1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tạo hình thực quản là phẫu thuật thay thế một phần hay toàn bộ thực quản
bằng một đoạn ống tiêu hoá khác. Mục đích tạo hình thực quản là tạo cho
bệnh nhõn ăn uống được bình thường qua miệng [13], [14], [34], [58], [60].
Tạo hình thực quản được áp dụng trong các bệnh lý của thực quản như ung
thư thực quản, ung thư hầu họng, sẹo hẹp thực quản do bỏng.
Trong phẫu thuật ung thư thực quản, sau cắt thực quản, việc lập lại lưu
thông đường tiêu hoá thường được làm trong cùng một thì. Đoạn ống tiêu hoá
được lựa chọn thay thế thực quản có thể là dạ dày, đại tràng, hỗng tràng, các
quai ruột tự do có ghép vi mạch [14], [21], [23], [27], [32], [35], [48].
Tạo hình thực quản trong phẫu thuật thực quản là phẫu thuật lớn trên bệnh
nhõn nặng, do vậy, phẫu thuật đòi hỏi phải an toàn, dễ thực hiện. Lựa chọn
đoạn ghép thay thế thực quản bằng dạ dày có thể đáp ứng được các yêu cầu
trên. Phương pháp thay thế thực quản bằng dạ dày có nhiều kỹ thuật khác
nhau: sử dụng dạ dày toàn bộ, dạ dày thuận chiều nhu động, dạ dày ngược
chiều nhu động, ống dạ dày. Trong đó, kỹ thuật thay thế thực quản bằng ống
dạ dày thuận chiều nhu động được sử dụng nhiều nhất [9], [14], [15], [16],
[19], [23], [29], [34], [36], [54].
Phẫu thuật nội soi được đánh dấu bằng sự kiện cắt túi mật đầu tiên của bác
sỹ Phillipe Mouret năm 1987 tại Pháp. Với các ưu điểm của nó, loại phẫu
thuật này nhanh chóng được phát triển và áp dụng trong các phẫu thuật khác
nhau. Phẫu thuật nội soi được áp dụng trong phẫu thuật thực quản từ năm
1991 với nhiều hướng nghiên cứu khác nhau như: nội soi ngực để cắt thực
quản, nội soi bụng để giải phóng dạ dày và tạo hình thực quản bằng dạ dày.
Nội soi ổ bụng để giải phóng dạ dày thay thế thực quản là một hướng phát
triển mới có nhiều triển vọng nhằm hạn chế các biến chứng sau mổ. Tuy vậy,

2

TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT THAY
THẾ THỰC QUẢN
Dạ dày là một tỳi phỡnh của ống tiờu hoỏ, nhận thức ăn từ thực quản (TQ)
đi xuống rồi đẩy thức ăn xuống khúc ruột đầu tiên là tá tràng.
1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan
Dạ dày có hai mặt: mặt trước và mặt sau. Có hai bờ cong: bờ cong nhỏ và
bờ cong lớn. Có hai lỗ: lỗ tâm vị thông TQ với dạ dày và lỗ môn vị thông dạ
dày với tá tràng.
1.1.1.1. Hình thể
Dạ dày có hai phần:
- Phần đứng: phần đứng gồm có:
+ Phình vị to (hay vòm) là phần cao nhất của dạ dày, nên ở đó thường
có một tỳi khớ mà khi soi hay chụp X quang ta thấy rất rõ.
+ Thân vị ở dưới phình vị to.
+ Phình vị bé ở thấp nhất, nằm giữa phần đứng và phần ngang.
- Phần ngang: nằm bắt ngang trên cột sống, chếch từ trái sang phải và
hơi lên trên. Đoạn đầu của phình vị ngang phình to gọi là hang vị rồi
dần dần thu hẹp lại gọi là đường môn vị. Đường môn vị thông thẳng
với lỗ môn vị.
1.1.1.2. Kích thước
Chiều dài khoảng 25cm, chiều ngang 12cm [10], tương đương với chiều
dài TQ 25 cm [11].

4
1.1.1.3. Vị trí
Dạ dày nằm ở tầng trên của mạc treo đại tràng ngang. Phình vị to nằm
ngang dưới cơ hoành, thân vị ở mạng sườn trỏi, cũn phần ngang ở dưới mũi
ức, ở vùng thượng vị.

Mặt sau của thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và liên quan qua
hậu cung mạc nối với: thận trỏi, lỏch và tụy. Riêng với tụy dạ dày còn liên
quan ở cả phần ngang và môn vị.
Mặt sau của phần ngang nằm trên mạc treo kết tràng ngang và qua đó liên
quan với đầu tụy, gúc tá hỗng tràng và cỏc khúc ruột non.
* Liên quan của bờ cong nhỏ
Bờ cong nhỏ đi từ bờ phải của tâm vị đến mặt trên của môn vị. Bờ cong vị
bộ lừm sang phải và lên trên gồm có hai đoạn : đoạn đứng dọc và đoạn nằm
ngang. Giữa hai đoạn là khuyết góc.
Bờ cong vị bé bị gan che phủ ở phía trước, và liên quan ở phía sau với hậu
cung mạc nối, với động mạch chủ (ĐMC) bụng, động mạch thân tạng và đám
rối dương. Bờ cong nhỏ nối với gan bởi mạc nối nhỏ. Theo dọc bờ cong nhỏ
có vòng mạch bờ cong nhỏ đi sát vào bờ cong nhỏ của dạ dày.
* Liên quan của bờ cong lớn
Bờ cong lớn đi từ bờ trái của tâm vị xuống tận đên bờ dưới của môn vị, lồi
sang trái và được chia làm ba đoạn liên quan.
- Đoạn trên: Nằm ngang dưới cơ hoành, có mạc chằng treo dạ dày vào
cơ hoành.

6
- Đoạn giữa: đứng dọc, liên quan với lỏch, cú mạc nối vị tỳ bám vào.
Các thao tác tại dạ dày có thể làm vỡ lách, khó cầm mỏu ở những bệnh nhõn
già. Trong một số trường hợp có thể phải cắt lách [28].
- Đoạn dưới: có mạc nối lớn bám vào, liên quan với kết tràng ngang.
Theo dọc bờ cong lớn có vòng mạch bờ cong vị lớn và chuỗi bạch hạch. Vòng
mạch bờ cong lớn cách bờ cong vị khoảng 1,5 cm cú cỏc nhỏnh mạch ngắn
chạy vào dạ dày.
* Liên quan của tâm vị
Liờn quan ở mặt sau với ĐMC và ở trước với thuỳ gan trái.
Hai dây thần kinh phế vị đi theo TQ ở ngực xuống. Dõy trỏi thỡ phân

bảo tồn tĩnh mạch này là tuyệt đối.
Mặt khác, cần phải chú ý đến chất lượng của các mạch máu dạ dày. Vì vậy
thành dạ dày cần phải được thao tác nhẹ nhàng, tốt nhất là cầm nắm bằng tay
hơn sử dụng các kẹp phẫu thuật dễ gây sang chấn.
1.1.4. Bạch huyết của dạ dày
Bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ các mạng bạch huyết ở dưới thanh
mạc, trong lớp cơ, dưới niêm mạc và đổ vào các chuỗi bạch huyết chạy dọc
theo 3 nguồn mạch lớn của dạ dày.
Cuối cùng bạch huyết từ tất cả các chuỗi hạch trên đều tập trung vào các
hạch bạch huyết cạnh bụng [10].
Việc cắt bỏ bờ cong nhỏ trong tạo hình ống dạ dày có tác dụng lấy bỏ hệ thống
hạch vành vị, phần bờ cong nhỏ gần u có thể bị xâm lấn ung thư [17] [23].

8
1.1.5. Thần kinh dạ dày
Dạ dày được chi phối bởi hai hệ thống thần kinh: thần kinh giao cảm và
thần kinh phó giao cảm bao gồm thân X trước và thõn X sau.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC
QUẢN TRấN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM.
1.2.1. Trên thế giới
Trên thế giới, phẫu thuật điều trị UTTQ đã có lịch sử hơn 100 năm. Việc
tiếp cận vào TQ chủ yếu theo 3 đường chớnh: đường qua khe hoành, đường
bụng - ngực trái hoặc phải, đường bụng - ngực phải - cổ trái.
1.2.1.1. Cắt thực quản qua đường ngực
* Năm 1913, Franz Torek là người đầu tiên cắt TQ qua đường ngực trái
nhưng không thay thế TQ, đầu trên TQ nối với dạ dày qua một đoạn ống cao
su đặt trước ngực [68].
* Năm 1933 Oshawa đã báo cáo kết quả 14 trường hợp cắt TQ qua đường
mổ ngực trái với miệng nối trong ngực, có 8 trường hợp thành công. Phương
pháp (PP) mổ này đã được nhiều PTV áp dụng. Đến năm 1945 Sweet đã hoàn
10

Hình 1.2a: giải phóng dạ dày, vét
hạch bụng

Hình 1.2b: mở ngực phải khoang liên
sườn 4; 5

Hình 1.2c: phẫu tích TQ qua đường
mở ngực

Hình 1.2d: làm miệng nối TQ – Dạ
dày trong ngực
Hình 1.2: Phẫu thuật I.Lewis
* Năm 1971, Akiyama mô tả kỹ thuật cắt TQ qua ba đường mổ ngực phải
- bụng - cổ trái. Thay thế TQ bằng dạ dày với miệng nối ở cổ [36].
+ Ưu điểm:
. Áp dụng được cho UTTQ mọi vị trí. Cắt TQ rộng, đảm bảo diện cắt
không còn tế bào ung thư, giảm tối thiểu nguy cơ tái phát miệng nối, nạo vét
hạch 3 vùng.

11
. Đường thay thế TQ sau xương ức không bị xâm lấn ung thư trong trường
hợp có tái phát tại chỗ, không chịu tác động của tia xạ khi xạ trị sau mổ.
. Miệng nối đặt trên cổ khi rũ ớt nguy hiểm và thường liền tốt bằng điều trị nội.
+ Nhược điểm:
. Thời gian cuộc mổ kéo dài, hậu phẫu nặng nề.
. Biến chứng miệng nối và biến chứng hô hấp (BCHH) cao.

edit, 2001, Lippincott Williams & Wilkin,
vol 2, chapt. 132, 2008) [59] ) 13
* Năm 1974, Orringer đã thực hiện thành công ca mổ cắt TQ không mở
ngực đầu tiên của mình dựa trên những kỹ thuật đã được các PTV mô tả trước
đõy. Đến năm 1998, ông đã mổ cắt TQ không mở ngực cho 1085 bệnh nhõn
trong đó có 800 bệnh nhõn UTTQ ở mọi vị trí [58].
- Chỉ định: cho những ung thư 1/3 dưới TQ, ung thư đoạn nối TQ - dạ
dày, cho các bệnh nhõn không có chỉ định mở ngực, bệnh nhõn già yếu.
- Ưu điểm: Phẫu thuật nhanh, hậu phẫu nhẹ nhàng.
- Nhược điểm: Không đạt được nguyên tắc nạo vét hạch trong ung thư
(không nạo vét hạch trung thất) [18], [28], [58].
1.2.1.3. Cắt thực quản bằng phẫu thuật nội soi
Với sự phát triển rất nhanh của phẫu thuật nội soi nói chung, trên thế giới
từ đầu thập kỷ 90, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong phẫu thuật TQ.
Giống như mổ mở phẫu thuật nội soi cũng dần từng bước phát triển, hoàn
thiện và cho thấy những ưu điểm [54], [55], [57], [63]. Các phẫu thuật phát
triển theo hai hướng chớnh là: cắt TQ qua nội soi lồng ngực và qua nội soi
trung thất.
1.2.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam phẫu thuật cắt và tạo hình thực quản (THTQ) đã được áp
dụng từ rất sớm. Năm 1959 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên thay thế TQ
bằng đại tràng phải tại Bệnh viện Việt Đức [77]. Tại bệnh viện Bình Dân từ
năm 1968-1977 Phạm Biểu Tâm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa đã thay thế TQ
bằng đại tràng cho 38 trường hợp [trích dẫn theo Lê Quang Nghĩa 27].
Nguyễn Ngọc Thắng. Nguyễn Văn Thọ. Bùi Hoàng Tựng đó mổ cắt ung thư
thực quản (UTTQ) cho 17 trường hợp tại Quân Y viện 108 [32]. Đến năm
2008 đã có nhiều công trình nghiên cứu và cỏc bỏo cáo về phẫu thuật TQ [2],

15
+ Khó tỡm được quai ruột dài có đủ cung mạch nuôi, vì vậy
thường phải thực hiện phẫu thuật vi phẫu nối cuống mạch nuôi với các mạch
mỏu ở cổ rất khó khăn, phức tạp.
+ Niêm mạc ruột non có sức bền kém với dịch dạ dày.
- Đại tràng được dùng thay thế TQ nhiều nhất trong khoảng thời gian từ
đầu thế kỷ XX đến trước năm 1975 [27]. Đoạn đại tràng được sử dụng có thể
là đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng trái hay đại tràng phải kèm theo
một đoạn hồi tràng, đặt thuận chiều hay ngược chiều nhu động [13], [14],
[17], [21], [27], [69].
Đại tràng có ưu điểm:
+ Đoạn đại tràng thường dài có thể đưa được lên tận sụn nhẫn thay thế
TQ, nhất là trong những trường hợp UTTQ đoạn cổ, sẹo hẹp TQ do bỏng.
+ Niêm mạc của đại tràng bền với tác dụng của dịch dạ dày, vì
vậy chức năng lõu dài tốt, ít khi bị loét miệng nối [9], [17].
Tuy nhiên, kỹ thuật tạo hình bằng đại tràng phức tạp vì mạng mạch nuôi
dưỡng đoạn đại tràng thường không tốt nên dễ bị hoại tử đầu xa đoạn nối.
Ngoài ra thời gian tạo hình lõu hơn vì phải làm 3 miệng nối do vậy có nhiều
nguy cơ. Nếu dùng đại tràng phải hoặc đại tràng giữa thì cuống mạch nuôi
của đoạn ghép được chọn thường là động mạch đại tràng giữa, chọn đại tràng
trái thì cuống mạch nuôi được chọn là động mạch đại tràng trái. Ngày nay, đại
tràng ít được sử dụng, chỉ dùng trong những trường hợp không sử dụng được
dạ dày (tiền sử cắt dạ dày, bệnh lý dạ dày, tổn thương cuống mạch nuôi dạ
dày trong mổ, dạ dày ngắn không đáp ứng được chiều dài cần thiết ).
- Từ năm 1920, Kirschner đã dùng dạ dày để thay thế TQ [trích dẫn theo
Lê Quang Nghĩa 27]. Tiếp sau đó, có rất nhiều PTV sử dụng, đặc biệt là từ
sau năm 1971 với các báo cáo của Akiyama.

16
Có thể sử dụng dạ dày toàn bộ, ống dạ dày thuận chiều nhu động với

bệnh nhõn bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động [13].
Trong thời gian từ 1991 – 2000, tại bệnh viện Bình Dõn, Lê Quang Nghĩa
đã THTQ cho 29 bệnh nhõn và dùng ống dạ dày [28].
Năm 1999 Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Võn đã tổng kết so sánh kết quả
THTQ bằng đại tràng và dạ dày cho 54 bệnh nhõn, trong đó có 26 bệnh nhõn
được THTQ bằng đại tràng và 28 bệnh nhõn được THTQ bằng dạ dày [14].
So sánh hai nhúm tác giả đưa ra kết luận: “THTQ bằng dạ dày có tỷ lệ rò
miệng nối ít hơn và kết quả chức năng của TQ tốt hơn THTQ bằng đại tràng”.
Nhìn chung sự lựa chọn đoạn ống tiêu hóa để THTQ đã thay đổi theo xu
thế từ phổ biến sử dụng đại tràng sang sử dụng dạ dày. Trong thời gian gần
đõy, việc sử dụng ống dạ dày thuận chiều nhu động với cuống mạch nuôi là
cuống mạch vị mạch nối phải và môn vị theo kỹ thuật của Akiyama được áp
dụng nhiều nhất.
Ống dạ dày có ưu điểm:
+ Động mạch môn vị và động mạch vị mạc nối phải đủ lớn để đảm bảo
cung cấp mỏu cho toàn bộ dạ dày, và với ống dạ dày đã được cắt bớt bờ cong
nhỏ thì lượng mỏu tập trung cho phần dạ dày cũn lại tăng thêm đáng kể [72].
+ Ống dạ dày được tạo có chiều dài tương đối lớn (trung bình 32 cm
[9]) đủ đảm bảo để kéo lên cổ qua trung thất sau mà không sợ bị căng. Với

18
những yếu tố trên miệng nối TQ - dạ dày được nuôi dưỡng rất tốt, giảm tối
thiểu biến chứng bục miệng nối sau này.
+ Ống dạ dày ít có nguy cơ gión cấp hơn dạ dày toàn bộ, một trong
những nguyên nhõn gõy hạn chế hô hấp sau mổ.
+ Lấy bỏ hệ thống hạch vành vị, phần bờ cong nhỏ gần u có thể bị xõm
lấn ung thư [17].
Nhược điểm chính của dạ dày là có thể viêm do trào ngược dịch axit hoặc dịch
mật, tỷ lệ hẹp miệng nối cao hơn, chức năng lõu dài không tốt bằng đại tràng.
* Về vị trí đặt đoạn ghép thay thế thực quản: Có 3 đường thường được

* Trong phẫu thuật cắt thực quản
Năm 1991, Buess và cộng sự nghiên cứu kỹ thuật cắt TQ nội soi với tỷ lệ
tử vong 5,9% [trích dẫn theo Hoàng Vĩnh Chúc 2].
Năm 1993, Collard phẫu tích TQ bằng nội soi ngực kết hợp với mở bụng
để giải phóng dạ dày [41].
Năm 1995, DePaula thông báo 12 ca cắt TQ nội soi qua khe hoành với thời
gian mổ trung bình 256 phút, thời gian nằm viện trung bình 7,6 ngày [44].
Với sự phát triển của các ngành khoa học khác, đặc biệt là vật lý học đã
có rất nhiều sáng chế, cải tiến về dụng cụ và kính quang học, giúp đẩy nhanh
sự ra đời của các PP mổ với can thiệp tối thiểu trong phẫu thuật cắt và THTQ.

20
Năm 1996, Luketich thực hiện ca cắt TQ đầu tiên hoàn toàn bằng mổ nội
soi qua đường bụng và ngực. Thông báo về những kết quả ban đầu của ông
vào năm 1998. Đến năm 2003 số liệu của tác giả này đã là 222 trường hợp với
tỷ lệ tử vong 1,4% và rò miệng nối là 11,7% [53], [54].
Từ tháng 2/1997 đến tháng 3/2005, C. Palanivelu đã phẫu thuật cắt TQ
qua nội soi ngực kết hợp với nội soi bụng cho 32 bệnh nhân UTTQ, phẫu
thuật bước đầu cho thấy những kết quả rất tốt so với những phẫu thuật mổ mở
kinh điển [62].
Trong một báo cáo so sánh giữa cắt TQ nội soi với các PP mổ khác Nguyen và
cộng sự nhận thấy: tỷ lệ biến chứng thấp hơn đặc biệt là BCHH, thời gian nằm viện
ngắn hơn và thời gian mổ thì gần tương đương với các PP mổ mở [57].
Hiện nay trên thế giới đã bắt đầu áp dụng Robot với hệ thống điều khiển
từ xa, nhằm hạn chế những nhược điểm của phẫu thuật TQ nội soi như: độ dài
dụng cụ hạn chế, các thao tác bị hạn chế trong không gian hẹp. Đây là một
hướng phát triển nhiều triển vọng trong tương lai.
* Trong tạo hình thực quản
Phẫu thuật nội soi trong THTQ còn ít được áp dụng. Hiện nay các nghiên
cứu chủ yếu áp dụng phẫu thuật nội soi để giải phóng dạ dày THTQ, một số ít

+ Vị trí các Trocart:

22
Trocart 1: 10mm đặt tại vị trí 1/3 dưới và 2/3
trên đoạn nối từ rốn tới mũi ức.
Trocart 2: 5mm dưới bờ sườn trái đường giữa đòn
Trocart 3: 5mm đặt giữa Trocar 1 và Trocar 2
Trocart 4: 5mm dưới bờ sườn phải đường trắng bên
Trocart 5: 5mm dưới bờ sườn trái đường nách trước

Hình 1.6: vị trí Trocarts
( Nguồn: Luketich
[54])
Kỹ thuật
+ Giải phóng dạ dày: Giải phóng bờ cong lớn; Giải phóng bờ cong nhỏ,
cắt bó mạch vị trỏi; Vột hạch tầng trên ổ bụng; Mở rộng lỗ hoành.
+ Tạo ống dạ dày: Sử dụng
Stapler nội soi, nhát cắt đầu tiên
đặt tại vị trí bờ cong nhỏ cách
môn vị 4cm, đường cắt hướng
về phía đáy vị và đi song song
với bờ cong lớn (không cắt,
hoặc cắt đứt hoàn toàn phình vị)
tùy theo vị trí làm miệng nối
TQ dạ dày trong lồng ngực hay
trên cổ.

Hình 1.7. đường cắt tạo ống dạ dày
Nguồn: Luketich [54]


12 vào trong lòng TQ. Khâu chỉ
2/0 vòng quanh diện cắt TQ, buộc
chặt cố định đầu trên máy nối. Hình 1.10: làm miệng nối DD – TQ
qua nội soi
Nguồn: Dapri G [42]
Đầu dưới máy nối đưa xuyên qua mặt trước thành ống dạ dày vào trong
lòng hướng về phía đỉnh của ống. Thực hiện miệng nối, đóng lại chỗ mở
thành ống và diện cắt bằng các mũi chỉ rời. Bệnh phẩm được bọc trong túi
linon và lấy ra ngoài ổ bụng.

25
1.4.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi cũng đã được áp dụng trong phẫu thuật TQ
từ những năm 1990. Cho tới những năm đầu của thế kỷ XXI phẫu thuật nội soi
trong cắt TQ đó có những bước phát triển mạnh mẽ. Chủ yếu áp dụng nội soi
ngực phải để giải phóng TQ và nạo vét hạch trung thất. Có hai kỹ thuật chính khác
nhau về tư thế bệnh nhân, số lượng, vị trí trocarts. Nhóm PTV Hà Nội thường sử
dụng tư thế nằm sấp [19], [20], tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái 90° thường
được các PTV Thành phố Hồ Chí Minh áp dụng [2], [7], [8].
Năm 2004, Nguyễn Minh Hải và cộng sự thông báo 6 ca đầu tiên thực
hiện phẫu thuật nội soi qua đường ngực phải cho 5 bệnh nhân UTTQ và 1
bệnh nhân bị hẹp TQ do bỏng axit. Tác giả đã sử dụng tư thế nằm nghiêng trái
90°, 4 trocart với kết quả: thời gian mổ 360 phút, tử vong không, nằm hồi sức
24h, biến chứng 2 ca được điều trị nội khoa ổn định [7].
Từ 9/2004 tới tháng 8/2006, tại khoa phẫu thuật tiờu hoỏ bệnh viện Việt
Đức Phạm Đức Huấn và cộng sự đã áp dụng phẫu thuật nội soi ngực phải với
tư thế nằm sấp, nghiờng trỏi khoảng 30° cho 48 bệnh nhân UTTQ. Kết quả