1
Đặt vấn đề

Ung thư thanh quản là u ác tính xuất phát từ lòng thanh quản. Đây là một
loại u gặp nhiều nhất của đường hô hấp trên. Theo thống kê của nhiều nước
thì ung thư thanh quản chiếm hàng thứ 7 gây tử vong và chiếm 2% tổng số
các loại ung thư [19]. Ở Pháp ung thư thanh quản chiếm 25% ung thư đường
hô hấp và chiếm 4% trong tổng số ung thư toàn cơ thể [60]. Ở nước ta ung thư
thanh quản đứng hàng thứ hai trong các ung thư đầu mặt cổ [5], [8], [14]. Ung
thư thanh quản gặp ở nam giới nhiều hơn so với nữ giới với tỷ lệ nam/nữ
khoảng 10/1 [1], [12], [17]. Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40 - 70 [1], [2], [3],
[6]. Rượu và thuốc lá được xem nh- là những yếu tố nguy cơ chính.
Với thăm khám bằng nội soi cho ta những thông tin chính xác tình trạng
tổn thương của u trên bề mặt lòng thanh quản. Tuy nhiên để đánh giá những
tổn thương xâm nhập vào sâu lại rất quan trọng. Nhờ có chụp CLVT cho phép
chúng ta đánh giá những tổn thương thâm nhiễm dưới niêm mạc. CLVT có
thể cho thấy chính xác vị trí, kích kích thước, và sự lan rộng của khối u. Nó
có thể cho thấy rõ sự xâm nhập sụn và sự lan vào sâu nh- khoang cạnh
thanh môn, khoang trước thanh thiệt hoặc ra ngoài thanh quản. Do vậy
CLVT đã góp phần chẩn đoán chính xác và cho phép dự kiến phương
pháp điều trị thích hợp [25].
Di căn hạch cổ cũng là yếu tố quan trọng quyết định các cách thức điều
trị và ảnh hưởng đến tỷ lệ sống thêm sau mổ của bệnh nhân (tỷ lệ sống ở
nhóm bệnh nhân N (+) nói chung giảm 40% so với nhóm bệnh nhân N
0
[4].
Vì vậy xác định hạch cổ di căn là một yếu tố quan trọng trong điều trị và tiên

2
lượng bệnh nhân ung thư thanh quản. Trong đó CLVT đã đóng vai trò rất lớn

1970 chụp CLVT mới ứng dụng vào y học, chỉ trong khoảng 10 năm nó đã
được ứng dụng thay cho phim cổ điển. Đến những năm của thập niên 80 trở
lại đây một loạt các công trình nghiên cứu bệnh lý tổn thương ung thư thanh
quản trên CLVT được công bố.
- Năm 1983 Mahmood có công trình nghiên cứu đánh giá tổn thương
ung thư thanh quản trên CLVT.
- Năm 1984 Michael và cộng sự đánh giá chiều dầy các lớp cắt khi đánh
giá tổn thương ung thư thanh quản trên CLVT.
- Năm 1984 Archer đã cho ra bảng phân loại ung thư thanh quản trên
chụp CLVT và đưa ra kết luận CLVT giúp cải thiện rất nhiều trong đánh giá
giai đoạn ung thư thanh quản.
- Từ năm 1995 - 1998 Becker M và cộng sự đã nghiên cứu rất nhiều các
công trình đánh giá tổn thương ung thư thanh quản trên CLVT trên MRI, dối
chiếu với mô bệnh học.

4
- Năm 2002 bằng máy chụp CLVT đa dãy Hugh D. Curtin và cộng sự
đã nghiên cứu khá chi tiết khi sử dụng các lớp cắt và sự tái tạo các bình diện
khác nhau để đánh giá tổn thương ung thư thanh quản.
Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ung thư thanh quản
khởi đầu phải kể đến cố giáo sư Trần Hữu Tước, rồi đến Trần Hữu Tuân đã
mở đầu cho phẫu thuật cắt bỏ thanh quản toàn phần. Trong những năm gần
đây khoa ung bướu B1 viện TMH có một số bài tổng kết về lĩnh vực này [8].
Năm 2000 Trần Phan Chung Thuỷ [11] nghiên cứu về hạch cổ trong ung
thư thanh quản.
Bùi Viết Linh (2002) nghiên cứu về điều trị ung thư thanh quản bằng
phẫu thuật và xạ trị [4].
Đặng Thị Xuân Nghiên (2003) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh
siêu âm mô bệnh học hạch vùng cổ.
Lê Anh Tuấn (2003) nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh học

- Hai sụn phễu
- Băng thanh thất

Hình1.2. Hình thể trong của thanh quản
Giới hạn dưới của thượng thanh môn được AJCC [20] xác nhận là mặt
phẳng ngang qua đỉnh của buồng thanh thất. Đây là mốc giải phẫu lâm sàng
để xác định đánh giá giai đoạn và báo cáo kết quả điều trị ung thư. Phân chia
giải phẫu định khu là một đường cong được đánh dấu dưới sự thay đổi của
biểu mô hô hấp và điều này không được tin cậy lắm tại vùng đỉnh của buồng
thanh thất. Bởi vậy mái của buồng thanh thất và lòng của buồng thanh thất
thuộc về thượng thanh môn. Trái lại sàn thuộc về thanh môn.
Vùng rìa của thượng thanh môn cũng được xác nhận vì tính sự tiến triển
lâm sàng của khối u xuất hiện tại khu vực này. Bao gồm nắp thanh thiệt trên

7
móng và nếp phễu thanh thiệt. Do sự liên tiếp về bào thai với vùng hạ họng
gần kề, nên khối u trong vùng này có xu hướng lan tràn sang vùng hạ họng và
có tiên lượng xấu.
Về mô học vùng thượng thanh môn được lát bởi các tế bào trụ có lông
chuyển tương tự như các vùng chính khác của đường hô hấp. Ngoại trừ vùng
bờ tự do của nắp thanh thiệt và nếp phễu thanh thiệt, chúng được lát bởi biểu
mô trụ giả tầng. Các tuyến nhầy rất dày đặc và tập trung lớn nhất vùng buồng
thanh thất và vùng quanh sụn phễu. Một số tác giả cho rằng sự lan tràn sớm
của ung thư thượng thanh môn tới vùng giàu mạch máu và bạch huyết là có
sự kết hợp với các tuyến này [42].
qua vùng màng giáp nhẫn và hạ thanh môn là vùng giàu bạch huyết sau nhẫn.
1.3. Các khoang và khu vực của thanh quản [9], [24], [57].
* Khu vực thượng thanh môn:
Đây là khu vực niêm mạc thượng thanh môn tới màng tứ giác.
* Khu vực hạ thanh môn: Khu vực này kéo dài từ bờ dưới của dây
thanh tới bờ dưới của sụn nhẫn. Đây là một khoang ảo được lấp đầy bởi các
sơi đàn hồi, nằm giữa niêm mạc và nón đàn hồi. Khu hạ thanh môn không bao

9
gồm cơ dây thanh, các thành phần nằm trong khoang cạnh thanh môn. Khu
vực hạ thanh môn được giới hạn trên tại mép trước bởi dây chằng mép trước.
* Khu vực sụn nhẫn:
Khoảng tiềm tàng chứa mô thưa phía trong tới màng sụn trong của sụn
nhẫn. Thành phần này được khu trú giữa khu vực hạ thanh môn và khí quản.
* Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt):
Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer. Khoang trước thanh
thiệt được giới hạn phía trên bởi dây chằng móng thanh thiệt, phía trước bởi
màng giáp móng và sụn giáp. Phía sau bởi sụn nắp và dây chằng giáp nắp.
Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước, phía ngoài
chứa các tiểu nang. Khoang này liên tục với khoang cạnh thanh môn ở phía
ngoài sâu dưới màng tứ giác và phía trên với buồng thanh thất. Ung thư mặt
thanh quản của nắp thanh thiệt dễ lan vào khoang này [49].
* Khoang cạnh thanh môn:
Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh thanh
môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài. Phía
trên là tiền đình thanh quản. Khoang cạnh thanh môn được phân chia với
khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác. Giới hạn sau của khoang là niêm
mạc xoang lệ. Phía dưới ngoài liên tiếp với chỗ khuyết của sụn giáp và sụn
nhẫn (khoảng giáp nhẫn).


- Bạch huyết tầng trên thanh môn khá phong phú được dẫn lưu về hạch
cảnh trên và hạch cảnh giữa.
- Bạch huyết tầng thanh môn lại nghèo nàn kém phát triển, ung thư tầng
thanh môn khi chưa lan ra tầng khác thì không cần điều trị hạch.
- Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch trước
thanh quản, hạch trước và bên khí quản, hạch hồi quy. Ung thư ở tầng này
ngoài chuỗi cảnh cần điều trị cả chuỗi hồi qui cả hai bên.
Một tổng kết quan trọng về dẫn lưu bạch huyết cấu trúc thanh quản có
dẫn lưu bạch huyết chung cho cả hai bên là: phần trước của vùng rìa thanh
quản (sụn thanh thiệt), tiền đình thanh quản, hạ thanh môn. Bởi vậy những
ung thư xuất phát ở các vùng này có thể di căn hạch sớm và bắt buộc phải
điều trị cả hạch ngoài cắt bỏ khối u thanh quản.
1.6. Hạch vùng thanh quản
Các hạch cổ có vị trí cố định, được phân bố theo chuỗi. Sự dẫn lưu hạch
từ những vùng nhất định và sự khu trú của nó khá rõ ràng. Rouvèe chia hạch
cổ thành hai chuỗi, chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông.
Hạch nông hiếm khi bị di căn trong ung thư thanh quản. Hạch sâu có liên
hệ mật thiết với ung thư [20].
Vùng cổ có 3 chuỗi hạch chính được gọi là 3 cạnh của tam giác
Rouviere:
Chuỗi cảnh trong phía trước.
Chuỗi hạch gai ở phía sau.
Chuỗi hạch cổ ngang ở phía dưới

12 Hình 1.4. Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [36]

Chuỗi hạch sâu:

cảnh trên của chuỗi sâu. Những hạch cổ nông nằm theo dọc theo tĩnh mạch
cảnh ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến
phía sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm
cảnh cao. Hạch nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu
của vùng đỉnh và chẩm của da đầu. Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao
của chuỗi sâu, những hạch thấp thì đổ vào hạch trên đòn.
Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực. Đây
thường là vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như là dạ dày) Hạch trên đòn
nhận dẫn lưu từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI. Tất cả những hạch này đổ
vào hệ thống tĩnh mạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết
bên phải.
Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center

Hình 1.6. Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center [62]. 15
Nhằm đơn giản hoá và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ
được chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả ở Memorial
Sloan-Kettery Center đã đưa ra cách phần loại theo vùng hiện nay đang được
sử dụng rộng rãi trên thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm:
Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm
- Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn bụng trước cơ nhị thân, xương
móng và đường giữa.
- Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng
trước và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên.
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bê sau cơ ức đòn chũm.
Phía trên: nền sọ. Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đôi của động
mạch cảnh chung). Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI.

Nhãm IA: Các hạch vùng dưới cằm, chúng nằm giữa bờ trong của bụng
trước cơ nhị phân.
Nhóm IB: Các hạch vùng dưới hàm, mỗi bên giới hạn từ phía ngoài của
nhóm IA và phía trước tới phía sau, mỗi bên của tuyến dưới hàm.
Nhóm II: Các hạch cảnh trên. Chúng trải dài từ nền sọ tới bờ dưới của
thân xương móng. Chúng nằm phía sau của bờ sau tuyến dưới hàm và phía
trước của bờ sau cơ ức đòn chũm.

17
Nhóm IIA: Các hạch thuộc nhóm II có thể nằm phía trước phía sau phía
trong hoặc phía ngoài tĩnh mạch cảnh trong. Nếu sau tĩnh mạch thì các hạch
không tách rời tĩnh mạch.
Nhóm IIB: Nằm phía sau bê sau của TMC trong và có tổ chức mỡ phân
cách nó với tĩnh mạch.
Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa. Chúng trải dài từ mức đáy của thân xương
móng tới mức của đáy cung nhẫn. Phía trước tới bờ sau của cơ ức đòn chũm.

Hình 1.7. Lớp cắt ngang qua hạ họng [20]
Bê sau của tuyến dưới hàm phân chia nhóm I và II. Bê trong của cơ bụng
trước cơ nhị thân (ad) chia nhóm IA và IB. Nhóm IIA vây xung quanh
TMC trong (v). Nhóm IIB ở phía sau và xa hơn so với TMC trong. Bê sau
của cơ ƯĐC chia nhóm II, III, IV với nhóm V.

Nhóm IV: Các hạch cảnh dưới. Chúng trải dài từ đáy của cung nhẫn tới
mức xương đòn. Chúng nằm phía trước đường nối bờ sau cơ ức đòn chũm và
bờ sau ngoài của cơ bậc thang trước. Và nằm phía ngoài của động mạch cảnh.

18
Nhóm V: Các hạch nằm vùng tam giác cổ sau. Chúng nằm sau cơ ức đòn
chũm từ đáy sọ tới mức đáy của cung sụn nhẫn và phía sau đường nối của cơ ức

thanh thiệt sau đó lan ra các vùng lân cận.
Khàn tiếng không phải là một triệu chứng nổi bật trừ khi tổn thương đã
lan rộng, sự thay đổi giọng nói thường được mô tả nh- là ngậm hạt thị. Đau
khi nuốt thường nhẹ, và thường là triệu chứng khởi đầu. Đau thường được mô
tả nh- là một kích thước tồn tại dai dẳng hoặc đau họng và thường bệnh nhân
có thể chỉ điểm đau bởi ngón tay. Đau nhẹ trong khi nuốt là thường xuyên, và
một số bệnh nhân có cảnh giác có cục ở họng. Ung thư tại nắp thanh thiệt có

20
thể lan khá rộng trước khi các triệu chứng được biểu hiện. Đau thường phản
chiếu lên tai theo đường dây Arnold chi phối cho tai ngoài. Một khối ở vùng
cổ có thể là dấu hiệu đầu tiên của ung thư thượng thanh môn. Dấu hiệu muộn
bao gồm sút cân, hơi thở hôi, nuốt vướng, sặc. 1.7.1.3. Ung thư xuất phát từ vùng hạ thanh môn:
Ung thư hạ thanh môn rất Ýt gặp khoảng từ 1-5% phát hiện cũng khó
khăn. Muốn xác định thì phải soi thanh quản trực tiếp và chụp film cắt lớp.
Loại này thường gặp là thể thâm nhiễm và ở phía dưới dây thanh vì vậy được
cánh sụn giáp làm vật chắn nên u khó lan ra ngoài.
Triệu chứng tương tự nh- đối với ung thư vùng thanh môn. Khàn tiếng
là triệu chứng thường xuất hiện sớm theo đó là khó thở và thở rít gây ra bởi sự
tắc nghẽn đường thở.
1.7.2. Hướng lan truyền trong ung thư thanh quản [51]
Từ nghiên cứu của Kirchner [34] trên các loạt cắt của các mẫu ung thư
và tiêm thuốc nhuộm của Pressman cho ta hiểu được hướng lan truyền của
ung thư thanh quản từ đó xử trí được ung thư thanh quản giai đoạn sớm.
Thanh quản chứa các hàng rào sợi đàn hồi có thể giới hạn sự lan truyền của
ung thư và cho phép cắt không bỏ sót khối u.
* Thượng thanh môn:

phép tổn thương sớm lan vào các vùng giàu hệ bạch huyết của hạ họng và
họng miệng.

22
* Thanh môn.
Hàng rào đối với ung thư vùng thanh môn là khá mạnh và có mỗi liên hệ
gần gũi với biểu mô. Điều này cho phép dễ dàng điều trị bảo tồn hơn trong giai
đoạn sớm. Bốn hàng rào chính là dây chằng thanh âm, mép trước, dây chằng
giáp thanh thiệt, nón đàn hồi. Ung thư vùng bờ tự do của dây thanh đầu tiên
được giới hạn trong khoảng Reinke. Trong một số ca ung thư chỉ xâm nhập ở
bề mặt niêm mạc theo khoảng này tới toàn bộ dây thanh mà không có sự xâm
nhập sâu vào cơ giáp phễu hoặc ảnh hưởng tới sự di động của dây thanh.
Thái độ xử trí đối với ung thư tại mép trước đã được nghiên cứu nhiều
và còn gây tranh cãi Đầu tiên với sự gia tăng sử dụng laser để điều trị ưng
thư liên quan tới vùng này. Màng sụn đã được chúng minh là một hàng rào có
hiệu quả ngăn cản ung thư. Nhưng tại mép trước có sự khuyết của màng này
nơi chỗ tiếp xúc của dây chằng mép trước.
Ung thư vùng giữa và vùng sau dây thanh có xu hướng lan ra ngoài vào
màng sụn phía trong của thanh quản. Một khi đã qua khoảng Reinke, dây
chằng giáp thanh ngăn cản sự lan truyền lên phía trên vào buồng thanh thất,
dây chằng này chỉ là dây chằng thanh âm tiến triển ra phía ngoài dọc theo sàn
của buồng thanh thÊt. Ung thư lan ra phía ngoài vào hạ thanh môn. Tại đây
nó lại bị ngăn cản bởi nón đàn hồi. Sự lan ra phía ngoài vào khoang cạnh
thanh môn xảy ra qua sự xâm nhập nón đàn hồi phía dưới hoặc lan dọc theo
bề mặt trên của dây thanh phía trên ra phía ngoài vào buồng thanh thất. Từ đó
khối u có thể lan xuống phía dưới tới màng nhẫn giáp và ra ngoài tới màng
sụn phía trong và khung sụn giáp.
Sụn giáp là rào chẵn hữu hiệu nữa đối với sự lan tràn tổn thương ưng
thư. Khu vực sụn giáp và sụn nhẫn dễ bị xâm nhập nhất là vùng bị can xi hoá.
* Hạ thanh môn.

+ U sùi toàn bộ băng thanh thất và buồng Morgagni
+ U sùi lấp ló dưới dây thanh.
Khi u lớn có thể xâm lấn cơ hoặc gây đỏ da vùng cổ.
Hạch cổ có thể có ở một hoặc hai bên thường là hạch cảnh trên, cảnh
giữa và hạch trước khí quản. Hạch rắn di động Ýt hoặc dính.

25
Toàn thân: lúc đầu thể trạng chung có thể bình thường. Bệnh tiến triển sẽ
thấy tình trạng thiếu oxy kéo dài, suy dinh dưỡng.
1.7.3.2. Chẩn đoán hình ảnh thanh quản [7][28][50].
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng trong việc phác họa
sự xâm nhập của tổn thương ác tính trong ung thư thanh quản. Mặc dầu thanh
quản dễ dàng có thể quan sát trực tiếp và sinh thiết, sự lan tràn dưới niêm mạc
không thể quan sát được trực tiếp. Sự khuyến thiếu di động của dây thanh có
thể do sự xâm nhập trực tiếp hoặc liên quan tới dây quặt ngược có thể được
đánh giá bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Các vùng khó đánh giá như
buồng Morgagni hay hạ thanh môn. Đánh giá tổn thương của ung thư thanh
quản ở tất cả 3 vị tí chính: thượng thanh môn, thanh môn, hạ thanh môn và sự
lan rộng ra ngoài thanh quản và hạ họng hoặc sụn thanh quản.
* CLVT và Công hưởng từ. [28][48].
Với những kỹ thuật tiên tiến như chụp CLVT và MRI đã có rất nhiều lợi
Ých để chẩn đoán hình ảnh của thanh quản chính xác hơn. CL xoắn ốc và
MRI nhanh cho phép đạt tốc độ chụp rất nhanh tránh các nhiễu do cử động
như: sự nuốt, thở, nhịp đập của động mạch cảnh hoặc cử động của bệnh nhân.
Cả CLVT và MRI đều cung cấp được những hình ảnh cho phép đánh giá
chính xác các tổn thương lan tràn của u thanh quản đặc biệt kích cì của khối u
qua đó cho phép quyết định phương pháp phẫu thuật toàn phần hoặc bảo tồn.
Ưu nhược điểm của Cộng hưởng từ.
MRI cho biết về các thông tin sau:
Ưu điểm: Cung cấp về các thông tin phần mềm tốt hơn CLVT.