………… o0o…………

BÀI GIẢNG SUY TIM
SUY TIM

Suy tim là một hội chứng bệnh lý thờng gặp trong nhiều bệnh về tim mạch nh các
bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh
khác có ảnh hởng nhiều đến tim.
Bình thờng khi chúng ta cần làm một hoạt động gắng sức nào đó (lao động, chạy
nhảy ) thì lập tức tim sẽ tăng tần số và tăng sức co bóp để đa đợc nhiều máu (tức
là đa đợc nhiều ôxy) đến cho các mô của cơ thể. Nhng khi tim bị suy, thì tim
không còn khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể nữa. Vì vậy ngời ta có
thể định nghĩa: Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lợng tim không đủ đáp
ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh
nhân.
Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thờng gặp trên lâm sàng. Theo nghiên cứu
Framingham thì có khoảng 2,3 triệu ngời Mỹ bị suy tim (1981) và cũng ở Mỹ mỗi

thất có tiếp tục tăng lên đi nữa, thì thể tích nhát bóp sẽ không tăng tơng ứng mà
thậm chí còn bị giảm đi.
b. Qua đây ta có thể hiểu đợc một vấn đề quan trọng trong suy tim là: áp lực hoặc
thể tích cuối tâm trơng trong tâm thất tăng do các nguyên nhân khác nhau, sẽ làm
thể tích nhát bóp tăng, nhng sau một thời gian sẽ dẫn đến suy tim vì sức co bóp
của cơ tim kém dần và khi đó thể tích nhát bóp sẽ giảm đi. Tim càng suy thì thể
tích nhát bóp càng giảm.
3. Hậu gánh (Afterload): Hậu gánh là sức cản của các động mạch đối với sự co
bóp của tâm thất. Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn. Nếu
sức cản thấp quá có thể sẽ làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhng nếu sức cản tăng
cao sẽ làm tăng công của tim cũng nh tăng mức tiêu thụ ôxy của cơ tim, từ đó sẽ
làm giảm sức co bóp của cơ tim và làm giảm lu lợng tim.
4. Tần số tim: Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt
cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì đợc cung lợng tim. Nhng
nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu ôxy của cơ tim sẽ lại tăng lên, công của cơ
tim cũng phải tăng cao và hậu quả là tim sẽ càng bị suy yếu đi một cách nhanh
chóng.
B. Các cơ chế bù trừ trong suy tim
1. Cơ chế bù trừ tại tim:
a. Giãn tâm thất: Giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá
tăng áp lực cuối tâm trơng của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo dài các
sợi cơ tim và theo luật Starling, sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự
trữ co cơ vẫn còn.
b. Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành
tim, nhất là trong trờng hợp tăng áp lực ở các buồng tim. Việc tăng bề dày của các
thành tim chủ yếu là để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh. Ta biết rằng khi hậu
gánh tăng sẽ làm giảm thể tích tống máu, do đó để bù lại cơ tim phải tăng bề dày
lên.
c. Hệ thần kinh giao cảm đợc kích thích: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm đ-
ợc kích thích, lợng Catecholamin từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch đ-

bộ nói trên, các hệ thống giãn mạch với Bradykinin, các Prostaglandin (PGI2 ,
PGE2) và Yếu tố nhĩ làm tăng đào thải Natri (Atrial Natriuretic Peptid) viết tắt là
APN, cũng đợc huy động song hiệu quả thờng không nhiều.
C. Hậu quả của suy tim: Khi các cơ chế bù trừ (cơ chế thích ứng) nói trên bị vợt
qua thì sẽ xảy ra suy tim với các hậu quả nh sau:
1. Giảm cung lợng tim: cung lợng tim giảm sẽ gây:
a. Giảm vận chuyển ôxy trong máu và giảm cung cấp ôxy cho các tổ chức ngoại
vi.
b. Có sự phân phối lại lu lợng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lu lợng máu giảm
bớt ở da, ở các cơ, ở thận và cuối cùng ở một số tạng khác để u tiên máu cho não
và động mạch vành.
c. Nếu cung lợng tim rất thấp thì lu lợng nớc tiểu đợc lọc ra khỏi ống thận cũng sẽ
rất ít.
2. Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi:
a. Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trơng ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ
phải rồi từ đó làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho tĩnh mạch cổ
nổi, gan to, phù, tím tái
b. Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trơng ở thất trái sẽ làm tăng áp lực nhĩ trái,
rồi tiếp đến làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi máu ứ căng
ở các mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí ở các phế nang bị giảm xuống, sự trao đổi
ôxy ở phổi sẽ kém đi làm bệnh nhân khó thở. Đặc biệt khi áp lực mao mạch phổi
tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi và huyết
tơng sẽ có thể tràn vào các phế nang, gây ra hiện tợng phù phổi.
II. Phân loại và nguyên nhân
A. Phân loại suy tim: Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa trên
cơ sở:
1. Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ.
2. Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp và suy tim mạn tính.
3. Lu lợng tim: Suy tim giảm lu lợng và suy tim tăng lu lợng.
4. Suy tim do tăng tiền gánh và suy tim do tăng hậu gánh.

a. Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống:
- Các bệnh phổi mạn tính : Hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế nang, giãn
phế quản, xơ phổi, bệnh bụi phổi dần dần đa đến bệnh cảnh của tâm phế mạn.
- Nhồi máu phổi gây ra bệnh cảnh tâm phế cấp.
- Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát.
- Gù vẹo cột sống, các dị dạng lồng ngực khác.
b. Các nguyên nhân tim mạch:
- Hẹp van hai lá là nguyên nhân thờng gặp nhất.
- Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot. Một số bệnh
tim bẩm sinh khác có luồng shunt tráiđphải (thông liên nhĩ, thông liên thất vv )
đến giai đoạn muộn sẽ có biến chứng của tăng áp động mạch phổi và gây suy tim
phải.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tổn thơng nặng ở van ba lá.
- Một số nguyên nhân ít gặp: u nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào các
buồng tim bên phải, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát vv
c. Chú ý: Trờng hợp tràn dịch màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt
sẽ có biểu hiện giống nh suy tim phải, nhng thực chất đó chỉ là những trờng hợp
thiểu năng tâm trơng chứ không phải suy tim phải theo đúng nghĩa của nó.
3. Suy tim toàn bộ:
a. Thờng gặp nhất là các trờng hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ.
b. Các bệnh cơ tim giãn.
c. Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim.
d. Cuối cùng cần phải nhắc đến một số nguyên nhân đặc biệt gây suy tim toàn bộ
với "lu lợng tăng":
- Cờng giáp trạng.
- Thiếu Vitamin B1.
- Thiếu máu nặng.
- Dò động - tĩnh mạch.
III. Triệu chứng
A. Suy tim trái

b. Điện tâm đồ: Thờng chỉ thấy dấu hiệu tăng gánh các buồng tim bên trái: Trục
trái, dày nhĩ trái, dày thất trái.
c. Siêu âm tim: Thờng thấy kích thớc các buồng tim trái (nhĩ trái, thất trái) giãn to.
Ngoài ra siêu âm còn giúp ta biết đợc sự co bóp của các vách tim cũng nh đánh giá
đợc chính xác chức năng tâm thu của thất trái. Trong nhiều trờng hợp siêu âm tim
còn giúp cho ta khẳng định một số nguyên nhân đã gây ra suy tim trái.
d. Thăm dò huyết động cho phép:
- Đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc đo chỉ số tim (bình thờng từ 2-3,5
l/phút/m2) và đo áp lực cuối tâm trơng của thất trái.
- Đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim.
B. Suy tim phải
1. Triệu chứng cơ năng:
a. Khó thở: ít hoặc nhiều, nhng khó thở thờng xuyên, ngày một nặng dần và không
có các cơn kịch phát nh trong suy tim trái.
b. Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức vùng hạ sờn phải (do gan to và
đau).
2. Triệu chứng thực thể:
a. Chủ yếu là những dấu hiệu ứ máu ngoại biên:
- Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau một cách tự phát hoặc khi sờ vào gan thì đau.
Lúc đầu gan nhỏ đi khi đợc điều trị và gan to lại trong đợt suy tim sau, nên còn gọi
là gan "đàn xếp". Về sau, do ứ máu lâu ngày nên gan không thể nhỏ lại đợc nữa và
trở nên cứng.
- Tĩnh mạch cổ nổi to và dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dơng tính. Áp lực
tĩnh mạch trung ơng và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao.
- Tím da và niêm mạc: Tím là do máu bị ứ trệ ở ngoại biên, nên lợng Hemoglobin
khử tăng lên trong máu. Tùy mức độ suy tim mà tím nhiều hay ít. Nếu suy tim nhẹ
thì chỉ thấy tím ít ở môi và đầu chi. Còn nếu suy tim nặng thì có thể thấy tím rõ ở
toàn thân.
- Phù: Phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dới, về sau nếu suy tim nặng thì có
thể thấy phù toàn thân, thậm chí có thể có thêm tràn dịch các màng (tràn dịch

4. Thờng có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chớng.
5. Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên kẹt.
6. X quang: Tim to toàn bộ.
7. Điện tâm đồ: Có thể có biểu hiện dày hai thất.
IV. Đánh giá mức độ suy tim
Có nhiều cách để đánh giá mức độ suy tim, nhng trên y văn thế giới ngời ta thờng
hay dùng cách phân loại mức độ suy tim theo Hội Tim mạch học New York (New
York Heart Association) viết tắt là NYHA, dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động
thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.
A. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA
Bảng 18-1. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA.
Độ
Biểu hiện

I
Bệnh nhân có bệnh tim nhng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và
hoạt động thể lực gần nh bình thờng.

II
Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ
các hoạt động về thể lực.

III
Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các
hoạt động thể lực.

IV
Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thờng xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ
ngơi không làm gì cả.


1. Các biện pháp không dùng thuốc:
a. Chế độ nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi là một việc khá quan trọng vì nó góp phần làm
giảm công của tim. Nói chung bệnh nhân cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động
gắng sức. Trong trờng hợp suy tim nặng thì phải nghỉ tại giờng theo t thế nửa nằm
nửa ngồi. Tuy nhiên, trong trờng hợp suy tim mà bệnh nhân phải nằm điều trị lâu
ngày thì khi hoàn cảnh cho phép, nên khuyến khích bệnh nhân xoa bóp, lúc đầu là
thụ động, sau đó là chủ động ở các chi, nhất là hai chi dới để làm cho máu tĩnh
mạch trở về tim đợc dễ dàng hơn, giảm bớt các nguy cơ huyết khối tĩnh mạch th-
ờng hay gặp ở những bệnh nhân này.
b. Chế độ ăn giảm muối:
- Chế độ ăn giảm muối là cần thiết, vì muối ăn (NaCl) làm tăng áp lực thẩm thấu
trong máu, do đó làm tăng khối lợng tuần hoàn, từ đó gây tăng gánh nặng cho tim.
- Một ngời bình thờng hấp thu khoảng 6 - 18g muối NaCl/ ngày, tức là 2,4 - 7,2g
(100 - 300mmol) Na+ / ngày. Đối với bệnh nhân suy tim, tùy từng trờng hợp cụ
thể mà áp dụng chế độ ăn giảm muối hoặc chế độ ăn gần nh nhạt hoàn toàn.
- Chế độ ăn giảm muối: Bệnh nhân chỉ đợc dùng < 3g muối NaCl /ngày, tức là <
1,2g (50 mmol) Na+ /ngày.
- Chế độ ăn gần nh nhạt hoàn toàn: Bệnh nhân chỉ đợc ăn < 1,2g muối NaCl /ngày
tức là < 0,48g (20mmol) Na+ /ngày.
c. Hạn chế lợng nớc và dịch dùng cho bệnh nhân:
- Cần hạn chế lợng nớc và dịch dùng cho bệnh nhân hàng ngày nhằm giảm bớt
khối lợng tuần hoàn và giảm gánh nặng với tim.
- Nói chung chỉ nên dùng cho bệnh nhân khoảng 500 - 1000ml lợng dịch đa vào
cơ thể mỗi ngày.
d. Thở ôxy: là biện pháp cần thiết trong nhiều trờng hợp suy tim vì nó tăng cung
cấp thêm ôxy cho các mô, giảm bớt mức độ khó thở của bệnh nhân, đồng thời làm
hạn chế sự co mạch phổi thờng gặp ở những bệnh nhân thiếu ôxy.
e. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác:
- Bỏ rợu, thuốc lá, cà phê
- Giảm cân nặng ở những bệnh nhân béo phì.