ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngừng tuần hoàn là tình trạng cấp cứu thường gặp ở các phòng cấp
cứu, ở một số khoa phòng trong bệnh viện cũng như trong các tình huống cấp
cứu ngoại viện.
Hồi sinh tim phổi cơ bản đòi hỏi phải thiết lập nhanh đường thở và
nhanh chóng ép tim ngoài lồng ngực. Theo Hướng Dẫn Cấp Cứu Ngừng Tuần
Hoàn năm 2005 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, tỉ lệ ép tim/ thông khí là
30/2 chứ không cũn là 15/2 như trước đó và 2 lần thông khí này phải nhanh,
không làm gián đoạn quá trình ép tim trên 10giõy [19], [28]. Sở dĩ có sự thay
đổi này là do tầm quan trọng của ép tim trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Vì
vậy đòi hỏi phải thiết lập nhanh đường thở, đảm bảo được kiểm soát đường
thở nhưng hạn chế việc cản trở, gián đoạn quá trình ép tim. Với các phương
pháp thông khí miệng miệng, mask miệng, bóp bóng ambu qua mask tuy
nhanh nhưng bơm nhiều hơi vào dạ dày làm tăng nguy cơ hít vào phổi do trào
ngược dạ dày, nên khả năng bảo vệ đường thở kém. Chướng hơi dạ dày cũn
làm giảm dòng mỏu về tim và giảm độ đàn hồi của phổi. Đặt NKQ có thể bảo
vệ đường thở tốt hơn, chống được trào ngược và qua đó hỗ trợ hô hấp tốt cho
BN. Tuy nhiên khi dùng đốn soi thanh quản có thể làm gián đoạn quá trình ép
tim ngoài lồng ngực, nên cũng cần phải rất cõn nhắc và đòi hỏi phải có những
nhõn viên y tế thành thạo và có kinh nghiệm về đặt NKQ. Những nhõn viên
đã được huấn luyện và thường xuyên đặt NKQ không phải là nhiều, như các
bác sỹ đa khoa, bác sỹ ngoài chuyên ngành liên quan, những nhõn viên cấp
cứu ngoại viện Thậm chí có những trường hợp với những bác sỹ đã có kinh
nghiệm về đặt NKQ cũng có thể đặt NKQ thất bại.
1
Vấn đề đặt ra là cần có những phương pháp kiểm soát đường thở nhanh
chóng mà hiệu quả, dễ làm cho những trường hợp khẩn cấp.
Có một số kỹ thuật thay thế, trong đó Combitube là một kỹ thuật đặt
mù, không cần đốn, có thể thông khí tốt khi đặt vào khí quản hay thực quản.
Thời gian đặt nhanh [2], [7], [16], [18].
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về áp dụng ống Combitube trong

Hình 1.1: ECG rung thất
3
Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây rung thất. Những nguyên
nhân khác bao gồm bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, viêm cơ tim, bệnh van
tim, tim bẩm sinh, rối loạn thăng bằng kiềm toan, hội chứng QT kéo dài, hội chứng
QT ngắn, rung nhĩ ở BN có hội chứng Wolff – Parkinson – White.
BN bị rung thất cần được sốc điện ngay. Cứ mỗi phút trì hoón sốc
điện thì cơ hội sống của BN giảm từ 7 – 10%. Yếu tố quyết định cho sự thành
công của sốc điện bao gồm thời gian sốc, cường độ (mức năng lượng), dạng
sóng sốc, trở kháng xuyên ngực, vị trí đặt điện cực, tình trạng chuyển hoá của
BN (toan kiềm và điện giải). Nếu dùng mức năng lượng thừa có thể gõy hoại
tử cơ tim không hồi phục và gõy tổn thương chức năng tõm thất và hệ thống
dẫn truyền.
Theo kinh điển, với sóng 1 pha, sốc lần đầu là 200j, nếu thất bại sẽ
tăng lên 300j, 360j. Cũn đối với sóng 2 pha, có ưu điểm hơn sóng 1 pha là
dùng mức năng lượng thấp hơn nên ít gõy bất thường ST trên ECG sau sốc,
mức năng lượng từ 120 – 200j. Trong một nghiên cứu so sánh giữa sốc bằng
sóng 1 pha với mức năng lượng tăng dần (200j, 300j, 360j) và sốc bằng sóng
2 pha không tăng mức năng lượng (150j, 150j, 150j) trên 115 BN ngừng tuần
hoàn thấy rằng sốc 2 pha có tỷ lệ khử rung cao hơn và chức năng nóo tốt hơn
[24]. Trong Hướng dẫn cấp cứu ngừng tuần hoàn năm 2005 của Hiệp hội Tim
mạch Hoa Kỳ, khuyến cáo mức năng lượng ngay từ đầu là 360j đối với sóng
một pha, hoặc 200j đối với sóng hai pha [8], [10].
• Nhịp nhanh thất vô mạch
Nhịp nhanh thất là một loạn nhịp nhanh có nguồn gốc từ những ổ tạo
nhịp lạc chỗ ở tâm thất, với nhịp trên 120 lần/phỳt, QRS giãn rộng, có thể một
hình thái hoặc đa hình thái; có phân ly nhĩ thất, có thể có nhỏt búp hỗn hợp [25].
4
Nhịp nhanh thất vô mạch cần được sốc điện ngay với năng lượng cao
và không đồng bộ. Liều khởi đầu đối với sóng hai pha là 200j và với sóng một

thời gian từ khi khởi phát đến khi tiến hành công việc hồi sức, tình huống tai
biến, cơ chế (rung thất, nhịp nhanh thất, vô tõm thu hay hoạt động điện vô
mạch) và tình trạng lõm sàng của BN trước khi ngừng tim. Những tình huống
ngừng tuần hoàn mà được tiến hành hồi sinh tim phổi sớm thì cơ may thành
công cao hơn. Tỉ lệ thành công của hồi sức ban đầu và tỉ lệ cứu sống để xuất
6
viện sau khi ngừng tuần hoàn ngoại viện phụ thuộc một phần vào cơ chế tai
biến. Khi cơ chế là nhanh thất, kết quả tốt nhất; rung thất có tỉ lệ thành công
tốt thứ hai, cũn vô tõm thu và hoạt động điện vô mạch có tỉ lệ thành công thấp
nhất. Tuổi càng cao thì cơ may thành công càng thấp.
Ngừng tuần hoàn nếu không được can thiệp trong vòng 4 đến 6 phút
đầu tiên thì kết quả rất xấu, và rất ít BN cũn sống mà không được cấp cứu
trong vòng 8 phút đầu tiên sau khi khởi phát. Cơ hội sống giảm 7 – 10% mỗi
phút nếu không được hồi sinh tim phổi hoặc sốc điện.
1.1.2. Kỹ thuật cấp cứu ngừng tuần hoàn [1], [5], [6], [16], [21], [24]
1.1.2.1. Các biện pháp cấp cứu ban đầu (Hồi sinh tim phổi cơ bản)
Thường được áp dụng ngay khi phát hiện ngừng tim
A. Khai thông đường thở (Airway)
- Thủ thuật nõng cằm, ấn đầu.
- Nếu nghi ngờ tổn thương cột sống cổ, không nõng cằm ấn đầu mà
làm thủ thuật kéo hàm.
- Làm thủ thuật Heimlich nếu dị vật đường thở.
- Móc sạch đờm dói, các chất tiết trong miệng, lấy các dị vật nếu có.
B. Hỗ trợ hô hấp (Breathing)
Kiểm tra hô hấp BN bằng nhìn lồng ngực, nghe có nhịp thở của BN
không và cảm nhận hơi thở bằng tay hoặc bằng má. Nếu không phát hiện nhịp
thở trong 10 giõy, hỗ trợ hai nhịp thở. Kiểm tra mạch cổ hoặc mạch bẹn nếu
cũn mạch, tiếp tục thổi ngạt 10- 12 lần/ phút (một nhịp thở mỗi 5 – 6 giõy).
Nếu có điều kiện, có thể thông khí bằng mask miệng, bóp bóng
Ambu qua mask. Hai phương thức này có những hạn chế nhất định, thứ nhất

8
1.1.2.2. Hồi sinh tim phổi nõng cao
A. Sốc điện (Defibrillation)
Các nhịp có thể sốc điện
+ Rung thất
+ Nhịp nhanh thất vô mạch
Các nhịp không thể sốc điện
+ Vô tõm thu
+ Hoạt động điện vô mạch
Sốc điện phải thực hiện nhanh chóng ngay khi chẩn đoán rung thất
hoặc nhịp nhanh thất vô mạch, mức năng lượng được dùng là 360j đối với
sóng một pha, 200j nếu là sóng hai pha. Sau sốc điện thực hiện ngay 5 lần hồi
sinh tim phổi. Có thể lập lại mức năng lượng tương tự nếu lần đánh sốc đầu
thất bại [8].
B. Epinephrin (Adrenaline), tiêm tĩnh mạch 1mg sau lần sốc điện
không thành công và đánh sốc trở lại, hoặc cho các trường hợp ngưng tim
không có chỉ định sốc điện. Nên tiêm ở đường tĩnh mạch chi trên, hoặc nếu có
đường tĩnh mạch trung tõm càng tốt. Sau tiêm nên bolus ngay 20ml nước
muối sinh lý và nõng cao tay. Liều Epinephrin dùng nhắc lại mỗi 3- 5 phút.
Chú ý không được dùng chung đường tiêm truyền với Natribicarbonate. Nếu
không lấy được đường tĩnh mạch có thể dùng Epinephrin qua đường NKQ, bằng
cách pha ra dung dịch 1‰ (1 ống Adrenaline 1% pha với 9ml nước muối sinh
lý), với liều 2 – 2,5mg cho một lần bơm. Đõy là một hạn chế của ống
Combitube, vì phần lớn vị trí ống Combitube khi đặt là nằm trong thực quản.
Có thể dùng Vasopressin 40UI tiêm TM thay cho liều đầu hoặc thứ
hai của Adrenaline[8].
Atropin 1mg tiêm TM với vô tõm thu hoặc hoạt động điện vô mạch
chậm; tiêm nhắc lại 3 – 5 phút/ lần nếu cần, đến khi đạt tổng liều 0,04mg/kg.
9
D. Xem xét thuốc chống loạn nhịp

1.2. GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN ĐẶT ỐNG COMBITUBE
[2], [3], [4], [24], [34], [35]
1.2.1. Mũi
Được cấu tạo bởi hố xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm
mạc mũi. Ngoài chức năng là một phần của đường dẫn khí, là một bộ phận
khứu giác, mũi cũn tham gia vào quá trình phát õm, quá trình làm ẩm, làm ấm
và làm sạch không khí thở vào.
Hố mũi gồm:
- Vòm mũi: cấu tạo bởi các xoang trán, xương sàng và xương bướm.
- Nền mũi: chớnh là vòm ổ miệng, phớa trước là xương hàm, phớa sau
là xương khẩu cái.
- Vách mũi: tạo bởi sụn vách mũi xương lá mớa và mảnh thẳng góc
xương sàng.
- Thành ngoài: tạo nên bởi xương sàng, xương hàm trên, xương lệ,
xương khẩu cái và chõn bướm- các xương xoăn tạo với thành mũi các ngách
mũi là nơi các xoang đổ vào.
- Lỗ mũi: gồm lỗ mũi trước giới hạn bởi xương mũi và bờ trướccủa hai
xương hàm trên, vách sụn chia lỗ này hai lỗ, lỗ mũi sau gồm hai lỗ cách nhau
bởi vách xương lá mớa.
- Mũi được chi phối bởi các nhánh động mạch mắt và động mạch hàm
trong, tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mắt.
- Thần kinh gồm: thần kinh khứu giác (dõy I) và thần kinh cảm giác (là
nhánh của thần kinh mắt và thần kinh bướm khẩu cái).
1.2.2. Miệng
Là một khoang giới hạn, phớa trước là hai môi, ở hai bên là má, ở trên
là vòm miệng, ở dưới là nền miệng. Gồm hai phần chớnh:
- Tiền đình miệng: là khoang giữa mụi, mỏ và hàm răng, trong đó hai
hàm răng gồm 8 răng cửa, 4 răng nanh, 16 răng hàm. Khi răng khấp khểnh,
12
nhiều răng, răng lung lay làm cho việc thao tác đốn soi thanh quản khó khăn

với sụn nhẫn phớa trước và đốt sống cổ 6 ở phớa sau (tỵ hầu, khẩu hầu là nơi
Cuff lớn của Combitube nằm ở đó).
Động mạch của hầu là động mạch hầu lên (nhánh của động mạch
cảnh ngoài). Động mạch chõn bướm khẩu cái (nhánh của động mạch hàm
trong). Động mạch khẩu cái lên (nhánh của động mạch mặt).
Thần kinh: chủ yếu tách ra từ đám rối hầu. Trong đó có các sợi cảm
giác là dõy IX, X, sợi vận động của dõy X và sợi giao cảm của hạch cổ trên.
1.2.4. Màn hầu
Là một vách cõn cơ dớnh ở trên vào bờ sau của xương khẩu cái, liên
tiếp ở hai bên với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng. Vách này chếch xuống dưới
và ra sau tách miệng khỏi hầu.
Bờ dưới của màn hầu gồm có hai trụ ở hai bên, khi co làm cho màn
hầu cử động được, màn hầu đang thẳng sẽ nằm ngang do đó phõn cách tỵ hầu
với khẩu hầu.
Ở giữa màn hầu có lưỡi gà: dài ngắn tuỳ từng người (trung bình
khoảng 1-1,5cm). Mỗi bên lưỡi gà có hai trụ: hai trụ trước giới hạn eo họng
chỗ thông miệng và hầu, hai trụ sau giới eo hầu mũi. Giữa hai trụ là hố hạnh
nhõn (dựa vào khả năng nhìn thấy các cấu trúc của màn hầu khi há miệng
họng có thể dự đoán khả năng đặt NKQ khó)
14
Thần kinh: cảm giác là 3 dõy thần kinh khẩu cái trước, giữa và sau (là
các nhánh của thần kinh hàm trên), trừ cơ căng màn hầu, tất cả các cơ khác là
do thần kinh IX, X chi phối. Động tĩnh mạch giống như hầu.
1.2.5. Thanh quản
Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí, đi từ hầu đến
khí quản, đồng thời lại là cơ quan phát õm chớnh.
Cấu tạo thanh quản gồm các sụn (tiếp khớp hoặc ràng buộc bởi các
màng và dõy chằng). Các cơ vận động và niêm mạc lót ở mặt trong. Vận động
của thanh quản nhờ vào các cơ khép mở đường thở và căng trùng các dõy
thanh õm. Với người lớn thanh quản nằm lộ ở phần dưới trước cổ đối diện với

+ Tầng dưới hình nún cụt hẹp ở trên và loe rộng ở dưới, nối tiếp với
khí quản.
Động mạch cấp mỏu cho mỗi nửa thanh quản gồm:
+ Động mạch thanh quản trên, động mạch thanh quản giữa (tách từ
động mạch giáp trên). Các động mạch hai bên nối với nhau thành một khung
mạch. Động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới.
+ Thần kinh do các nhánh của dõy X chi phối, trong đó dõy thanh
quản trên cảm giác, dõy thanh quản dưới (dõy quặt ngược) vận động.
1.2.6. Khí quản
Khí quản tiếp theo thanh bắt đàu từ ngang mức đốt sống cổ 4 và tận
hết trong lồng ngực (đốt sống ngực 4) bằng cách chia đôi thành hai phế quản.
Khí quản có hình ống trụ, dẹt ở phớa sau, phồng trũn ở phớa trước,
cấu tạo gồm 16- 20 nửa vòng sụn, phớa sau mỗi nửa vòng sụn là tổ chức sợi,
ở giữa các đốt sụn có các rónh ngang cũng là tổ chức sợi.
16
Khí quản chạy từ trên xuống dưới, hơi lệch sang phải ở đoạn cổ, khí
quản nằm rất nông, càng xuống dưới càng chếch về phớa sau. Chiều dài khí
quản khoảng 10cm (nửa ở cổ và nửa ở ngực), rộng từ 1,5- 1,8cm, thay đổi tuỳ
theo người, theo tuổi và giới. Đầu dưới của khí quản có hai lỗ thông với phế
quản, ngăn cách nhau bởi một gờ dọc gọi lag cựa khí quản (Carina).
Cấp mỏu cho khí quản là động mạch giáp dưới (ở trên) và nhánh phế
quản của động mạch chủ ngực (ở dưới).
Dõy thần kinh lang thang, thần kinh quặt ngược và thõn giao cảm cho
các nhánh chi phối các cơ và niêm mạc khí quản.
1.3. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN KỸ THUẬT VÀ PHƯƠNG
TIỆN KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ
- Năm 1667, Robert Hooke lần đầu tiên tiến hành mở khí quản trên chó
trước sự chứng kiến của các đại diện Hội Y học Hoàng gia Luõn Đôn.
- Trendelenburg (1869) thực hiện mở khí quản trên người khi phẫu
thuật đường hô hấp trên nhằm chống trào ngược mỏu vào phổi.

Obturator Airway). Đó là dụng kiểm soát đường hô hấp dùng đặt mò rất thông
dụng cho các cộng tác viên y tế vào những năm 70 và đầu những năm 80 để
sử dụng cho BN trước khi vào viện.
Tuy dễ dùng nhưng EOA có những nhược điểm cơ bản mà khiến nó
ngày càng ít được sử dụng, đó là:
+ Rất khó tỡm được một mask khít sau đặt EOA dẫn đến thông khí
không đầy đủ do hở xung quanh mask.
18
+ Khó xác định vị trí của ống nằm trong khí quản hay không, trong
tình huống này BN không thể thông khí được dẫn đến một số trường hợp BN
tử vong.
+ Gặp nhiều tai biến vỡ thực quản
Hình 1.6: ỐngEOA
- Năm 1987, Michael Prass - một BS chuyên ngành Hồi sức người Áo
phát minh ống Combitube, đã khắc phục được các nhược điểm trên bằng cách
kết hợp chức năng của ống EOA và ống NKQ. Ống Combitube có thể đặt mò,
19
Mặt nạ mặt
Các lỗ bên
Khí quản
Phế quản phải
Carina
Cuff
đặt nhanh, có thể được đặt ở thực quản hoặc khí quản vẫn duy trì được khả
năng thông khí tốt [27], [32]. Ống Combitube đã được FDA Hoa Kỳ chuẩn y
sử dụng vào năm 1988 [9], và được sử dụng rộng rói như là một thiết bị bảo
vệ đường thở trong hồi sinh tim phổi ngoại viện [14].
1.4. ỐNG COMBITUBE
1.4.1. Cấu trúc ống Combitube [20]
Là một ống dài 34cm, đường kớnh 13mm, gồm có hai nòng, 2 Cuff:

1.1.1.7. BN dưới 16 tuổi.
7
21
5
4
6
1A
2A
3
1.1.1.8. BN có bệnh lý thực quản.
1.1.1.9. BN ăn hoặc uống những chất ăn mòn.
1.1.1.10. Bỏng có liên quan khí đạo.
1.1.1.11. Biết hoặc nghi ngờ có dị vật đường thở.
1.1.1.12. BN dị ứng với cao su.
1.4.4. Ưu điểm của ống Combitube [13], [22]
1.1.1.13. Sử dụng được cho những trường hợp BN không cử động được cột
sống cổ hoặc cần phải bất động cột sống cổ, ví dụ viêm cột sống dính khớp,
tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương cột sống cổ
1.1.1.14. Cũng như NKQ, ống Combitube có thể ngăn ngừa được tình trạng
hít vào phổi do nôn, trào ngược.
1.1.1.15. Có thể đặt mò hoặc dùng đốn.
1.1.1.16. Dùng được cho những nhân viên y tế chưa được huấn luyện kỹ thuật
đặt NKQ.
1.1.1.17. Kiểm soát đường thở khi đặt NKQ thất bại do nhân viên chưa đủ kỹ
năng, do NKQ khó hoặc do không đủ dụng cụ.
1.1.1.18. Khi Combitube ở vị trí thực quản có thể hút dịch, hơi trong dạ dày.
1.1.1.19. Thích hợp sử dụng cho BN béo phì.
1.4.5. Hạn chế [2], [13]
1.1.1.20. BN có răng sắc dễ gõy rách Cuff.
1.1.1.21. Không dùng được nếu hàm BN cắn chặt.

23
Dùng bơm tiêm 150ml bơm cuff gần (cuff hầu họng) qua cổng bơm
cuff số 1A (bóng màu xanh). Ban đầu bơm với 50ml khí, nếu nghe tiếng dò
khí qua miệng thì bơm thêm mỗi lần từ 5- 10ml cho đến khi hết dò khí
Sau đó dùng bơm tiêm 20ml bơm cuff xa qua cổng bơm cuff số 2A
(bóng màu trắng). Ban đầu bơm 7ml, nếu thấy dạ dày cũn chướng và cũn õm
ở dạ dày thì bơm thêm mỗi lần 1ml khí cho đến khi hết õm ở dạ dày.
1.4.7. Biến chứng [12], [32], [36]
- Bơm Cuff cũng như đặt Combitube không đúng cách có thể gõy rò rỉ
khí trong suốt quá trình thông khí.
- Chấn thương rách thực quản, hầu họng gõy chảy mỏu do đặt sai hoặc
bơm bóng quá mức
- Góy răng
1.4.8. Quy trình thay ống Combitube [9]
Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn, thay Combitube bằng NKQ khi tình
trạng BN ổn định. Quy trình như sau:
- Xả Cuff gần, để lại Cuf xa
- Đặt NKQ bằng đốn soi thanh quản
- Xả Cuff xa, rút Combitube
- Nếu đặt NKQ thất bại, bơm lại Cuff gần và tiếp tục thông khí bằng
Combitube.
- Sau đó đặt lại NKQ.
24
1.4.9. Quy trình khử khuẩn ống Combitube [3]
Tốt nhất là dùng một lần, tuy nhiên như đã đề cập, giá thành của một
ống Combitube là khá đắt so với người Việt Nam, vì vậy có thể tái sử dụng
lại nên cần có một quy trình khử khuẩn phù hợp.
Quy trình như sau:
- Rửa sạch ống Combitube bằng xà phòng hoặc huyết thanh kiềm.
Lần lượt Cuff, nòng thực quản, nòng khí quản (Chú ý bên trong ống)