BỆNH MÀNG NGOÀI TIM

Viêm màng ngoài tim thường có tràn dịch màng ngoài tim kèm theo, vì thế
trong nhiều trường hợp người ta thường đồng nhất hai khái niệm này là một.
Bệnh có thể cấp tính, bán cấp và mạn tính. Chẩn đoán tràn dịch màng ngoài
tim không khó với siêu âm, tuy nhiên để xác định nguyên nhân lại là vấn đề
khá phức tạp và thậm chí nhiều khi không thực hiện được. Có rất nhiều
nguyên nhân khác nhau gây ra tràn dịch màng ngoài tim, sau đây là một số
nguyên nhân chính:
- Do lao
- Do virút, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng
- Do các bệnh ác tính của tim hoặc từ nơi khác di căn vào tim
- Điều trị bằng phương pháp xạ trị
- Tăng u rê máu
- Dị ứng
- Hội chứng suy giảm miễn dịch ( AIDS )
- Một số trường hợp bệnh khớp
- Nhồi máu cơ tim cấp
- Đột quị
- Sau phẫu thuật và can thiệp tim mạch
- Bệnh chất tạo keo ( lupus ban đỏ )
- Tách thành động mạch chủ
- Không rõ nguyên nhân
Bình thường giữa hai lá màng ngoài tim có một lớp dịch mỏng, lượng dịch này
cho phép các lá màng ngoài tim trượt lên nhau dễ dàng trong khi tim co bóp. Bằng
siêu âm tim chúng ta có thể quan sát được lớp dịch này, một số nghiên cứu đã
chứng minh chỉ tăng số lượng dịch lên từ 5- 10ml đã có thể thấy trên siêu âm, vì
thế có thể coi siêu âm tim là phương tiện tốt nhất, là tiêu chuẩn vàng trong chẩn

- Cũng trên siêu âm 2D chúng ta phân biệt được tràn dịch toàn bộ khoang màng
ngoài tim hay chỉ khu trú ở một vị trí nhất định.
- Đánh giá vận động của các vùng cơ tim, của thất phải, nhĩ phải để tìm kiếm dấu
hiệu ép tim.
- Kiểm tra tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch trên gan để xác định tình trạng tăng áp
lực của hệ thống này trong suy tim phải.

1.1.2 Siêu âm TM
- Khi cắt qua trục dài cạnh ức trái qua, thấy lớp dịch ở phía thành trước thất phải
và thành sau thất trái, chiều dày lớp dịch tăng lên trong kỳ tâm thu và giảm đi
trong kỳ tâm trương.
- Đo chiều dày của màng ngoài tim ở các vị trí khác nhau để chẩn đoán viêm màng
ngoài tim co thắt.
- Đánh giá vận động của vách liên thất và các vùng thất trái, thất phải.

Hình ảnh siêu âm TM của tràn dịch màng ngoài tim

1.1.3 Siêu âm Doppler.
- Trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim siêu âm Doppler chỉ có vai trò đánh
giá tình trạng ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt.
- Thông thường Doppler xung đo dòng chảy qua van 2 lá, 3 lá, tĩnh mạch phổi và
tĩnh mạch trên gan, chủ dưới để xác định các tình trạng này.

1.2 Ước tính số lượng dịch
Trên siêu âm 2D và TM chúng ta có thể ước tính được số lượng dịch màng ngoài
tim, tuy nhiên cho đến nay đã có nhiều công thức đã được đề ra cho mục đích này,
Nhưng vẫn không có một phương pháp nào hoàn hảo và đạt độ chính xác tuyệt
đối. Chính vì vậy ước tính số lượng dịch màng ngoài tim chỉ có ý nghĩa tương đối,
mà đôi khi phụ thuộc khá nhiều vào kinh nghiêm của người làm siêu âm, bởi vì
kích thước tim mỗi bệnh nhân khác nhau, mặt khác tư thế tim và lượng dịch ở các

cũng chỉ là bán định lượng, hay nói cách khác nó chỉ có ý nghĩa tương đối và
người kiểm tra càng có kinh nghiệm thì việc ước lượng càng chính xác hơn, mặc
dù điều này cũng không quan trọng lắm.

1.2 Chẩn đoán phân biệt :
- Lớp mỡ màng ngoài tim hay gặp nằm ở thành trước thất phải cũng dễ nhầm là
tràn dịch màng ngoài tim, Nhưng nếu điều chỉnh “Gain” một cách có kinh nghiệm
chúng ta có thể phân biệt được dễ dàng. Mặt khác trong trường hợp này chuyển
động của tim vẫn bình thường, không “ mền mại ” như bơi trong nước.
- Một số trường hợp bệnh lý khác tuy ít gặp, Nhưng cũng có thể gây nhầm lẫn
trong chẩn đoán với tràn dịch khu trú màng ngoài tim như: Các khối u giảm âm, u
tuyến ức, lỗ bầu dục Morgagni.
- Tràn dịch màng phổi trái, nhất là khi tràn dịch mức độ nhiều, nó sẽ áp sát màng
tim nên dễ nhầm lẫn, để phân biệt chúng ta cần quan sát vận động của tim, vì nếu
tràn dịch màng ngoài tim mức độ lớn như thế tim đã vận động kiểu lắc lư. Hơn
nữa trên siêu âm TM chúng ta vẫn nhìn thấy màng ngoài tim bình thường ở phía
thành sau thất trái. Tràn dịch màng phổi trái thường nằm sau thất trái, nhĩ trái.
Trong tràn dịch màng ngoài tim, lượng dịch không thay đổi theo hô hấp, trong khi
đó tràn dịch màng phổi trái lượng dịch thay đổi theo nhịp thở.
Chú ý:
- Siêu âm Doppler chỉ có ý nghĩa trong đánh giá dòng chảy qua van để xác định
tình trạng ép tim.
- Siêu âm với dò thực quản có thể có ích trong một số trường hợp, xác định tràn
dịch khu trú, hoặc máu tụ sau can thiệp mạch, những kén màng ngoài tim, nhất là
ở phía tim phải.
- Không phải nhất thiết các trường hợp viêm màng ngoài tim đều có tràn dịch, mà
có những thể “viêm màng ngoài tim khô” ( dry pericarditis )
- Khi tràn dịch màng ngoài tim mức độ nhiều những chẩn đoán sa van tim ( bao
gồm van 2 lá, 3 lá, động mạch chủ, động mạch phổi ), các vận động nghịch thường
của thành thất trái, các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi có thể không chính

2.1 Siêu âm TM:
- Xác định có tràn dịch màng ngoài tim .
- Dấu hiệu ép tim phải ( RVIDd <= 7mm ).
- Dấu ấn sớm tâm thu của màng ngoài tim lên thành trước thất phải.
- RVIDd tăng lên khi hít vào, thường khoảng 10mm .Trong khi đó LVIDd giảm
đi, trung bình cũng khoản 10mm. Hay nói cách khác đường kính thất trái, thất phải
thay đổi theo nhịp hô hấp, nếu chúng ta ghi một đoạn dài điều này có thể nhận
thấy một cách dễ dàng.
- Dốc EF van 2 lá giảm ( thường < 50mm/s )
- Giảm D-E của van 2 lá ( trung bình 6mm )
- Van 2 lá mở chậm khi hít vào
- Van động mạch chủ cũng giảm biên độ mở và thời gian tống máu thất trái cũng
giảm trong thì thở vào.
- Vận động tâm trương thành sau thất trái tăng lên ( bình thường 1-7mm ).

2.2 Siêu âm 2D:
- Tràn dịch màng ngoài tim, thường là với số lượng nhiều
- Hình ảnh tim bơi trong nước
- Trong giai đoạn tiền tâm thu nhĩ phải xẹp lại ( > 30% )
- Thất phải xẹp trong đầu tâm trương ( thành tự do thất phải vẫn bị vận động vào
trong buồng thất ít nhất 0,05 giây sau khi bắt đầu mở van 2 lá )
- Nhĩ trái cũng bị xẹp cuối tâm trương, hoặc đầu tâm thu.
- Vách liên thất vận động về phía thất trái trong kỳ hít vào, vách liên nhĩ cũng vận
động về phía nhĩ trái
- Tĩnh mạch chủ dưới giãn và ít thay đổi kích th*ớc theo nhịp hô hấp ( bình
thường sự thay đổi này > 50% )
- Tĩnh mạch chủ trên cũng giãn

2.3 Siêu âm Doppler:
- Hình ảnh đặc hiệu của hội chứng ép tim là vận tốc đỉnh sóng E (VE ) và tích

nhanh làm áp lực này tăng lên, có khi vượt cả áp lực trong nhĩ phải và gây lên ép
tim. Căn cứ vào áp lực trong màng ngoài tim người ta chia thành 3 mức độ của
trạng thái ép tim.
- Độ 1. Khi áp lực trong màng ngoài tim chưa vượt quá áp lực trong nhĩ phải.
- Độ 2. Khi áp lực này đã lớn hơn áp lực trong nhĩ phải, Nhưng chưa vượt quá áp
lực rìa mao mạch phổi.
- Độ 3. khi áp lực trong màng ngoài tim đã vượt quá áp lực rìa mao mạch phổi.
Trong một số trường hợp áp lực màng ngoài tim chỉ tăng ở mức độ vừa phải
Nhưng vẫn xảy ra dấu hiệu ép tim, như khi bệnh nhân có mất máu, mất nước nhiều
kèm theo.

3. Viêm màng ngoài tim co thắt:
Là tình trạng dày lên và xơ hoá màng ngoài tim, gây cản trở đổ đầy tâm trương
thất trái. Thường là hậu quả của tràn dịch màng ngoài tim kéo dài và không được
điều trị đúng đắn, do đó nguyên nhân của viêm màng ngoài tim co thắt cũng giống
như trong tràn dịch màng ngoài tim nói chung. Trong thực tế nhiều bệnh nhân
không biết tiền sử tràn dịch màng ngoài tim trước đó, nên phần nhiều viêm màng
ngoài tim co thắt được cho là không rõ nguyên nhân.
Chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng,
X quang, siêu âm, điện tim, thông tim trong đó siêu âm có vai trò rất quan trọng.
Tuy vậy trong một số trường hợp việc chẩn đoán không phải luôn luôn dễ dàng,
nhiều khi phải sử dụng nhiều phương pháp, kể cả thông tim, cộng hưởng từ mới có
thể chẩn đoán được.

3.1 Siêu âm TM
- Màng ngoài tim dày, trong khi kích thước và chiều dày thành thất trái vẫn trong
giới hạn bình thường. Chức năng tâm thu thất trái có thể bị ảnh hưởng nhẹ.
- Dấu hiệu “đường ray” của màng ngoài tim thường nhìn thấy ở thành sau thất trái,
vùng mỏn tim. Đó là những đường thẳng song song do màng ngoài tim dày lên tạo
thành.

3.3 Siêu âm Doppler:
- Thay đổi ( > 25% ) Sóng E qua van 2 lá và 3 lá theo chu kỳ hô hấp tương tự như
trong ép tim kể cả tốc độ đỉnh sóng E và tích phân thời gian tốc độ sóng E, Nhưng
tốc độ sóng A thường ít thay đổi và tỷ lệ VE/VA bình thường.
- IVRT tăng lên khoảng 20% trong khi hít vào so với khi thở ra, trong khi đó DT
giảm trong thì hít vào.
- Tăng tốc độ đỉnh, tích phân thời gian, tốc độ sóng phụt Ngược của hở van 3 lá
trong khi hít vào.
- Đối với dòng chảy tĩnh mạch phổi cũng có những thay đổi liên quan đến hô hấp.
Tỷ lệ S / D tăng từ 65% trở lên khi hít vào so với khi thở ra, do tốc độ sóng D
giảm khi hít vào và tăng khi thở ra ( thường > 40% ). Tốc độ và thời gian sóng a
của tĩnh mạch phổi cũng giảm khi hít vào và tăng khi thở ra.
- Dòng chảy tĩnh mạch trên gan cũng thay đổi theo chu kỳ hô hấp.
Chú ý:
- Viêm màng ngoài tim co thắt là là ví dụ điển hình của suy tim do rối loạn chức
năng tâm tr*ương gây nên.
- Viêm màng ngoài tim co thắt có thể cùng một lúc có tràn dịch màng ngoài tim
kèm theo, siêu âm tim có thể phân biệt được tình trạng này.
- Siêu âm thực quản có thể có ích trong việc đo đạc chiều dày màng ngoài tim và
xác định dòng chảy của tĩnh mạch phổi trong chẩn đoán viêm màng ngoài tim co
thắt.
- Điều trị viêm màng ngoài tim co thắt bằng phẫu thuật là một khó khăn với tỷ lệ
tử vong vào khoảng 5- 15%.