Gây tê ngoài màng cứng - Gây tê
qua khe xương cùng

I. Đại cương
1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan gây tê ngoài màng cứng
1.1. Cột sống
- Cột sống cong hình chữ S kéo dài từ lỗ chẩm đến hỏm cùng: gồm 33 đốt sống
hợp lại với nhau (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống
cùng, 4 đốt sống cụt) tạo thành 4 đoạn cong khác nhau: cổ cong ra trước, ngực
cong ra sau, thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng lồi ra sau.
- Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ vận động dễ nhất nên dễ chọc kim
khi gây tê.
- Cấu tạo mỗi đốt sống bao gồm: thân đốt sống, lỗ đốt sống, mỏm ngang, mỏm
gai, cung đốt sống, mỏm khớp trên, dưới.
- Giữa 2 đốt sống kề nhau tạo thành khe liên đốt, khe này rộng hay hẹp là tuỳ theo
từng đoạn. Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng nên thuận lợi cho việc
chọc tuỷ sống hay chọc kin vào khoang ngoài màng cứng. Các vùng khác mỏm gai
nằm chếch xuống nên việc chọc kim khó khăn hơn.
1.2. Các dây chằng và màng
Từ ngoài vào trong lần lượt có các tổ chức sau:
- Da, tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai, thường hẹp và xơ hoá ở người già.
- Dây chằng liên gai.
- Dây chằng vàng, dây chằng này thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến cột sống
thắt lưng. Khi chọc vào tạo sức cản mạnh và đó là dấu hiệu nhận biết khi chọc qua
nó.
- Màng cứng và màng nhện sát phía trong dây chằng vàng.
- Màng nuôi áp sát tuỷ sống.
1.3. Khoang ngoài màng cứng
- Khoang ngoài màng cứng: về lý thuyết khoang ngoài màng cứng là khoang ảo,
giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng, giới hạn trên là lỗ

- 01-02 đôi găng tay vô trùng
Tất cả các dụng cụ đều được tiệt trùng.
2. Chuẩn bị gây tê
2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Về tinh thần: Khi tiến hành gây tê cần sự hợp tác của bệnh nhân, bệnh nhân tỉnh
trong quá trình tiến hành kỹ thuật cũng như trong cuộc mổ, nên việc giải thích cho
bệnh nhân chi tiết của kỹ thuật cũng như các việc có thể sẽ xảy ra trong cuộc mổ
sẽ làm cho bệnh nhân yên tâm và hợp tác tốt hơn. Tuy nhiên sau đó việc sử dụng
các thuốc an thần cũng rất quan trọng.
- Truyền dịch trước khi gây tê: cần phải làm đường truyền tĩnh mạch một cách hệ
thống trước gây tê. Việc truyền dịch có hai mục đích:
+ Bù lại lượng dịch mà bệnh nhân còn thiếu trước mổ do nhịn ăn uống hoặc mất
nước.
+ Chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau gây tê.
Lượng dịch bù trước gây tê thông thường 10-15ml/kg.
2.2. Chuẩn bị phương tiện
- Các phương tiện theo dõi cơ bản: Điện tim, huyết áp động mạch, nhịp thở, độ
bão hoà oxy nhịp mạch.
- Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện, thuốc hồi sức sẵn sàng như một cuộc gây mê
toàn thân.
3. Kỹ thuật
3.1. Tư thế bệnh nhân
Có hai tư thế cơ bản:
- Tư thế ngồi, lưng cúi, cằm gập trước ngực, hai tay vòng bắt chéo ra trước, hai
chân duỗi thẳng trên bàn hoặc để trên ghế. Với tư thế này người gây mê dễ chọc
kim, tuy nhiên máu ứ đọng nhiều ở hai chi dưới, hạn chế máu tĩnh mạch trở về dễ
gây tụt huyết áp.
- Tư thế nằm nghiêng co lưng tôm, tư thế này giảm nguy cơ tụt huyết áp do phản
xạ phế vị


cảm nhận một sức cản lại, biểu hiện bằng cảm giác “hẩn hụt tay”, sau đó dừng kim
lại để tránh không chọc thủng màng cứng. Có nhiều cách để nhận biết mũi kim đã
nằm trong khoang ngoài màng cứng:
+ Kỹ thuật dùng bơm tiêm có chứa huyết thanh đẳng trương: Dùng một bơm tiêm
thuỷ tinh 10ml hoặc bơm tiêm có sức cản thấp chứa 5ml dung dịch NaCl 0,9%
đồng thời để lại một bọt khí trong bơm tiêm. Sau khi chọc kim đến lớp liên gai sau
(2-2,5cm) rút nòng kim Tuohy ra, lắp bơm tiêm nói trên vào chuôi kim Tuohy.
Dùng ngón cái và ngón trỏ của bàn tay trái đẩy dần kim Tuohy vào, còn tay kia
vừa giữ kim Tuohy vừa liên tục ấn nhẹ trên chuôi piston của bơm tiêm. Khi chưa
qua dây chằng vàng ta luôn thấy có sức cản ở bơm tiêm, thể hiện bằng bóng hơi
trong bơm tiêm bị biến dạng và huyết thanh trong bơm tiêm bị nén lại. Khi kim đi
qua dây chằng vàng (như mô tả trên) cho ta cảm giác mất sức cản trên bơm tiêm
và dễ dàng bơm huyết thanh vào, bóng hơi trong bơm tiêm sẽ giữ nguyên hình
dạng cho đến khi bơm hết huyết thanh vào khoang ngoài màng cứng.
Động tác vừa áp mu bàn tay trên lưng bệnh nhân vừa giữ kim gây tê cần phải thực
hiện liên tục vì nó giúp cho động tác đẩy kim Tuohy vào với một độ sâu chính xác
cũng như để cố định kim chắc chắn ở trong khoang ngoài màng cứng trong cả quá
trình luồn catheter và bơm thuốc.
Cần chú ý phân biệt hai trường hợp:
Một là: Kim đâm thủng màng cứng vào tuỷ sống. Sau khi đã bơm huyết thanh vào
phải hút ngược piston của bơm tiêm, nếu thấy dịch trong chảy ra dễ dàng thì kim
đã vào tới tuỷ sống và như vậy không được bơm thuốc tê vào. Chỉ khi hút không
thấy có dịch ra trong bơm tiêm và có áp lực âm, thì có thể xác định kim đã nằm
trong khoang ngoài màng cứng.
Thứ hai: Kim gây tê chưa hoàn toàn qua hẵn dây chằng vàng, đầu vát của kim có
thể nằm nửa trong, nửa ngoài của khoang ngoài màng cứng, nếu hút ra có thể vẫn
có áp lực âm, không có dịch chảy ra nhưng khi bơm thuốc vào sẽ không đủ liều
gây tê và nếu luồn catheter sẽ không vào được.
+ Kỹ thuật dùng bơm tiêm có không khí: tương tự như kỹ thuật dùng bơm tiêm có
huyết thanh nhưng thay huyết thanh bằng không khí. Một số tác giả cho rằng kỹ

- Phẫu thuật sản phụ khoa
- Phẫu thuật tiệt niệu sinh dục
- Phẫu thuật hai chi dưới
- Vừa để phẫu thuật và giảm đau sau mổ cho một số trường hợp.
- Bệnh nhân ASA
1
hoặc ASA
2

- Bệnh nhân dị ứng các thuốc mê, thuốc giãn cơ, bệnh nhân hen
- Khí phế thủng, suy hô hấp (phong bế vận động dưới đốt sống ngực 7)
- Bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh nhân lớn tuổi
- Bệnh nhân dạ dày đầy
5. Chống chỉ định
- Bệnh nhân từ chối
- Rối loạn đông chảy máu
- Nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm trùng toàn thân
- Sốc giảm thể tích chưa điều chỉnh
- Suy hô hấp nếu như mức độ phong bế trên đốt ngực 7
- Hẹp van động mạch chủ hay hẹp van hai lá khít
- Suy tim nặng mất bù
- Bất thường giải phẫu cột sống.
6. Tai biến
- Tê tủy sống toàn bộ: do chọc thủng màng cứng bơm một lượng lớn thuốc tê vào
khoang dưới nhện, đây là biến chứng nguy hiểm nhất. Việc cấp cứu phải bao gồm
cả tuần hoàn, hô hấp và thần kinh.
- Hạ huyết áp.
- Mạch chậm.
- Thở yếu hay ngừng thở.
- Buồn nôn hoặc nôn.

Điều quan trọng là xác định được khe cùng cụt. Bệnh nhân nằm nghiêng, cong
lưng và gấp chân hay được áp dụng vì bệnh nhân dễ chịu và dễ thực hiện kỹ thuật.
- Sát trùng cẩn thận trước khi gây tê vì vùng này gần hậu môn nguy cơ nhiễm
trùng rất cao. Trải khăn vô trùng. Cần gây tê tại chỗ khi dùng kim to.
- Chọc kim vào khe xương cùng vuông góc với mặt da, sau đó ngã 30
0
, luồn kim
vào với độ sâu khoảng 45mm. Sau khi hút nhẹ nhàng không thấy máu và dịch não
tuỷ, đặt một tay lên xương cùng, bơm vài millilít không khí vào, nếu kim nằm
ngay dưới da thì sẽ thấy bọt khí dưới da, nếu kim ở mặt trước xương cụt bệnh
nhân sẽ rất đau; chỉ khi bơm không khí vào thấy nhẹ nhàng và bệnh nhân thấy một
cảm giác lạ ở hai chân thì đúng là đã vào khoang cùng. Khi đó có thể dùng liều
test lidocaine có trộn adrenaline 1:200.000 tiêm 3ml, nếu kim nằm trong mạch
máu sẽ thấy ngay mạch nhanh do adrenaline, còn nếu nằm trong khoang dưới nhện
sẽ thấy liệt hai chi dưới. Nếu không có tác dụng đó thì có thể bơm số thuốc còn
lại.
- Liều lượng: Thể tích thuốc tuỳ thuộc vùng cần giảm đau, thường phải gấp hai lần
tê ngoài màng cứng thắt lưng nếu muốn tác dụng tê ở trên cao. Liều thường dùng
20-30ml thuốc tê lidocaine ở người lớn nặng 70kg (5mg/kg và bupivacaine
(2mg/kg).
Hình 13. 4. Mốc và hướng chọc kim gây tê qua khe xương cùng
3. Các biến chứng, phiền nạn
- Chọc sai chỗ vào trực tràng
- Tiêm thuốc vào tĩnh mạch, tắc mạch do khí
- Tiêm thuốc vào xương
- Tiêm thuốc dưới da
- Tiêm thuốc vào tuỷ sống