1
Đặt vấn đề
Về giải phẫu vùng cổ có một vai trò đặc biệt quan trọng đối với cơ thể
vì có nhiều cơ quan trọng yếu đối với sự sinh tồn của cơ thể đi qua nh- mạch
máu, thần kinh, hô hấp, tiêu hoá [10]. Hơn nữa do cấu trúc giải phẫu tổ chức
liên kết (TCLK) vùng cổ hết sức lỏng lẽo, không có khả năng co lại và
khoanh vùng ổ viêm. Tổ chức này lại liên quan rộng rãi với TCLK trung thất
nên các ổ nhiễm khuẩn vùng cổ dễ lan xuống trung thất dẫn đến bệnh cảnh rất
hiểm nghèo [23]
Áp xe vùng cổ là hiện tượng viêm nhiễm, gây phù nề và làm mủ của
TCLK. Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân gây ra như: các đường rò bẩm sinh
vùng cổ, các chấn thương do dị vật thực quản, các chấn thương của vùng
họng, cổ, các biến chứng của viêm Amyđan, viêm VA, các nhiễm trùng vùng
đầu mặt cổ hay răng miệng gây ra.Tuy nhiên cũng có những trường hợp
không xác định được đường vào của quá trình viêm [6], [39].
Áp xe vùng cổ thường do nhiễm khuẩn cấp tính nặng, bệnh thường lan
rộng, và có sự phối hợp cộng lực của cả vi khuẩn ưa khí và kỵ khí [39]. Đây
là một cấp cứu trong tai mũi họng [9], việc chẩn đoán xác định không chỉ dựa
vào lâm sàng mà cũng cần đến các xét nghiệm khác, không thể thiếu được
nh-: Xquang, nội soi, siêu âm v.v [19], [90]. Điều đó giúp cho việc xác định
bệnh đúng và điều trị hiệu quả, kịp thời. Trong các năm gần đây với sự cập
nhật của chẩn đoán hình ảnh, vi trùng và các loại kháng sinh thế hệ mới cũng
đã giúp cho chẩn đoán và điều trị các áp xe vùng cổ có nhiều tiến bộ, tiên
lượng bệnh ngày càng tốt hơn.
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về từng loại áp xe của vùng cổ
nh-: áp xe Amiđan, áp xe cạnh cổ, các đường rò vùng cổ [21, 6, 16]. Nhưng
2
cũng còn một số loại áp xe khác chưa được đề cập và nghiên cứu như: áp xe
tuyến giáp, tuyến mang tai, viêm tấy vùng cổ do răng v.v… và nhất là các
nghiên cứu mang tính tổng hợp bệnh để chỉ ra tỷ lệ của từng loại, triệu chứng
đặc trưng, sự khác và giống nhau của các nguyên nhân gây ra sự phù hợp

mủ rõ rệt [37].
4
Năm 1988 Lê Sỹ Lân đã tổng kết 136 trường hợp áp xe quanh Amyđan
gặp tại Bệnh viện TMH Trung ương [15].
Năm 1994 – 1995 mối liên hệ giữa viêm tấy tỏa lan vùng cổ với nhiễm
HIV được tác giả Nguyễn Hữu Khôi nghiên cứu tại Bệnh viện nhân dân Gia
Định [12].
Năm 1997 Vò Trung Kiên đã tổng kết: Tình hình biến chứng dị vật thực
quản từ 1990 – 1997 tại Bệnh viện TMHTW [11].
Năm 1999 Nguyễn Hoài An và CS có: Một số nhận xét qua 50 ca rò
xoang lê [1].
Năm 2001 Linh Thế Cường với nghiên cứu lâm sàng và điều trị viêm tấy
tỏa lan vùng cổ tại Bệnh viện TMHTW [6].
Năm 2005 Nhữ Như Ước có tìm hiểu lâm sàng, vi khuẩn và kháng sinh
đồ trong viêm tấy mủ vùng cổ tại BVTMHTW [39].
Năm 2006 Simkeopich với Các biểu hiện lâm sàng và đánh giá kết quả
điều trị viêm tấy và áp xe quanh Amyđan tại Bệnh viện TMH TW từ tháng
11/2005 – tháng 11/2006 [21]
Trong các năm gần đây với sự tiến bộ của y học nói chung và sự tiến bộ
của các chuyên ngành khác như: Hồi sức, Tim mạch, chẩn đoán hình ảnh đó
là CT Scan [19], MRI, siêu âm, cũng như các phương tiện thăm khám nội soi,
điện giải đồ, kháng sinh đồ thì việc chẩn đoán và điều trị bệnh áp xe TCLK
vùng cổ ngày càng đạt hiệu quả cao hơn.
1.2. Nhắc lại giải phẫu ứng dụng vùng cổ [2], [10], [23], [24]
1.2.1. Giới hạn, phân chia vùng cổ theo giải phẫu định khu
Cổ nối liền đầu với thân mình, có hình trụ được giới hạn.
5
- Ở trên: bởi 1 đường vòng dọc theo bờ dưới thân xương hàm dưới, liên
tiếp từ góc hàm dưới tới mỏm chũm rồi vòng ra sau tới tận hõm giữa bờ trên
đốt đội và lồi cầu xương chẩm.

gồm:
1. Tam giác dưới hàm.
2. Tam giác trên móng.
3. Tam giác cảnh.
4. Tam giác cơ.
7 Hình 1.1. Các tam giác cổ [23]
1.2.1.1. Tam giác dưới hàm: được giới hạn
- Trên là xương hàm dưới (đáy tam giác).
- Cạnh trước ở dưới là bụng trước của cơ nhị thân.
- Cạnh sau là cơ trâm móng và bụng sau cơ nhị thân.
 Trong tam giác này chứa đựng tuyến nước bọt dưới hàm, các hạch
bạch huyết thuộc tuyến dưới hàm.
8
1.2.1.2. Tam giác trên móng (dưới cằm) được giới hạn.
- 2 cạnh bên là 2 cơ hàm móng.
- Đáy là xương móng.
 Trên tam giác này là khu dưới lưỡi có tuyến nước bọt dưới lưỡi,
dưới bên là khu trên móng hay tam giác dưới hàm trong có 2 tuyến nước
bọt dưới hàm.
- 2 khu: trên móng, dưới cằm và dưới hàm có nhiều TCLK, tế bào nhão
là vùng dễ bị viêm nhiễm lan tỏa khi bị viêm, 2 khu này liên quan nhiều đến
nhiễm trùng vùng răng miệng [67]. Hình 1.2. Các lớp cơ trên và dưới móng vùng cổ [23]
1.2.2.1. Cân bề mặt
- Trải dài từ chỗ bám phía trên của nó ở gờ xương thái dương xuống
dưới liên tiếp với cân của vùng vai, ngực, nách.
- Phía trước cân bề mặt mỏmg nhưng ở phía sau dầy hơn và dính vào cân
cổ sâu.
- Khoảng giữa lớp cân bề mặt với cân cổ sâu chứa vài hạch bạch huyết,
TK nhỏ và mạch máu, cả TM cảnh ngoài. Khoảng này cũng cho phép các
viêm nhiễm lan tràn theo gianh giới về phía trong của nó. Tuy nhiên trên thực
tế nó có vai trò không lớn trong việc ngăn chặn sự tỏa lan các viêm và áp xe
nặng của vùng cổ.
1.2.2.2. Cân cổ sâu
Gồm 3 líp
* Lớp nông
- Ở trên bám từ ụ chẩm.
- Ở ngoài đi qua mỏm chũm và ống tai ngoài tới bờ dưới xương hàm.
- Ở dưới bám vào xương: ức, đòn, bả vai.
 Lớp nông này tách ra các vách chia cổ thành từng vùng (vùng cổ, vùng
gáy) hay từng khu (khu mang tai, khu dưới hàm).
 Lớp cân này tách ra chẽ bao bọc cơ thang (ở sau) và cơ ỨĐC ở trước,
ở giữa 2 cơ, lớp cân này phủ lên vùng trên đòn.
 Từ lớp nông tách ra 1 dải cân bám vào quai hàm tạo 1 cái vách ở giữa
tuyến nước bọt mang tai và tuyến nước bọt dưới hàm.
 Ở mặt sâu cân này tách dọc bờ trước cơ thang chia cổ thành 2 vùng:
vùng gáy và vùng trước cổ.
11
 Ở vùng dưới móng: lớp nông tách ra các chẽ để bao bọc TM cảnh
ngoài và 1 vài nhánh TK của đám rối cổ.
 Ở vùng trên móng: lớp cân nông dính vào xương móng, nhưng ở 2 bên
vì gặp tuyến nước bọt dưới hàm nên phải chia thành 2 lá: lá nông phủ lên
tuyến và chạy lên bám vào xương hàm, lá sâu quặt lên trên gân cơ nhị thân rồi

chạy dọc từ nền sọ qua khoảng hàm họng theo lớp sâu của cân cổ sâu xuống
tới ngực.
Trong bao mạch có chứa các thành phần nh-: động mạch cảnh, TM cảnh
trong, TK phế vị, mỗi thành phần này lại được bao bọc bởi 1 lớp vỏ riêng. Tại
ngang mức xương đòn bao mạch hòa lẫn với lớp vỏ bọc của các mạch lớn tại
nền cổ và màng ngoài tim.
Bao mạch được coi là một trục rất quan trọng trong những con đường
chính cho sù lan tràn của viêm nhiễm từ cổ xuống ngực và trung thất.
13

Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống C7 [23]

1.2.3. Các khoang tổ chức liên kết ở cổ
Các khoang TCLK là vùng chứa TCLK nhão, khoang đệm giữa các
thành phần quan trọng của vùng cổ. Nơi đây cũng chính là nơi tích tụ dịch mủ
trong viêm tấy và áp xe ở vùng cổ. Từ giới hạn viêm nhiễm ở 1 khoang cũng
có thể lan tràn ra nhiều khoang hoặc thông thương xuống cả trung thất, chính
là do sự liên quan của các khoang TCLK nhão này.
Xương móng là một mốc giải phẫu quan trọng để phân chia ra các
khoang vùng trên móng (khoang hàm họng: sau trâm, trước trâm, khoang
cạnh amiđan, khoang dưới hàm) và các khoang vùng dưới móng, các khoang
này thường đi hết chiều dài của cổ và thông thương xuống cả trung thất như:
khoang sau họng, khoang mạch tạng. Vùng trên móng liên quan nhiều đến
14
cấu trúc đáy sọ, khoảng hàm họng, tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và
amiđan. Vùng dưới móng liên quan nhiều đến amiđan, tuyến giáp, vùng hạ
họng thanh quản, thực quản.
Cân cổ sâu chia vùng cổ thành nhiều khoang có liên quan với nhau, tùy
thuộc vào mối liên quan của chúng với xương móng, ta có thể phân chia các
khoang ở cổ nh- sau:

- Đáy là nền sọ.
- Giới hạn ngoài là lớp nông của cân cổ sâu nằm phủ lên xương hàm
dưới, cơ chân bướm trong, tuyến mang tai.
- Giới hạn trong: thành bên của họng.
- Giới hạn trước: đường đan chân bướm hàm dưới.
-
16
Hình 1.4. Thiết đồ cắt dọc qua cổ [24]
- Giới hạn sau: Cân trước sống, nhiều tác giả coi bao cảnh là giới hạn sau
của khoang này.
 Khoang hàm họng này được “bó Riolan” (gồm: cơ trâm họng, cơ
trâm lưỡi, cơ trâm móng và các dây chằng trâm móng, dây chằng trâm hàm)
chia thành 2 khoang:
+ Khoang trước trâm: hay còn gọi là khoang quanh Amiđan hoặc khoang
dưới tuyến mang tai trước của Sébileau.
- Phía trên khoang này là nền sọ.
- Phía trong liên quan với Amiđan.
Khoang này thông với khoang dưới hàm và không có giới hạn phân cách
rõ ràng.
+ Khoang sau trâm
Hay khoang dưới tuyến mang tai sau của Sébileau. Khoang này có dạng
lăng trụ tứ giác.
- Trước là hoành trâm.
- Sau là cân trước sống và các mỏm ngang của đốt sống cổ.
- Trong là vách charpy và trụ sau Amiđan.
- Ngoài là cơ ƯĐC và cơ nhị thân.
- Trên là nền sọ.
- Dưới thông với rãnh cảnh ở dưới bụng sau cơ nhị thân.
+ Trong một số sách giải phẫu còn xếp khoang sau họng (ngang tầm của
vùng họng mũi) vào trong khoang hàm họng và được đánh số là khoảng I,

- Chấn thương đường ăn, đường thở. (dị vật đường ăn, móc họng, biến
chứng do soi thực quản, dạ dày, đặt ống nội khí quản vv…
- Nhiễm trùng của răng và các tổ chức quanh răng.
- Tiêm chích thuốc qua đường tĩnh mạch cổ.
- Các đường rò bẩm sinh vùng cổ: Rò thực quản, rò xoang lê, rò amidan,
rò tuyến mang tai.
- Cá biệt do viêm xoang, viêm tai.
- Tuy vậy: Một số trường hợp không tìm được nguyên nhân.
- Một số yếu tố thuận lợi:
 Cơ thể bị suy giảm miễn dịch do bẩm sinh hoặc mắc phải: HIV v.v…
19
 Cơ thể mắc bệnh mãn tính làm suy giảm sức đề kháng: đái đường,
huyết áp, bệnh thận, sinh đẻ v.v…
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh [66], [69], [71], [72], [84]
 Các khoang vùng cổ bình thường là những khoang ảo chứa nhiều tổ
chức mô lỏng lẻo, trong điều kiện bình thường ta không thể thấy được trên
lâm sàng cũng như trên hình ảnh Xquang. Khi những khoang này bị viêm do
vi khuẩn trực tiếp xâm nhập, quá trình viêm sẽ xuất hiện và sự viêm nhiễm
này sẽ lan tràn sang các khoang vùng cổ khác vì các khoang này thông thương
với nhau dễ dàng. Sự xâm nhập của vi khuẩn cũng có thể gián tiếp thông qua
con đường bạch mạch hoặc TM. Sù lan rộng áp xe vùng cổ có thể lên phía
trên tới các khoang vùng trên xương móng. Biểu hiện trên lâm sàng là viêm
tấy và áp xe TCLK vùng cổ thể cổ - mặt hoặc có thể lan rộng xuống dưới
ngực và vào trung thất, thậm chí xuống tới cơ hoành gây nên bệnh cảnh lâm
sàng là viêm tấy và áp xe TCLK vùng cổ - ngực. Một số trường hợp viêm tấy
lan tràn khắp các khoang vùng cổ tạo nên thể lâm sàng là viêm tấy và áp xe
TCLK vùng cổ – mặt - ngực.
 Vi khuẩn gây áp xe vùng cổ thường nhiều loại trong đó chủ yếu là vi
khuẩn của đường tiêu hóa và hô hấp trên như vi khuẩn ái khí (Streptococcus,
Staphylococus, pneumonie), kỵ khí (Các Clostridium, Bacteroidaceae), cá biệt

- Khám họng: ứ đọng nhiều dịch xuất tiết có thể sưng, đầy, đỏ, lệch eo họng.
21
1.3.4. Cận lâm sàng
1.3.4.1. Xét nghiệm
+ Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi tăng cao trên
10.000BC/ mm
3
( tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao > 70 – 80%).
+ Xét nghiệm nước tiểu: nước tiểu Ýt, có thể có protein niệu.
+ Điện giải đồ: có thể có tình trạng rối loạn điện giải đồ.
+ Vi khuẩn: mủ có vi khuẩn G
+
và G
-

1.3.4.2. Siêu âm
Siêu âm vùng cổ sẽ thấy hình ảnh giảm âm khi đã có các ổ mủ, các ổ
giảm âm này không đều, có khi có cả khí, ổ áp xe nhiều ngăn hoặc 1 khối
giảm âm gianh giới rõ hoặc không rõ, có đường rò vào họng, thực quản v.v
1.3.4.3. Nội soi
Èng cứng và nội soi ống mềm: giúp nhìn rõ các bất thường ở vùng hạ
họng, thanh, thực quản, xoang lê có thể thấy các hình ảnh: ứ đọng, phù nề,
xung huyết, các lỗ dò bẩm sinh, các sây sước do chấn thương, các dị vật v.v
1.3.4.4. Xquang [7], [51]
* Chụp phim thường
+ Chụp phim cổ tư thế thẳng và cổ nghiêng
- Chụp phim tư thế cổ nghiêng thấy:
 Hình ảnh dày bất thường của phần mềm vùng cổ: toàn bộ phần mềm
khoảng sau họng dày > 7cm (có giá trị cho cả người lớn và trẻ em), phần mềm
sau khí quản dày > 14mm (ở trẻ nhỏ) dầy hơn 22mm (ở người lớn)

1.3.5. Chẩn đoán
1.3.5.1. Chẩn đoán xác định
+ Tiền sử: Bệnh xảy ra một hoàn cảnh nào đó thuận lợi (tuy nhiên có
trường hợp không xác định được hoàn cảnh xuất hiện bệnh).
+ Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng rõ có thể có hội chứng nhiễm độc.
+ Cơ năng:
- Đau cổ, nuốt đau, nuốt khó, khó thở.
- Các biểu hiện khác tùy thuộc vào thể lâm sàng.
+ Thực thể: sưng cổ, có thể thấy da vùng cổ bị sưng nề, đóng bánh hoặc tràn
khí dưới da, Ên có điểm đau chói, lọc cọc thanh quản cột sống (LCTQCS) ().
+ Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao > 10.000/ mm
3
, tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính tăng cao > 80%.
- Xét nghiệm nước tiểu: Có thể có protein niệu.
- Xét nghiệm vi khuẩn: mủ có vi khuẩn G
+
và G
-
.
- Siêu âm: thấy khối giảm âm đơn thuần hoặc khối hỗn hợp giảm âm và khí.
- Xquang cổ thẳng và nghiêng: thấy được hình ảnh bất thường của vùng cổ.
- Xquang phổi thẳng và nghiêng: có thể thấy hình ảnh bất thường của
trung thất, khoang màng phổi (Khi có biến chứng).
- CT.Scan: thấy vùng giảm tỷ trọng đồng nhất hoặc không đồng nhất.
- Chọc dò: ổ áp xe có mủ.
24
1.3.5.2. Chẩn đoán các thể lâm sàng (theo vị trí, theo tiến triển, theo cơ địa,
theo nguyên nhân)

- Chụp CT.Scan: thấy hình ảnh ổ áp xe và các tổn thương phối hợp.
 Áp xe vùng cổ do viêm tấy toả lan TCLK vùng cổ
Tổn thương gần như khắp các khoang TCLK của vùng cổ: dưới hàm,
hàm họng, trên và dưới móng, mạch tạng và sau họng.
+ Triệu chứng toàn thân
- Sốt cao, mệt mỏi, suy kiệt
- Da xanh tái
- Một số trường hợp nhiễm trùng nhiễm độc nặng có biểu hiện sốt cao
hoặc hạ nhiệt độ.
- Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt.
+ Triệu chứng cơ năng
- Đau cổ.
- Đau tức ngực.
- Khó thở, nhịp thở nhanh, nông.
+ Triệu chứng thực thể
- Sưng nề tỏa lan vùng cổ, mặt, có khi xuống ngực.

Trích đoạn Chụp Xquang

---