B GIO DC V OTO B Y T
TRNG I HC Y H NI

SYHAVONG BUAPHAN

ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHẫU THUậT
CắT CUốN DƯớI Và CHỉNH HìNH VáCH NGĂN
DƯớI NIÊM MạC - MàNG XƯƠNG

LUN VN THC S Y HC H NI 2011

- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi
Họng Trường Đại học Y Hà Nội.
- Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
- Đảng uỷ, Ban giám đốc, và các anh, chị, em chuyên ngành Tai Mũi
Họng Bệnh viện Hồng Ngọc
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới
PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong - người thầy mẫu mực đã tận tình chỉ bảo và
truyền đạt kiến thức cho tôi trong hơn 2 năm đã qua, và trực tiếp hướng dẫn
tôi thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự tin tưởng,quan tâm của những người thầy
đã dạy dỗ và góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này:
- PGS.TS.Nguyễn Đình Phúc - Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng
Trường Đại học Y Hà Nội.
- PGS.TS.Lương Minh Hương – Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học
Y Hà Nội.
- TS.Lê Công Định, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội.
- TS Phạm Tuấn Cảnh, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội.
- TS Phạm Trần Anh, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội.
- Các thầy cô, các anh chị em ở khoa lâm sàng, cận lâm sàng, thư viện
đã nhiệt tình giúp đỡ tôi.
- Tôi cũng xin cảm ơn các anh, chị lớp CH18 - Tai Mũi Họng; các anh,
em cùng phòng ở Ký túc xá đã động viên giúp đõ nhau trong suốt hơn hai
năm học qua.
- Tôi vô cùng biết ơn sự chăm sóc, động viên của đại gia đình, anh em,
bạn bè, đồng nghiệp trong nhiều năm đã qua.
Hà Nội ngày 19 tháng 10 năm 2011
Syhavong Buaphan MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 14
1.1. Lịch sử phương pháp phẫu thuật ngạt mũi 14
1.1.1. Thế giới 14
1.1.2. Việt Nam 15
1.2. Một số điểm cơ bản về giải phẫu ứng dụng 15
1.2.1. Hốc mũi 15
1.2.2. Cuốn mũi dưới 22
1.2.3. Cuốn mũi giữa 24
1.2.4. Các xoang cạnh mũi 24
1.2.5. Mạch máu và thần kinh mũi: 25
1.3. Một số điểm cơ bản sinh lý hốc mũi. 27
1.3.1. Cấu tạo, sinh lý cuốn mũi. 27
1.3.2. Các tuyến mũi 28
1.3.3. Các tế bào miễn dịch ở lớp dưới niêm mạc 29
1.3.4. Sinh lý chức năng cuốn mũi. 29
1.3.5. Chức năng hô hấp. 30
1.3.6. Khứu giác 33
1.3.7. Sự vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang và vách ngăn. 35
1.4. Những trạng thái dị hình vách ngăn 36
1.4.1. Những vị trí hình thái dị hình vách ngăn 36
1.4.2. Triệu chứng và chẩn đoán. 37
1.5. Những đặc điểm của viêm mũi quá phát cuốn 38
3.2.6. Kết quả điều trị với triệu chứng rối loạn khứu giác Sau 3 tháng62
3.2.7. Hình thái cuốn dưới sau mổ 3 tháng 62
3.2.8. Kết quả khắc phục tai biến trong và sau phẫu thuật 63
3.2.9. Kết quả điều trị 63
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 65
4.1. Đặc điểm và hình thái lâm sàng 65
4.1.1 Đặc điểm bệnh 65
4.1.2. Đặc điểm hình thái lâm sàng 67
4.2. Kết quả điều trị 72
4.2.1. Hiệu quả thông khí qua đường mũi của phẫu thuật cắt cuốn dưới
và chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bằng
khoan kim cương qua nội soi. 72
4.2.2. Triệu chứng cơ năng 73
4.2.3. Triệu chứng thực thể 74
4.2.4. Tai biến 75
4.2.5. Phân loại kết quả điều trị 77
KẾT LUẬN 79
KIẾN NGHỊ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Hình thái cuốn dưới trước mổ 57
Bảng 3.2. Dị hình vách ngăn theo vùng Cottle 57
Bảng 3.3. Tai biến trong và sau phẫu thuật 63

mạc vách ngăn hình chũ L ôm lấy dị hình. 49
Hình 2.10: Bóc tách niêm mạc vách ngăn 49
Hình 2.11: Mài nhẵn gai vách ngăn 50
Hình 2.12: Phủ lại niêm mạc vách ngăn 50
Hình 3.1: Gai VN-QPCD
Hình 3.2: Vẹo VN-xù sì thành luống 57
Hình 3.3: Dị hình phân bồ theo COTTLE 58
Hình 3.4: Sau phẫu thuật 3 tháng thấy cuốn mũi thu nhỏ vách ngăn phục hình. 64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biều đồ 3.1. Phân bố theo tuổi 52
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm theo giới 53
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm nghề nghiệp 53
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm về khu vực dân cư 54
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng cơ năng 54
Biểu đồ 3.6. Thời gian ngạt mũi 55
Biểu đồ 3.7. Triệu chứng ngạt mũi 56
Biểu đồ 3.8. Chỉ số Glatzen trước mổ 56
Biểu đồ 3.9. Dị hình vách ngăn theo từng bên hốc mũi 59
Biểu đồ 3.10. Thông khí mũi khi sau mổ 3 tháng theo chỉ số Glatzen 59
Biểu đồ 3.11. Kết quả điều trị với triệu chứng hắt hơi sau mổ 3 tháng 60
Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị với triệu chứng chảy mũi sau mổ 3 tháng 60
Biểu đồ 3.13. Kết quả điều trị với triệu chứng đau đầu sau mổ 3 tháng 61
Biểu đồ 3.14. Kết quả điều trị với triệu chứng ù tai sau mổ 3 tháng 61
Biểu đồ 3.15. Kết quả điều trị triệu chứng rối loạn khứu giác sau mổ 3 tháng 62
Biểu đồ 3.16. Hình thái cuốn dưới sau mổ 3 tháng 62
Biểu đồ 3.17. Kết quả điều trị 63


hình về cuốn gây cho người bệnh khó chịu nhất là ngạt mũi cùng với dị hình
vách ngăn cuốn mũi còn làm hẹp hốc mũi. Tuy nó không gây nguy hiểm đến
13
tính mạng nhưng ảnh hưởng tới công việc, sinh hoạt hằng ngày đặc biệt là gây
ra tình trạng thiếu thở mãn tính do tắc nghẽn hô hấp hoặc thở ngáy. Ngạt mũi
còn làm giảm hay mất ngửi,gây ra ảnh hưởng đến đường hô hấp dưới: khí
quản, phế quản, phổi; làm tắc vòi nhĩ gây ra ù tai nghe kém, viêm mũi xoang,
đau đầu và thay đổi giọng khi phát âm.
- Trước đây điều trị bệnh lý vách ngăn gây ra ngạt mũi, nhức đầu… chỉ
chỉnh hình vách ngăn như phương pháp Killian “Xén vách ngăn dưới niêm
mạc" hoặc “chỉnh vị vách ngăn". Nhưng những kỹ thuật này cũng chỉ giảm
được triệu chứng nhức đầu còn kết quả về chức năng thở còn rất hạn chế khi
có kèm theo quá phát cuốn chưa được giải quyết.
- Để điều trị ngạt mũi trong bệnh lý cuốn mũi quá phát: Người ta áp
dụng các kỹ thuật như bẻ cuốn, đốt cuốn, cắt cuốn. Các kỹ thuật này ngày
càng bộc lộ những nhược điểm hoặc giải quyết không triệt để, đặc biệt là tình
trạng ngạt mũi do cuốn dưới quá phát trở lại sau phẫu thuật [8].
Ngoài ra, tình trạng bệnh lý niêm mạc không những gây quá phát niêm
mạc cuốn dưới làm tắc nghẽn đường thở mà còn gây tình trạng phù nề cuốn
giữa làm tắc nghẽn phức hợp lỗ thông xoang gây nên tình trạng viêm xoang.
Để giải quyết tình trạng này, phải giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường thở,
đồng thời giải phóng sự tắc nghẽn phức hợp lỗ thông mũi xoang. Vì vậy
chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của quá phát cuốn
dưới và dị hình vách ngăn.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt cuốn dưới kết hợp chỉnh
hình vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bằng khoan.

điều trị quá phát cuốn [38].
15
1.1.2. Việt Nam
Từ trước đến nay vẫn áp dụng các phương pháp cổ điển như: xén vách
ngăn dưới niêm mạc để chỉnh hình vách ngăn và đốt cuốn, cắt cuốn để điều trị
các cuốn quá phát, xoang hơi cuốn gây ngạt mũi, hay nhức đầu. Gần đây một
số bệnh viện lớn có ứng dụng nội soi để chỉnh hình vách ngăn, cuốn mũi,
nhưng chủ yếu là để cắt cuốn.
1995 Nguyễn Tấn Phong và Linh Thế Cường đã nêu ra “Phẫu thuật
chỉnh vị vách ngăn mũi và tháp mũi” [11].
Tháng 4 năm 1999 Nguyễn Tấn Phong và cộng sự đã giới thiệu phương
pháp nội soi chỉnh hình cuốn dưới tại hội nghị TMH Toàn quốc
2002 Nguyễn Kim Tôn “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng dị hình vách ngăn
mũi và đánh giá kết quả điều trị".Nhưng chưa ứng dụng nội soi để phẫu thuật[15].
2006 Đỗ Anh Hòa “Nhận xét lâm sàng viêm mũi quá phát và đánh giá kết
quả phẫu thuật nội soi chỉnh hình cuốn dưới [5].
2008 Hoàng Thái Hà “Nghiên cứu các dị hình hốc mũi qua nội soi và
chụp cắt lớp vi tính [4].
2008 Nguyễn Chi Anh “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm mũi dị ứng
quá phát và đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi chỉnh hình cuốn dưới” [1].
2009 Nguyễn Thái Hùng Nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn
kết hợp đông điện niêm mạc cuốn giữa và chỉnh hình cuốn dưới: tùy nhiên
vẫn còn có ưu điểm và nhược điểm[15].
Hiện tại chưa có nghiên cứu nào phẫu thuật cắt cuốn dưới và chỉnh hình
vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bằng khoan qua nội soi.
1.2. Một số điểm cơ bản về giải phẫu ứng dụng
1.2.1. Hốc mũi

xoang trán, lỗ đổ của xoang sàng trước, và dưới cùng là lỗ đổ của xoang hàm.
+ Ngách trên: Giới hạn bởi mặt trong cuốn trên và thành ngoài hốc mũi
trong ngách này có lỗ đổ của xoang sàng sau và xoang bướm. 17

Hình 11: Thành ngoài hốc mũi [39].
1.2.1.2. Thành trên hay trần của hốc mũi.
Thành này có hình máng chạy từ trước ra sau rộng khoảng 3 đến 4 mm,
máng hơi hẹp ở giữa, ta có thể phân thành 4 đoạn như sau: đoạn trước, đoạn
sàng, đoạn bướm trước, đoạn bướm dưới.
1.2.1.3. Thành dưới hay sàn sau hốc mũi
Có hình mỏng chạy từ trước ra sau. Máng này rộng hơn ở trần hốc mũi.
Nó được tạo thành bởi mấu khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của
xương khẩu cái.
1.2.1.4. Thành trong hay vách ngăn mũi
* Những hình ảnh bình thường
Thành này được tạo bởi các phần chính là xương lưỡi cày ở phía trước
và dưới, ở phía trên là mảnh đứng xương sàng, phía ngoài là sụn tứ giác.
Thành này thường mỏng nằm theo chiều đứng dọc và phẳng, đôi khi vách này
ngả về một bên. Thành này được mô tả từ trước ra sau gồm:
18
- Tiểu trụ: Chiều cao tiểu trụ bắt đầu từ trên của nhân trung lên tới đỉnh

19
+ Bờ đuôi của sụn vách: đi từ góc sụn vách đến gai mũi trước
. Phần trên bờ đuôi được giữ bởi một mô sợi của tiểu trụ.
. Phần ba giữa bờ đuôi nằm vào khe giữa của hai cánh trong của sụn
cánh mũi và ngăn cách với hai cánh này bởi các bởi vách ngăn màng.
. Phần ba dưới bờ đuôi sụn vách gắn liền với gai mũi trước, đây là phần
sụn dễ bị tổn thương nhất –Vùng này bờ sụn rất mỏng thường bị rạn nứt, vỡ
và bị lệch sang hai bên do những đường vỡ dọc.
+ Bờ sau dưới hay vùng chân sụn vách, bờ sụn dày và là trung tâm của
đa số các biến dạng sụn mà nguyên nhân do sự phát triển quá lớn của sụn.
Sụn vỡ theo đường nằm ngang do trật khỏi đế xương hoặc vừa vỡ vừa trật
liên quan để tạo thành chân đế gây nên dị hình, ta sẽ nghiên cứu từ trước ra
sau: Gai mũi trước, phần lồi lên của vùng trước hàm nằm chính giữa sàn lỗ lê
cân xứng chính giữa, kéo dài ra phía trước bằng hai cánh nhỏ trước hàm,
Trong những trường hợp lệch vách ngăn thì sụn vách bị chệch khỏi sườn của
gai mũi trước.
+ Bờ sau trên của sụn nối với mảnh đứng xương sàng, bờ này không
thẳng mà gập góc.
- Vách xương: nằm sau vách ngăn sụn gồm có mảnh đứng xương sàng
ở trên và xương lưỡi cày ở dưới.
+ Xương lưỡi cày nằm ở khoảng giữa vòm khẩu cái ở bên dưới và
mảnh đứng xương sàng ở trên và sụn tứ giác ở trước. Xương này có bốn bờ:
bờ trên. Bờ dưới, bờ trước trên và bờ sau. Bờ trước trên chạy xiên từ trên
xuống dưới, từ sau ra trước, bờ này có dạng lõm lòng máng để tiếp khớp với
mảnh đứng xương sàng ở phần sau và trên, với sụn tứ giác ở phần trước và
dưới. Bờ này thường xảy ra những biến dạng của xương, là thủ phạm cản trở
luồng không khí qua mũi. Mọi bất thường về giải phẫu cũng như các bệnh lý
khác nhau của hốc mũi đều gây rối loạn khác nhau về từng vùng nhất định.
vùng này được tạo bởi xương chính mũi.
Ba vùng trên thuộc về mũi ngoài, chúng hoàn toàn nhô lên trước bình
diện mặt. Đằng sau vùng này là 2 vùng tiếp theo.
+ Vùng 4 hay còn gọi là vùng các xương cuốn
+ Vùng 5 hay là bướm khẩu cái, đây là vùng chính của hốc mũi
Điều quan trọng những biến dạng của vách ngăn thuộc vùng nào của
Cottle, vì ở mỗi vị trí sẽ gây nên những hậu quả khác nhau.

Hình 1.3: Năm vùng của Cottle [8]
1. Vùng tiền đình; 2. Vùng van; 3. Vùng ngăn trên hốc mũi;
4. Vùng cuốn; 5. Vùng bướm khẩu cái.
22
* Những hình ảnh dị hình
- Lệch vẹo vách ngăn: vách ngăn không nằm đúng giữa mà lệch sang
một bên hốc mũi, có lệch toàn phần hay chỉ một phần ở trên hoặc ở dưới.
Vách ngăn này không thẳng mà cong vẹo như hình chữ S hoặc chữ C.
- Mào, gai vách ngăn: ở phần sụn hay phần xương vách ngăn, nếu tù
bẹt đầu gọi là mào nếu nhỏ, nhọn đầu gọi là gai.
1.2.2. Cuốn mũi dưới
- Hình thể: Cuốn dưới (CD) là một xương độc lập nằm ở thành ngoài
hốc mũi. Đây là xương cuốn dày nhất, nhưng chiều cao lại thấp hơn so với
cuốn giữa. Mặt trong CD nhìn vào vách ngăn, mặt ngoài nhìn vào vách mũi
xoang. Giữa mặt này và thành ngoài là ngách mũi dưới.
- Bờ dưới không tiếp xúc với xương nào, bờ trên tiếp khớp ở đầu trước
với mỏm lên xương hàm trên, ở đầu sau với mảnh thẳng xương khẩu cái. Ở
chỗ tiếp khớp với xương này có một mào tiếp rõ rệt, còn ở giữa bờ trên tiếp
khớp với xương hàm bởi một mỏm gọi là mỏm hàm. Cuốn dưới đóng vai trò
24
1.2.3. Cuốn mũi giữa
Dài trung bình 4 cm. Thông thường cuốn giữa có chiều cong về phía
trong, tạo nên một vùng phức hợp lỗ nghách đủ rộng. Nhưng rất nhiều khi
cuốn có các dạng khác nhau đó là:
- Cuốn giữa đảo chiều: chiều cong ngược lại với chiều cong sinh lý
bình thường, tạo thành cuốn giữa cong ngược lồi ra phía ngoài, chèn vào phức
hợp lỗ nghách làm cản trở đường dẫn lưu của các xoang và là yếu tố thuận lợi
dẫn đến viêm xoang. Theo một số tác giả, tỷ lệ cuốn giữa đảo chiều ở người
bình bình thường là 12- 38 % [30].
- Xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa): một tế bào khí lớn thuộc hệ
thống các TB sàng phát triển vào trong cuốn giữa, hay gặp ở phần đầu cuốn,
làm cho đầu cuốn phình to gây chèn ép vào vùng phức hợp lỗ nghách. Tỷ lệ
xoang hơi ở người bình thường từ 15 – 25 % [10].
Đây là cấu trúc giải phẫu thuận lợi tạo điều kiện dẫn đến viêm xoang.
Khi tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang ở những bệnh nhân này thường
phải chỉnh hình cuốn giữa để giải phóng phức hợp lỗ nghách. Nhưng nếu
chăm sóc hậu phẫu không tốt thường gây dính cuốn giữa vào vách mũi xoang.
1.2.4. Các xoang cạnh mũi
Hốc mũi có liên quan chặt chẽ đến các xoang sọ mặt về mặt giải phẫu,
sinh lý và sinh lý bệnh.

1- Vách ngăn
2- Mào gà
3- Ổ mắt
4- Xương giấy
5- Cuốn mũi giữa
6- Cuốn dưới