Đặt vấn đề
Theo số liệu ước tính của Tổ chức y tế giới (TCYTTG) hiện nay có
khoảng 1/3 dân số thế giới nhiễm lao, toàn cầu có 20 triệu người mắc lao,
hằng năm xuất hiện 8,7 triệu người mắc lao mới, cứ 4 giây có 1 người mắc
lao, cứ 10 giây có một người chết do lao, 5.000 người chết mỗi ngày và 2- 3
triệu người mỗi năm.
Bệnh lao là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng
và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ và người nhiễm HIV. 98%
tử vong ở các nước đang phát triển, 75% tử vong ở độ tuổi lao động. Việt
nam là một trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao nhất thế giới. Đây thực
sự là thách thức và là gắng nặng lớn cả về kinh tế, xã hội cho các nước có
tỉ lệ bệnh lưu hành cao
Lao thanh quản là một thể lao ngoài phổi, theo nghiên cứu của nhièu tác
giả tỉ lệ lao thanh quản đứng hàng thứ 4- 5 trong các thể lao ngoài phổi. Lao
thanh quản có khả năng lây nhiễm rất cao. Một người mắc lao AFB(+) trong
đờm một năm có thể lây nhiễm cho 10 đến 15 người. NÕu không phát hiện
sớm sẽ là nguồn lây trong cộng đồng, việc điều trị muộn, điều trị không đúng
sẽ để lại những di chứng ảnh hưởng đến giọng nói, nuốt và thở của người
bệnh. Do vậy phát hiện lao thanh quản và điều trị kịp thời sẽ góp phần cắt đứt
nguồn lây trong cộng đồng
Lao thanh quản thường đồng hành với lao phổi, tuy vậy vẫn có những
trường hợp chỉ tổn thương đơn thuần ở thanh quản, vì vậy việc chẩn đoán dễ
nhầm lẫn với những tổn thương khác ở thanh quản như ung thư, viêm do các
nguyên nhân khác nhau. Chỉ khi làm đầy đủ các xét nghiệm mới chẩn đoán
chính xác mà không bị bỏ sót
1
Ngày nay có rất nhiều kỹ thuật được áp dụng để chẩn đoán lao nói chung
và lao thanh quản nói riêng. Các kỹ thuật đều có ưu điểm và những hạn chế,
trong nhiều trường hợp khó cần kết hợp nhiều kỹ thuật để chẩn đoán xác định.
Kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) là mét trong những kỹ thuật
mới được áp dụng trong chẩn đoán các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và bệnh

lao thanh quản
- Năm 2001 Essaadi và CS đã nghiên cứu 15 trường hợp lao thanh quản
được chẩn đoán xác định bằng kết quả mô học.
Sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa tai mũi họng và chuyên khoa
lao đã giúp cho việc kiểm soát lao thanh quản có hiệu quả hơn, thay đổi nhiều
trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh.
3
1.1.2- Trong nước:
Tại Việt nam tuy đã có một số nghiên cứu về lao thanh quản nhưng chỉ
mang tính chất thống kê chung.
Phạm khắc Quảng và CS nghiên cứu từ 1959- 1962 có 176 trường hợp
chết vì lao ngoài phổi, trong đó tỉ lệ lao thanh quản qua mổ tử thi là 5,6%
đứng sau lao hạch, lao màng não, lao màng bụng, lao tim, lao ruột.
Năm 1985, Vũ Đình Quý thấy: Tỉ lệ lao thanh quản hàng năm chiếm tỷ
lệ 1,24 % trong tổng số mắc lao điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi
Trung Ương.
Trần Hà thống kê cho thấy tại phòng khám Viện Lao và Bệnh Phổi TW
từ 1986- 1991, tỉ lệ lao thanh quản 4,9% đến 6,8% đứng hàng thứ 5 trong các
thể lao ngoài phổi
Theo số liệu thống kê của phòng khám Viện TMHTW từ năm 1991 đến
1993, trong tổng số bệnh nhân đến khám thì tỉ lệ lao thanh quản là 0,17% -
0,21%
Đặng thị Hương (1994) nghiên cứu 58 trường hợp lao thanh quản, chẩn
đoán xác định chủ yếu dựa vào có tổn thương tại thanh quản và xét nghiệm
dịch đờm thấy vi khuẩn lao.
Vũ Văn Minh (2001) nghiên cứu 96 trường hợp lao thanh quản cho
thấy 94% lao thanh quản đồng hành với lao phổi. Việc điều trị sớm đúng phác
đồ sẽ hạn chế những di chứng và rút ngắn thời gian điều trị
Lâm Quang Hiệt (2008) nghiên cứu lao thanh quản trên mô bệnh học
và đề xuất quy trình chẩn đoán lao thanh quản

phễu. trong động tác phát âm, các nhóm cơ phối hợp hoạt động làm đóng,
khép khe thanh môn và căng dây thanh. Đồng thời kết hợp luồng thở từ phía
dưới đi qua để tạo ra rung thanh.
Tất cả các cơ này được chi phối bởi thần kinh thanh quản dưới (nhánh
của dây X) trừ cơ nhẫn giáp do thần kinh thanh quản trên chi phối.
- Động mạch cấp máu thanh quản:
+ Động mạch thanh quản trên: là nhánh của động mạch giáp trên.
6
+ Động mạch thanh quản dưới: động mạch thanh quản trước dưới là nhánh
tận của động mạch giáp trên. Động mạch thanh quản sau dưới được cung cấp
từ động mạch giáp dưới.
Tĩnh mạch của thanh quản:
Đi kèm động mạch tương ứng, tĩnh mạch thanh quản trên đổ vào tĩnh
mạch giáp trên rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc qua thân chung với tĩnh
mạch mặt, tĩnh mạch lưỡi thành thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt. Tĩnh mạch
thanh quản dưới đổ vào tĩnh mạch giáp dưới.
- Bạch huyết của thanh quản:
Gồm hai mạng lưới phân bố rõ rệt là mạng lưới thượng thanh môn và
mạng lưới hạ thanh môn, phân giới bởi dây thanh.
+ Mạng lưới thượng thanh môn: gồm bạch mạch từ tiền đình thanh quản
đổ về thân bạch mạch chủ qua phần bên cảu màng giáp móng và tận cùng ở
hạch cảnh trên.
+ Mạng lưới hạ thanh môn đổ vào một thân bạch mạch. Sau đó, chia làm
hai nhánh: nhánh trước xuyên qua màng nhẫn giáp đổ về hạch trước và bên
khí quản rồi đổ vào nhóm cảnh giữa (nhón 3). Nhánh sau đi qua màng nhẫn
khí quản và tận cùng ở các hạch hồi quy rồi đổ vào các nhóm cảnh dưới.
Riêng vùng ranh giới (tức dây thanh), hệ bạch mạch rải rác dọc theo dây
thanh sau đó nối với mạng lưới của vùng tiền đình thanh quản hay hạ thanh
môn.
Trong bệnh lý lao, nhóm hạch ở cổ hay nhiễm lao do có liên quan đến

tự do hai dây thanh, dưới niêm mạc lát tầng cũng có khoảng liên kết lỏng lẻo dể
bóc tách gọi là khoảng Reinke. Chính sự có mặt của tổ chức đệm liên kết lỏng lẻo
8
mà niêm mạc thanh quản có khả năng rung động theo kiểu sóng niêm mạc khi
phát âm và có nguy cơ phù nề khi bị viêm nhiễm hoặc bị chấn thương
* Chức năng của thanh quản: Phát âm, hô hấp, nuốt và bảo vệ.
+ Chức năng phát âm: Là kết quả của sự kết hợp ba quá trình cơ bản. Quá
trình tạo luồng hơi từ ngực bụng trở lên gọi là luồng thở phát âm. Quá trinh
rung động hai dây thanh tạo ra âm thanh quản tức rung thanh. Quá trình điều
tiết những rung thanh này để tạo nên tiếng nói.
+ Chức năng hô hấp: thông qua động tác hít vào và thở ra.
+ Nuốt: vai trò cần thiết trong sự nuốt xu hướng đóng lại khi nuốt, ợ hoặc
buồn nôn.
+ Bảo vệ: thông qua phản xạ đóng thanh môn và ho.
1.3- Bệnh sinh lao thanh quản
Giả thiết về sinh bệnh học lao đã được đề cập từ lâu nhưng giả thiết của
Ranke (1916) đến nay vẫn tồn tại. Theo Ranke, bệnh lao diễn biến qua ba giai
đoạn:
- Giai đoạn thứ nhất trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể gây tổn
thương tiên phát, hay gặp là phức hợp sơ nhiễm ở phổi, giai đoạn này mẫn
cảm được hình thành nhưng chưa có miễn dịch đầy đủ
9
- Giai đoạn thứ hai: Trực khuẩn lao lan theo đường máu gây tổn thương
các cơ quan trong cơ thể, giai đoạn này của đáp ứng miễn dịch của cơ thể đạt
mức tối đa, miễn dịch đầy đủ
- Giai đoạn ba: Trực khuẩn lao khu trú gây tổn thương một cơ quan,
tình trạng miễn dịch dị ứng tuỳ thuộc vào từng cá thể. Ngoài ra sinh bệnh học
của lao được chia ra hai giai đoạn lao nhiễm và lao bệnh
Trong Lao thanh quản vi khuẩn gây bệnh theo 3 đường:
- Đường hô hấp : Đờm dãi, chất nhầy bảo vệ niêm mạc mang vi khuẩn

- Khó thở: Xuất hiện muộn, bệnh nhân chỉ khó thở nặng ở giai đoạn cuối
cùng, do tổn thương nặng nề (phù mềm, hẹp do xơ sẹo co kéo, u lớn cản trở
đường khí lưu thông hoặc kèm tổn thương rộng ở phổi).
- Ho: thường do bệnh tích ở phổi. Tuy nhiên, ho có những đặc điểm sau
đây thì nghĩ đến bệnh lý ở thanh quản: Bệnh nhân đăng hắng nhiều, ho khan,
ho từng cơn, có khi khi ho rũ như ho gà. Lúc đầu ho khan nhưng về sau có thể
khạc ra nhầy hoặc đờm, trong đờm có VK lao.
1.4.3- Triệu chứng thực thể.
Tổn thương thanh quản được phát hiện dựa vào soi thanh quản gián
tiếp qua nội soi optic 70
o
hay soi bằng ống mềm hoặc qua soi thanh quản
trực tiếp sinh thiết vùng tổn thương. Các triệu chứng thấy được qua các
giai đoạn nh sau;
- Giai đoạn đầu : Thường không đặc hiệu biểu hiện hàm Õch nhợt màu còn
niêm mạc thanh quản thì đỏ hồng, hai dây thanh xung huyết giống viêm thanh
quản thông thường. Khoảng vài ngày sau, một bên bên thanh quản đã trở lại
gần nh bình thường, còn dây thanh đối diện vẫn viêm, một nửa thanh quản
còn xung huyết nhẹ và bệnh nhân vần khàn tiếng. Sự thoái chuyển không cân
11
đối bệnh tích thanh quản có ý nghĩa lớn, một số tác giả coi đó là triệu chứng
khởi phát.
Dần dần triệu chứng tại thanh quản rõ rệt: Dây thanh bên bệnh dầy hình
thoi hoặc hình trụ, mất bóng, độ cong, dây thanh quản giảm. Khi phát âm dây
thanh không khép kín mà hở ở đoạn giữa. Do đó, bênh nhận mất tiếng hoặc
khàn tiếng tuy không loét, không u. Trong đa số trường hợp, niêm mạc dầy
lên sù sì, gây trở ngại sự khép kín hai dây thanh. Đôi khi niêm mạc hai sụn
phễu đỏ một cách bất thường và giảm di động. Trong một số trường hợp,
niêm mạc dây thanh mất Morgagni lé do phù nề dưới niêm mạc và hình thành
dải yếm che lấp dây thanh.

đục của tim đẩy lệch sang bên tổn thương nghe có nhiều ran nổ, ran Èm, có
thể có tiếng thổi hang.
1.5- Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán lao thanh quản
1.5.1- Kỹ thuật PCR
Do Kary Mullis phát minh năm 1993, đây là mét trong những phát
minh quan trọng của sinh học phân tử trong những năm gần đây, là kỹ thuật
khuyếch đại acid nucleic (ADN hoặc ARN).
Kỹ thuật hiện nay được sử dụng ở nhiều nước là phản ứng chuỗi
polymerase (Polymerase Chain Reaction = PCR). Đây là kỹ thuật nhằm tạo ra
hàng triệu bản copy (có thể là gen hoặc một phần của gen, hoặc một đoạn
nucleotid) của một trình tự ADN đã được biết. Đoạn ADN của vi khuẩn lao
được tách chiết từ bệnh phẩm, được nhân lên theo những chu kỳ của quá trình
sinh tổng hợp ADN. Đầu tiên nhờ các Oligonnucleotid mồi đặc hiệu với sự có
mặt của polymerase, đoạn mồi sẽ được kéo dài để tạo ra chuỗi ADN bổ xung.
13
Quá trình này lặp đi lặp lại 25- 40 chu kì thì đã tạo ra hàng triệu bản copy từ
một lượng rất nhỏ ADN lúc đầu.
Đối với vi khuẩn lao mỗi oligonucleotid được sử dụng gồm 20/21 cặp
base tương ứng với trình tự base IS 6110 đặc hiệu với M. Tuberculosis. Đoạn
IS 6110 không phải là gen mà là một đoạn của ADN, chức năng của nó chưa
được rõ, đoạn IS 6110 có thể tự nhân lên và hợp nhất với gen của vật chủ.
Một số Mycobacterie khác như: M. Africaum, M bovis và M. Microti cũng có
đoạn IS 6110 nhưng chỉ có một đoạn. M. Tuberculosis có nhiều đoạn. Các
Mycobacterie khác không có đoạn IS6110 rất Ýt khi gây bệnh ở người. Do
vậy đoạn IS 6110 được sử dụng gần như đặc hiệu để phát hiện
M.Tuberculosis gây bệnh ở người, đồng thời có thể phân biệt được giữa M.
Tuberculosis và các Mycobacterie khác
Một ưu điểm quan trọng của PCR so với các phương pháp khác là chỉ
cần một số lượng vi khuẩn (1-3 vi khuẩn/1ml bệnh phẩm là đủ lượng ADN)
đã cho kết quả dương tính. Kỹ thuật PCR cho kết quả nhanh như nhuộm soi

nhanh của VK lao
Nguyên lý: Khi Mycobacterium phát triển sẽ tiêu thụ oxy hoà tan có
trong môi trường nuôi cấy, nông độ oxy trong môi trường giảm đi làm cho
hợp chất huỳnh quang gắn trong đáy chai nuôi cấy thoát ức chế, sẽ phát quang
màu vàng khi chiếu đèn phát tia tử ngoại có bước sóng 365ηm, mắt thường có
thể thấy. Sự phát triển của VK lao có thể được phát hiện bởi sự xuất hiện độ
đục không đồng nhất hoặc những hạt nhỏ hay những mảnh vụn trong môi
trường nuôi cấy
15
Đọc và ghi kết quả: Đọc kết quả từ ngày thứ 2 sau khi cấy, kết quả
dương tính khi ánh sáng huỳnh quang phát sáng màu vàng da cam hay
cũng có thể được phát hiện bởi độ đục không đồng nhất hoặc những hạt
trong môi trường nuôi cấy. Kết quả âm tính khi ánh sáng huỳnh quang yếu
hoặc không có
1.5.4- Phản ứng Mantoux
Tiêm 0,1 ml (tương đương với 5 đơn vị) dung dịch Tuberculin PPD
vào trong da, 1/3 trên mặt trước ngoài cẳng tay trái. Đọc kết quả sau tiêm 48-
72 giờ, đánh giá nh sau:
- Đường kính cục dưới 5mm âm tính, 5-9 mm - Nghi ngờ. >10mm
dương tính. Trong đó : 10-14mm (+), 15- 19mm (++), 20- 29mm (+++),
>30mm (++++)
Phản ứng âm tính giả xảy ra khi khả năng đề kháng, miễn dịch của
cơ thể suy giảm (suy kiệt, suy dinh dưỡng, ung thư giai đoạn cuối, bệnh mạn
tính, HIV/AIDS)
1.5.5- Sinh thiết tổn thương thanh quản để chẩn đoán mô bệnh học
Hình ảnh tổng thương lâm sàng LTQ đa dạng và không đặc hiệu. Vì
vậy, trứơc bất kì trường hợp nào nghi nghê LTQ nên sinh thiết để chẩn đoán.
Đây là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định LTQ. Tuy nhiên, sinh thiết
phải lấy được đúng và chính xác vùng tổn thương.
* Đại thể: Ba loại bệnh tích chính: phù nề, loét và sùi.

vy Bnh nhõn nghi lao thanh qun chp X-quang phi l rt cn thit.
Chp phim phi phỏt hin tn thng ti phi phi hp gi ý cựng nguyờn
nhõn vi mc , tớnh cht, c im khỏc nhau, phụ thuc thi gian mc
17
Tế bào xơ
Tế bào bán liên
Hoại tử bã đậuLym pho bào
bệnh, phát hiện sớm hay muộn, điều trị hay chưa điều trị, lao phổi cũ hay lao
phổi mới
Vị trí tổn thương: Thường gặp ở phân thuỳ đỉnh và phân thuỳ sau của
thuỳ trên, ở một hoặc hai phổi. Tổn thương lao kê thờng rải rắc khắp hai phổi.
Tổn thương lao phổi gặp trên Xquang ngực:
+ Nốt là tổn thương hay gặp nhất với đường kính 2-3mm hoặc nốt vừa
3-5mm, nốt lớn 5-10mm đứng riêng rẽ hay kết hợp nhau ở một bên hoặc cả
hai bên.
+ U cục: số lượng Ýt, đường kính vài centimét hình đậm đặc hay gặp ở
vùng đỉnh phổi ( u lao)
+ Hang: là tổn thương phá huỷ nhu mô phổi. Hang có thể nhỏ đường
kính khoảng một cm, số lượng từ 1 đến nhiều hang, trên phim Xquang rổ nh tổ
ong, nh ruột bánh mì. Hang có thể vừa (d:2-4cm) hình tròn, bờ mỏng, hay dầy,
chứa Ýt chất xuất tiết, dịch hoặc lòng hang rỗng, ở một hay nhiều thuỳ phổi
+Thâm nhiễm: nhỏ từ 10mm trở lên hình tròn, (thâm nhiễm Assmann)
thâm nhiễm hình trái xoan, rộng thành đám, ở một bên hay nhiều thuỳ phổi, ở
rãnh liên thuỳ phổi có giới hạn rõ hoặc không rõ, mê nhạt hay đậm đặc
+ Dải xơ : Là hình ảnh tổn thương lao cũ, thường ở đỉnh hoặc thuỳ
trên một hoặc cả hai phổi
+ Các nốt, mảng vôi hoá nhu mô phổi, hạch lympho, hệ thống bạch
huyết của phổi. Mảng vôi hoá có thể thấy ở màng phổi
+ Đường mờ: Là một vệt dài có bề dày một vài milimet, là hình viêm
rãnh liên thuỳ hoặc hình xơ nhu mô phổi

1.6.3- Chẩn đoán thể lâm sàng:
Lao thanh quản chia thành 4 loại nh sau
19
- Loại I: Theo hình thái tổn thương thanh quản
+ Thể phù nề: Biểu hiện niêm mạc dày không đều, màu đỏ, không
nhẵn, khu trú ở mép sau, sụn phễu, thanh thiệt, thường gặp ở giai đoạn đầu,
bệnh tiến triển lâu ngày hay phối hợp với các hình thái khác. Bệnh tích loét
không đáng kể và xuất hiện muộn. Có khi chỉ vài vết loét nhỏ và nông. Thể
này diễn biến chậm
+ Thể loét: Các nang lao tập hợp và nhuyễn hoá, vết loét nông, rộng hay
hẹp thể hiện dưới hình thái vết nứt thẳng, thường bị các nếp niêm mạc che
lấp, loét có thể sâu, bờ không đều, đôi khi sần sùi. Loét có thể xuất hiện đầu
tiên không phù nề, vết loét xuất hiện sớm, bệnh diễn biến nhanh
20
+ Thể sùi: Tổ chức dưới niêm mạc quá sản dưới nhiều hình thức khác nhau
( nụ sùi, khối súp lơ, u dạng polyp) trên nền phù nề nhay xung quanh vết loét
+ Thể u lao: Biểu hiện là khối tròn hoặc quả đậu, sần sùi, màu đỏ hay
nhạt mọc ở mép sau hoặc băng thanh thất. Khối u không loét nhưng xu hướng
lan rộng và cố định thanh quản. Thường nhầm với ung thư thanh quản
21
- Loại II: Xếp theo diễn biến bệnh
+ Lao kê thanh quản: Thường đi đôi với lao họng, còn gọi là lao
họng thanh quản Isambert- Bệnh do chủng loại vi khuẩn độc lực mạnh,
thường gặp ở những người lao phổi nặng. Triệu chứng toàn thân sốt 39- 40
o
C,
gầy sút cân nhiều, thể trạng suy sụp nhanh chóng. Triệu chứng cơ năng nổi
bật là đau họng, mỗi lần nuốt là đau buốt lên tai, đau làm bệnh nhân không
giám ăn, uống, thậm chí không giám nuốt nước bọt. Triệu chứng thực thể đặc
biệt giúp ta có thể chẩn đoán dễ ràng. Trên nền niêm mạc nhợt màu hoặc sẫm

+ Sùi trên toàn bộ một dây thanh hay 2 dây thanh hoặc sùi nhiều múi như
súp lơ ở dây thanh , băng thanh thất, nắp thanh thiệt
+ U : khối tròn sần sùi, không loét, thường ở mép sau hoặc băng thanh thất
- Kết quả xét nghiệm :
+ Kết quả xét nghiệm đờm (AFB), nuôi cấy, TB- PCR
+ Kết quả mô bệnh học chẩn đoán là lao thanh quản
23
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cơ bản , Chụp X-quang phổi
để phục vụ cho chẩn đoán
Thu thập đầy đủ các dữ liệu qua bệnh án mẫu
2.2- Phương pháp nghiên cứu :
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả từng ca có can thiệp không đối chứng
2.2.1- Các bước tiÕn hành nghiên cứu:
- Học viên trực tiếp thăm khám bệnh nhân, lập phiÕu nghiên cứu
(bệnh án mẫu). Tìm hiểu các triệu chứng khởi phát của bệnh, lý do đến khám,
chẩn đoán và điều trị trước đó. Khai thác kỹ các triệu chứng cơ năng như:
+ Khàn tiếng: mức độ khàn nhẹ, vừa, nặng
+ Ho: Tính chất mức độ
+ Khó thở : Mức độ và đặc điểm
+ Rối loạn nuốt: Nuốt đau, nuốt vướng
+ Triệu chứng toàn thân : Sốt về chiều, gầy sút cân, ra mồ hôi về đêm
+ Thăm khám toàn diện phát hiện các bệnh toàn thân phối hợp
- Thăm khám thông thường về TMH đÓ phát hiện những bất thường
- Nếu có nghi ngờ lao thanh quản, cho bệnh nhân làm các xét nghiệm
như : Xét nghiệm đờm 3 mẫu, chụp X-quang phổi, các xét nghiệm về máu,
sinh hoá máu, thử phản ứng Mantoux tại Bệnh viện Lao & Bệnh phổi TW
- Thăm khám nội soi thanh quản bằng ống mềm để nhận định tổn
thương (viêm, xung huyết phù nề, sùi, loét) ở thanh quản. Chụp các hình ảnh
tổn thương bằng hệ thống Camera, Video qua hệ thống máy vi tính
24