1
Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội
INH TH LAM BC U NH GI HIU QU
CA CH PHM GLUSAMIN TRONG H TR
IU TR THOI HO KHP GI Luận văn thạc sỹ y học h nội - 2011
2
Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
-Trởng khoa Y học cổ truyền Trờng Đại học Y H Nội, ngời thầy trực
tiếp hớng dẫn khoa học, đã tận tâm, tận lực mang hết nhiệt huyết của
mình để giảng dậy, giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quý báu
nhất trong quá trình học tập, nghiên cứu v hon thnh luận văn v PGS -
TS. Nguyễn Nhợc Kim - Nguyên Trởng khoa Y học cổ truyền Trờng
Đại học Y H nội, ngời thầy đã tận tâm dậy dỗ tôi trong suốt quá trình
học tập v hon thiện luận văn. Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đo tạo
sau đại học, Khoa Y học cổ truyền Trờng Đại học Y H Nội, Ban giám
đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp v ton thể các cán bộ nhân viên Bệnh viện
đa khoa Y học cổ truyền H Nội, Viện công nghệ thực phẩm đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập v nghiên cứu.
Tôi xin chân thnh cảm ơn các thầy, các cô trong hội đồng chấm luận
văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu, khoa học để tôi hon thnh
luận văn ny.
Tôi xin chân thnh cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế H Nội, Ban giám
đốc, cùng ton thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Đống đa, l nơi công tác v
cũng l nơi hỗ trợ nhiệt tình về cả vật chất, cũng nh tinh thần cho tôi.
Cuối cùng tôi xin đợc by tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ tôi, ngời
đã sinh thnh v nuôi tôi khôn lớn, tới chồng v các con tôi, ngời đã chia
xẻ, động viên, khuyến khích tôi trong quá trình học tập. Tôi xin đợc cảm
ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ tôi trong quá trình
học tập v hon thnh luận văn ny.
Tác giả
Đinh Thị Lam 4
LỜI CAM ĐOAN
YHHĐ Y học hiện đại
WHO Tổ chức y tế thế gi
ới
XQ X quang
6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 14
1.1. Giải phẫu khớp gối 14
1.2. Chức năng của khớp gối 15
1.3. Bệnh thoái hóa khớp theo y học hiện đại (YHHĐ) 15
1.3.1. Định nghĩa. 15
1.3.2. Phân loại và nguyên nhân bệnh thoái hóa khớp gối 16
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh 17
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến thoái hóa khớp. 18
1.3.5. Triệu chứng bệnh thoái hóa khớp gối 20
1.3.6. Điều trị thoái hóa khớp gối. 24
1.4. Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của YHCT 27
1.5. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh THK gối 29
1.6. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng đánh giá tác dụng của các
thực phẩm chức năng và nghiên cứu trên thực nghiệm của CP Glusamin 32
1.6.1. Nghiên cứu trên lâm sàng tác dụng của các loại thực phẩm chức năng 32
1.6.2. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng đánh giá tác dụng
3.1.5. Đặc điểm tiền sử mắc bệnh của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54
3.1.6. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trước nghiên cứu. 54
3.1.7. Mức độ tổn thương khớp gối trên XQ theo Kellgren và Lawrence. 57
3.2. Đánh giá kết quả điều trị 57
3.2.1. Hiệu quả giảm đau sau điều trị 57
3.2.2. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động khớp gối 62
3.2.3. Kết quả nghiên cứu trên các chỉ số cận lâm sàng 65
3.3. Các tác dụng không mong muốn. 65
3.3.1. Trên lâm sàng. 65
3.3.2. Trên cận lâm sàng 66
8
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 68
4.1. Bàn luận đặc điểm dịch tễ học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68
4.1.1. Yếu tố giới tính 68
4.1.2. Yếu tố tuổi. 69
4.1.3. Yếu tố nghề nghiệp 70
4.1.4. Chỉ số khối lượng cơ thể BMI. 70
4.1.5. Đặc điểm tiền sử bệnh lý 71
4.2. Bàn luận về một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị. 72
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng chung 72
4.2.2. Mức độ đau khớp gối theo thang điểm VAS trước điều trị. 72
4.2.3. Mức độ đau khớp gối theo thang điểm Lequesne trước điều trị 73
4.2.4. Chức năng vận động khớp gối 74
4.2.5. Đặc điểm chung về XQ khớp gối. 75
4.3. Đánh giá kết quả điều trị 76
4.3.1. Hiệu quả giảm đau sau điều trị theo thang điểm VAS 76
4.3.2. Hiệu quả giảm đau sau điều trị theo thang điểm Lequesne. 81
4.3.3. Hiệu quả phục hồi chức năng vận động khớp gối 84
Bảng 3.11. Đặc điểm XQ của 2 nhóm bệnh nhân tại thời điểm D
0
. 57
Bảng 3.12. Mức độ giảm đau khớp gối theo thang điểm VAS. 57
Bảng 3.13. Mức độ giảm đau khớp gối theo Lequesne 60
Bảng 3.14. Mức độ cải thiện TVĐ khớp gối tại các thời điểm điều trị 62
Bảng 3.15. Thay đổi chỉ số gót - mông tại các thời điểm điều trị 64
Bảng 3.16. Chu vi khớp gối tại các th
ời điểm theo dõi điều trị. 65
Bảng 3.17. Tốc độ máu lắng trung bình trước và sau 21 ngày điều trị 65
Bảng 3.18. Số lượng HC, BC, Hb trước và sau 21 ngày điều trị. 66
Bảng 3.19. Hàm lượng AST, ALT, Urê, Creatinin của 2 nhóm sau 21 ngày. 67
10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. So sánh về hiệu suất giảm đau theo thang điểm VAS qua các
thời điểm nghiên cứu 58
Biểu đồ 3.2. Phân loại kết quả điều trị theo thang điểm VAS 59
Biểu đồ 3.3. So sánh về hiệu suất giảm đau theo thang điểm Lequesne qua
các thời điểm nghiên cứu. 60
Biểu đồ 3.4. Phân loại kết quả điều tr
ị theo thang điểm Lequesne. 61
Biểu đồ 3.5. So sánh về mức cải thiện tầm vận động khớp gối qua các thời
điểm điểm điều trị. 63
Biểu đồ 3.6. Phân loại kết quả điều trị theo mức tăng TVĐ khớp gối. 63 11
với 4 triệu người phải nằ
m viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại
được do thoái hóa khớp gối nặng [40], [62]. Thoái hóa khớp gối là nguyên
nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [35], [41].
Ở Việt Nam theo thống kê trong 10 năm (1991-2000) về bệnh nhân
điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai, THK đứng hàng
thứ ba (4,66%) trong nhóm các bệnh có tổn thương khớp. Trong THK (không
kể thoái hóa cột sống, THK gối chiếm 56,5% [27]. Điề
u tra dịch tễ tình hình
bệnh xương khớp trong cộng đồng ở hai quần thể dân cư Trung Liệt (Hà Nội)
và Tân Trường (Hải Dương) năm 2002 cho thấy THK là bệnh chiếm tỷ lệ cao
nhất: 5,7% ở nông thôn và 4,1% ở thành phố [17].
Trong THK nói chung, THK gối ảnh hưởng nhiều nhất đến chức năng
vận động. Các THK gối nặng là nguyên nhân gây tàn phế của nhiều bệnh
nhân, kéo theo sự chi phí tốn kém của gia đình và xã hội. Vì v
ậy THK ngày
13
càng được quan tâm trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đặc biệt ở
các nước có nền kinh tế phát triển và có tuổi thọ trung bình cao.
Mặc dù y học ngày nay có những bước tiến vượt bậc nhưng cho đến
nay vẫn chưa có loại thuốc nào có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh THK.
Trong nhiều năm qua, việc điều trị THK chủ yếu là dùng các nhóm thuốc
giảm đau, chống viêm toàn thân hoặ
c tiêm trực tiếp vào khớp. Mặc dù các
nhóm thuốc đã phát huy được tác dụng làm giảm triệu chứng đau hay giúp
làm chậm quá trình THK, nhưng nó có nhiều tác dụng không mong muốn gây
ra nhiều e ngại cho người thầy thuốc cũng như bệnh nhân (BN) khi phải sử
dụng trong một thời gian kéo dài. Vì vậy, sự ra đời của các thực phẩm chức
năng, đặc biệt là những chế phẩm có nguồn gốc từ thực vậ
15
Giải phẫu khớp gối gồm các mặt khớp (đầu dưới xương đùi, đầu trên
xương chày, các sụn chêm, xương bánh chè), phương tiện nối khớp (bao
khớp, bao hoạt dịch), 5 hệ thống dây chằng (dây chằng trước bên, dây chằng
trước, dây chằng sau, dây chằng bắt chéo ở hố gian lồi cầu, các dây chằng sụn
chêm), cùng các cơ tham gia các động tác vận động khớp gối chi dưới. Ngoài
ra còn có các hệ thố
ng mạch máu và thần kinh chi phối nuôi dưỡng, vận động.
Thần kinh tham gia vận động khớp gối chủ yếu là dây thần kinh bịt và dây
thần kinh đùi xuất phát từ đám rối thần kinh thắt lưng từ L1 đến L4 [26].
1.2. Chức năng của khớp gối.
Sự chịu lực chính lên khớp gối là kết quả của sự co cơ tạo ra sự ổn định
hoặc chuyển độ
ng khớp. Khi đi bình thường khớp gối chịu sức nặng gấp 3 - 4
lần trọng lượng cơ thể, khi gập gối mạnh gối chịu lực gấp 9 -10 lần trọng
lượng cơ thể. Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tư
thế thẳng và quy định sự chuyển động của cẳng chân. Lực đ
è nén của sức
nặng cơ thể và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu
đựng đặc biệt. Động tác của khớp gối có tính linh hoạt lớn, động tác chủ yếu
là gấp và duỗi, khớp gối gấp tối đa 135˚ - 140˚ và duỗi là 0˚. Xoay vào trong,
xoay ra ngoài rất ít (quanh trục thẳng đứng) [31].
1.3. Bệnh thoái hóa khớp theo y học hiện
đại (YHHĐ).
1.3.1. Định nghĩa.
“Thoái hóa khớp là những bệnh của khớp và cột sống mạn tính, đau và
biến dạng khớp, không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình
trạng thoái hóa của sụn khớp và đĩa đệm (ở cột sống), những thay đổi ở phần
xương dưới sụn và màng hoạt dịch. Nguyên nhân chính của bệnh là quá trình
thành không có khả năng sinh sản và tái tạo [31], [37].
THK gối thứ phát: phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa
tu
ổi (thường dưới 40 tuổi), khu trú ở một vài vị trí, nặng và tiến triển trên một
diện tích của mặt khớp và đĩa đệm. Đó có thể là các dị dạng bẩm sinh làm
thay đổi diện tỳ nén của khớp và cột sống hay các biến dạng thứ phát sau chấn
thương, loạn sản là thay đổi hình thái, tương quan cột sống hoặc do nguyên
nhân tăng trọng tải như tăng cân quá mức do béo, tăng tả
i trọng do nghề
nghiệp, do thói quen…[31], [37].
Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác:
- Di truyền: cơ địa già sớm
- Nội tiết: mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương do nội tiết
- Chuyển hóa: bệnh gút, bệnh da sạm mùa xuân
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh.
Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn còn có những vấn đề đang
được bàn cãi. Tổn thương cơ bản trong THK xảy ra ở sụn khớp có 2 giả
thuyết được đưa ra [31] :
- Thuyết c
ơ học: dưới sự ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi
chấn thương gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất
Proteoglycan trong tổ chức của sụn khớp.
- Thuyết tế bào: với các tế bào sụn, bị cứng lại do tăng áp lực, các tế
bào sụn giải phóng các enzym tiêu protein, các enzym này hủy hoại dần dần
các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến THK.
18
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến thoái hóa khớp.
Không có nguyên nhân đơn độc nào gây THK. THK là quá trình của sự
phá huỷ sụn khớp, sự thay đổi collagen, proteoglycan, đầu xương, màng hoạt
nam. Nếu THK háng gặp chủ yếu ở nam thì THK gối, khớp liên đốt ngón tay
lại gặp chủ yếu ở nữ ở Việt Nam THK chủ yếu là ở nữ [4].
Sự liên quan giữa estrogen với thoái hóa khớp. Sự giảm hormon sinh
dục nữ làm giảm tế bào tạo sụn. Sau mãn kinh lượ
ng estrogen suy giảm là
nguy cơ cao gây THK. Những người sử dụng hormon thay thế thì giảm tỷ lệ
THK gối và háng trong đó tỷ lệ THK háng 40% so với những người không
dùng [46].
1.3.4.5. Mật độ xương.
Được khẳng định là có mối liên quan giữa mật độ xương với THK. Mật
độ xương của bệnh nhân THK cao hơn bình thường. Mật độ xương càng cao
càng dễ bị thoái hoá khớp, ngược lại sự giảm mật
độ xương là yếu tố bảo vệ
sụn khớp [39].
1.3.4.6. Yếu tố di truyền.
Những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng tổng hợp
proteoglycan của sụn được mang tính di truyền [19].
Mới đây đã phát hiện sự đa dạng về hình thể của genecollagene Typ 2
trong một gia đình mắc THK ở giai đoạn sớm.
1.3.4.7. Thiếu hụt chuyển hóa.
Một nghiên cứu cho rằ
ng lượng huyết thanh 25 hydroxy Vitamin D
thấp dưới mức trung bình thì tăng nguy cơ THK gối và khớp háng. “Mặc dù
tác dụng của Vitamin D trong triệu chứng của THK chưa rõ ràng” [57].
20
1.3.5. Triệu chứng bệnh thoái hóa khớp gối.
1.3.5.1. Triệu chứng lâm sàng thoái hóa khớp gối.
* Bệnh nhân THK gối có một số triệu chứng chính như sau [3], [4] :
- Đau tại vị trí khớp, ít lan xa. Đau kiểu “cơ giới” tăng khi vận động (đi
a. Chụp XQ thường quy.
Chẩn đoán THK thường dựa vào lâm sàng và đặc điểm trên phim XQ.
Hình ảnh XQ khớp gối cho biết tình trạng của sụn khớp một cách trực tiếp
thông qua việc đo chiều cao của khe khớp và sự thay đổi của đầu xương liền
đó [4], [18], [48].
Đây là kĩ thuật đơn giản, ít tốn kém, được sử dụ
ng để đánh giá mức độ
tổn thương và THK trong nhiều năm nay.
Có 3 dấu hiệu tổn thương cơ bản
+ Mọc gai xương: gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn. Gai
xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hoặc
phần mềm quanh khớp.
+ Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn.
+ Đặc xương dưới s
ụn ở phần đầu xương, hõm khớp. Phần xương đặc
có thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.
Phân loại giai đoạn THK trên XQ theo Kellgren và Lawrence (1987) [55]:
- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
- Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ.
- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.
- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn.
22Hình 1.3. Hình ảnh thoái hóa khớp gối trên phim chụp X-Quang
b. Chụp cắt lớp vi tính khớp gối.
Các hình ảnh qua các lát cắt cho phép chẩn đoán chính xác hơn những
tổn thương rất nhỏ của sụn khớp và phần xương dưới sụn mà trên XQ thường
quy có thể không phát hiện thấy.
3. Gai xương hoặc đặc xương dưới sụn và hốc xương.
Nhằm mục đích sàng lọc: cần có yếu tố 1 và 3.
24
Nhằm mục đích chẩn đoán: cần có cả 3 yếu tố 1, 2 và 3.
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối ACR 1986 (American
College Of Rheomatology-Hội thấp khớp học Mỹ) [34].
Đau khớp gối kèm theo ít nhất một trong ba triệu chứng sau:
1. Tuổi trên 50
2. Cứng khớp dưới 30 phút
3. Lục khục khi có cử động và gai xương trên X-quang
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối ACR 1991 (American College
Of Rheumatology- Hộ
i thấp khớp học Mỹ) [38], [39], [44].
1. Đau khớp gối.
2. Gai xương ở rìa khớp trên Xquang.
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa.
4. Tuổi ≥ 40.
5. Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút.
6. Lạo xạo ở khớp khi cử động.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6.
Tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối ACR -1991, có độ nhạy 94% và độ đặc
hiệu 88%.
Trong các tiêu chuẩn trên, tác giả Nguy
ễn Thị Ái [1] cho rằng: tiêu
chuẩn ACR được cho là phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam, vì tiêu chuẩn
ACR 1991 cho phép chọn bệnh nhân từ khi mới bắt đầu có triệu chứng THK
gối nên ít bỏ sót bệnh nhân so với ACR 1986, triệu chứng trong tiêu chuẩn
ACR 1991 ít hơn nên dễ sử dụng hơn, quan trọng nhất là độ nhạy của tiêu
chuẩn ACR 1991 cao hơn tiêu chuẩn ACR 1986 và tiêu chuẩn Lequesne.
15 mg/ngày.
- Thuốc giảm đau.
Đây là nhóm thuốc có vai trò quan trọng trong điều trị THK. Nhóm
thuốc này ít gây độc cho dạ dày, thận hơn NSAID. Cách dùng thuốc này tuân
theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới (WHO). Tuy nhiên nhóm thuốc
này cũng có một số tác dụng phụ như: độc cho gan (hủy hoại t
ế bào gan cấp
khi dùng liều cao) [9], [19], [31].
Copyright: Tài liệu đại học ©