BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***
NGHIÊM THỊ PHƯƠNG HỒNG
NGHIÊN CỨU TẦN SỐ ĐÁP ỨNG THẤT Ở
BỆNH NHÂN RUNG NHĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP
GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ LIÊN TỤC 24 GIỜ
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Khóa 2005 – 2011
Người hướng dẫn:
Ths. PHAN ĐÌNH PHONG
HÀ NỘI - 2011
1
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, để hoàn thành luận văn này ngoài sự nỗ
lực của bản thân, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, anh chị,
gia đình và bạn bè.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới:
Ths. Phan Đình Phong - Giảng viên trường đại học Y Hà Nội, người
thầy đã trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm
luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo
đại học trường đại học Y Hà Nội, tập thể các cán bộ C5 và tập thể cán bộ
phòng Holter điện tâm đồ Viện Tim mạch Việt Nam đã giúp đỡ và tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, những
người đã quan tâm, động viên, khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có
thể hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2011
Nghiêm Thị Phương Hồng
2

1.1.2.Hệ thống dẫn truyền của tim 11
1.2. Điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền 13
1.2.1.Điện thế hoạt động 13
1.2.2.Tính chịu kích thích 14
1.2.3. Tính tự động 15
1.2.4. Tính dẫn truyền 15
1.2.5. Tính trơ và các thời kì trơ 15
1.3. Rung nhĩ 16
1.3.1. Lịch sử bệnh rung nhĩ. 16
1.3.2. Định nghĩa và phân loại rung nhĩ [17,18] 16
1.3.3. Dịch tễ 18
1.3.4. Nguyên nhân rung nhĩ [4,6]. 19
1.3.5. Chất lượng cuộc sống trong rung nhĩ 19
1.3.6. Lâm sàng cơn rung nhĩ [5] 20
1.3.7. Điều trị rung nhĩ 20
1.4. Holter điện tâm đồ 24
1.4.1. Lịch sử Holter điện tâm đồ [3] 24
1.4.2. Kĩ thuật ghi Holter điện tâm đồ [3] 24
1.4.3. Chỉ định thăm dò Holter điện tâm đồ [3] 25
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
4
2.1. Đối tượng nghiên cứu 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục) 27
2.2.3. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 27
2.2.4. Thời gian tiến hành nghiên cứu 27
2.2.5. Địa điểm tiến hành nghiên cứu 27
2.2.6. Các bước tiến hành 27
2.3. Phương pháp xử lý số liệu 29

4.3.3. Liên quan với mức độ khó thở 45
4.3.4. Ảnh hưởng của thuốc chống loạn nhịp 45
4.4. Hạn chế của nghiên cứu. 46
KẾT LUẬN 47
KIẾN NGHỊ 48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
6
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ tuổi và giới của bệnh nhân rung nhĩ. 30
Biểu đồ 3.2: Tần số tim trong ngày ở bệnh nhân rung nhĩ 29
Biểu đồ 3.3: Tần số đáp ứng thất theo lứa tuổi và giới. 31
Biểu đồ 3.4: Tần số đáp ứng thất theo BMI và giới 32
Biểu đồ 3.5: Tần số thất theo mức độ khó thở và giới 33
7
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Một số thông số lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân rung
nhĩ 31
Bảng 3.2: Tỉ lệ các bệnh tim mạch phối hợp với rung nhĩ 32
Bảng 3.3: Đặc điểm các triệu chứng cơ năng của rung nhĩ 32
Bảng 3.5: Các thông số trong siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ 33
Bảng 3.6:So sánh một số thông số lâm sàng và Holter ĐTĐ của bệnh
nhân có và không dùng thuốc chống loạn nhịp 34
Bảng 3.7: Các thông số trên Holter của bệnh nhân rung nhĩ 36
Bảng 3.8: So sánh tần số thất ngày và đêm 30
Bảng 3.9: So sánh giữa tần số thất trên ĐTĐ và trên Holter 34
8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất đặc trưng bởi sự mất đồng bộ về
điện học và cơ học trong hoạt động của tâm nhĩ [17,18].

rung nhĩ không triệu chứng cũng như các đoạn ngừng tim kéo dài trong cơn
hay lúc rung nhĩ chuyển về nhịp xoang. Các thông tin này rất giá trị cho chỉ
định thuốc chống đông hay đánh giá nguy cơ nhịp chậm khi dùng thuốc
chống rối loạn nhịp hoặc chỉ định các phương pháp điều trị khác như đốt điện
qua đường thông tim, v v
Để tăng hiệu quả quản lý và điều trị bệnh nhân rung nhĩ thì nghiên cứu
về tần số đáp ứng thất là rất quan trọng. Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên
cứu chi tiết nào về tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ, vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung
nhĩ bằng phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ" nhằm 2 mục tiêu:
1 . Nghiên cứu tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ đang được
điều trị nội trú tại viện tim mạch Việt Nam.
2 . Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới tần số đáp ứng thất ở bệnh
nhân rung nhĩ.
10
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền.
1.1.1. Cấu tạo cơ tim
Cơ tim gồm nhiều tế bào, mỗi tế bào cơ có màng bao bọc riêng, những tế
bào cơ kề nhau có những đoạn màng tế bào hòa vào nhau, do đó cơ tim hoạt
động như một hợp bào. Khi một tế bào hưng phấn thì điện thế hoạt động tại
đây sẽ lan tỏa khắp tế bào cơ tim. Ngoài các sợi co bóp, một số sợi cơ tim biệt hóa
thành những tế bào tự phát nhịp và tổ chức thành hệ thống dẫn truyền của tim.
1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim
Vai trò khởi phát và dẫn các xung động co bóp tự động của cơ tim, làm
cho các buồng tim co bóp một cách nhịp nhàng.
Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền của cơ tim
11
- Nút xoang (còn gọi là nút Keith-Flack hay S-A "Sinus-Atrium"):

xuất phát từ động mạch vành phải (80%) hoặc từ động mạch mũ (10%) hoặc
cả 2 động mạch (10%).
1.2. Điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền
1.2.1. Điện thế hoạt động
Trong trạng thái nghỉ, màng có điện thế nghỉ (-90mV), bên trong màng tích
điện âm, bên ngoài màng tích điện dương nhờ điện thế khuếch tán ion K
+
, Na
+
; hoạt động của bơm Na
+
-K
+
-ATPase và các ion có kích thước lớn trong
tế bào.
Khi màng bị kích thích sẽ có sự thay đổi đột ngột từ điện thế nghỉ sang
điện thế hoạt động. Sự thay đổi điện thế này được ghi trên băng giấy tạo ra
một đường cong gọi là đường cong điện thế hoạt động.
Đường cong của điện thế hoạt động:
+ Giai doạn 0: khử cực nhanh. Dòng Na
+
di chuyển nhanh từ ngoài vào
trong tế bào.
+ Giai đoạn 1: dòng Na
+
từ ngoài vào trong tế bào giảm đi và dòng Ca
2+
bắt đầu đi vào trong tế bào. Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0
+ Giai đoạn 2: tái cực chậm. Dòng Ca
2+

nhịp/phút, nút nhĩ thất: 50-60 nhịp/phút, bó His: 40-50 nhịp/phút, còn mạng
Purkinje chỉ từ 20-30 nhịp/phút, nghĩa là nút xoang có tính tự động cao nhất
còn mạng Purkinje có tính tự động thấp nhất.
1.2.4. Tính dẫn truyền
Tính dẫn truyền là khả năng truyền đạt kích thích từ tế bào này sang tế
bào bên cạnh, nghĩa là quá trình khử cực rồi quá trình tái cực nối tiếp diễn ra
từ tế bào này sang tế bào khác và cuối cùng là ra toàn bộ quả tim làm cho tim
co bóp. Tính dẫn truyền của tế bào cơ tim phụ thuộc vào dòng ion Na
+
nhanh
(giai đoạn 0 của đường cong điện thế hoạt động). Tế bào cơ nhĩ, cơ thất, bó
His, nhánh bó His và mạng Purkinje có kênh Na
+
nhanh làm cho tế bào chịu
kích thích nhanh và cũng dẫn truyền nhanh. Tế bào nút xoang và nút nhĩ thất
không có dòng Na
+
nhanh nên vừa chịu kích thích chậm, vừa dẫn truyền chậm.
1.2.5. Tính trơ và các thời kì trơ
Nếu xung kích thích đến đúng thời điểm tim đang co thì nó không đáp
ứng (thời kỳ trơ), nếu xung kích thích đến vào thời kì tim giãn thì nó có đáp
ứng. Một kích thích làm cho tế bào cơ tim chuyển sang hoạt động cần có các
điều kiện sau:
+ Cường độ xung kích thích phải vượt quá điện thế ngưỡng -70mV.
+ Xung kích thích phải xuất hiện vào thời điểm tim không trơ.
15
Thời kì trơ của tim bao gồm:
+ Thời kì trơ tuyệt đối: là thời kì tim không đáp ứng với mọi kích thích.
+ Thời kì trơ có hiệu quả : là thời kì mọi kích thích không thể tạo ra nhát
bóp đầy đủ tức là tính trơ của tim có thể ngăn cản có hiệu quả các kích thích

Phân loại: Có nhiều hệ thống phân loại rung nhĩ. Dưới đây là hệ thống
phân loại đơn giản và thường dùng trong lâm sàng.
- Rung nhĩ lần đầu phát hiện: khi phát hiện lần đầu hoặc không biểu
hiện triệu chứng hoặc tự hết và không biết chắc chắn thời gian kéo dài cơn và
chưa phát hiện rung nhĩ trước đó.
- Rung nhĩ kịch phát: là rung nhĩ tự kết thúc trong vòng 7 ngày.
- Rung nhĩ dai dẳng: là rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày, phải can thiệp mới cắt cơn.
- Rung nhĩ mạn tính: là rung nhĩ kéo dài mà không thể chuyển và duy trì
nhịp xoang.
17
Ngoài ra, còn một số thuật ngữ khác:
+ Rung nhĩ tái phát: sau ≥ 2 cơn, rung nhĩ được coi là tái phát
+ Rung nhĩ lần đầu phát hiện có thể là rung nhĩ kịch phát hoặc rung nhĩ dai dẳng.
+ Rung nhĩ thứ phát: gây ra bởi các nguyên nhân cấp tính có thể điều
chỉnh được như nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim,viêm ngoại tâm mạc,viêm
nội tâm mạc, cường giáp,bệnh phổi cấp tính.
+ Rung nhĩ vô căn: là rung nhĩ ở người dưới 60 tuổi, không có bằng
chứng bệnh tim phổi thực tổn (bao gồm cả tăng huyết áp).
+ Rung nhĩ trên bệnh nhân không có tổn thương van tim: rung nhĩ không
kèm bệnh van hai lá do thấp, van tim nhân tạo, sửa van.
1.3.3. Dịch tễ
Rung nhĩ là rối loạn nhịp phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, ước
tính gần 1/3 số nhập viện do rối loạn nhịp. Khoảng 2,3 triệu người Bắc Mỹ và
4,5 triệu người Châu Âu bị rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng. Trong 20 năm, tỉ
lệ nhập viện do rung nhĩ tăng 66% [13], điều này liên quan đến tuổi dân cư và
tỉ lệ mắc bệnh tim mãn tính tăng, chẩn đoán tốt hơn nhờ monitor theo dõi
ngoại trú và nhiều phương tiện khác. Rung nhĩ là một vấn đề sức khỏe cộng
đồng cực kỳ đắt đỏ (xấp xỉ 3000 Euro hàng năm cho mỗi bệnh nhân). Tổng
chi phí tiêu tốn cho rung nhĩ lên đến 13,5 tỉ Euro/năm ở Châu Âu [18].
Tỉ lệ rung nhĩ là 0,4-1% trong dân cư [19], tỉ lệ này tăng theo tuổi và lên

nhĩ [33] với các biến chứng tắc mạch (đột quị, tai biến thoáng qua ), rối loạn
huyết động. Nhưng thường xuyên nhất, các bệnh nhân thường than phiền về
các biểu hiện: khó thở, đau ngực, mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, vã mồ hôi,
hoa mắt chóng mặt, ngất [18]. Đôi khi rung nhĩ không triệu chứng, nhưng
19
ngay cả khi không biểu hiện triệu chứng thì rung nhĩ vẫn ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống [33].
1.3.6. Lâm sàng cơn rung nhĩ [5]
Rung nhĩ do nhiều nguyên nhân gây nên bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng,
phong phú, ở đây không đề cập đến những triệu chứng của bệnh dẫn đến rung
nhĩ như hẹp hai lá, nhồi máu cơ tim, cường giáp, và cũng không nói đến
những biểu hiện của các biến chứng của rung nhĩ như tắc mạch, suy tim.
Trong giới hạn này, bệnh cảnh lâm sàng của rung nhĩ gồm:
+ Có thể không có triệu chứng gì.
+ Phần lớn bệnh nhân thấy hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở, đau ngực,
chóng mặt, vã mồ hôi do tim đập nhanh và không đều.
+ Nghe tim thấy tim loạn nhịp hoàn toàn, tiếng tim lúc mạnh lúc yếu.
+ Bắt mạch thấy mạch đập khi mạnh khi yếu, khi nhanh khi chậm.
1.3.7. Điều trị rung nhĩ
Điều trị rung nhĩ nhằm 3 mục tiêu: kiểm soát tần số đáp ứng thất; dự
phòng huyết khối; chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.
1.3.7.1. Kiểm soát tần số đáp ứng thất
- Có thể sử dụng một trong các thuốc dưới đây để giảm tần số đáp ứng
thất trong trường hợp rung nhĩ nhanh:
+Digitalis (Digoxin) đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch. Chỉ định
trong trường hợp rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh kèm theo suy tim. Liều
dùng: Digoxin ống 0,5 mg hoặc Isolanid ống 0,4 mg tiêm tĩnh mạch 1/2 -1
ống; Digoxin viên 0,25 mg: 0,125-0,375mg/ngày (1/2-3/2 viên/ngày).
+Thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc thuốc chẹn kênh calci thuộc nhóm
nondihydropyridine (verapamil, diltiazem). Hai nhóm thuốc này có thể dùng

- Đối với bệnh nhân rung nhĩ không có các yếu tố nguy cơ tắc mạch nêu
trên: Aspirin đường uống (81-325 mg/ngày)
- Ở bệnh nhân rung nhĩ đang dùng thuốc chống đông (ngoại trừ trường
hợp mang van nhân tạo) mà cần phải tiến hành phẫu thuật hoặc làm các thăm
dò chẩn đoán, can thiệp có chảy máu, có thể ngừng thuốc (thời gian dưới 1
tuần) và không cần thay thế bằng heparine.
1.3.7.3. Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.
- Chuyển nhịp bằng thuốc:
+Flecainide, Dofetilide, Propafenone hoặc Ibutilide là các thuốc được
lựa chọn hàng đầu với hiệu quả cao.
+Amiodarone đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch có thể sử dụng
trong trường hợp các thuốc trên không sẵn có, tuy nhiên tỉ lệ chuyển nhịp
thành công thấp hơn.
+Các thuốc không nên sử dụng để chuyển nhịp: Quinidine, Procainamid,
Digoxin, Sotalol.
- Chuyển nhịp bằng sốc điện được chỉ định khi:
+Chuyển nhịp bằng thuốc không kết quả.
+Rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh gây ảnh hưởng huyết động, thiếu máu
cơ tim tiến triển, suy tim nặng
+Rung nhĩ trên hội chứng W.P.W có đáp ứng thất rất nhanh gây ảnh
hưởng huyết động.
+Các thuốc có thể phối hợp để tăng tỉ lệ chuyển nhịp xoang và duy trì
nhịp xoang sau sốc điện: amiodarone là lựa chọn hàng đầu, các thuốc khác có
thể sử dụng: flecainide, propafenone, ibutilide, sotalol.
22
- Điều trị chống đông khi chuyển nhịp:
+Đối với rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ hoặc không rõ thời gian xuất hiện,
phải điều trị chống đông hiệu quả ít nhất 3 tuần trước và 4 tuần sau khi
chuyển nhịp về xoang ( bằng thuốc hay sốc điện).
+Trong trường hợp phải chuyển nhịp cấp cứu phải dùng heparin tĩnh

và máy phát nặng 45kg. Đến thập niên 90, máy Holter được cải tiến nhiều trở
nên nhỏ và khá nhẹ, có thể ghi 2-3 chuyển đạo lưỡng cực.
Trước đây Holter ĐTĐ có một nhược điểm lớn đó là sự nhầm lẫn giữa
các dấu hiệu trên điện tâm đồ và sóng nhiễu. Tuy nhiên gần đây nhờ những
tiến bộ về các tiêu chuẩn nhận định kết quả, sự áp dụng các ứng dụng tin học
trong xử lý các dữ liệu thu được đồng thời điện cực có từ tính và chất keo có
thể cho thoát hơi nước nên có độ bám chắc trên da để hạn chế tối đa các sóng
nhiễu. Nhờ đó Holter ĐTĐ ngày càng trở nên phổ biến và là một trong những
phương pháp thăm dò không chảy máu hữu ích trên lâm sàng trong chẩn đoán
bệnh tim mạch.
1.4.2. Kĩ thuật ghi Holter điện tâm đồ [3]
- Chọn chuyển đạo thông thường 2-3 chuyển đạo, cài từ 5-7 điện cực.
- Cài điện cực ở trên xương không nên ở khoảng gian sườn tránh nhiễu
điện thế của cơ.
- Luôn tạo tiếp xúc tốt giữa điện cực và thành ngực: da thành ngực cần
làm nhẵn bằng cồn hoặc tắm sạch.
- Cần để khô máy, không tắm, rửa cho đến lúc tháo máy.
24
- Thời gian ghi Holter điện tâm đồ là 24 giờ, tuỳ thuộc vào từng bệnh
nhân cụ thể có thể ghi Holter điện tim 48-72 giờ. Hiệu quả về thời gian đeo
đạt được 100% khi điện tâm đồ ghi được đánh giá >22 giờ.
- Nhắc bệnh nhân ghi lại các hoạt động trong thời gian mang Holter
như: hoạt động (đi bộ, leo cầu thang, hoạt động tình dục, ), thời gian ngủ,
dùng thuốc, thời điểm dùng.
- Ghi lại những triệu chứng xảy ra như: đau ngực, các cơn đau khác,
khó thở, chóng mặt, mệt, nôn Từ đó đánh giá bất thường của điện tâm đồ
ghi được rơi vào thời điểm nào của nhật ký.
- Tránh với vùng nhiễm từ, điện thoại di động, vùng điện áp cao.
- Trở lại đúng giờ bác sỹ dặn để tháo máy ghi, đọc kết quả.
1.4.3. Chỉ định thăm dò Holter điện tâm đồ [3]