA nên bản sao của RNA sẽ có 1 nucleotid chèn vào sai vị trí
trong quá trình giải mã 10.000 nucleotid (tơng đơng 1 RNA) . Do đó,
hầu hết các vi rút cúm mới đợc tạo ra là có mang gen đột biến.
Mặt khác, sự tách biệt của 8 đoạn RNA độc lập của vi rút sẽ cho
phép tạo ra nhiều loại vi rút khác nhau trong quá trình kết hợp kết hợp
hay tái tổ hợp các RNA mới, đặc biệt là khi có nhiều hơn 1 loại vi rút
xâm nhập vào cùng 1 tế bào đích. Điều này làm cho cấu trúc RNA của vi
rút thay đổi, làm cho tính kháng nguyên của vi rút bị thay đổi và sẽ giúp
vi rút xâm nhập vào vật chủ mới mà tránh đợc sự phát hiện và tiêu diệt
của hệ thống miễn dịch
[23],[42],[46], [47],[49]
.
9
Tû lÖ nguån gèc c¸c gen cña vi rót cóm A(H1N1) chñng 2009
10
Sơ đồ quá trình biến đổi gen
1.4 đặc điểm dịch tễ học
2.1.41.4.1 Nguồn bệnh
Vi rút cúm A(H1N1) có vật chủ là ngời, chim, lợn. Bình thờng
thì vi rút c trú ở những vật chủ này và thờng gây bệnh nhẹ gọi là cúm
mùa. Cúm mùa có thể lây lan giữa các cá thể trong cùng loài, nhng
phổi. Tế bào này sẽ tiếp nhận vi rút tại các tế bào biểu mô, tạo ra các
hốc trên màng tế bào. Trong các nhân acid của tế bào vi rút thì một
phần haemagglutinin sẽ mềm ra và đi vào các hốc của màng, giải
phóng RNA vi rút, protein và các men sao chép sẽ vào bào tơng và sau
đó tạo phức hợp và đi vào nhân tế bào nơi mà bản sao RNA sẽ sao chép
12
tạo ra các positive-sense RNA rồi RNA lại đi vào bào tơng và tổng
hợp protein của vi rút hoặc ở lại trong nhân tế bào. Protein của vi rút
mới đợc tổng hợp này sẽ đi vào lới Golgi hoặc trở lại nhân tế bào kết
hợp với RNA tạo ra vi rút mới. Các protein khác sẽ tác động lên tế bào
vật chủ bằng cách phá hủy mRNA và giải phóng các nucleotid trong
quá trình tổng hợp RNA và ức chế quá trình dịch mã mNRA của tế bào
đích.
Negative-sense RNAs phần mà sẽ tạo nên vi rut mới, men RNA
transcriptase và các protein khác của vi rút sẽ tập trung ở nơi mà vi rút
tiếp xúc với tế bào vật chủ. Hemagglutinin và neuraminidase sẽ tập
trung ở hốc trên màng tế bào. RNA của vi rút và lõi của nhân tế bào sẽ
rời nhân tế bào vật chủ đi vào phần nhô ra của màng tế bào. Phần này
sẽ rời ra khỏi màng phospholipid của tế bào và kết hợp với
Hemagglutinin và neuraminidase tạo ra vi rút mới. Sau đó thì màng tế
bào vật chủ bị phá hủy.
Khi các tế bào bị phá hủy sẽ giải phóng ra cytokin gây tổn thơng
nặng và diễn biến rất nhanh ở các mô.
Trong quá trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể ngời ta thấy hoạt tính
của các cơn bão cytokin và nồng độ một số emzym khác trong huyết
thanh cũng tăng rất cao
[7],[18] [19],[23],[53],[44]
.
Hiện tợng tăng cao nồng độ cytokin, chemokin, yếu tố hoại tử khối
u, interleukin 6, interferon gama đã dẫn đến việc các mô bị phù nề, thay
.
Ngoài ra, một số trờng hợp cũng có thể sử dụng Ranamivir đờng
khí dung (hít) cũng cho hiệu quả tốt
[10], [12],[53]
.
2.1.55Tình hình kháng thuốc
Trên thế giới đã có những báo cáo về việc vi rút kháng Oseltamivir
với tỷ lệ khá cao. Từ 28/12/2008 đến 24/2/2009, tổ chức y tế thế giới
(WHO) đã làm xét nghiệm kháng thuốc tại một số quốc gia thì thấy
rằng tỷ lệ kháng thuốc là rất cao: Canada (52 / 52), Hong Kong SAR
(72 / 80), Nhật bản (420 / 422), Hàn quốc (268 / 269), Mỹ (237 / 241).
14
Tỷ lệ này tơng đối thấp ở Trung quốc (6 / 44). Tại Châu Âu, tỷ lệ
bệnh nhân nhiễm các loại cúm A tơng đối thấp nhng tỷ lệ kháng
thuốc lại khá cao: Pháp là (12 / 12), Đức (66 / 67), Ireland (9 /10), Italy
(16 / 16), Thụy sỹ (11 / 12), và tại Anh (61 / 62)
[24],[28],[51]
.
Tại Việt nam cũng đã có báo cáo về trờng hợp kháng thuốc đầu
tiên là 1 bé gái 13 tuổi nhiễm vi rút cúm A(H5N1) tại bệnh viện Đồng
Tháp tháng 1 năm 2005
[24]
.
Tuy nhiên, cho đến tháng 12/2009 thì Trung tâm kiểm soát bệnh
tật Hoa kỳ đã làm xét nghiệm kháng thuốc với số lợng lớn các mẫu vi
rút cúm A(H1N1) và kết quả là trên 99% vi rút vẫn nhạy cảm với
Oseltamivir và Zanamivir nhng kháng với Amatadine, Rimatadine
(Adamantanes)
[10]
.
Thở nhanh, co rút cơ hô hấp, tím môi, đau ngực, rối loạn
ý thức kích thích vật vã
Phổi nghe có rales hoặc rì rào phế nang giảm.
Các triệu chứng cơ năng:
Đau cơ, đau mỏi toàn thân.
Đau nhức đầu vùng thái dơng, trán.
Đau tức ngực.
2.1.61.6.7 Thể ác tính
Ngoài các triệu chứng thông thờng nh trên thì những trờng hợp
này có một số đặc điểm khác là:
Diễn biến rất nhanh: sốt cao liên tục, bệnh nhân lo lắng, vật vã,
kích thích và nhanh chóng xuất hiện rối loạn ý thức, lơ mơ, hôn
mê, co giật
Suy hô hấp nặng: khó thở, thở nhanh, co rút cơ hô hấp, tím tái, ho
có đờm lẫn bọt hồng với đặc điểm là diễn biến rất nhanh.
Rối loạn vận mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt
Rối loạn chức năng đông máu, chức năng gan, thận.
16
Những bệnh nhân này thờng tiên lợng rất nặng, có thể tử vong trong
vòng 1-3 ngày trong bệnh cảnh suy đa phủ tạng
[11],[17],[18],[26],[50]
.
2.1.61.6.8 Các biến chứng
1.6.3.1 Bội nhiễm vi khuẩn: ngoài các biểu hiện lâm sàng của nhiễm
cúm nh trên thì tình trạng bội nhiễm càng làm cho tình trạng bệnh nặng
lên rất nhiều. Hay gặp bội nhiễm nhất là cơ quan hô hấp.
Viêm phổi do nhiễm khuẩn: thờng do các vi khuẩn nh
Streptococcus, Pneumococus, Pfeifer khi bệnh nhân nằm viện có thể
bội nhiễm các vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện thì sẽ nặng và khó
khăn hơn cho điều trị.
Xuất hiện sốt và phát ban.
2.1.61.6.10 Các yếu tố tiên lợng nặng:
Khi trẻ mắc cúm mà có kèm theo các bệnh mãn tính làm cho chức
năng cơ quan không toàn vẹn thì cũng có thể sẽ có nguy cơ nặng lên và
cần có sự theo dõi y tế tích cực.
Theo khuyế cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì nếu bệnh nhi
mắc cúm mà có kèm theo các yếu tố sau thì tiên lợng nặng. Các yếu tố
này gồm:
Trẻ em dới 5 tuổi, đặc biệt là dới 2 tuổi.
Có bệnh khác kèm theo nh:
Hen phế quản, bệnh phổi mãn tính.
Bệnh tim bẩm sinh, suy tim, cao huyết áp
Bệnh máu, bệnh thận, bệnh gan, bệnh chuyển hóa.
Suy giảm miễn dịch.
Dùng Aspirin kéo dài.
1.7 Cận lâm sàng
Copyright: Tài liệu đại học ©